Методы исследования при болезнях дыхательной системы

При спадениях легочной ткани, при длительных ателектатических состояниях легких, от чего бы они ни зависели (сдавление легкого, закупорка бронха и пр.), крепитация возникает всякий раз, как воздух проникает в спавшиеся части легкого.

Очень важным отличительным признаком крепитации является то обстоятельство что она в связи с механизмом своего возникновения выслушивается только при вдохе или, точнее, в конце или на высоте вдоха.

Мелкопузырчатые влажные хрипы. Они возникают в мелких и мельчайших бронхах при воспалении слизистой оболочки последних (бронхиты, бронхиолиты). А так как при воспалениях легких мелкие бронхи часто вовлекаются в процесс, то мелкопузырчатые хрипы часто определяются и при пневмониях.

Более мелкие из мелкопузырчатых влажных хрипов по своим звуковым свойствам очень напоминают крепитирующие хрипы, а так как значение их совершенно различно - первые говорят о поражении бронхов, а вторые о поражении легочной ткани, - то возникает необходимость диференцировать их друг от друга. Отличительные признаки,, позволяющие диференцировать крепитирующие хрипы от мелкопузырчатых, следующие.

1. Крепитирующие хрипы выслушиваются только на высоте вдоха; мелкопузырчатые же - и во время вдоха, и во время выдоха.

2. Крепитирующие хрипы, возникающие в однородных по своей величине альвеолах, одинаковы по своему калибру - однокалиберные мелкопузырчатые же хрипы возникают в бронхах разного калибра и поэтому дают более разнообразные звуки - они разнокалиберны.

3. Крепитирующие хрипы представляются всегда более обильными, более многочисленными, чем мелкопузырчатые хрипы, так как альвеол в каждой данной акустической сфере, конечно, значительно больше, чем бронхов.

4. Крепитирующие хрипы появляются одновременно в виде взрыва; мелкопузырчатые же хрипы имеют всегда большую протяженность во времени.

5. Крепитирующие хрипы после кашля не меняются, тогда как мелкопузырчатые хрипы изменяются (увеличиваются в числе, уменьшаются, исчезают, изменяется их калибр и т. д.).

Мелкопузырчатые хрипы, наиболее приближающиеся по своему характеру к крепитирующим, получили название субкрепитирующих хрипов; их главное и легче всего определимое отличие от крепитации в том, что они выслушиваются и при вдохе h при выдохе или во всяком случае на протяжении всего вдоха.

Среднепузырчатые влажные хрипы происходят: в бронхах среднего калибра и являются признаком так называемых влажных бронхитов.

Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах; еще более крупные влажные хрипы возникают в трахее - это трахеальные клокочущие хрипы, появляющиеся обычно при тяжелых состояниях больного, при явлениях отека легких, при тяжелой сердечной слабости, в бессознательном состоянии (когда затруднено отхаркивание мокроты), в агонии («агональное хрипение»).

Влажные хрипы могут возникать, помимо бронхов, еще в кавернах и в патологических полостях легких вообще. В зависимости от величины полости хрипы будут разных калибров. Поэтому очень важным в диагностическом отношении обстоятельством является наличие крупнопузырчатых влажных хрипов в таких местах легких, где не имеется соответственной величины крупных бронхов: оно говорит о наличии в данном участке полости. Так, при туберкулезе выслушивание крупнопузырчатых хрипов на верхушке легких - достоверный признак каверны.

Количество влажных хрипов бывает различным, колеблясь от единичных хрипов до чрезвычайного их обилия, при котором не слышно никаких других дыхательных шумов. Количество выслушиваемых хрипов зависит от ряда причин, из которых главные - количество мокроты, сила дыхательных движений и локализация болезненного процесса.
 
Интенсивность хрипов идет в значительной степени параллельно их количеству, но главными условиями, определяющими собой интенсивность или звучность хрипов, являются усиление звукопроводимости легких, т. е. уплотнение их, и наличие резонанса, т. е. полостей.

Возникающие при таких условиях влажные хрипы отличаются особой ясностью, звучностью и даже резкостью; кажется, что они возникают совсем близко, под самым ухом. Такие влажные хрипы называются звучными, созвучными, звонкими или консонирующими. Так как условия возникновения этих хрипов и бронхиального дыхания одинаковы, то последнее часто встречается одновременно с ними. И значение их, как надежных признаков уплотнения легочной ткани и образования в ней полостей, также одинаково.

В условиях, в которых бронхиальное дыхание становится амфорическим или принимает металлический оттенок (большие полости с гладкими ровными стенками), влажные звучные хрипы, образующиеся в полостях или по соседству с ними, имеют также металлический оттенок. Они носят название металлических хрипов, и имеют, следовательно, то же значение, что и амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание.

Шум трения плевры
Шумом трения плевры называется шум, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры, которые вследствие различных патологических процессов стали неровными, шероховатыми или сухими. Эти изменения плевры происходят главным образом при воспалении ее, когда на ней откладывается фибрин с последующим образованием утолщений и неровностей на ее поверхности. Из других причин, дающих начало шуму трения плевры, можно упомянуть опухоли плевры, токсические ее поражения (при уремии), обезвоживание организма (сухость плевры).

По своему звуковому характеру шум трения плевры бывает очень различен: он напоминает то едва слышное и нежное трение гладкой материи, то шелест бумаги, то царапание, то хруст снега под ногами, то грубый скрип новой кожи при ее разминании. Общий характер шума трения плевры хорошо воспроизводится путем трения пальцев (мякоти их) поблизости от уха. Более резко выраженные шумы трения плевры ощущаются рукой и часто замечаются самим больным. Для шумов трения плевры характерны следующие их свойства: 1) сухость и прерывистость звука, который развивается как бы в несколько приемов; 2) поверхностный характер звука, который слышится близко от уха; 3) изменчивость шума, который то появляется, то исчезает; однако в хронических случаях встречаются шумы, которые держатся без всяких перемен месяцами и годами; 4) относительно малая распространяемость шума (по сравнению с хрипами), хотя иногда шум трения плевры занимает большие пространства; 5) выслушиваемость его чаще всего и при вдохе, и при выдохе; 6) частое наличие болевых ощущений.

Чаще всего шум трения плевры определяется в нижне-боковых частях грудной клетки по средней подмышечной линии, где дыхательная экскурсия легких наибольшая. Здесь и надо его искать во всех сомнительных или подозрительных случаях.

Весьма нередко шум трения плевры по одному звуковому впечатлению бывает трудно отличить от влажных хрипов. В таких случаях нужно руководствоваться для отличия их друг от друга следующими приемами.
 
1. Надавливание стетоскопом усиливает шум трения плевры; хрипы же при этом не меняются.

2. Кашель и последующие глубокие вдохи не изменяют шума трения плевры, тогда как хрипы после кашля изменяются и нередко на время совершенно исчезают.

3. Специальный прием для отграничения друг от друга дыхательных движений легких и плевры и тем самым дыхательных шумов и шума трения плевры заключается в следующем: больной, лучше всего после выдоха, при закрытом рте и зажав нос, втягивает и выпячивает живот, как при брюшном типе дыхания; происходящие при этом движения диафрагмы вызывают скольжение друг о друга висцерального и париетального листков плевры, и если неясные звуковые явления были шумом трения плевры, то они при этом приеме возобновляются; если же это были влажные хрипы, то они прекращаются, так как при этих условиях перемещения воздуха в легких не происходит и, следовательно, нет условий для возникновения дыхательных шумов.

Кроме того, нужно учитывать только что указанные особенности шума трения плевры и общую клиническую картину заболевания. Значительная давность наблюдаемых звуковых явлений, неизменяемость их характера, отсутствие мокроты, хорошее общее состояние больного уже сами по себе, без других вспомогательных способов и приемов исследования, говорят за плевральное происхождение этих звуков, т. е. за шум трения плевры. Акустически такой шум трения плевры может ничем не отличаться от более грубых мелко- и среднепузырчатых влажных хрипов. (По-видимому подобный шум трения плевры иногда описывается под именем так называемых «рубцовых хрипов».)
Шум трения плевры в непосредственной близости к сердцу при вовлечении в процесс перикарда (плевро-перикардиалъный шум трения), и даже без этого, отличается тем, что совпадает и с дыхательными движениями, и с сердечными сокращениями. Отличием плевроперикардиальных шумов (их называют также псевдоперикардиальными) от настоящих внутриперикардиальных может служить то, что первые всегда связаны с дыхательными движениями, вторые - нет (связаны только с фазами сердечных сокращений), первые выслушиваются лучше всего в окружности сердца, а вторые - в области абсолютной сердечной тупости и на грудине.

Бронхофония
Бронхофония (bronchophonia) представляет собой акустическое выражение того же явления - проведения голоса, пальпаторным выражением которого является голосовое дрожание. Бронхофония - эквивалент бронхиального дыхания, изменяется параллельно ему и имеет то же самое значение.

Определение бронхофонии, т. е. выслушивание голоса, производится или непосредственно ухом, или через стетоскоп на симметричных местах грудной клетки. Больной произносит в это время возможно более низким голосом ( низкие звуки производят более выраженные колебания грудной клетки и лучше воспринимаются), слова «раз-два-три», «тридцать три» или другие. Это выслушивание так называемой разговорной речи. Производится также и имеет еще большее значение выслушивание топота (те же слова произносятся шепотом).

Выслушивание разговорной речи. В норме разговорная речь при аускультации грудной клетки выслушивается в  виде неясного глухого нечленораздельного гудения, и только в тех местах, где выслушивается нормальное бронхиальное дыхание, бронхофония напоминает невнятную речь, в которой, однако, нельзя разобрать отдельных слов. У мужчин благодаря более низкому голосу бронхофония выражена лучше, чем у женщин и детей. В патологических условиях бронхофония или ослабевает и исчезает, или усиливается.

Ослабление бронхофонии наблюдается при тех же условиях, что и ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания.

Усиление бронхофонии происходит в тех же случаях, когда усиливается голосовое дрожание и возникает бронхиальное дыхание, т. е. главным образом при уплотнении инфильтрированного легкого и при образовании в нем полостей. В последнем случае бронхофония, так же как и бронхиальное дыхание, может принимать амфорический или металлический оттенок звука, и тогда отдельные слова становятся различимыми. Такую усиленную бронхофонию, при которой кажется, что голос образуется на месте выслушивания, еще Лаэннек назвал грудным разговором пекторилоквией (pectoriloquia), или кавернозным голосом.

Иногда при бронхофонии появляется резко выраженный носовой (гнусавый) и пискливо-дребезжащий характер звука, напоминающий блеяние козы; такая бронхофония называется эгофонией. Условия возникновения ее неясны. Чаще всего она встречается при плевритических выпотах средней величины, обычно над их верхней границей, и исчезает, когда экссудат достигает больших размеров и распространяется до самого верха.

Выслушивание шепота. Шепот в норме выслушивается обычно только на тех местах грудной клетки, (грудина, межлопаточное пространство), на которые распространяется нормальное бронхиальное дыхание.

В патологических же условиях (уплотнение легкого) проведение шепота может распространиться на все протяжение легкого. Над резко уплотненным легким слова, произносимые шепотом,   становятся ясно различимыми.

Выслушивание шепота имеет известное преимущество перед обыкновенной бронхофонией. Око является более чувствительным способом исследования, чем выслушивание разговорной речи, и обнаруживает уплотненные очаги гораздо меньших размеров, чем это возможно при выслушивании громкого голоса; благодаря этой чувствительности выслушивание шепота можно использовать для определения границ больших уплотненных участков; наконец, выслушивание шепота является чрезвычайно щадящим методом исследования, который можно применять у самых тяжелых больных.

Семиологическое значение бронхофонии вообще совершенно одинаково со значением голосового дрожания и бронхиального дыхания, но бронхофония при известных условиях может явиться единственным из этих трех способов, который может дать определенные указания. Так, при очень высоком или слабом голосе определение голосового дрожания неприменимо, бронхофония же дает ясный ответ; при слабых поверхностных дыхательных движениях определение бронхиального дыхания не удается, бронхофония же возможна; точно так же при малой величине очагов уплотнения голосовое дрожание и бронхиальное дыхание не дают еще определенных данных, в то время как бронхофония уже обнаруживает их с несомненностью.

Шум плеска и звук падающей капли
Симптом шума плеска - succussio Hyppocratis - может быть получен при сотрясении всякой полости, содержащей одновременно и жидкость, и воздух. При исследовании органов дыхания такие условия встречаются при гидро- или пиопневмотораксе. Иногда шум плеска при движениях больного слышен уже на расстоянии и замечается самим больным; в других случаях для этого нужно встряхнуть больного. Обычно же этот симптом определяется только при выслушивании грудной клетки; для этого врач, приложив к последней ухо и крепко обхватив больного, сильно его встряхивает.

Звук падающей капли или металлический звон является также симптомом гидро- или пиопневмоторакса и в других случаях - большой каверны. Он объясняется падением капли жидкости с верхнего купола полости на поверхность жидкого содержимого на дне ее; это легко может произойти, если такой больной переходит из лежачего положения в сидячее. Возможно также, что такой же металлический звук возникает благодаря хорошему резонансу при образовании влажных хрипов поблизости от полости плевры, содержащей воздух, или каверны.

Области грудной клетки, заслуживающие особого внимания при аускультации и перкуссии легких

1. Внутренняя часть надлопаточной (надостной) ямки (fossa supraspinata) - в ней проецируется верхушка легких; посредине косой линии, соединяющей остистый отросток VII шейного позвонка с внутренним бугорком spinae scapulae, расположена так называемая «тревожная зона» (zone dalarme - франц.); здесь верхушка легкого лежит наиболее поверхностно, и здесь следует прежде всего искать начальные аускультативные изменения при туберкулезе верхушек.

2. Межлопаточное пространство - на всем своем протяжении оно соответствует заднему средостению, в верхней своей части - корню легких, ниже - бронхам; в этом пространстве определяются признаки увеличения трахеобронхиальных лимфатических узлов, сдавленных бронхов, медиастинитов.

3. Подлопаточная область соответствует основанию легких и запасным плевральным пространствам; здесь прежде всего обнаруживаются признаки сдавления легкого и плеврального выпота.

4. Подмышечная область - здесь нередко отмечаются начальные явления воспаления легких.

Страница 7 - 7 из 7
Начало | Пред. | 3 4 5 6 7 | След. | Конец