Методы диагностики болезней сердечно-сосудистой системы

Осмотр капилляров может обнаружить наличие капиллярного пульса. Для этого лучше всего слегка нажать на конец ногтя, чтобы посредине его образовалось небольшое белое пятнышко; при недостаточности клапанов аорты это пятнышко синхронично фазам деятельности сердца увеличивается и уменьшается в размере. При тех же обстоятельствах может пульсировать красная черта на коже, полученная путем проведения по ней твердым предметом (дермографизм), или пятно гиперемии, вызванное растирание кожи, например на лбу. Пульс этот было бы правильнее назвать артериольным, так как расширяются и пульсируют не капилляры, а предкапиллярные артериолы. Кроме недостаточности клапанов аорты, этот пульс может наблюдаться иногда при базедовой болезни.

Пальпация
Пальпаторно у сердечно-сосудистых больных исследуют грудную клетку, брюшную полость, периферические артерии, вены, а на конечностях и спине - отеки. Пальпацией определяют изменения конфигурации грудной клетки, наличие аневризматических выпячиваний между ребрами и в надгрудинной ямке, болевую чувствительность кожи, верхушечный толчок, а также тоны и шумы сердца. В брюшной полости определяют состояние брюшной аорты и печени. На периферических артериях определяют состояние их стенки и свойства пульса. Пальпацией пользуются самостоятельно при исследовании, например, пульса и попутно с осмотром при определении верхушечного толчка, выпячиваний и отеков.

Пальпация грудной клетки. Пальпация грудной клетки, взятой в целом, уточняет данные осмотра в случае ее деформации.

Пульсирующая аневризма восходящей аорты может вызвать рассасывание костной и хрящевой тканей II и III ребер; под кожей выпячивается тогда эластическая опухоль, достигающая иногда величины яблока и больше. Важно отметить, что аневризматическое выпячивание пульсирует во всех направлениях, кроме случаев, когда аневризматический мешок затромбирован сгустками фибрина. Опухоли же другого характера, если они и передают пульсацию аорты, то только в одном направлении, и пульсируют обычно слабее, чем аневризма. Если средний и указательный пальцы правой руки поставить на боковые поверхности аневризматического мешка у его вершины, пульсация аневризмы не только поднимает пальцы, но и раздвигает их в стороны.

При удлинении аорты на почве ее склероза, при аневризме дуги аорты, при высоком кровяном давлении и недостаточности аортальных клапанов можно пальцем прощупать аорту в яремной ямке за рукояткой грудины. Для этого больной должен свести плечи вперед и слегка поднять их. У лиц с короткой широкой грудной клеткой можно иногда прощупать пульсацию дуги аорты и при отсутствии ее поражения. Пульсация аорты передается пальцу снизу вверх. Нужно остерегаться смешения ее с боковой пульсацией безымянной артерии.

Аневризма дуги аорты при расположении ее на нижней поверхности дуги может вызвать появление симптома Оливер-Кардарелли (Oliver-Cardarelli). Для констатирования симптома следует охватить гортань с боков большим и указательным пальцами правой руки и слегка подтянуть кверху. При систоле наполнение аневризматического мешка оттягивает вниз левый бронх, через который перегибается дуга аорты. Тем самым оттягивается вниз и гортань. При каждой систоле пальцы ощущают это движение гортани.

Повышенная чувствительность кожи грудной клетки наблюдается в следующих случаях: 1) при грудной жабе кожа сердечной области часто гиперестезирована; в далеко зашедших случаях гиперестезия распространяется вверх - на плечо и на внутреннюю поверхность левой руки; 2) у многих молодых невротиков отмечается болевая точка, приблизительно соответствующая месту верхушечного толчка, так называемая «френокардическая точка»; отношения к органическим заболеваниям сердца она не имеет, но наличие ее часто объясняет жалобы на боли, в сердце; 3) односторонние, упорные, не поддающиеся объяснению и лечению межреберные невралгии заставляют думать, между прочим, и о возможности аневризмы аорты.

Пальпация звуковых явлений. Тоны и шумы сердца помимо аускультации часто могут быть определены и пальпацией - лучше всего легкой, поверхностной. Места определения те же, как и при аускультации. Чем выше тон или шум, тем лучше он выслушивается и хуже пальпируется. Наоборот, очень низкие звуки (около 16 колебаний в минуту) улавливаются иногда только пальпацией, не будучи слышны. Тоны улавливаются как короткие толчки, сотрясения, особенно при условии их значительной силы при тонкой грудной стенке. Из патологических тонов довольно часто улавливается ритм галопа, особенно его добавочный тон. Из шумов хорошо улавливаются: шум трения перикарда, систолический шум при стенозе устья аорты и легочной артерии, при аневризмах и при незакрытом боталловом протоке. Особенно же характерно пресистолическое дрожание при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия. Ощущение при его пальпации напоминает ощущение, получаемое при поглаживании спины мурлыкающей кошки, почему и называется «кошачьим мурлыканием».

Верхушечный толчок. В систоле в период замыкания клапанов желудочки принимают форму, более приближающуюся к конусу, чем обычно. При этом верхушка сердца приподнимается и продвигается вперед, приближаясь к положению перпендикуляра к центру основания сердца и прижимаясь к грудной клетке. Приближению и прижатию сердца к грудной стенке способствует удлинение больших сосудов в систоле во время их наполнения. Сама же сердечная мышца в период систолы значительно оплотневает. Благодаря этим двум благоприятствующим условиям - наибольшему приближению к стенке грудной клетки и максимальной плотности мышцы - можно ощупать, а также часто и видеть периодическое выпячивание грудной клетки, синхроничное систоле желудочков. Это выпячивание называется верхушечным толчком, если оно определяется на небольшом ограниченном участке, или сердечным толчком, если площадь его более значительна и оно соответствует улавливаемому сокращению не только верхушки, но и стенок желудочков. Строгой границы между этими двумя видами толчка провести нельзя.

Улавливается толчок лучше ладонью руки, положенной основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области.

Положение верхушечного толчка определяется при пальпации обычно в V межреберном промежутке на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии; у женщин в 10-20% случаев толчок определяется в IV межреберном промежутке. Площадь верхушечного толчка называют его шириной; диаметр ее в среднем равен 1,5-2 см. Величина размаха грудной стенки называется высотой или величиной толчка. Сила противодавления толчка надавливающему пальцу называется его силой. Эти четыре свойства толчка изменяются не обязательно параллельно, и различное их соотношение может иметь большое диагностическое значение. Ширина и высота изменяются обычно в одном направлении, но сила верхушечного толчка при концентрической гипертрофии может значительно увеличиться без увеличения ширины, а при дилатации, наоборот, увеличивается ширина толчка без увеличения силы. В последнем случае толчок называется разлитым.

Высота и ширина верхушечного толчка, помимо силы и величины сердца, зависят и от свойств грудной стенки. Они увеличиваются: 1) при тонкой грудной стенке, 2) при широких межреберьях, 3) во время выдоха, 4) при ретракции легких, 5) при высоком стоянии диафрагмы, 6) при прижатии сердца кпереди (опухоль средостения и т. п.), 7) при наклоне больного вперед. Наоборот, высота и ширина верхушечного толчка уменьшаются: 1) при ожирелой или отечной подкожной клетчатке, 2) при узких межреберьях, 3) во время глубокого вдоха, 4) при эмфиземе легких, 5) при низком стоянии диафрагмы, 6) при экссудативном левостороннем плеврите. При этих условиях верхушечный толчок часто и совсем не удается определить. Кроме того, он может не определяться, когда совпадает не с межреберьем, а с ребром.

Указанная выше локализация верхушечного толчка относится к стоячему положению.

В лежачем положении на левом боку верхушечный толчок сдвигается влево на 3-5 см и больше, а при положении на правом боку - вправо на 1 -1,5 см. Иногда при этих условиях толчок становится неощутимым. Смещаемость верхушечного толчка резче и чаще наблюдается у астеников, а всего сильнее у бывших раньше полными, но похудевших лиц. Легкая смещаемость сердца при возбудимой нервной системе может вызывать неприятные ощущения.

От смещаемости верхушечного толчка, связанной с переменой положения, следует отличать стойкие перемещения верхушечного толчка, которые могут зависеть от изменения самого сердца или окружающих его органов. При увеличении и гипертрофии левого желудочка сердца верхушечный толчок сдвигается влево (до аксиллярной передней и даже средней линии) и одновременно вниз (в VI и VII межреберные промежутки). При увеличении и гипертрофии правого желудочка сердца увеличивается ширина сердечного толчка - до того, что сотрясается почти вся соответствующая сердцу площадь.

Из соседних органов на положение верхушечного толчка больше всего влияет положение диафрагмы. Увеличение давления в брюшной полости (беременность, асцит, метеоризм, опухоли) поднимает диафрагму, вызывая так называемое высокое стояние ее. Давление снизу на сердце сказывается главным образом на верхушке сердца, основание же его смещается мало. Поэтому длинная ось сердца и верхушка его сдвигаются, как переводимая назад с 5 часов на 3 часа стрелка часов - не только вверх, но и влево. При опускании диафрагмы (после родов, операций) верхушечный толчок опускается вниз и вправо. Деформации самой грудной клетки смещают верхушечный толчок самым различным образом. Заболевания органов дыхания могут резко изменить положение сердца и, стало быть, верхушечного толчка. Так, увеличение давления в плевральной полости (выпот, пневмоторакс) сдвигает сердце и верхушечный толчок в здоровую сторону; плевро-перикардиальные спайки и сморщивающий процесс (туберкулез) в ткани легкого оттягивают сердце в больную сторону. Из приведенных данных видно, насколько сложна физиологическая основа простого пальпаторного ощущения верхушечного толчка.

Сила верхушечного толчка зависит от толщины кожного покрова в предсердной области и от силы сокращения желудочков сердца, главным образом левого, но при гипертрофии правого желудочка - преимущественно от его силы сокращения. Сила верхушечного и сердечного толчков зависит также от степени сопротивления во впереди лежащем отрезке сосудистой сети. При хорошей силе мышцы, но большом сопротивлении (клапанный порок, сужение просвета сосудов) сила тратится на преодоление сопротивления внутри сети. Поэтому сила толчка не всегда является показателем полезной работы сердца.
При спайках в области верхушечного толчка с грудной клеткой или с окружающими тканями при каждой систоле сердца могут втягиваться внутрь межреберные промежутки; такой верхушечный толчок называют отрицательным.

Пальпация брюшной полости. При пальпации брюшной полости нередко (при дряблой брюшной стенке) прощупывается нормальная брюшная аорта (иногда с отходящими от нее аа. iliacae) слева от позвоночника в виде эластичного пульсирующего тяжа. При склерозе брюшной аорты она определяется уплотненной, расширенной и дугообразно изогнутой. Иногда можно уловить аневризматическое расширение ее.

Страница 2 - 2 из 8
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец