Методы диагностики болезней сердечно-сосудистой системы

Увеличение правого предсердия вызывает увеличение сердечной тупости вправо.
При накоплении жидкости в полости перикарда сперва появляется тупость справа в углу между абсолютной тупостью печени и такой же тупостью сердца. Позднее развивается тупость в области больших сосудов одновременно справа и слева, образуя характерную форму трапеции и с интенсивной абсолютной тупостью. В стоячем положении ширина тупости увеличивается.

При расширении восходящей части аорты справа во II межреберье появляется укорочение звука вплоть до тупости.

Неизмененное по величине и конфигурации сердце может сместиться т сторону, что вызывает смещение тупости. Оно наблюдается в следующих случаях: 1) при повышении давления в одной половине рудной клетки - при большом выпоте в плевральной полости, при большой опухоли легкого, пневмотораксе и 2) при развитии сморщивающего процесса в легких и плевре - при туберкулезе, остатках выпотного плеврита, раке и т. п. В первом случае сердце отодвигается в здоровую, во втором притягивается в больную сторону. Иногда, как врожденная аномалия, сердце помещается в правой половине грудной клетки - декстрокардия.

Перкуссия брюшной полости. Перкуссия брюшной полости дает указания на последствия ослабления сердечной деятельности. Наиболее важно определение 1) увеличения печени, 2) упорно держащегося метеоризма у лиц, прежде им не страдавших, и часто служащего ранним признаком начинающейся слабости сердца, 3) асцита.

Аускультация
Выслушивание сердца является наиболее ценным из физических клинических методов его исследования.

Методика аускультации сердца. Как правило, если это позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать последовательно и в лежачем (на спине) и в стоячем положении больного и после движений (гимнастики). Для того чтобы дыхательные шумы не мешали выслушиванию звуков, исходящих из сердца, перед его выслушиванием необходимо предложить больному сделать вдох, полный выдох и затем задержать дыхание в положении выдоха. Этот прием особенно важен для начинающих изучение аускультации. Нельзя, однако, слишком долго заставлять не дышать - это тяжело сердечному больному и может вызвать нарушения ритма. Уловление некоторых особенностей сердечного ритма (дыхательная аритмия) требует дополнительного выслушивания в обе фазы дыхания.

Ввиду того, что отдельные места выслушивания сердца расположены на очень близком расстоянии друг от друга, аускультация производится посредственным образом, стетоскопом, непосредственная же аускультация ухом применяется в исключительных случаях для дополнения посредственной.

Начинающим работать в клинике абсолютно необходимо с первых же шагов приучать себя к систематическому обращению внимания на все особенности звуковых явлений и пауз. Первой задачей является ориентирующее определение первого тона, так как с него начинается звуковой цикл сердечного сокращения. Затем в последовательном порядке выслушиваются все четыре отверстия сердца.

Места выслушивания. На грудную клетку клапаны и закрываемые ими отверстия проецируются следующим образом: 1) клапаны легочной артерии лежат за хрящом III левого ребра у самого края грудины и отчасти за нею; 2) клапаны аорты лежат за грудиной непосредственно ниже и глубже отверстия легочной артерии; 3) митральный клапан проецируется соответственно месту прикрепления к грудине хряща IV левого ребра; 4) трехстворчатый клапан лежит за грудиной почти посредине между местами прикрепления хрящей V правого и III левого ребер. Места проекции клапанов расположены очень скученно. Это мешает различать и разделять вызываемые их колебаниями звуки; поэтому путем опыта выделены более удобные места выслушивания, которые находятся на некотором расстоянии кнаружи от мест проекции. Наиболее отчетливо тон митрального клапана выслушивается у верхушки сердца, трехстворчатого клапана - на грудине справа против V реберного хряща, тон аорты - у края грудины во II правом и легочной артерии - во II левом межреберье.

Выслушивание начинают с верхушки сердца и переходят на аорту, на легочную артерию и на трехстворчатый клапан. При первом ориентировочном исследовании обычно переносят стетоскоп сразу с одного классического места выслушивания на другое. Чтобы проследить изменения нарастания или убывания силы тона или шума на расстоянии, переставляют стетоскоп по ходу кровотока (с небольшими промежутками).

У каждого исследуемого необходимо определить 1) силу или ясность тонов, 2) тембр тонов, 3) частоту их, 4) их ритм и 5) наличие или отсутствие шумов, а при их наличии - основные их свойства.

Тоны сердца. При выслушивании здорового сердца слышны два звука, периодически сменяющие друг друга. Звуки эти называются тонами, хотя с точки зрения физики ввиду периодичности звуковых колебаний правильнее было бы называть их шумами. Тонов два, и они разделены между собой беззвучными паузами. Выслушивая сердце на верхушке, мы слышим: 1) короткий более сильный звук-первый тон, 2) короткую первую паузу, 3) более слабый и еще более короткий звук - второй тон и 4) вторую паузу, вдвое более длинную, чем первая. У здорового человека тоны и паузы при 72-74 сокращениях в минуту образуют следующий хронологический ряд: первый тон-.0,11 секунды, первая пауза - 0,2 секунды, второй тон - 0,072 секунды, вторая пауза - 0,43 секунды. Ряд этот соответствует полному единичному циклу сердечного сокращения (revolutio cordis). Указанные цифры могут и в норме колебаться в пределах ±10%.

Первый тон по сравнению со вторым 1) несколько длиннее, 2) ниже по своей тональности, 3) сильнее на верхушке, слабее на основании, 4) совпадает с верхушечным толчком. Начинающим изучение аускультации выгоднее всего ориентироваться для отличия первого тона от второго на короткую паузу, т. е. руководствоваться тем, что первый тон слышен перед ней, или, другими словами, короткая пауза следует за первым тоном. Если все же остается неясным, который тон первый (как это иногда бывает при частом ритме), нужно во время выслушивания приложить пальцы правой руки к месту верхушечного толчка (или к сонной артерии на шее). Тон, совпадающий с толчком (или с пульсом на сонной артерии), и будет первым. Нельзя определять первый тон по пульсу на лучевой артерии, так как последний запаздывает по отношению к первому тону сердца.

По происхождению первый тон представляет собой сложное звуковое явление. Его образуют: 1) замыкание и напряжение левых и правых предсердно-желудочковых клапанов и 2) напряжение мышечной стенки желудочков. Наибольшее значение имеет тон эластических колеблющихся клапанов - при их разрушении первый тон соответственного желудочка выпадает. Первый тон возникает в начале систолы в период замкнутых клапанов. Так как напряжение больших сосудов происходит уже в период опорожнения, то участие их в происхождении нормального первого тона большинством авторов отрицается. Систола предсердий в норме аускультативно не проявляется, хотя некоторые авторы признают участие сокращения предсердий в образовании первого тона.

Второй тон зависит исключительно от замыкания и напряжения полулунных клапанов больших сосудов и отмечает начало диастолы.

В норме сокращения правого и левого сердца настолько синхроничны для нашего уха, что на звуковом единстве воспринимаемого нами тона это не отражается. Таким образом тоны вызываются прежде всего замыканием клапанов.

Помимо только что описанных двух несомненных и общепризнанных сердечных тонов, некоторыми авторами признается также существование третьего тона сердца.

Третий тон сердца в противоположность двум основным тонам не имеет постоянного характера, значительно слабее их и является не столько звуковым, сколько осязательным феноменом. Он воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,1 - 0,2 секунды после второго тона, будучи как бы его эхом. Как полагают, он вызывается быстрым растяжением расслабленной стенки желудочков током крови, изливающейся из предсердий. Гораздо чаще и легче, чем выслушиванием, третий тон сердца выявляется графической записью сердечных звуковых явлений (кардиофонограмма). Выслушать же третий нормальный тон сердца обычно удается только при соблюдении ряда условий: 1) при непосредственном выслушивании ухом у верхушки сердца на месте толчка (чем обеспечивается восприятие и осязательного ощущения); 2) у детей и лиц молодого возраста; 3) при выслушивании в лежачем положении, особенно на левом боку, и при выдохе; 4) в первые моменты замедления сердечных сокращений при переходе исследуемого лица из стоячего положения в лежачее. Но и при этих условиях, будучи уловлен, этот тон скоро (обычно через несколько минут) снова исчезает. В силу этого непостоянства нормальный физиологический характер третьего тона сердца не является общепризнанным.

Сила или ясность тонов. При выслушивании тонов здорового сердца они на всех отверстиях слышатся совершенно отчетливо и ясно. Начинающему изучать аускультацию необходимо в начале работы выслушивать возможно больше здоровых людей, чтобы составить себе слуховое представление о силе и ясности тонов нормальных сердец, индивидуально всегда, конечно, в этом отношении несколько различных.

Изменение силы и ясности сердечных тонов может идти в сторону усиления или ослабления этих свойств, причем изменения могут слышаться или на всем сердце одновременно, или на отдельных отверстиях в клапанах. Причины изменения силы тонов могут лежать в самом сердце или в окружающих органах и тканях.

Уменьшить силу и ясность всех тонов на всем сердце может прежде всего увеличенная толщина передней стенки грудной клетки и ее патологические изменения - отек, ожирение, у женщин очень большие грудные железы; из поражений соседних органов - прежде всего эмфизема легких, выпотной плеврит и перикардит.

Понижение силы и ясности тонов сердца при поражении самой сердечной мышцы наблюдается при острых миокардитах и при кардиосклерозах. Так как мышца сердца участвует в образовании только первого тона, то ее изменение и отзывается преимущественно на нем. Ослабленные тоны с пониженной ясностью называются также приглушенными, а в более выраженных случаях - глухими.

Более ясными и усиленными прослушиваются всё тоны сердца при общем похудании, при ретракции краев легкого, при физических напряжениях, при нервном возбуждении, при базедовой болезни и при некоторых интоксикациях, например кофеином.

Изменение силы и ясности отдельных тонов сердца имеет большее значение, так как причина этого изменения: всегда лежит в самом сердце. При неизмененных клапанах характер первого тона зависит от свойств мышцы, от быстроты и силы ее сокращений. Ясный отчетливый тон при прочих равных условиях говорит за нормальную систолу, а глухой и слабый - за слабые сокращения желудочков. Это положение правильно для большинства случаев, но в отдельных случаях (атеросклеротический кардиосклероз) тоны могут быть ясный при значительных анатомических изменениях мышцы.

Сила первого тона тем больше, чем сокращение желудочка протекает быстрее и чем меньше наполнение его к началу систолы. Подобные условия создаются при стенозе митрального отверстия, а также иногда при экстрасистолии. Короткий усиленный первый тон при стенозе называется «хлопающим».

Ослабление первого тона наблюдается значительно чаще, чем его усиление. Оно встречается: I) при разрушении или обезображивании митрального или трехстворчатого клапанов при эндокардите и его последствии - пороках, причем ослабление тона может дойти до полного его исчезновения; 2) при недостаточности аортальных клапанов (не всегда) вследствие того, что благодаря сморщиванию аортальных клапанов у желудочка нет периода замкнутых клапанов, нет достаточной быстроты напряжения и полость левого желудочка кроме того перерастянута притоком крови с двух сторон; 3) при остром миокардите, миодистрофии и кардиосклерозе в связи с ослаблением сердечной мышцы; 4) при гипертрофии мышцы, несмотря на большую силу сокращений, вследствие меньшей быстроты и степени напряжения желудочка к концу диастолы; 5) иногда при потере тоничности на чисто нервной почве (ваготония). Изменения первого тона более часто и более отчетливо наблюдаются при поражениях левого сердца, как более сильного.

Страница 5 - 5 из 8
Начало | Пред. | 3 4 5 6 7 | След. | Конец