Методы диагностики болезней сердечно-сосудистой системы



Диастолические шумы представляют несколько вариантов. Отсутствие преграды между желудочком и соответствующим большим сосудом (недостаточность клапанов) вызывает с самого начала диастолы обратный отток крови под большим давлением из сосуда в желудочек; давление это довольно быстро уменьшается. Поэтому этот диастолический шум 1) начинается с самого начала диастолы, 2) к концу диастолы ослабевает, 3) часто занимает только начальную часть диастолы, почему и называется протодиастолическим (греч. protos - первый). Такого же затухающего характера бывает и шум при незаращении боталлова протока. Шум предсердно-желудочкового стеноза (почти всегда левого) имеет несколько разновидностей. Так как давление в малом кругу при стенозе резко повышено, то уже в самом начале диастолы может развиться протодиастолический шум, который постепенно затихает к снова - после небольшой паузы или без нее - усиливается перед появлением первого «хлопающего» тона. Этот появляющийся в конце диастолы, нарастающий до первого тона шум называется пресистолическим. Часто при митральном стенозе слышен только этот пресистолический, иначе теледиастоличесюий (греч. telos - конец) шум. Его появление обычно объясняется систолой гипертрофированного предсердия (при наличии суженного предсердно-желудочкового устья), поэтому при мерцании и трепетании предсердий он перестает выслушиваться. Иногда диастолический шум занимает только середину диастолы и называется мезодиастолическим (греч, mesos - средний).
 
Места наилучшего выслушивания и проводимость шумов. Шумы выслушиваются ее только в классических местах выслушивания тонов, но и на некотором расстоянии от них, особенно по пути кровотока. При стенозе устья аорты шум проводится в сонную и другие крупные артерии и даже выслушивается на спине на уровне I - III грудных позвонков. Шум недостаточности аортальных клапанов проводится, наоборот, к желудочку, т. е. влево и вниз, и место его наилучшего, наиболее ясного выслушивания переходит по этой линии на грудину, к левому ее краю, у места прикрепления III реберного хряща. В начальных стадиях поражения аортальных клапанов, например при ревматическом эндокардите, нежный диастолический шум, как правило, не выслушивается на обычном месте (второе межреберье справа), а только у левого края грудины в третьем или четвертом межреберье - в так называемой пятой точке. Шум при недостаточности двухстворчатого клапана проводится вверх до II межреберья или влево к подмышечной впадине. При недостаточности межжелудочковой перегородки шум распространяется поперек грудины слева направо.

Все шумы при проведении теряют в силе пропорционально квадрату расстояния; это обстоятельство помогает разобраться в локализации их. При наличии и недостаточности митрального клапана и стеноза устья аорты, мы, идя от верхушки по линии, соединяющей места их выслушивания, сперва будем слышать убывающий шум митральной недостаточности, а затем нарастающий шум аортального стеноза. Только пресистолический шум при митральном стенозе имеет очень небольшую сферу распространения; иногда он выслушивается на очень ограниченном участке.

Систолические шумы аортального происхождения (сужение устья, неровности стенки аорты и т. п.) хорошо выслушиваются в надгрудинной ямке. При значительном расширении левого предсердия систолический шум митральной недостаточности иногда выслушивается слева от позвоночника на уровне VI-VII грудных позвонков.

Сила шумов бывает очень различна - от едва уловимых опытным ухом до хорошо слышных на расстоянии. Некоторые больные слышат сами свои шумы, особенно - лежа, через подушку, била шума, как уже сказано выше, зависит от быстроты тока крови, определяемой силой сердца, и от узости отверстия. В крайних случаях - при очень малом и очень большом сужении отверстия - шумы слабы или неслышны. Наибольшую ценность имеет определение изменчивости силы шума с течением времени. Увеличение силы шума может зависеть от дальнейшего обезображивания клапана или сужения отверстия, новых отложений при эндокардите или от разрушения клапана. В таком случае нарастание силы шума явится дурным признаком. В других случаях усиление шума может зависеть от (нарастания силы сердечной мышцы, и тогда оно будет показателем улучшения. Разобраться в этих двух возможностях должны помочь другие клинические данные. При двойных пороках вышележащий по току крови может ухудшить условия кровотока для нижележащего и тем уменьшить силу шума, например резко слабеют шумы аортальных пороков при одновременном митральном стенозе.

Изменить силу шума можно и искусственно. По Мюллеру, вдыхательные движения при закрытых рте и носе усиливают шумы правого сердца и ослабляют шумы левого. Наоборот, выдыхательные движения при тех же условиях усиливают шумы левого и ослабляют шумы правого сердца. Плохо слышимый систолический шум на аорте (при аортите, артериосклерозе) можно усилить приемом Сиротинина-Куковерова. Для этого больной обе руки закидывает за голову и слегка расправляет грудь. Усиление шума объясняют натяжением связок, которыми задняя поверхность грудины соединена со средостением, вследствие чего изменяется напряжение сосудистой стенки и тем самым ее колебания. По другому объяснению усиление шума при этом зависит от удлинения сосудистого пучка и изменения конфигурации аортального отверстия.

Между силой шума и тяжестью поражения клапанов нет прямого соотношения. Например при очень большой недостаточности клапанов или при очень резком стенозе отверстия шумов может и не быть. Пороки, не дающие шумов, называются афоническими или немыми. Распознать их можно только на основании других признаков, характерных для данного вида порока.

Высота и характер шума, если они не меняются, редко имеют значение. По высоте ниже всех пресистолический стенотический шум, напоминающий шум отката морской волны при прибое, когда за волной катится галька. По характеру отличают дующие, пилящие, скребущие и тому подобные шумы.

Иногда шумы имеют характер музыкальных. Они напоминают сухие свистящие хрипы в бронхах малого калибра, свист и т. п. Интенсивность их колеблется, обычно ослабевая с улучшением состояния.

Внесердечные шумы. Не все шумы, определяемые при выслушивании сердечной области, возникают внутри сердца и сосудов. Шумы могут возникать в связи с движениями сердца и в соседних органах - перикарде, плевре и легких.

Перикардиальные шумы выслушиваются главным образом на почве воспалительных явлений в перикарде, при туберкулезе с отложением фибрина или образованием высыпи, при инфаркте миокарда и т. п. Даже если перикардит быстро переходит в выпотной, обычно при лежачем на спине положении на грудине у III и IV межреберий продолжает выслушиваться шум трения перикарда. Шум трения перикарда очень характерен: 1) он или очень нежен, едва ощутим, или очень груб, царапает, при выслушивании непосредственно ухом вызывает даже иногда неприятные ощущения, так как слышится непосредственно под ухом; 2) шум связан с фазами сердечной деятельности, но не точно: с систолы переходит на диастолу и обратно - в систоле он обычно сильнее; 3) почти не обладает проводимостью; 4) изменчив по локализации и во времени; 5) при наклоне вперед, при стоянии на четвереньках и при надавливании стетоскопом шум усиливается.

Экстра- или ложно-перикардиальные (плевро-перикардиальные) шумы трения связаны с сухим плевритом прилегающих к сердцу, особенно слева, частей плевры. Сокращения сердца, увеличивая соприкосновение перикарда и плевры, способствуют появлению шума трения. Отличием от истинного перикардиального шума является выслушивание его только при глубоком дыхании, усиление во время вдоха и локализация преимущественно у левого края сердца.

Кардио-пульмональные шумы возникают в прилегающих к сердцу частях легких, расправляющихся во время систолы в связи с уменьшением объема сердца. Воздух, проникая в эти части легких, дает шум везикулярный по своему характеру («везикулярное дыхание») и систолический по времени.

Выслушивание артерий. У здорового человека можно слышать тоны на сонной и подключичной артериях. Как на сердце, на них часто выслушиваются два тона. Первый тон частично должен считаться проводным, частично образуется на месте выслушивания. Второй тон целиком проводится с полулунных клапанов. Если второй тон на аорте отсутствует (недостаточность аортальных клапанов), он не выслушивается и над артериями.

Сонная артерия выслушивается на уровне гортани с внутренней стороны m. sterno-cleido-mastoidei, а подключичная - с наружной его стороны, сразу над ключицей или же под ключицей в наружной ее трети. Выслушивание других артерий тонов не дает. При выслушивании стетоскопом ни в коем случае нельзя надавливать, он должен быть приложен легко, иначе просвет артерии суживается и появляется шум от сдавления.

При недостаточности клапанов аорты с выраженным скорым пульсом (pulsus celer) тоны могут выслушиваться и над артериями, где они обычно не выслушиваются, - над брюшной аортой, плечевой артерией, бедренной и др. Кроме того, тоны на периферических артериях могут возникать при резко выраженной гипертрофии левого желудочка и при базедовой болезни ввиду усиленной пульсации сосудов.
 
Кроме тонов, над артериями могут выслушиваться и шумы в следующих случаях: 1) проводные по току крови - при поражениях аорты - ее стенозе, атеросклерозе с обезображиванием внутренней поверхности и при аневризмах; 2) местные - при сжатии артерии извне (плевральными швартами вокруг подключичной артерии) или ее склеротическом стенозе или же, наоборот, при ее аневризме; 3) при недостаточности аортальных клапанов на бедренной артерии при небольшом сдавлении ее стетоскопом выслушивается двойной шум Дюрозье, в первой фазе вызываемый сдавлением стетоскопом, во второй - обратным током крови.

Выслушивание вен. Пользуются исключительно выслушиванием луковицы яремной вены (bulbus v. jugularis) над ключицей, чаще справа. Стетоскоп надо ставить очень осторожно во избежание шума от сжатия. Шум может быть слышен непрерывно почти вне зависимости от сокращений сердца. По характеру он музыкален и низок и называется «шумом волчка». Чаще всего он выслушивается при резко выраженном малокровии. Появляется он благодаря ускоренному протеканию крови с пониженной вязкостью через луковицу, стенки которой плотно прикреплены к окружающим тканям и представляют постоянное расширение кровяного русла. Особого значения этот шум не имеет, тем более что иногда наблюдается и у здоровых людей.

Страница 8 - 8 из 8
Начало | Пред. | 4 5 6 7 8 | След. | Конец


Еще по теме:


Гость, 14.05.2013 21:43:04
Добрый день скажите пожалуйста,Почему дергаеться,возле пульса на шейе вертикальное подергивание?какая причина?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: