Состояние сердечно-сосудистой системы у больных хроническим тонзиллитом


О характере и частоте изменений сердечно-сосудистой системы при хроническом тонзиллите мы можем судить по сообщениям многих авторов.

С. П. Чуба обследовал 136 больных хроническим рецидивирующим тонзиллитом и нашел ту или иную патологию у подавляющего большинства больных. Достаточно указать, что ослабление верхушечного толчка он определил у 61%, смещение границ сердечной тупости - у 76,5%, приглушение тонов - у 75,7%, систолический шум -у 62,5%, а изменения ЭКГ - у 81,6% обследованных. Притом изменения ЭКГ были существенными (снижение вольтажа - у 89, изоэлектричность и инверсия зубцов Т - у 73, смещение сегмента ST - у 64, удлинение РО - у 20 человек и др.).

В. Г. Ермолаев и Е. А. Борщевская заметные изменения ЭКГ обнаружили у 54 из 100 больных хроническим тонзиллитом, не жаловавшихся на сердце, и отметили улучшение этих показателей после тонзиллэктомии у большинства.

Э. Р. Агабабова электрокардиографические изменения обнаруживала значительно реже. Так, у лиц с тонзиллокардиальным синдромом ЭКГ была изменена только у 14 (всего лишь у 16%!). Редки были существенные ЭКГ-изменения у больных тонзиллокардиальным синдромом и в наблюдениях С. А. Гиляревского и С. О. Андросовой. Другие авторы также не дают высокого процента значительных изменений ЭКГ при тонзиллокардиальном синдроме.

Чем можно объяснить это противоречие?

Если анализировать контингент больных, обследованных некоторыми авторами, то увидим, что симптомы общей интоксикации у них встречаются гораздо чаще, чем у больных тонзиллокардиальным синдромом, у которых преобладают жалобы над объективными признаками болезни. Так, субфебрилитет у первых имел место в 86% случаев, а у вторых - только в 50% и даже в 30%. Более того, такой постоянный симптом для декомпенсированного хронического тонзиллита, как общая слабость, утомляемость и пр., в наблюдениях С. А. Гиляревского и С. О. Андросовой определялся только у 6 из 90 (всего 6,7%!) лиц с тонзиллокардиальным синдромом, да еще с таким выраженным, что он привел больных в клинику. Словом, анализ клинического материала этих авторов показывает, что одни наблюдали больных в основном декомпенсированным хроническим тонзиллитом, а другие субкомпенсированным или даже компенсированным (с точки зрения общей интоксикации), но с установившимися патологическими тонзиллокардиальными рефлексами.

Остановимся на состоянии сосудистой системы при хроническом тонзиллите. Б. В. Мороз, В. С. Мошкевич показали, что при холодовом раздражении кожи стоп капилляры слизистой щек обнаруживают лишь незначительное колебание просвета; у больных же хроническим тонзиллитом наступает спазм, а затем паретическое расширение их, что не прекращается даже после удаления холодового раздражителя. Притом у больных компенсированным хроническим тонзиллитом сосудистые реакции сильнее (по глубине) и длительнее, чем у здоровых, а при декомпенсированном хроническом тонзиллите преобладают гипо- или ареактивные типы плетизмограмм с еще большей продолжительностью (инертные). Через 2-3 месяца после успешного лечения нормализация вазомоторных реакций наблюдалась лишь у части больных.

Этими сдвигами в реакции сосудистой системы нужно объяснить в значительной мере явления стенокардии, описанные у больных хроническим тонзиллитом рядом авторов. В наблюдениях А. Н. Кокосова, например, стенокардия диагностировалась у 29 из 34 больных хроническим тонзиллитом, поступивших в терапевтическую клинику. У 22 из них анамнестически устанавливалось возникновение или усиление болей во время или сразу после обострения хронического тонзиллита. После хирургического, полухирургического или успешного консервативного лечения хронического тонзиллита у этих больных боли либо исчезали, либо только после этого поддавались сосудорасширяющей терапии.

В литературе описано также значительное повышение ломкости капилляров кожи при хроническом тонзиллите и при различных воздействиях на нёбные миндалины.

Таким образом, как было показано выше, клиника сердечнососудистых расстройств при хроническом тонзиллите описана довольно обстоятельно. Относительно хуже освещена частота тех или иных нарушений в зависимости от клинических форм хронического тонзиллита. В связи с этим постараемся обратить внимание именно на сравнение кардиоваскулярной патологии при различных клинических формах хронического тонзиллита, не перегружая изложение второстепенными деталями.

Нами обследовано 372 больных хроническим тонзиллитом (158 в стационаре и 214 амбулаторно). Длительность наблюдения от 1 года до 5 лет. Мужчин было 195, женщин - 177. Возраст 302 больных (81,2%) был от 17 до 40 лет, 31 - от 41 года до 50 лет, 13 - от 51 Года до 60 лет, 6 - от 61 года до 70 лет и 1 больной было 76 лет.

Больных разделили на 3 группы: 1-я группа - простой (или компенсированный) хронический тонзиллит, 2-я - токсико-аллергический хронический тонзиллит I степени (субкомпенсированный) и 3-я группа - токсико-аллергический тонзиллит II степени (декомпенсированный). Мы используем новую классификацию хронического тонзиллита Б. С. Преображенского, а в скобках приведена старая.

Клиническая форма хронического тонзиллита определялась нами исключительно по интенсивности проявлений общей хронической интоксикации, без учета фарингоскопической картины, частоты перенесенных ранее ангин и давности заболевания. В 1-ю группу вошел 161 больной без нарушения общего состояния; во 2-ю - 111 больных с умеренным общим дискомфортом, некоторым понижением (но не утратой) трудоспособности, непостоянным субфебрилитетом, нерезко выраженными вегетативными нервными расстройствами; в 3-ю группу - 100 больных, у которых указанные признаки общей вяло текущей интоксикации были более выраженными и стойкими.

В мазках из миндалин гемолитический стрептококк был выделен у 54,3% больных, зеленящий - у 28%, стафилококк - у 22%, другие микробы - у 23,4%. Частота выделения гемолитического стрептококка по группам больных составляла соответственно 44, 47 и 78%. Повышенные титры антистрептолизина - 0 (обычно от 251 до 500 АЕ) встречались в этих группах у 20, 36 и 44% обследованных (всего обследовано при помощи данного теста 172 больных), средние, титры этого антитела равнялись соответственно 139 ± 36,6, 255,4 ± ±32,4 и 266,3 ±31,7 АЕ.

Лейкоцитоз (даже умеренный - 8000-10 000 в 1 мм) наблюдался редко; лейкопения (ниже 4000 в 1 мм3) встречалась чаще (у 11,6 и 20% -по группам). Умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево выявлялся часто (у 41,32 и 48%), но нейтрофилеза (свыше 74%) не было ни у одного больного. Часто регистрировался моноцитоз (у 59,52 и 55%). Положительная реакция на С-реактивный белок (+ или ++) отмечалась соответственно у 9, 20 и 27%, а ускоренная РОЭ (свыше 10 мм) - у 4,15 и 23%. Субфебрилитет в 1-й группе не наблюдался, во 2-й отмечен у 54%, а в 3-й - у 81 %.

Помимо клинического и электрокардиографического обследования 180 больных методом поликардиографии (синхронная запись ЭКГ, ФКГ и сфигмограмма сонной артерии) изучена фазовая структура сердечного сокращения, у 68 - показатели гемодинамики до и после физической нагрузки методом механокардиографии Н. Н. Савицкого. На основании такого комплекса исследований оценивалась степень поражения сердечно-сосудистой системы в различных группах больных. Частота и степень поражения органов кровообращения зависели в основном от клинической формы хронического тонзиллита, т. е. от общей тонзиллогенной интоксикации. Так, те или иные изменения сердечно-сосудистой системы (от незначительных до глубоких) в 1-й, 2-й й 3-й группе больных обнаруживались соответственно у 17, 47 и 73% обследованных, а существенные изменения - у 3, 24 и 65%.

Продолжительность болезни не оказывала существенного влияния на выраженность кардиоваскулярных расстройств. Средняя продолжительность хронического тонзиллита во всех группах больных была примерно одинаковой (от 7 лет до 8,3 года). Не могли мы отметить отчетливо и значение местных изменений. Фарингоскопическая картина нередко была более патологической при простом хроническом тонзиллите, чем при токсико-аллергическом.

Характеристика отдельных симптомов. Все клинические симптомы сердечно-сосудистых расстройств у 392 пациентов, обследованных нами, значительно чаще встречаются у больных с декомпенсированным хроническим тонзиллитом, затем у больных с субкомпенсированной формой этого заболевания и реже при компенсированной форме. Исключение составляли лишь брадикардия и экстрасистолия (как правило, желудочковая), которые во всех трех группах встречались примерно одинаково редко, а также умеренная гипертензия (140-160/90 у молодых лиц), зарегистрированная только у трех больных 1-й группы (компенсированный тонзиллит). С целью краткости изложения в дальнейшем вместо форм болезни будем говорить о номере группы: 1-я группа - компенсированный хронический тонзиллит, 2-я группа - субкомпенсированный, 3-я группа - декомпенсированный, что соответствует простому (1-я группа), токсико-аллергическому I степени (2-я группа) и II степени (3-я группа) хроническому тонзиллиту, по новой классификации Б. С. Преображенского.

Однако приведенные проценты не передают полной характеристики различий клинической симптоматики сердечно-сосудистых расстройств у различных групп больных. У первой группы больных боли в области сердца не только реже встречались, но и не были интенсивными. Они локализовались у верхушки сердца и носили характер «покалывания» или легкого «щемления» (как их характеризовали больные). Такие боли имелись у 13% лиц этой группы, но с физической нагрузкой могли связать эти боли только 2 человека (1,2% от всех больных этой группы). У остальных же при умеренных физических нагрузках (подъем по лестнице, неинтенсивный бег, лыжный поход и пр.) боли не только не усиливались, даже исчезали, и больные в таких условиях чувствовали себя лучше, чем в покое. Иногда они связывали возникновение боли с волнением, умственным перенапряжением и особенно с сочетанием умственного перенапряжения с недосыпанием (подготовка к экзаменам, годовые отчеты и пр.). Иная картина была во 2-й группе больных. Боль в области сердца встречалась не только чаще (у 37,8%), она была значительно более интенсивной, стойкой и у половины больных (у 26 из 42 с болями в области сердца) либо возникала в связи с физической нагрузкой, либо усиливалась при ней. Особенно частым был этот симптом в 3-й группе больных (у 65 из 100), и, что особенно важно, все 65 больных (у которых были боли в области сердца) отмечали усиление, а некоторые и появление болей при физической нагрузке. Боли у них возникали и вне связи с физической нагрузкой, в тех же условиях, что и у больных 1-й группы, однако ни один больной 3-й группы не отмечал уменьшение боли при физических усилиях. У 6 больных этой группы (6% от числа данной группы) боли имели характер типичной стенокардии.

Анализ каждой истории болезни в отдельности показал, что если число всех больных, имевших до лечения боли в области сердца, принять за 100%, то после тонзиллэктомии или успешного консервативного лечения полное исчезновение боли отмечено у 67%, уменьшение интенсивности и частоты их возникновения - у 21%, и только у 12% и после стихания явлений хронического тонзиллита или даже после тонзиллэктомии характер болей не изменился.

Приведенные цифры говорят, что в 88% случаев клинически правильно была установлена связь кардалгии с хроническим тонзиллитом. Что же касается последних 12%, где боли не меняли своего характера, то, нам кажется, что наше предположение о тонзиллогенном происхождении болей в сердце было ошибочным. Можно, конечно, утешать себя тем, что, как принято говорить, «в данном случае могли наступить необратимые изменения» и пр. Однако этому противоречит следующее обстоятельство: наиболее интенсивные боли при явно декомпенсированном тонзиллите после лечения исчезали с большей закономерностью, чем небольшие, неопределенного характера кардалгии.

Усиление болей или появление их в связи с физической нагрузкой, по-видимому, надо отнести за счет извращения сосудистой реакции (в данном случае коронарных сосудов) на физическую нагрузку. У больных 1-й группы в подавляющем большинстве эта реакция, судя по динамике боли во время физических упражнений, нормальная, во 2-й группе - нарушена у половины тех, кто жалуется на боль в области сердца, а среди больных 3-й группы мы вовсе не обнаруживаем нормальную реакцию коронарных сосудов (если, конечно, исходить из признанного всеми факта, что причиной боли в области сердца, особенно в связи с физической нагрузкой, является относительная ишемия).

Эта мысль подтверждается и тем обстоятельством, что уже в покое у части больных декомпенсированным тонзиллитом (и только у них!) регистрировалось на ЭКГ смещение ST ниже изоэлектрической линии. Р. Г. Межебовский обнаруживал этот ЭКГ- симптом у 28 из 54 подобных больных, и, что еще более доказательно, после успешного лечения (обычно тонзиллэктомия) вместе со стиханием болей ликвидировалась и депрессия ST. Это подчеркивает ишемический характер болей, а следовательно, и значение коронарных расстройств в их происхождении.

Что же касается первопричины извращения реакции коронарных сосудов, то мы склонны главное место отвести хронической инфекционной интоксикации, воздействующей как на сами сосуды, так и на экстракардиальный иннервирующий аппарат. Почему же в основу мы кладем интоксикацию, а не тонзиллокардиальные рефлексы?
 
Если бы в основе лежали тонзиллокардиальные рефлексы (не смешивать с тонзиллокардиальным синдромом!), то выраженность болей в области сердца и их усиление во время физической нагрузки должны были находиться в непосредственной связи с характером, степенью выраженности и длительностью воспалительного процесса в миндалинах, а не со степенью хронической общей интоксикации, которая, кстати, совершенно не идет параллельно с местными изменениями: при декомпенсированном хроническом тонзиллите миндалины нередко кажутся «невинными», что часто является причиной диагностических ошибок, а у молодого здоровяка нередко обнаруживается «ужасное горло».

Дело в том, что клинически и электрокардиографически у больной до тонзиллэктомии диагностировано осложнение хронического тонзиллита (во время очередного обострения) инфекционно-аллергическим миокардитом. После тонзиллэктомии явления общей интоксикации исчезли, исчезли боли в области сердца, ликвидировались и перебои и пр., но недостаточная сократительная способность сердца (по-видимому, обязанная утрате части сократительного миокарда и замещению его фиброзной тканью) осталась. Словом, остались явления миокардитического кардиосклероза.
 
Интерес данного случая состоит еще и в том, что мы видим две тенденции: 1) наступление необратимых изменений при инфекционно-аллергическом миокардите и 2) (и это важнее) отсутствие прогрессирующего течения миокардита, как только устранена первопричина. В этом последнем находит подтверждение мнение А. А. Кедрова, что для неспецифических инфекционно-аллергических миокардитов не характерно прогрессирующее течение. Отсюда - важный практический вывод: даже при наличии необратимых изменений в миокарде (но не ревматического характера) удаление источника инфекции ведет к купированию процесса, предупреждает дальнейшее ухудшение.

Приглушение I тона на верхушке сердца и функциональные систолические шумы не требуют подробного анализа, тем более, что к ним вернемся при разборе фонокардиограмм. Отметим лишь, что хотя и эти симптомы более часто встречались у больных декомпенсированной формой болезни, но здесь такой резкой разницы не было. Если приглушение I тона еще и регистрировалось статистически достоверно чаще от 1-й группы к третьей, то систолический шум у верхушки в 1-й и во 2-й группах выслушивался почти одинаково часто (19,9 и 29,7%) и только в 3-й группе примерно в 2 раза чаще, чем во 2-й (51%). Этим демонстрируется небольшое патологическое значение данного симптома.

Тахикардия и гипотония в 1-й и во 2-й группах наблюдались редко (у 2,5 и 8,1, 3,7 и 5,4% соответственно) и практически с одинаковой частотой. В 3-й группе тахикардия была нередким явлением (у 27%), гипотония встречалась реже, чем тахикардия, по статистически достоверно чаще, чем в предыдущих группах.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что гипертензия (по типу нейроциркуляторной дистонии гипертонического типа с АД 140-160/90) регистрировалась только у больных компенсированным хроническим тонзиллитом, правда, не часто (3,7%). Повышение АД у них и без лечения не было стойким, и потому мы затрудняемся сказать, имело ли лечение хронического тонзиллита какое-либо значение в устранении у них гипертонии.

Экстрасистолия также была редким явлением, обнаруживаемым во всех группах с недостоверными колебаниями.

Более подробного рассмотрения заслуживает тонзиллокардиальный синдром и инфекционно-аллергический миокардит у больных хроническим тонзиллитом. Перейти к статье Клиническая классификация тонзиллокардиального синдрома


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: