Клинические проявления печеночной и желчепузырной патологии у больных ангиной

Из клинических признаков поражения печени и желчного пузыря у больных ангиной обнаруживались увеличение и болезненность печени и положительные желчепузырные симптомы; гораздо реже - различного характера боли и ощущение тяжести в правом подреберье, еще реже - диспепсические явления (тошнота, рвота, горечь во рту, отвращение к жирной пище).

В связи с тем, что в литературе описано очень много желчепузырных симптомов, иногда совершенно идентичных, но с различными названиями, мы приняли определение желчепузырных симптомов, приведенное Ф. А. Черным.

Симптом Глинчикова. При легкой пальпации или поколачивании отмечается резистентность в области желчного пузыря. По Ф. А. Черному, этот симптом положителен у 80% острым и 62% обострением хронического холецистита.

Симптом Ляховицкого. Болезненность кончика мечевидного отростка при его пальпации. По Ф. А. Черному, он положителен у 98% больных острым холециститом.

Симптом Мэрфи. При глубоком вдохе возникает болезненность в области желчного пузыря, если эту область предварительно фиксировать врачу большим пальцем левой руки (остальные пальцы лежат по ходу реберной дуги).

Симптом Сквирского. Это так называемый паравертебральный симптом. Болезненность при пальпации по паравертебральной линии от угла лопатки и ниже справа (обычно на уровне X-IX ребер).

Симптом Раздольского. Болезненность при перкуссии в области желчного пузыря.

Симптом Мюсси. Это общеизвестный френикус симптом.

Симптом Ортнера. Болезненность при ударе по ребрам в области печени.

Симптом Гауссмана. Болезненность при нерезком поколачивании в области желчного пузыря при максимальном вдохе.

Симптом Кера. Болезненность при глубокой пальпации в области желчного пузыря.

Примечание. Три последних симптома в статье Ф. А. Черного не приведены, но они общеизвестны.

Увеличение печени у наших больных, как правило, было небольшим. Она прощупывалась по срединно-ключичной линии на 1-2, реже 3 см ниже реберной дуги, верхняя же граница оставалась нормальной. Край ее был мягким или средней плотности (реже), умеренно болезненным. Лишь у небольшого процента больных болезненность была значительной или даже резкой.

Наиболее частым положительным симптомом был симптом Гауссмана (49 чел.). Затем по убывающей частоте встречались симптомы Мэрфи (38), Кера (32), Ляховицкого (27), Ортнера (11) и Мюсси (3 человека). Симптом Раздольского обнаружен всего у трех больных, а симптом Сквирского вовсе не регистрировался. Заметим, что последний мы часто находили при желчекаменной болезни, особенно во время приступа желчной колики («френикуссимптом»).

Те или иные из вышеописанных изменений определялись у 25,5% обследованных больных ангиной (т. е. у 83 из 325). Притом у 26 человек констатировалось только увеличение и болезненность печени при отрицательных желчепузырных симптомах, у 10, наоборот, положительные желчепузырные симптомы без увеличения печени, а у 47- были налицо и увеличение, и болезненность печени, и положительные желчепузырные симптомы.

Симптомы поражения печеночно-желчевыводящей системы при тяжелой ангине встречались несколько чаще (33,3%), чем при легкой (20,9%). Разность статистически достоверна.

У больных первичной ангиной клинические симптомы поражения печени и желчного пузыря встречались статистически достоверно реже (20,3%), чем при часто рецидивирующей (33,4%), притом у последних они были более выраженными. У больных рецидивирующей ангиной нередко мы могли установить анамнестически, а у части проследить в течение 4-5 лет, как на наших глазах развивался холангиогепатит и как он обострялся при очередной ангине.

Важно подчеркнуть, что описанные клинические явления холангиогепатита возникали либо в самом разгаре ангины, либо в первые дни апирексии и в подавляющем большинстве случаев исчезали или, по крайней мере, резко уменьшались вместе с ликвидацией явлений острого тонзиллита на фоне обычного 5-дневного курса пенициллинотерапии. Они полностью не исчезали лишь у 8 больных из 83, но стали значительно менее выраженными, чем в период болезни.

Если объективные клинические симптомы поражения печеночной и желчепузырной системы определялись у 1/4 части (83 чел. из 320) больных ангиной, то соответствующие субъективные ощущения мы могли отметить только у 13 человек, т. е. у 4% из них (боли в правом подреберье, тяжесть там же, тошноту и пр.).

Однако, как расценивать желчепузырные симптомы? Объективные они или субъективные?

Все они, за исключением симптома Глинчикова, основаны на ощущении больным боли при различных приемах пальпации или перкуссии и, следовательно, формально должны быть отнесены к субъективным симптомам. Однако по сути они могут расцениваться как объективные, - во-первых, потому, что при достаточном опыте клинициста их можно «объективизировать» даже при наклонности больного к агравации, а во-вторых, в условиях, когда не решаются экспертные вопросы, когда больные вовсе не заинтересованы в агравации и зачастую вообще не знают о своем заболевании, эти симптомы приобретают значение объективных. Кроме того, мы их выделяем от субъективных потому, что обычно понятие о субъективных симптомах связано в сознании врача с жалобами больного - с его субъективными ощущениями вне нашего вмешательства, вне врачебного обследования.

Дуоденальное зондирование было произведено лишь 11 больным из упомянутых 83. Это вызвано тем, что в период первой недели апирексии дуоденальное зондирование не безразлично для больных ангиной (часто вызывает у них обострение тонзиллита и даже рецидив ангины). Да и не было к этому показаний у подавляющего большинства больных, ибо, как говорилось, вместе с выздоровлением от ангины у них исчезали и печеночные и желчепузырные симптомы.

В дуоденальном содержимом упомянутых 11 больных обнаруживалось большое количество лейкоцитов (обычно 100-200 и более), слизь (+ ++) преимущественно в порции С, детрит. При посевах порций В и С у 7 человек высеян золотистый гемолизирующий стафилококк, у одного - энтерококк, у одного - гриб Candida albicans, у одного - одновременно золотистый стафилококк и кишечная палочка, один посев был стерильным.