Основные условия ранней диагностики ревматизма


При установлении диагноза ревматизма следует исходить из положения о том, что уметь распознать ревматическую природу нервно-психических нарушений - это в первую очередь уметь распознать ревматизм. Поэтому ревматическая природа нервно-психических нарушений не может основываться исключительно на неврологической семиотике болезни, то есть на желании обнаружить только свойственные ревматизму признаки. Диагностические возможности невропатолога, мало знакомого с ревматологией, крайне ограничены и достаточны в основном для распознавания типичной малой хореи.

Ребенок или подросток, «подозрительный» на ревматизм, нуждается во всестороннем обследовании и динамическом наблюдении. Возникновение или обострение болезни чаще наступает под влиянием различных неблагоприятных парааллергических факторов. Однако степень клинического ее проявления в период исследования больных нередко находится только на уровне предположения о ревматизме. Тем не менее именно в этой фазе патологического процесса распознавание ревматизма или предревматического состояния могло бы оказаться своевременным, так как в организме больного еще не произошли сложные нарушения иммуногенеза и деструктивные изменения в соединительнотканных образованиях. Однако мы не будем столь категоричны, как Д. Г. Герман и Е. И. Андреева, рекомендующие считать каждого неврологического больного, перенесшего не менее двух ангин, «подозрительным» на ревматизм.

При неврологическом исследовании таких больных невропатолог обязан производить осмотр ЛОР органов, в первую очередь носоглотки, выявлять кариозные зубы, выслушивать сердце и следить за динамикой пульса, пальпировать органы брюшной полости, обращая внимание на возможное заболевание печени. Если при осмотре раздетого ребенка гиперкинезы отсутствуют, а родители указывают на их периодическое появление, мы пользуемся пробой с нагрузкой (10 приседаний), которая в большинстве случаев помогает выявлению непроизвольных движений.

После осмотра педиатра (терапевта), а при необходимости - отоларинголога и стоматолога следует проводить некоторые дополнительные исследования в динамике, среди которых предпочтение отдается обычной ЭКГ и исследованиям крови (включая биохимические и серологические). Необходимо учитывать, что неврологическая симптоматика в остром периоде нередко как бы «заслоняет» соматические проявления болезни, что затрудняет установление истинной ее природы.

Одним из условий ранней диагностики ревматических поражений нервной системы является тщательно собранный анамнез, начиная от беременности и родов и кончая детальным изучением возникновения и развития неврологических симптомов. Большое значение следует придавать патологии родов и периода новорожденности, болезням, развившимся в первые годы жизни ребенка. Особого внимания заслуживают перенесенные респираторные заболевания, повторные пневмонии, ангины, некоторые инфекционные болезни (скарлатина, грипп, эпидемический паротит) и другие факторы, способствующие аллергизации больного. Наиболее неблагоприятным по анамнестическим данным следует считать сочетание наследственной предрасположенности к ревматизму, затяжных родов с асфиксией плода, повторных пневмоний в раннем детстве, частых респираторных заболеваний и ангин, инфекционных болезней, среди которых особое место принадлежит скарлатине. Немаловажное значение имеют и бытовые условия, психотравмирующие ситуации, травмы головы, оперативные вмешательства. Разрешающим фактором может быть любой парааллергический агент. Ими, по нашим данным, чаще всего были ангины, грипп и катары верхних дыхательных путей, психическая травма и скарлатина.

При установлении диагноза ревматизма необходимо помнить, что наиболее частыми общими признаками его у детей и подростков, по данным первичных исследований и повторных осмотров больных в катамнезе, были такие неспецифические симптомы, как раздражительность, повышенная утомляемость, головные боли и нарушения сна; несколько реже - непроизвольные движения, боли в области сердца, суставах, сердцебиение и одышка.

Как и при диагностике любого клинического проявления ревматизма, при установлении ревматической природы неврологических нарушений особое значение придается изменениям сердца. У больного ревматизмом с явным поражением сердца остро возникшая мозговая патология приводит к значительному ухудшению сердечной деятельности и может быть непосредственной причиной смерти.

При остром и подостром первичном поражении нервной системы изменения сердца чаще проявляются вскоре после возникновения неврологических расстройств и могут быть выявлены на 2-3-й неделе от начала болезни. В этот период они выражены незначительно, клинически проявляются изменением ритма и частоты сердечных сокращений, чаще со склонностью к тахикардии, ослаблением первого тона у верхушки сердца, появлением или нарастанием интенсивности систолического шума, умеренным расширением границ сердечной тупости. Поэтому обнаружить их можно лишь при детальном клинико-инструментальном обследовании, проведенном в динамике. Эти изменения могут расцениваться как функциональные, возрастные, обусловленные центральными рефлекторными механизмами, как проявление, сопутствующее повышению температуры, или вообще, как инфекционно-токсические. Следовательно, ревматическая природа их будет наиболее убедительной при наличии других клинических, лабораторных и инструментальных данных (прежде всего электрокардиографических, полученных в динамике), свидетельствующих в пользу ревматизма. У многих больных патология сердца в этот ранний период болезни не обнаруживается как из-за недостаточной ее выраженности, так и в силу того обстоятельства, что врач нередко и не предполагает о возможности ревматической природы неврологических расстройств. Поэтому отсутствие клинически явного поражения сердца у «подозрительных» на ревматизм не может и не должно являться доказательством отсутствия ревматизма.

Следовательно, изменения сердца у больных ревматизмом в большинстве случаев могут развиваться значительно позже возникновения неврологической симптоматики и, главное, - относительно редко с образованием клапанного порока.

Из неврологических симптомов особое значение следует придавать непроизвольным движениям различной степени выраженности, нерезким нейроэндокринным нарушениям или другим признакам поражения гипоталамуса, мышечной дистонии с преобладанием гипотонии (нередко с положительным симптомом Гордона II), реже с маятникообразным коленным рефлексом и изменениями в эмоционально-волевой сфере больного. В Диагностике хореических форм известную роль играют и так называемые малые симптомы.

Следует полагать, что при определенных условиях (анамнез, течение болезни, изменения сердца и т. п.) любой неврологический симптом может оказаться полезным в установлении природы нервно-психических нарушений у «подозрительных» на ревматизм, поскольку ревматизм обусловливает преобладающее большинство симптомокомплексов, наблюдающихся в клинике нервных болезней. В ряде случаев, трудных для диагностики, важное значение приобретает эффективность лечения ex juvantibus.

Положительные показатели лабораторных, в том числе иммунобиохимических исследований, у больных или «подозрительных» на ревматизм в сочетании с другими данными должны быть решающими при постановке диагноза активной фазы ревматизма. Особую диагностическую ценность они составляют тогда, когда отсутствуют явные кардиальные изменения, поражение суставов и т. п. В то же время отрицательные или сомнительные результаты названных исследований не могут быть определяющими. Последнее и решающее слово всегда остается за клиникой. Во многих случаях для установления диагноза ревматизма необходимо длительное динамическое наблюдение в поликлинических условиях и его далеко не всегда может заменить детальное обследование в стационаре.

Таким образом, ревматическую природу нервно-психических нарушений можно заподозрить:

- если неврологический синдром возник после ангины или какой-либо другой стрептококковой инфекции, после гриппа или катара верхних дыхательных путей, на фоне частых ангин или перенесенной тонзиллэктомии, особенно при наличии светлого промежутка между ними и возникновением неврологических расстройств;

- если ребенок соматически ослаблен, со следами хронической интоксикации или, наоборот, избыточно упитан, причем нарастание веса происходит на фоне соматического неблагополучия, общей слабости, головных болей и других симптомов, позволяющих предположить поражение диэнцефальной области;

- если при умеренной двигательной расторможенности и эмоциональной лабильности у ребенка хотя бы на короткое время появляются нерезкие хореоформные или другие гиперкинезы, а у подростка обнаруживается симптом лиловых полос или полосовидная атрофия кожи на бедрах и другие признаки, указывающие на вовлечение в процесс гипоталамуса;

- если у больного с относительно остро развившимися невро-логическими синдромами (менингит, менингоэнцефалит, миелит, полирадикулоневрит и др.) анамнез отягощен рядом перенесенных заболеваний, при обследовании устанавливаются очаги хронической инфекции (тонзиллит, кариозные зубы или холецистит), а изменения в сердце (систолический шум, тахикардия, аритмия и др.) появились или несколько усилились спустя некоторое время после острого периода болезни;

- если на самом раннем этапе остро протекающих нервно-психических нарушений в патологический процесс вовлекаются различные отделы нервной системы, а затем вырисовывается избирательная локализация его, и для неврологической симптоматики характерны полиморфность, нестойкость симптомов, затихание старых и появление новых признаков болезни, определенные изменения патологической активности на ЭЭГ в динамике;

- если в клинической картине психопатологических изменений преобладают нарушения в эмоционально-волевой сфере, отмечается смена настроения, нередко с депрессией, сочетающейся с расстройством сна или психосенсорными нарушениями, а при остро протекающей мозговой патологии обнаруживается эйфория, неадекватная тяжести состояния больного, иногда с элементами анозогнозии;

- если болезнь сопровождается повышением температуры со склонностью к стойкому субфебрилитету, ускоренной РОЭ, лейкоцитозом, а иногда и эозинофилией, а также если РОЭ ускоряется на фоне противовоспалительной терапии, сочетаясь в ряде случаев с повышенными или высокими титрами противострептококковых антител (АСЛ-О, АСГ), повышенным содержанием сиаловых кислот в сыворотке крови или положительной дифениламиновой пробой, низким гистаминопексическим индексом и т. п.

Это предположение становится еще более вероятным, если имеется наследственная предрасположенность к ревматизму (болезнь родителей, особенно матери), а в процессе наблюдения над больным отмечено нарастание поражения сердца, подтвержденное динамическим инструментальным (ЭКГ, ФКГ) исследованием.

Следовательно, длительные астенические состояния с головными болями, гиперкинетические синдромы неясного генеза, эпилептиформные припадки, гипоталамические синдромы, разнообразные нейроэндокринные расстройства, нарушение мозгового кровообращения и даже состояния, симулирующие опухоль головного мозга,- вот тот далеко не полный перечень неврологических симптомокомплексов, при изучении которых надо помнить и о ревматизме как о возможном этиологическом факторе их возникновения. Поэтому детальное обследование каждого ребенка и подростка, у которого имеется комплекс указанных выше симптомов, следует считать мерой, способствующей своевременному распознаванию ревматизма, в частности его нервно-психических проявлений, так как запоздалое установление ревматической природы различных нервно-психических нарушений чревато более тяжелыми последствиями, нежели гипердиагностика.

Правильное логическое мышление, умение отделить главное от второстепенного, сочетание настороженности врачей в отношении ревматизма со знанием клиники нервных болезней и особенностей физиологии и патологии детского организма, когда речь идет о детях и подростках, залог своевременной диагностики ревматических поражений нервной системы.


Еще по теме:


ГостьЯрослав Николаев, 25.09.2014 19:09:36
Я часто болею ангиной, у меня заболели фаланги на голеностопном суставе, это ревматизм??
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: