Кольпоцитологические изменения вагинального эпителия под действием прогестерона
Признаки прогестероновой активности по кольпоцитологическим данным установить труднее, так как в репродуктивный период жизни женщины при нормальной циклической деятельности яичников прогестероновая стимуляция всегда наслаивается на предварительное действие эстрогенов. Если эстрогенная стимуляция велика, а прогестероновая слабо выражена, то состояние слизистой влагалища отражает преимущественно сильную эстрогенную стимуляцию. Примером тому являются возрастающие ЭИ и КИ под влиянием эстрогенной стимуляции в I половину овуляторного цикла, хотя прогестерон вырабатывается и до овуляции.
Вместе с тем, когда прогестероновая стимуляция возрастает, а эстрогенная понижается, можно отчетливо выделить признаки лютеиновых преобразований. По изменениям мазков при нормальном менструальном цикле дается оценка лютеальной активности. Эти признаки не поддаются количественному определению, и известный субъективизм исследователя всегда будет недостатком в их оценке.
Однако при известном навыке в цитологических исследованиях в динамике наблюдения можно с достоверностью определить наличие или отсутствие прогестероновой стимуляции.
Клеточными критериями лютеиновых преобразований являются: 1) свертывание или закручивание краев клеток наподобие лепестков розы или завернутых краев конверта; 2) расположение клеток группами подобно букетам или большими скоплениями; 3) снижение ЭИ и КИ в высокопролиферативных мазках; 4) сдвиг индекса созревания к центру. Этот признак появляется вследствие массивной десквамации клеток, которая характерна для прогестероновой стимуляции. Критерием прогестеронового действия будет та клеточная картина, которая отмечается при наличии выраженных секреторных преобразований в эндометрии. Поэтому все клеточные преобразования, наблюдающиеся в постовуляторный период при нормальном менструальном цикле, могут быть положены в основу оценки прогестероновой стимуляции.
При назначении препаратов прогестерона с лечебными целями следует учитывать, что прогестерон, как и другие половые гормоны, способен вызывать пролиферацию атрофической слизистой оболочки влагалища. Так, Waschke отмечает, что при применении этинилнортестостерона в дозе 150 мг (по 15 мг ежедневно в течение 10 дней) в атрофичной слизистой влагалища наблюдается пролиферация и преобладание большого числа промежуточных клеток.
Одним из наиболее частых способов лечебного использования препаратов прогестеронового действия является применение прегнина по 30 мг в течение 7 дней сублингвально или прогестерона по 10 мг ежедневно внутримышечно после предварительного введения эстрогенов и получения пролиферации, соответствующей средней фолликулиновой фазе цикла.
Данные, касающиеся изменения индекса созревания под влиянием прегнина, показывают, что при этом происходит некоторое уменьшение пролиферативных изменений и небольшой сдвиг влево, однако не столь выраженный, как при применении прогестерона по 10 мг парентерально.
Прогестерон в указанной дозе вызывает заметные изменения в клеточном составе мазка, значительное уменьшение числа поверхностных и преобладание промежуточных клеток. Кроме того, отчетливо меняется общий фон мазка - из светлого прозрачного он приобретает темный, «грязный» вид из-за обилия пластов и групп клеток, слизи, а иногда и лейкоцитов.
В клинической практике часто приходится прибегать к применению ударных доз прогестерона. С этой целью назначается прогестерон по 30 мг в течение 3 дней внутримышечно. Динамика индекса созревания у больных, получавших ударные дозы прогестерона (при исходных высокопролиферативных влагалищных мазках), показывает, что клеточные изменения начинаются на 3-й день назначения препарата. Особенно резкий сдвиг намечается после окончания введения препарата, т. е. на 4-й день. К 7-8-му дню отмечается характерная для прогестеронового действия картина лютеиновых преобразований; индекс созревания показывает сдвиг к центру, т. е. замещение поверхностных клеток промежуточными. Прогестерон в ударных дозах вызывает выраженные лютеиновые преобразования - подобно тем, которые наблюдаются в лютеиновую фазу нормального менструального цикла.
В настоящее время арсенал лечебных средств с прогестиновыми свойствами пополнился высокоэффективными синтетическими долго действующими гестагенными препаратами, такими, как 17-а-оксипрогестерон-капронат.
Наши наблюдения показывают, что при исходных высокопролиферативных влагалищных мазках 1 мл указанного препарата вызывает лютеиновые преобразования несколько позже, чем при применении ударных доз прогестерона.
На 4-5-й день от момента введения препарата появляются изменения ИС - происходит замещение доминирующего до лечения количества поверхностных клеток промежуточными, т. е. сдвиг к центру. Дозы 3-4 мл 12,5% оксипрогестерон-капроната вызывают подобные изменения на 5-6-й день. Начиная с 4-го дня от момента введения препарата, резко понижается ЭИ и КИ. Наиболее низкие величины указанных индексов наблюдаются на 7-й день после введения препарата в указанной дозе.
Из приведенных данных следует, что введение длительно действующих препаратов с гестагенными свойствами в высоких дозах оказывает выраженное прогестероновое влияние на слизистую влагалища. Однако эти изменения происходят не сразу, наблюдается известный латентный период, в течение которого (3 дня) почти не наблюдается клеточных изменений. Возможно, это объясняется постепенным поступлением препарата в организм (своего рода депо препарата).
Рассмотрев клеточные изменения, наступающие в ответ на введение препаратов с гестагенными свойствами, следует заметить, что выбор препарата для лечения, дозы и режима его введения определяются клиническими особенностями, имеющими место у конкретной больной. Цитологические критерии могут быть только показателем имеющейся недостаточности прогестероновой стимуляции и эффективности введенной дозы препарата при условии нормальной рецептивности слизистой влагалища.
Вместе с тем, когда прогестероновая стимуляция возрастает, а эстрогенная понижается, можно отчетливо выделить признаки лютеиновых преобразований. По изменениям мазков при нормальном менструальном цикле дается оценка лютеальной активности. Эти признаки не поддаются количественному определению, и известный субъективизм исследователя всегда будет недостатком в их оценке.
Однако при известном навыке в цитологических исследованиях в динамике наблюдения можно с достоверностью определить наличие или отсутствие прогестероновой стимуляции.
Клеточными критериями лютеиновых преобразований являются: 1) свертывание или закручивание краев клеток наподобие лепестков розы или завернутых краев конверта; 2) расположение клеток группами подобно букетам или большими скоплениями; 3) снижение ЭИ и КИ в высокопролиферативных мазках; 4) сдвиг индекса созревания к центру. Этот признак появляется вследствие массивной десквамации клеток, которая характерна для прогестероновой стимуляции. Критерием прогестеронового действия будет та клеточная картина, которая отмечается при наличии выраженных секреторных преобразований в эндометрии. Поэтому все клеточные преобразования, наблюдающиеся в постовуляторный период при нормальном менструальном цикле, могут быть положены в основу оценки прогестероновой стимуляции.
При назначении препаратов прогестерона с лечебными целями следует учитывать, что прогестерон, как и другие половые гормоны, способен вызывать пролиферацию атрофической слизистой оболочки влагалища. Так, Waschke отмечает, что при применении этинилнортестостерона в дозе 150 мг (по 15 мг ежедневно в течение 10 дней) в атрофичной слизистой влагалища наблюдается пролиферация и преобладание большого числа промежуточных клеток.
Одним из наиболее частых способов лечебного использования препаратов прогестеронового действия является применение прегнина по 30 мг в течение 7 дней сублингвально или прогестерона по 10 мг ежедневно внутримышечно после предварительного введения эстрогенов и получения пролиферации, соответствующей средней фолликулиновой фазе цикла.
Данные, касающиеся изменения индекса созревания под влиянием прегнина, показывают, что при этом происходит некоторое уменьшение пролиферативных изменений и небольшой сдвиг влево, однако не столь выраженный, как при применении прогестерона по 10 мг парентерально.
Прогестерон в указанной дозе вызывает заметные изменения в клеточном составе мазка, значительное уменьшение числа поверхностных и преобладание промежуточных клеток. Кроме того, отчетливо меняется общий фон мазка - из светлого прозрачного он приобретает темный, «грязный» вид из-за обилия пластов и групп клеток, слизи, а иногда и лейкоцитов.
В клинической практике часто приходится прибегать к применению ударных доз прогестерона. С этой целью назначается прогестерон по 30 мг в течение 3 дней внутримышечно. Динамика индекса созревания у больных, получавших ударные дозы прогестерона (при исходных высокопролиферативных влагалищных мазках), показывает, что клеточные изменения начинаются на 3-й день назначения препарата. Особенно резкий сдвиг намечается после окончания введения препарата, т. е. на 4-й день. К 7-8-му дню отмечается характерная для прогестеронового действия картина лютеиновых преобразований; индекс созревания показывает сдвиг к центру, т. е. замещение поверхностных клеток промежуточными. Прогестерон в ударных дозах вызывает выраженные лютеиновые преобразования - подобно тем, которые наблюдаются в лютеиновую фазу нормального менструального цикла.
В настоящее время арсенал лечебных средств с прогестиновыми свойствами пополнился высокоэффективными синтетическими долго действующими гестагенными препаратами, такими, как 17-а-оксипрогестерон-капронат.
Наши наблюдения показывают, что при исходных высокопролиферативных влагалищных мазках 1 мл указанного препарата вызывает лютеиновые преобразования несколько позже, чем при применении ударных доз прогестерона.
На 4-5-й день от момента введения препарата появляются изменения ИС - происходит замещение доминирующего до лечения количества поверхностных клеток промежуточными, т. е. сдвиг к центру. Дозы 3-4 мл 12,5% оксипрогестерон-капроната вызывают подобные изменения на 5-6-й день. Начиная с 4-го дня от момента введения препарата, резко понижается ЭИ и КИ. Наиболее низкие величины указанных индексов наблюдаются на 7-й день после введения препарата в указанной дозе.
Из приведенных данных следует, что введение длительно действующих препаратов с гестагенными свойствами в высоких дозах оказывает выраженное прогестероновое влияние на слизистую влагалища. Однако эти изменения происходят не сразу, наблюдается известный латентный период, в течение которого (3 дня) почти не наблюдается клеточных изменений. Возможно, это объясняется постепенным поступлением препарата в организм (своего рода депо препарата).
Рассмотрев клеточные изменения, наступающие в ответ на введение препаратов с гестагенными свойствами, следует заметить, что выбор препарата для лечения, дозы и режима его введения определяются клиническими особенностями, имеющими место у конкретной больной. Цитологические критерии могут быть только показателем имеющейся недостаточности прогестероновой стимуляции и эффективности введенной дозы препарата при условии нормальной рецептивности слизистой влагалища.