Осмотр младенцев при подозрении на заболевания сердца

К осмотру сердечных больных также относится то правило, что ребенка следует обследовать в совершенно голом виде. Таким образом, от внимания врача не ускользают не только симптомы, относящиеся к заболеванию сердца, но и другой клинической картины, возможно скрывающейся за ним.

Прежде чем раздеть больного, рассмотрим его осанку стоя, сидя и лежа. Уже при первом осмотре можно получить важные данные относительно диагноза отдельных заболеваний сердца. Если ребенок лежит в приподнятом при помощи нескольких подушек положении, то нужно думать об одышке. Ребенок с перикардитом обычно нагибается вперед, к коленкам или к стенке постели. При коллапсе, при шоке больной лежит горизонтально, мускулатура совершенно расслабленна.

Перед детальным обследованием мы получаем представление о величине, росте, степени упитанности ребенка. При некоторых врожденных заболеваниях сердца наблюдается общее отставание в физическом развитии младенца или ребенка. Ребенок небольшого роста и малого веса, но обычно пропорционального телосложения. Однако, имеются такие аномалии развития сердца и больших сосудов, при которых физический рост не задержан и дети даже достигают рост и вес тела, превышающие их возраст (например, при стенозе перешейка аорты). Рост детей, страдающих приобретенными заболеваниями сердца, за продолжительную болезнь обычно не отстает от среднего, но дети часто очень худые. Потеря в весе уравновешивается отеком подкожной соединительной ткани, и это может привести к диагностическим ошибкам. Наступающие при поражениях нервной системы или при гормональных расстройствах сердечные расстройства, обычно функционального характера, встречаются в равной степени при клинических картинах, сопровождающихся патологическим похуданием, как и при таковых, сопровождающихся ожирением.

Ценные сведения можно получить по цвету кожи. При острой ревматической лихорадке кожа бледная, сероватая, нередко субиктеричная, влажная на ощупь. Цвет декомпенсированного больного другой, если декомпенсация кровообращения наступила во время острого кардита, чем если она наступила в результате давно существующего поражения клапанов. У первых больных, цвет кожи характерен для острой ревматической лихорадки, и только на губах, ногтях и на ушах иногда виден легкий цианоз. Последние скорее бледные и к белому цвету кожи присоединяется синеватый оттенок цианоза. Кожа детей этой последней группы часто шелушится в виде перхоти. При бактериальном эндокардите возможно обнаружение микроэмбол, главным образом в области суставов. Эти микроэмболы характеризуются центральным некрозом и узким гиперемическим двором. Легко распознаются также и следы старых микро-эмболий, потому что на месте центрального некроза имеются белые рубцы, а на месте гиперемического двора - пигментированное кольцо. Кожа «синих больных» немного лиловатая, нос, уши, слизистые оболочки, конъюнктива, ногти выражение синие. Этот синий цвет усиливается после движений или после плача. При недостаточности кровообращения типа ангидремии кожа имеет синевато-белый оттенок, мраморный рисунок, видимые слизистые оболочки бледные, в большей или меньшей степени цианотичные. При коллапсе, наступающем при функциональном расстройстве вазомоторной системы, кожа бледная, почти белая. Слизистые оболочки также могут быть настолько бледными, что цвет слизистой оболочки губ почти не отличается от цвета кожи.

Следует тщательно исследовать сыпь, вызванную инфекционными болезнями. За ушами или на тонкой коже грудной клетки и складок, часто только при очень хорошем освещении видна бледная сыпь. На коже ревматических детей кольцевидная эритема почти всегда расположена в области суставов на стороне разгибателей, но часто она наблюдается также и на коже живота и грудной клетки. Первым признаком коллапса при сывороточной болезни может быть сыпь.

Кожные кровотечения могут быть не только симптомами злокачественной дифтерии и токсической скарлатины, но они часто наблюдаются также и при остром кровотечении из надпочечников, при лейкемиях и при других токсических состояниях. При ревматической лихорадке в области суставов также наблюдаются кровоизлияния в кожу величиной в укол иглы, в головку булавочной иглы.

Находящиеся в области суставов, выпячивающиеся под кожей ревматические узлы, распознаются также и по более бледной окраске кожи, расположенной над ними.

Всегда следует следить за взглядом больного и за его мимикой. Взор ребенка, страдающего острым заболеванием сердца, обычно вялый, в то время как глаза детей, страдающих нетяжелыми, но длительными процессами, живые. Тяжелые случаи сердечной и периферической недостаточности кровообращения могут сопровождаться расстройствами чувствительной сферы, возможно, также и полным бессознательным состоянием. В случае неоднократно повторяющейся или затянувшейся декомпенсации нередко наблюдается экзофтальм. При панкардите - в первую очередь при медиастино-перикардите - лицо иногда отечное. Следует наблюдать за состоянием слизистой оболочки в полости рта, зубов, языка и миндалин. При декомпенсации слизистая оболочка имеет синеватый цвет. При инфекционных болезнях часто симптомы со стороны полости рта приводят к постановке правильного диагноза (скарлатинозная энантема, пятна Коплика и др.). При эксикозе язык сухой, имеются корочки, а при болезнях пищеварительного тракта наблюдается налет. Язык «синего больного» часто бывает сине-малиновым языком. При приобретенных заболеваниях сердца очагом, поддерживающим воспаление или даже вызывающим вспышку, часто является больной зуб. Состояние миндалин осведомляет врача у больных с кардитом об очень многом. В начальной стадии острой ревматической лихорадки постановке правильного диагноза и правильному лечению способствует т. н. ревматическая ангина и тонзиллит, у подострых или хронических сердечных больных распознавание Рубцовых миндалин как очагов. При острых патологических процессах приходится при постановке диагноза тщательно дифференцировать обусловленный дифтеритом налет, фолликулы и микотический налет (бактериологическое исследование). Миндалины и глотка «синих больных» темно-синие.

Большое внимание следует всегда придавать осмотру шеи. Для установления степени наполнения и пульсации вен наиболее подходящей является наружная яремная вена, в особенности на правой стороне. При повышенном венозном давлении шейные вены наполнены также и при сидячем положении больного. Если нельзя провести инструментальное исследование, то осмотром больного тоже можно получить ориентировочные данные о степени венозного давления. Положительный венный пульс имеет место при функциональной или органической недостаточности трехстворчатых клапанов, при мерцании или трепетании предсердрий, при синдроме Лутембахера или при атриовентрикулярной диссоциации. При заболеваниях, сопровождающихся рубцеванием перикарда, пульсация наполненной вены не соответствует степени наполнения.

Нельзя забывать об осмотре и ощупывании области щитовидной железы. Как ее гиперфункция, сопровождающаяся пролиферацией ткани, так и ее гипофункция приводят к изменениям кровообращения.

Набухание шейных лимфатических узлов - главным образом после удаления миндалин - обращает внимание на острые или недавно закончившиеся воспалительные процессы носоглоточной полости. Набухание шейных лимфатических узлов предоставляет ценные сведения также и в отношении оценки состояния миндалин; в случае наличия инфицированных миндалин шейные лимфатические узлы почти во всех без исключения случаях набухшие. Очень ценным симптомом может быть более тонкое или грубое изменение положения шеи и головы: при ревматической лихорадке или болезни Стилла и др. может подражать картине кривошеи.
 
Грудную клетку следует осматривать у детей не только в лежачем, но всегда также и в сидячем положении. Сначала нужно наблюдать за типом и за качеством дыхания, за его частотой, глубиной и за возможными патологическими явлениями. Часто одышка видна уже и по тому, что больной во время обследования присаживается, потому что в этом положении он чувствует себя лучше и ему легче дышать. Действие вспомогательных дыхательных мышц и втягивание яремной ямки во время дыхания являются признаками тяжелой одышки. Если обе половины грудной клетки не участвуют в равной степени в процессе дыхания, то следует подумать о диспропорции обеих частей грудной полости. Весьма ценные данные предоставляет и то обстоятельство, если ребенок, несмотря на указание, не в состоянии равномерно глубоко дышать. Причиной одышки может быть также и неправильная иннервация дыхательных мышц, неопознавание этого факта легко может привести к ошибочному диагнозу.

Венозный рисунок грудной клетки обильный и выраженный при таких заболеваниях сердца, при которых имеет место затруднение обратного притока венозной крови: декомпенсация, перикардит, рубцы перикарда сужение правого венозного устья, недостаточность трехстворчатого клапана и т. д. Венозный рисунок обычно симметричный, в случае асимметрии следует подумать о процессах, суживающих пространство в грудной полости, или о странгуляции.

Осмотр области сердца. Механическая работа сердца в младенческом и детском возрастах значительно более заметно проецируется на поверхность грудной клетки, чем у взрослых, так как костная грудная клетка более эластическая, грудные железы неразвитые, покрывающий грудную клетку жировой слой тонкий, и мускулатура еще не образует толстого слоя. Деформации грудной клетки (куриная грудь, грудь сапожника, борозда Гаррисона, сколиоз, кифоз и др.) не только затрудняют оценку данных, полученных при осмотре, но они и сами по себе могут быть причиной больших или меньших расстройств сердечной деятельности. У младенцев и у малых детей на грудной клетке редко виден верхушечный толчок. В младенческом возрасте мускулатура правого желудочка такая же сильная, как и левого, и повернутый из-за высокого стояния диафрагмы назад и вверх левый желудочек не достигает грудной стенки. Из-за этого верхушечный толчок в младенческом возрасте не может быть прощупан. Если же у младенца или у малого ребенка верхушечный толчок выраженный, ограниченный, даже при отсутствии приподымающего характера, то это указывает на повышенную функцию левого желудочка. Сравнительно более мускулистая стенка правого желудочка может при систоле привести в движение всю левую половину грудной клетки младенца, и при усиленной функции вся прекордиальная и надчревная облает пульсируют.

У «синих детей» с врожденными сердечными болезнями часто сердечная область не пульсирует, несмотря на значительную гипертрофию правого желудочка, потому что поворот гипертрофированного правого желудочка сдвигает сердце в сторону такой локализации в грудной полости, где сопротивление меньшее. Если правый желудочек по какой либо причине на протяжении долгого времени постоянно оказывает повышенное давление на грудинную часть грудной клетки, то костная грудная клетка может на левой стороне выпячиваться. Чем моложе ребенок и чем продолжительнее сказывается это действие, тем более выражено это выпячивание.

Расширение или гипертрофия мускулатуры conus pulmonalis вызывают на левой стороне грудины в III-ем межреберьи выраженную пульсацию.

Втягивание межреберных мышц левой половины грудной клетки во время систолы является признаком наличия перикардиальных спаек, и редко может иметь место также и при усиленной деятельности левого желудочка. В последнем случае сам верхушечный толчок является приподнимающимся и окружается кольцеобразно втягиванием. В таких случаях между местом верхушечного толчка и остальными частями прекордиальной области наблюдается волнообразное движение в противоположных направлениях.

При осмотре живота можно получить многочисленные ценные данные. В случае значительного застоя в большом кругу кровообращения, контуры весьма значительно увеличенной печени видны через брюшную стенку. Широкий венозный рисунок кожи брюшной стенки является признаком затруднения обратного тока венозной крови (цирроз печени, рубцы, перикарда, значительная недостаточность правой половины сердца и т. д.). При отеках нижней половины тела подкожная соединительная ткань в области живота отечная. Околопупочные складки, паховая складка, складки у наружных половых органов сглаживаются, последние обычно отечные. Если в брюшной полости имеется скопление жидкости, то при лежачем положении ребенка живот расплющивается. При изменении положения свободная жидкость в брюшной полости меняет свое положение и всегда устремляется в наиболее низко расположенную часть. В случае большого скопления жидкости живот ребенка может выпячиваться над уровнем грудной клетки, пупок выпячивается.

Признаком усиленной деятельности правого желудочка является пульсация в надчревной области. Её нельзя смешивать с пульсацией аорты, видимой у худых детей на брюшной стенке! У худых детей при аортальной недостаточности часто хорошо видна пульсация брюшной аорты.

При осмотре конечностей следует обращать внимание на содержание жидкости в подкожной соединительной ткани. При равномерном распространении отек легко просматривается. При панкардите ноги и при лежачем положении больного часто более отечные, чем расположенная наиболее низко крестцовая область. При недостаточности кровообращения у ходячего больного отек стопы, лодыжек и голени почти во всех без исключения случаях симметричный и размещается в форме сапога. При статических расстройствах часто наблюдается отек голени или лодыжки, но этот отек не обязательно симметричный и не в равной степени распространяется по всей ноге.

Не следует просматривать возможные набухания или покраснения одного или нескольких суставов, а также временную или окончательно фиксированную позицию конечности.
 
Читать далее Пальпация у младенцев при подозрении на заболевания сердца