Перкуссия у младенцев при подозрении на заболевания сердца

На младенцах и на детях перкутируются и определяются границы относительной тупости сердца. При выстукивании границы определяются не только по возникающему звуку, но вместе с этим и по ощущению наших пальцев, из которых один используется в виде молотка, а другой как плессиметр. Поэтому мы не употребляем при перкуссии молотка или вместо пальца другой предмет в качестве плессиметра. При выстукивании нужно стремиться не только к установлению положения сердца в грудной клетке, но можно сделать выводы по массивности притупления относительно возможной гипертрофии сердечной мышцы. При определении границ сердечной тупости следует прежде всего разыскать место верхушечного толчка и отметить его дермографом. Затем на правой стороне по среднеключичной линии и затем по вертикали, расположенной между этой линией и правым краем грудины, в двух местах определяется верхняя граница печеночной тупости. При перкутировании печеночной тупости мы ищем абсолютную тупость, и поэтому выстукивание производится иначе, чем при определении относительной тупости сердца. Выстукивание проводится по пальцам, совсем легко наложенным на грудную клетку, параллельно ходу ребер, слабыми быстрыми отрывистыми (стаккато) ударами. Соединяя получение таким образом две точки между собой с точкой верхушечного толчка, собственно говоря, косвенным путем определяется нижняя граница сердечной тупости. (Выстукиванием эту границу нельзя определить непосредственно, потому что нижняя граница сердечной тупости посредством диафрагмы сливается с печеночной тупостью.) Затем определяется правая граница сердечной тупости таким образом, что перкуссия проводится по пальцу, расположенному параллельному правому краю грудины, справа от среднеключичной линии по направлению к грудине. Ввиду того, что мы ищем относительную тупость, употребляемый в качестве плессиметра палец сильно прижимается к грудной стенке и производятся редкие, сильные удары. Граница определяется в ряде точек и полученная, линия соединяющая эти точки, продолжается до печеночной тупости. При определении правой границы не следует проводить перкуссию в углу между сердцем и печенью, потому что у младенцев и у малых детей через тонкую грудную стенку может перкутироваться также и притупление правого гилюса, это может ввести нас в заблуждение относительно величины и формы сердца. При физиологических условиях правая граница тупости сердца не выходит за правый край грудины, а проходит по нему.

Затем пальцем, наложенным на центр ожидаемой сердечной тупости, сильными редкими ударами, проходя параллельно с краем грудины налево, в сторону передней подмышечной линии, проводится перкуссия с целью определить левую границу сердечной тупости. Нижняя и крайняя точки левой границы обычно совпадают с местом верхушечного толчка. Затем палец опять накладывается на центр сердечной тупости и, перкутируя в сторону средней трети левой ключицы, определяется верхняя граница сердечной тупости, которая обычно находится на уровне третьего ребра. У младенцев и у малых детей из-за сагиттального направления больших сосудов через тонкую грудину можно выстукивать верхнюю границу тупости сердца. Правую границу образует правое предсердие, верхнюю - большие сосуды, левую - левый желудочек, нижнюю - правый желудочек. Левая граница сердечной тупости может быть определена концентрическим перкутированием снаружи внутрь, однако, у младенцев и у малых детей из-за небольших размеров грудной клетки и из-за сравнительно большой сердечной тупости мы считаем более целесообразным проведение перкутирования в радиальном направлении, наружу от притупления к легочному звуку.

Если мускулатура правого желудочка расширена или гипертрофирована, то перкуссией определяется увеличение тупости сердца вправо и влево. В этих случаях правая граница тупости выходит за правый край грудины и дает на нижней трети грудины интенсивную тупость. При расширении правого желудочка левая граница сердца может выходить за среднеключичную линию. При расширении левого желудочка или при гипертрофии его мускулатуры увеличивается сердечная тупость влево, верхушечный толчок располагается влево и вниз. Ширина правого предсердия не может быть точно установлена перкуссией, потому что часть легкого, вклинившаяся между грудной стенкой и правым предсердием мешает перкуссии. Расширение левого предсердия в детском возрасте редко достигает такой степени, чтобы его можно было выстукивать вдоль левой границы сердца в III -IV-ом межреберьях. При некоторых врожденных заболеваниях сердца, при пороке, сопровождаемом легочным застоем, или при кардите во II-III-ем межреберьях может быть перкутирована общая тупость легочной артерии и conus pulmonalis.

В случае декстрокардии расположение притупления сердца, естественно, противоположное.

При эксудативном перикардите тупость сердца в большинстве случаев увеличена во все направления и часто образует треугольник, верхушка которого обращена вверх. В таких случаях левая граница находится вне места верхушечного толчка, часто вогнутая правая граница проходит вправо от края грудины в виде открытого тупого углам в сторону печеночной тупости. Если скопление перикардиальной жидкости большое, то сзади между лопаткой и позвоночником сдавленное легкое дает тупой перкуторный звук.

При болезнях, вызывающих диспропорцию в грудной полости, можно установить перкуссией изменение положения сердца, за исключением тех случаев, в которых процесс в грудной полости сопровождается образованием толстых спаек или накоплением жидкости, располагающейся вокруг сердца, потому что тупость, вызванная этими факторами, часто трудно или вовсе невозможно отличить от тупости сердца. Тупость сердца иногда не может быть дифференцирована от опухолей грудной полости.

После определения тупости сердца производится перкуссия всей грудной клетки, затем определяются границы легких, печеночная и селезеночная тупость и пространство Траубе.

Читать далее Аускультация у младенцев при подозрении на заболевания сердца