Аускультация у младенцев при подозрении на заболевания сердца

Общие физические свойства шумов. С точки зрения физики тоны сердца тоже являются смесью шумов, все же клинически мы говорим о шумах лишь тогда, когда возникают ненормальные звуковые явления одновременно с тонами сердца или между ними, или даже покрывая их. Их возникновение объясняется изменением скорости кровотока, изменением той или другой части сосудистого русла или же ненормальным препятствием на пути тока крови. (Те шумы, которые при выслушивании носят грубый, царапающий характер, состоят из колебаний низкой частоты, в то время как дующие и музыкальные шумы состоят из колебаний высокой частоты.)

Многие шумы из-за своей небольшой интенсивности или из-за небольшой частоты колебаний не могут быть уловлены ухом, и их наличие может быть доказано только фонокардиограммой. Фонокардиограмма же показывает не только отношение шумов к тонам сердца, но показывает также из каких колебаний они состоят. Таким образом, значение фонокардиографии заключается не только в том, что при ее помощи можно подтвердить или опровергнуть спорные результаты физического обследования, но с ее помощью мы в состоянии с такой большой точностью анализировать взаимные отношения шумов и тонов сердца, на что мы не способны ухом.

Частота шумов может быть хорошо анализирована, но их сила не может быть точно установлена. Частота шумов меняется, обычно она совпадает с частотой тонов сердца, но число колебаний часто значительно большее.

Подробное описание отдельных шумов и ознакомление с их физическим характером приведено в соответствующих главах.

Клиническая оценка шумов. Слышимые на сердце шумы (здесь не будет говориться о перикардиальных шумах) по старой классификации обычно разделяются на две группы: 1. функциональные и 2. органические шумы. Этим названием авторы хотели указать на то, что органические шумы возникают вследствие того, что в результате анатомической деформации клапанов и отверстий условия кровообращения в самом сердце становятся патологическими. При возникновении функциональных шумов клапаны и отверстия анатомически целые.

В качестве общепринятого третьего вида шумов в литературе часто фигурирует понятие побочных (акцидентных) шумов. Иногда возникает путаница в результате ошибочной номенклатуры. Поэтому важно, чтобы обозначение шумов не были бы двусмысленными. Гегеши Кишш уже в середине 30-х годов обратил внимание на то, что название «органические» и «функциональные» шумы отнюдь не удачное, потому что при всяком органическом расстройстве имеется также и функциональное, в то время как очень часто основой функциональных расстройств является анатомическое изменение, даже в том случае, если оно и не локализировано на клапанах. Название неудачное уже и потому, что оно ввело в сознание врачей такое представление, что так называемые «функциональные» шумы не имеют никакого значения ни с точки зрения больного, ни с точки зрения сердца, лучше всего их не принимать во внимание, не «пугать» зря родственников ребенка, лечить их вовсе не рекомендуется, потому что этим можно внушить ребенку, что у него больное сердце, и это могло бы привести к необратимому вреду. Вышеприведенные обозначения мы отвергаем уже и потому, что они способствуют допущению этих ошибок. В данном случае значительно правильнее дать клиническое заключение о больном, если мы классифицируем слышимый шум, не по вышеприведенным двум схематическим группам, а стараясь при обозначении шума возможно больше приблизиться к причине, вызывающей его. Если мы придерживаемся этого взгляда, то, помимо воспалительной стадии, мы можем разделять слышимые в области сердца шумы следующим образом: 1. аномалии развития в сердце, 2. рубцовые изменения клапанов и отверстий, 3. изменение морфологического состояния или функции сердечной мышцы, 4. шумы, вызванные экстракардиальными факторами.

Если все же пользоваться старой номенклатурой, то обозначение следует относить не к качеству шума, а к вызывающей причине. Из шума нужно всегда делать выводы относительно непосредственной причины их возникновения, и в результате этого следует включить причину возникновения шумов в общую картину патологического процесса. Применение фонокардиографии привело к дальнейшему дифференцированию значения шумов при их оценке пользуясь нашими фонокардиографическими знаниями, мы можем давать оценку шумам уже на основании их физических свойств. Если точно указать место данного шума в одном цикле сердечной деятельности, то можно избежать всякое недоразумение. Если обозначение шума в рамках всей клинической картины сводится на непосредственную причину его возникновения, то можно совсем точно определить характер шума. Эти положения Гегеши Кишша были в нашей клинике за последние годы исследованы с фонокардиографической точки зрения. Вопрос заключался в том, каковы физические особенности отдельных шумов или типов шумов; далее мы пытались выяснить нельзя ли из физических особенностей шумов, необусловленных анатомическими изменениями, сделать выводы относительно механизма их возникновения. Опираясь на исследования Бонди мы пытались установить связь между отдельными формами шумов и механической работой сердца. Фонокардиографические исследования показали, что, с одной стороны, шумы могут и фонокардиографически разделяться на определенные группы, с другой стороны, отдельные акустически тождественные шумы при различных патологических картинах должны оцениваться клинически по-разному. То, что мы слышим ухом или регистрируем на фонокардиограмме, может быть тесно связано со скрывающимися за ними гемодинамическими явлениями. На основании наших исследований, проведенных почти на 3000 фонокардиограммах, мы считаем, что можно установить точную связь каждого шума с какой-нибудь фазой сердечной деятельности. Синхронизацией фонокардиограмм и механических кривых, эта связь может быть - в случае технически безупречной записи - во всех случаях точно установлена. При знании этой взаимосвязи могут быть установлены определенные «физические типы шумов». Эти типы шумов могут вызываться ненормальными течениями, сопровождающими структурные изменения сердца и функциональные расстройства или с точки зрения сердца вторичные изменения. Как видно из нижесказанного, структурные изменения сердца при органических болезнях (аномалиях развития или приобретенных пороках сердца) и связанное с ними изменение условий давления в сердце могут сопровождаться одинаковыми шумами. Шумы при дефекте межжелудочковой перегородки, при стенозе аорты и при стенозе легочной артерии кажутся при аускультации по существу тождественными, это так называемые «стенозные шумы». При их оценке мы должны опираться, наряду с другими клиническими симптомами, на оптимальную точку их выслушивания, а также на связь с механическими кривыми. Например, «стенозный шум», слышимый у края грудины в левом III-ем межреберьи, имеющий на фонокардиограмме выраженную ромбовидную форму, может относиться в равной степени к каждому из вышеописанных трех патологических состояний, но, например, при стенозе аорты ему соответствует плоская артериальная кривая, а при стенозе легочной артерии и при дефекте межжелудочковой перегородки к нему относится нормальная артериальная кривая. Последние две возможности могут быть затем дифференцированы дальнейшими простыми исследованиями, например, на основании рентгеновской картины. С подобными примерами мы впоследствии будем встречаться часто.

Не основанные на деформациях функциональные расстройства клапанной системы отдельных отверстий и фиброзных колец, являющихся местами отхода сосудов, могут с точки зрения кровотока приводить к таким же последствиям, как и истинные пороки. Такая недостаточность, не связанная со структурными изменениями клапанов, или такой - т. е. «функциональный» - стеноз отверстия в преобладающем большинстве случаев связаны с расширением отдельных участков сердца или больших сосудов. Возникающие в таких случаях функциональные расстройства вызывают такие шумы, которые действительно могут быть названы «функциональными». Так, например, расширение больших сосудов приводит к тому, что клапаны устья образуют треугольник без того, чтобы изменилась структура самих клапанов. Кровь, протекающая через такое устье, вызывает подобный шум физического характера, как и шумы истинного стеноза. Такое же положение имеется, например, при органической и «функциональной» недостаточности митрального клапана. При недостаточности клапанов в результате деформации по анатомическим причинам и при относительной, т. е. «функциональной», недостаточности кровь течет в одинаковой степени из желудочка обратно в предсердие и - по нашему опыту - только по длительности обратного оттока можно установить и эту разницу выслушиванием. Таким образом, «функциональные» шумы соответствуют по своему характеру органическим шумам, возникающим в подобной ситуации, с той разницей, что продолжительность шумов ограничивается только периодом быстрого изгнания крови. Это утверждение может быть доказано как при врожденных, так и при приобретенных пороках (например, шум при дефекте перегородки между предсердиями означает, собственно говоря, относительный стеноз легочной артерии, в то время как большинство систолических шумов, слышимых при аортальной недостаточности и связанных с расширением аорты, соответствует шуму функционального стеноза аорты).

При помощи фонокардиограмм, записанных со 100 детей со здоровым сердцем, мы доказали, что те шумы, которые возникают исключительно в результате ускорения кровотока (физическая работа, лихорадочное состояние, гипертиреоз, анемия и др.) выпадают только на тот этап, в котором кровоток в аорте или в легочной артерии наиболее быстрый, т. е. на первую треть систолы. Эти шумы могут считаться с точки зрения сердца побочными (акцидентными). Только эти шумы могут называться «акцидентными шумами». Ввиду того, что в легочной артерии изгнание крови продолжается немного дольше, акцидентные шумы, слышимые над этим сосудом, обычно более продолжительные, чем те, которые слышны над верхушкой сердца или над устьем аорты, но и они не выходят за половину систолы.

Помимо этого патофизиологического воззрения, и модельные опыты Бонди, признанные уже во всем мире, и по которым шумы могут быть классифицированы с гемодинамической точки зрения, подтверждают единый механизм возникновения шумов. Его типы шумов хорошо соответствуют примерам, взятым из жизни. В своей подытоживающей работе, почти только в одном единственном случае, он не мог дать пример в своем модельном опыте на шум, возникающий вследствие круговорота крови в желудочках. Для этих шумов в настоящее время еще нет общепринятого объяснения, можно предполагать, что они возникают в результате круговоротов, противоположных друг другу.

При исследовании и при оценке шумов нужно учитывать взаимоотношения между тонами сердца, паузами между ними и шумами, далее характер шума, место его оптимальной выслушиваемости, продолжительность и направление проведения. При должном фонокардиографическом навыке можно уже и на слух установить из вышеприведенных данных к какой фазе сердечной деятельности данный шум относится, т. е. к каким условиям кровотока он относится. В спорных случаях при помощи механических кривых, записанных одновременно с фонокардиограммой, эти взаимосвязи могут быть выяснены с математической точностью. Именно поэтому, в дальнейшем, при рассмотрении каждого шума мы приведем сначала характерные особенности его при выслушивании и непосредственно за этим его фонокардиографические - т. е. физические - свойства. Взаимоотношения тонов сердца, а также пауз и шумов, могут быть уже при аускультации сведены к некоторым основным типам. Шум может образовываться при возникновении тона со слышимым звуком или без него.

В других случаях шум появляется непосредственно перед тоном или немедленно за ним, при выслушивании они могут сливаться. Наконец по времени шум может располагаться между двумя тонами в паузе и резко отделим от тонов.

Характер шумов обычно дается по единому определению. Дующими, жужжащими шумами называются длинные, высокие, мягкие шумы. Свистящий или музыкальный шум обычно состоит из высоких тонов, он обычно резкий и короткий. Грубые, обычно состоящие из глубоких звуков, шумы называются скребущими. Ощупываемым шумом является шуршание. Интенсивность отдельных шумов может быть постоянная, в других случаях интенсивность понижается, т. е. шум имеет характер декрешендо, или же интенсивность возрастает, и в таких случаях он имеет характер крешендо.

Продолжительность шумов, направление их проведения, оптимальный пункт выслушивания будут изложены отчасти при рассмотрении отдельных шумов, отчасти же при изложении соответствующих клинических картин.

Систолический шум. В диагностике болезней сердца наибольшую трудность представляет оценка систолических шумов. В особенности это относится к систолическим шумам, выслушиваемым у края грудины слева во II-III-ем межреберьях. Характер и значение этих шумов наиболее трудно оценить. У совершенно здоровых детей в этих местах иногда слышны такие шумы, которые не означают наличия болезни сердца или расстройства кровообращения, а которые объясняются какими-то другими особенностями детского организма. Наиболее частыми являются те шумы, которые связаны с увеличением скорости кровотока. При лихорадочных состояниях, при анемии или болезни Базедова над верхушкой или над аортой слышен короткий систолический шум, который сам по себе еще не указывает на заболевание органов кровообращения, а который является следствием основного процесса. То же самое относится, например, к слышимым или регистрируемым систолическим шумам, наблюдающимся при реконвалесценции из-за возможной ваготонии на месте выслушивания легочной артерии. Эти шумы характеризуются тем, что они начинаются в начале систолы и никогда не выходят за ее половину, плохо или вовсе не проводятся.

Систолический шум, происходящий от болезни сердца, оптимальное место выслушивания которого находится на верхушке сердца, практически во всех без исключения случаях возникает в результате «органического» поражения двустворчатого клапана или из-за недостаточности, возникающей в результате относительно слишком большой ширины левого венозного отверстия. Данные, проверенные также и при вскрытии, далее, наблюдения на большом клиническом материале свидетельствуют о том, что обе формы шума, возникшие таким образом, появляются непосредственно за 1-ым тоном. При «органической» недостаточности клапанов шум заполняет всю систолу и хорошо слышен над всем сердцем, далее по левой подмышечной линии и в подмышечной впадине. Почти во всех случаях он слышен также и сзади слева в нижней трети межлопаточного пространства. В детском возрасте он очень часто имеет дующий характер.

На относительную недостаточность митрального клапана «неорганического» характера указывает систолический шум, хорошо слышимый на верхушке сердца и на левой стороне грудины в III-V-ом межреберьях. Характер этого шума отличается от прежде приведенного, он падает на первые две трети систолы, имеет мягкий жужжащий характер. Этот шум никогда не сопровождается ощущением шуршания. На фонокардиограмме всегда хорошо уловим его характер декрешендо, он заканчивается у плато аортальной кривой.

На верхушке сердца часто слышен проведенный туда систолический шум. Шум дефекта межжелудочковой перегородки, стеноза аорты, подаортального стеноза часто слышен над верхушкой сердца. У младенцев и у малых детей место возникновения шума, слышимого над всей областью у поста сердца, часто с одинаковой интенсивностью, может быть уставлено только по месту ощущения шуршания. На фонокардиограмме проведенный шум, если он по своему характеру и соответствует шуму, регистрируемому в punctum maximum, почти всегда более короткий и имеет меньшую амплитуду.

Слышимые над верхушкой сердца грубые шумы часто покрывают собой 1-й тон. Этот тон, однако, и в этих случаях не отсутствует, о чем можно убедиться при помощи фонокардиограммы. Однако, ухо не в состоянии отличить этот тон с более низкой частотой колебаний от шума с высокой частотой колебаний.

Слышимый на верхушке сердца систолический шум представляет для врача, неопытного в области педиатрии, наибольшую диагностическую трудность. Обычно возможны две ошибки. Одна заключается в том, что дети принимаются за сердечно больных и приговариваются на всю жизнь более или менее к безделью, потому что каждый систолический шум, слышимый над верхушкой сердца, рассматривается как признак «органической» недостаточности двустворчатого клапана. Из-за однажды прозвучавшего диагноза у здоровых детей развивается сознание болезни, и через некоторое время уже очень трудно убедить больного и его окружение о том, что шум возник по незначительным, возможно, экстракардиальным причинам. Другой ошибкой может быть то, что систолический шум «митрального порока» легкомысленно принимается за не имеющий значение «акцидентный» шум, и образ жизни ребенка не регулируется именно в тот период жизни, когда это больше всего требовалось бы в связи с формированием механизмов приспособления. Родители обычно очень склонны предполагать, что шум «с возрастом исчезнет» или что «небольшой шум еще не означает заболевания сердца». Такие, необдуманные должным образом, безответственные высказывания могут иметь весьма тяжелые последствия. В клинической практике мы почти изо дня в день видим у поступающих детей последствия вышеуказанных врачебных ошибок.

При оценке систолического шума, слышимого на верхушке сердца, наибольшую дифференциально-диагностическую трудность представляют, так называемые, шумы «мышечного» происхождения, возникающие в связи с изменением морфологического состояния сердечной мышцы или его функции без деформации отверстий или клапанов. Причиной таких систолических шумов мышечного происхождения, слышимых на верхушке сердца, является то, что во время систолы желудочков, несмотря на то, что отверстия и клапаны целы, через левое венозное отверстие в течение некоторого времени кровь может обратно притекать в левое предсердие. Собственно говоря, таким образом, функция двустворчатого клапана в определенной фазе систолы не удовлетворительная. По теории Гегеши Кишша для понимания «митральной недостаточности» такого «функционального» характера нужно учесть некоторые физиологические данные, а именно, что во время систолы с точки зрения закрытия устья венозного отверстия важно, что мускулатура сужает отверстие, клапаны приближаются друг к другу и что сосочковая мышца поддерживает тонус клапанов соответствующим своим сокращением, так как сердце при систоле укорачивается. Поэтому особенно важно, чтобы обусловленное сокращением укорочение сосочковой мышцы при систоле происходило по отношению к сокращению мускулатуры стенок с достаточной скоростью и при соответствующем тонусе. «Митральная недостаточность» мышечного происхождения возникает по теории Гегеши Кишшав результате того, что в этом механизме наступает нарушение. С одной стороны, понижена функция мускулатуры, суживающей при систоле митральное отверстие, с другой стороны, несоответствующей является сокращаемость сосочковых мышц, держащих клапаны. Таким образом наступает расстройство в синхронности сокращений мускулатуры стенок и сосочковых мышц. Если можно так выразиться, сокращение сосочковой мускулатуры как бы запаздывает по сравнению с сокращением мускулатуры стенок. Патологоанатомические и гистологические данные, конечно, не имеются, ведь, эти процессы не заканчиваются смертью, но из определенных данных можно сделать заключение, что в таких случаях меняется не только функция сердечной мышцы, но наступают также и морфологические изменения в миокарде. На суть этого процесса ясно указывают те основные болезни, при которых эти шумы наступают. В первую очередь следует здесь упомянуть скарлатину, грипп, дифтерия, брюшной тиф, но, помимо этого, любое токсическое поражение организма, т. е. все острые инфекционные лихорадочные болезни, хронические инфекции, нефриты, заболевания печени и желчных путей (желтуха), болезни желез внутренней секреции, анемия, хлороз, болезни обмена веществ и т. д. Не надо здесь долго останавливаться на механизме действия токсинов. Это главным образом яды, действующие на паренхиму, и, таким образом под их влиянием в различных частях сердца наступают дегенеративные изменения. Известно, что при вскрытии лиц, умерших от заканчивающихся смертью сердечных изменений, обнаруживаемые морфологические явления всегда являются наиболее тяжелыми в сосочковых мышцах. Даже в случае смерти, наступающей не в результате изменений сердца, а по причине других болезней, можно установить, что дегенеративное изменение сердечной мышцы начинается хронологически установленным образом с изменением сосочковых мышц. Дегенеративные изменения сосочковых мышц, возможно, дошедшие только до мутного набухания паренхимы, не являются необратимыми, но они достаточно тяжелые для того, чтобы вышеуказанным способом изменить сердечную деятельность и вызвать шум. Таким вредным агентом является также и анемия. Она, с одной стороны, возлагает на сердце повышенную нагрузку, с другой стороны, вызывает его недостаточное питание. Благодаря этому - как было выше сказано - наступает изменение сердечной мускулатуры как хронологически, так и по степени тяжести в первую очередь в сосочковых мышцах, что и объясняет возникновение шума. Таким образом, поражение сердца усугубляется при всяком тяжелом остром и хроническом токсическом заболевании анемией, которая вторично всегда возникает в этих случаях. Итак, недостаточное питание сердца, собственно говоря, всегда явление, сопровождающее токсические факторы, вызывающие поражение, и оно значительно скорее и чаще ответственно за понижение работоспособности сердца, чем это обычно предполагается.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец