Рентгеновское исследование заболеваний сердца у детей



Гипертрофия и растяжение правого желудочка дают и в двух косых положениях характерные рентгеновские признаки. При гипертрофии в правом переднем косом положении тень conus pulmonalis выдается, а дуга желудочка приближается к передней грудной стенке. При растяжении пути оттока в правом переднем косом положении тень желудочка почти как листок прилегает к грудной стенке, тень conus pulmonalis и легочной артерии выдается вперед. В левом переднем косом положении концентрически гипертрофированный правый желудочек образует тень, почти имеющую форму полукруга, без того, чтобы ее величина существенно менялась. Дуга желудочка выходит в сторону передней стенки грудной клетки за аортальную линию. При растяжении правого желудочка увеличение пути оттока в этом косом положении почти не видно, но увеличение пути притока сказывается в выпячивании тени желудочка. Обращенная в сторону грудины нижняя дуга может достигать и грудную стенку, но ее тень соответствует сегменту круга с большим радиусом и как бы вливается в тень диафрагмы.

Изменения положения и формы правого желудочка при врожденных заболеваниях сердца могут достигать весьма большую степень. Особо нужно сказать о растяжении правой половины сердца при низком стоянии диафрагмы. При низком стоянии диафрагмы удлинение пути оттока, т. е. выпячивание дуги conus pulmonalis и легочной артерии не выраженное, потому что из-за уменьшения нижнего сопротивления поворот сердца не наступает. Однако, в правом переднем косом положении выпячивание этих двух дуг может быть установлено и в этом случае. В левом косом положении и в этих случаях выражено расширение пути притока.

Отсутствие или неразвитость правого желудочка связаны со стенозом или с закрытием легочной артерии или же сосуд отходит от необычного места. При рентгеновском исследовании тень conus pulmonalis отсутствует. Желудочковая тень образуется единственным функционирующим желудочком, левым. При сагиттальном исследовании тень сердца может быть большей, чем в норме, потому что единственный действующий желудочек в силу необходимости растягивается. Увеличение тени происходит в сторону левой половины грудной клетки. Согласно нашему опыту при просвечивании и при снимках, произведенных во время глубокого вдоха, между правым предсердием, позвоночником, левым желудочком и центральной частью диафрагмы видна область неправильной формы, проходимая для рентгеновских лучей. Топографические анатомические исследования и результаты ангиокардиографии доказывают, что отдельные части сердца проецируются друг на друга таким образом, что внутри контура сердца в вышеуказанной области наблюдается дефект. В левом переднем косом положении дуга единственного функционирующего желудочка никогда не выходит за линию аорты, а сзади тень желудочка может закрывать позвоночник. Весьма расширенное, повернутое вперед и влево, предсердие может в левом переднем косом положении производить впечатление желудочковой тени, и иногда ошибку можно избежать только при помощи ангиокардиографии или кимографии. При помощи тени, видимой при правом переднем косом положении, отсутствие правого желудочка не может быть доказано, потому что широкое, повернутое вперед и влево правое предсердие заполняет место правого желудочка, но в его дуге всегда отсутствует тень conus pulmonalis. Если эта тень на вид не отсутствует, то место conus pulmonalis занимает рудиментарный правый желудочек.

Изменения формы и положения правого предсердия. Изменения формы и положения правого предсердия почти всегда связаны с его расширением. Расширение предсердия часто может быть оценено уже и при сагиттальном исследовании. Расширение затрагивает в первую очередь ту часть, которая не растянута между двумя большими венами, т. е. главным образом pars trabecularis. При сагиттальном исследовании дуга предсердия, при соответственной степени расширения, выходит за правый край грудины. Выдающаяся вперед дуга часто изгибается под углом, и верхняя часть проходит как прямая линия, идущая в косом направлении, до тени больших сосудов. Этот прямой отрезок не расширяется. Очень хорошо видна разница между двумя частями, если трабекулярная часть во время диастолы спадается. Вышеупомянутое явление лучше всего наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана. При недостаточности трехстворчатого клапана пульсация тени предсердия синхронная с пульсацией правого желудочка, что может быть одним из доказательств обратного тока при систоле. При сужении правого атриовентрикулярного отверстия расширение предсердия принимает чрезмерные размеры, оно едва пульсирует. Тень хорошо может быть прослежена в сторону также широкой v. cava cranialis. При правом переднем косом положении расширенное предсердие суживает или полностью затемняет нижнюю часть пространства Гольцкнехта. Пищевод не отодвигает и не вызывает на нем вдавления.

Изменения формы и положения левого желудочка. Гипертрофия мускулатуры левого желудочка в большинстве случаев не дает характерной рентгеновской картины, а бросается в глаза только более живая пульсация. Изгоняемая с большой силой кровь приводит к выпячиванию дуги аорты, не соответствующему возрасту, и к более сильной пульсации.

Тоническое растяжение левого желудочка сказывается в удлинении пути оттока. При сагиттальном исследовании в случае тонического растяжения четвертая дуга левого края удлиняется в сторону верхушки сердца и, возможно, немного более выпячивается, чем в норме. Верхушка сердца расположена глубже, часто в тени диафрагмы. В левом переднем косом положении растяжение пути оттока не дает рентгеновских признаков. Однако, расширение не долго остается изолированным только на этом отрезке, и позже распространяется на путь притока. При виде спереди расширение может быть опознано по округлости верхушки сердца и по существенному выпячиванию желудочковой дуги. В левом переднем косом положении растяжение пути притока обращено назад. При нормальных условиях в грудной клетке увеличенным считается всякий левый желудочек, тень которого закрывает позвоночник при повороте больше, чем на 55°. Гипертрофия или расширение правого желудочка приводят к сдвигу левого желудочка вверх, что может привести к ошибке. В этом случае тень левого желудочка может закрывать позвоночник, хотя сам левый желудочек не увеличен. Оценка соотношения массы обоих желудочков проста, если видна межжелудочковая борозда, но в других случаях мы можем делать заключение только при учете результатов других исследований.

При недоразвитом или отсутствующем левом желудочке кровообращение в большом кругу поддерживается правым желудочком, который в силу необходимости увеличивается. При сагиттальном исследовании вся тень сердца образуется правым желудочком. Conus pulmonalis значительно выдается. В левом переднем косом положении при громадной тени правого желудочка виден только небольшой левый желудочек.

Изменения формы и положения левого предсердия. При сагиттальном исследовании в норме тень левого предсердия почти или вовсе не может быть дифференцирована от тени conus pulmonalis. Широкое предсердие ищет себе место в первую очередь в сторону заднего средостения и вправо, но расширенный его придаток при сагиттальном исследовании выпячивается вперед, и или самостоятельно или же сливаясь с тенью conus pulmonalis сказывается в чрезмерном выпячивании левой третьей дуги. Однако, при переднезаднем исследовании имеются также и косвенные признаки расширения левого предсердия. Из них укажем на два. Наполненный контрастным веществом пищевод отодвигается левым предсердием не только назад, но часто и вправо. При сагиттальном исследовании, таким образом, дуга пищевода проявляется в форме выпуклой дуги. Другой признак редко ясно виден. Левый главный бронх расположен над левым предсердием приблизительно под углом в 70° к горизонтали. Значительное расширение предсердия может настолько приподнять бронх, что он будет проходить горизонтально. Если у ребенка произвести съемку при глубоком вдохе, то на снимке обычно хорошо видна тень бронха, так как последний из-за большого количества воздуха, содержащегося в нем, лучше проходим для рентгеновского луча.

Расширение левого предсердия лучше всего видно при правом переднем косом положении. Предсердие может сверху настолько суживать пространство Хольцкнехта, что только самая нижняя часть его видна над диафрагмой в форме неправильного треугольника или четырехугольника. Расширенное предсердие отодвигает наполненный контрастным веществом пищевод назад и вызывает на нем дугообразное вдавление, соответствующее степени расширения и начинающееся под бифуркацией трахеи. Иногда расширенный левый желудочек отодвигает пищевод назад. В этом случае дуга вдавления значительно большая, она начинается не непосредственно под бифуркацией, но доходит совсем до тени диафрагмы. Вдавление на пищевод может вызвать также и расширенная ветвь легочной артерии. Расширенный сосуд отодвигает левый главный бронх назад, и вызванное им вдавление видно в форме второго вдавления непосредственно под аортой. Однако, ход пищевода в таких случаях не меняется.

В левом переднем косом положении расширение предсердия может быть установлено также и без исследования пищевода контрастным веществом, потому что предсердие суживает окно аорты снизу и затемняет обращенную в сторону позвоночника ретрокардиальную область.
Значительное расширение левого предсердия в грудном и в детском возрастах встречается редко. Иногда все же встречаются случаи, в которых тень левого предсердия и на правой стороне образует край. Правая нижняя дуга имеет в таких случаях двойной контур. Это удвоение может проявляться также и в виде тени с двоякой интенсивностью.

Изменения в грудной полости, затрудняющие рентгеновское исследование сердца. В младенческом возрасте затруднение может вызывать тень зобной железы. Находящаяся в переднем средостении железа в зависимости от своей величины и формы может искажать сердечную тень. В таких случаях срединная тень часто вовсе не может быть оценена. Опыт и литературные данные показывают, что железа должна не только достигнуть такой величины, чтобы ее тень выходила за тень сердца, но она должна быть достаточно толстой и плотной, чтобы дать рентгеновскую тень. Таким образом, частичное затемнение сердечной тени и искажение контуров сердца зависят от положения зобной железы, от ее величины, толщины и формы. Совместная тень сердца и зобной железы меняется соответственно этому. При сагиттальном исследовании тени часто не могут быть разделены, но в левом переднем косом положении - если железа не расположена в правой половине грудной клетки - дифференцирование их обычно не представляет трудностей. Тень железы расположена над тенью правого желудочка перед тенью больших сосудов и выступает над тенью желудочка в форме навеса.

С точки зрения дифференциальной диагностики следует иметь в виду возможность наличия сморщенных ателектатических частей легких, а также экссудата в верхней передней медиастинальной щели. В значительной части случаев этот вопрос может быть разрешен также и простыми средствами, если при просвечивании и при произведении снимка исследовать больного в различных плоскостях. В случае необходимости положение может быть выяснено при помощи томографических съемок.

Большая зобная железа, производя давление на тонкостенный ствол легочной артерии, может вызвать систолический шум над местом выслушивания сосуда или над основанием сердца, и искажение тени сердца и этот шум могут вместе привести к постановке неправильного диагноза. После обратного развития железы тень становится нормальной, тоны сердца - чистыми и шум исчезает.

Аномалии развития или приобретенные расширения торакальных вен иногда приводят к диагностическим затруднениям, которые могут быть выяснены только при помощи ангиокардиографии.

Большое скопление жидкости в грудной полости, инфильтрация легочной паренхимы могут настолько затруднять оценку формы и положения тени сердца, что часто только специальными исследованиями (например, томограммой, кимограммой, ангиокардиографией и др.) можно дифференцировать тень сердца от закрывающей ее или сливающейся с ней тени.
 
Рентгеновская съемка и ортодиаграмма. За исключением явлений биения сердца и больших сосудов, оценка контуров и сравнение положения при непрерывных исследованиях облегчается рентгеновскими снимками. Соотношение величин отдельных частей сердца устанавливается при помощи телесъемок или ортодиаграммы.
 
Рекомендуется изготовить снимок в форме телесъемки. При этом не расходящиеся рентгеновские лучи не искажают величины органов, а изображают размеры сердца такими, какие они есть в действительности. Расстояние между пленкой и рентгеновской трубкой должно составлять по крайней мере 1 -5 м. Придавая больному желаемое положение, ему предлагается в течение нескольких секунд равномерно дышать, а затем, после глубокого вдоха без усилий задержать дыхание. При этом положении производится съемка с возможно меньшей экспозицией, чтобы собственное движение сердца и изменения его формы, связанные с систолой и диастолой, как можно меньше влияли на резкость контуров.

Съемки следует производить по возможности в трех направлениях - в сагиттальном, правом и левом передних косых положениях. Для произведения съемки в правом переднем косом положении рекомендуется больному дать проглотить контрастное вещество, чтобы наблюдать за ходом пищевода, за изменениями его формы и положения. В случае необходимости по надобности можно менять плоскость съемки.

Рентгеновские съемки производятся с детей в стоячем, а с младенцев в сидячем положении или в вертикальном положении, держа их за руки. В последнем случае помощник одной рукой держит руки младенца, приподнятые над головой, а другой рукой поддерживает его таз. Если рентгеновская съемка производится в лежачем положении, то на снимке следует об этом сделать отметку.

Контуры тени сердца могут быть фиксированы также и на ортодиаграмме. Ортодиаграмма соответствует параллельной проекции сердца. Бленда должна быть как можно меньше, и рентгеновские лучи практически должны проходить параллельно. Больного помещаютза фиксированный экран, на который прикрепляется прозрачная бумага. Центральным пучком лучей мы проходим по контурам сердца и больших сосудов и отмечаем их на бумаге при помощи дермографа. Контур можно нарисовать также и на стекло рентгеновского экрана и затем скопировать на прозрачную бумагу. Полученная таким образом ортодиаграмма изображает форму и величину сердца наиболее близко к действительности.

Ортодиаграмма должна производится по возможности в стоящем положении, всегда при одинаковом положении тела и при одной и той же фазе дыхания. Изменения положения и величины сердца при систоле и диастоле должны обязательно учитываться при более тонких исследованиях, но в повседневной практике пренебрежение ими не является источником большой ошибки. Сравнительные исследования должны проводится всегда при одном и том же положении тела. Оценка контуров сердца, изменений его формы производится по тем же принципам, как и при просвечивании.

Величина сердца может быть выражена также и в цифрах, если на телерентгенограмме или на ортодиаграмме производить измерения. Если провести на вертикальную линию, проведенную через середину грудины, перпендикуляр от самых отдаленных точек края сердца на правой и левой сторонах, то мы получим правое и левое срединные расстояния. Правое срединное расстояние расположено выше, чем левое. В детском возрасте соотношение между правым и левым срединными расстояниями 1:2,2. Поперечный диаметр сердца слагается из суммы правого и левого срединных расстояний.

Продольный диаметр сердца равняется длине линии, протянутой от угла между правым предсердием и полой веной до верхушки сердца. Его величина в меньшей степени зависит от угла наклона сердца к горизонтальной плоскости, чем величина поперечного диаметра.

Ширина сердца равняется сумме перпендикуляров на продольный диаметр сердца, проходящих через самую нижнюю правостороннюю и самую верхнюю левостороннюю точки.

Углом наклона сердца является тот угол, который образуется продольным диаметром сердца с горизонталью. Его величина характерна для положения сердца в грудной клетке. Угол наклона сердца в поперечном положении меньше 45°, а в вертикальном положении больше этого. Угол указывает только на положение оси по отношению к горизонтали, отклонение в пространстве может быть установлено только при сравнении с косыми положениям.

Из сердечно-легочного показателя (g), из соотношения между поперечными диаметрами сердца и грудной клетки можно делать выводы относительно нормальной, меньшей или большей величины сердца. Коэффициент есть частное отделения внутреннего поперечного диаметра грудной клетки на поперечный диаметр сердца. При здоровом сердце g меняется в зависимости от возраста, от формы и величины грудной клетки. Рассмотрение рентгенологического определения объема сердца выходит за пределы данной книги.
 
Для расчета диаметра больших сосудов разработан целый ряд косвенных методов. По нашему мнению, в будущем решающими будут данные ангиокардиографических телеснимков. В литературе по этому вопросу еще нет большого материала.

Абсолютные величины всего сердца и отдельных его частей - за исключением крайних степеней - с точки зрения практики отнюдь не столь важные как сравнительные величины. Клиницист интересуется в первую очередь тем, какие изменения формы и величины сердца наступили в связи с данной болезнью или после нее, чтобы на основании этого делать вывод о поражении отдельных частей сердца и о компенсаторных стремлениях и возможностях сердца.

Кимография. Биение отдельных частей сердца, больших сосудов и легочных сосудов, хотя и хорошо может быть оценено при просвечивании, но в отдельных случаях желательно зарегистрировать эти движения. Для этой цели служит кимография.

Съемка производится наиболее распространенным методом следующим образом. Рентгеновская трубка находится за спиной больного. Перед больным находится система решеток, перемещаемая в любое направление, горизонтальные щели которой находятся друг от друга на расстоянии в 0,6-1 см. Затем следует кассета с пленкой. Синхронная с экспозицией система решеток сдвигается так, что освещены различные фазы движения контуров сердца и сосудов. Сумма возникающих таким образом контурных точек дает кимограмму, которая видна или статически только на снимке, или же при помощи сдвигаемой прозрачной решетчатой системы также и динамически.

Электрокимография или иначе денсография фиксирует сдвиги отдельных контуров более детально. На флуоресцирующий экран, перпендикулярно к данному контуру сердца, помещается такая щель, за которой находится фотоэлемент, воспринимающий световые сигналы. Фотоэлемент получает тем больше света, чем меньшая часть щели закрыта данной тенью. Усиливая колебание тока, возникающее таким путем, оно регистрируется при помощи электрической установки (ЭКГ), и, таким образом, получается детальный рисунок с такой тонкости, как сосудистая кривая.

На основании собственного опыта мы можем подтвердить пригодность этого метода в таких случаях, где движение какой-нибудь части сердца ограничено (например, перикардиальные сращения и т. д.). Этот метод далее оказался полезным и в том случае, если приходится исследовать причины расширения отдельных частей сосудов (например, аневризма, постстенотическое расширение и т. д.). При помощи кимограммы очень хорошо можно выявить также и изменение формы артериовенозных свищей в малом кругу кровообращения.

Функциональные пробы. Пробы Вальсальвы и Э. А. Мюллера в детском возрасте по двум причинам не могут оцениваться по правилам, действующим для взрослых. Одной причиной является техническая трудность: очень редко можно у детей добиться дисциплинированного поведения, требующегося для этого исследования и точного проведения этой пробы. В этом случае этого можно достигнуть с детьми старшего возраста. С другой стороны, на оцениваемость проб большое влияние оказывает лабильность иннервации больного, которая в детском возрасте колеблется в значительно более широких пределах, чем у взрослых. Именно поэтому мы затронем только вкратце суть этих двух проб. При пробе Вальсальвы мы заставляем больного сделать глубокий вдох и затем предлагаем ему при закрытой голосовой щели натуживаться так, как будто бы он испражнялся. Объем здорового сердца в таком случае значительно уменьшается, тень сердца становится меньше. Опыт Э. А. Мюллера является противоположным этому: при закрытии носа и рта производится усиленный вдох, отрицательное давление в грудной полости увеличивается, и в этом случае сердце с плохим тонусом больше растягивается, чем сердце с хорошим тонусом. Таким образом, как мы видим при обеих пробах, тонус сердечной мышцы играет решающую роль, а это очень часто зависит в большей степени от состояния нервной системы, чем от актуального заболевания сердца.

Ангиокардиография. Если косвенно или при помощи катетера непосредственно ввести в правую половину сердца концентрированный (70%-ный) раствор йода и сделать серийные рентгеновские снимки с пути контрастного вещества, мы получим сведения о форме и положении полостей сердца и о существовании возможных необычных сообщений между полостями сердца и большими сосудами. По рисунку сосудов малого круга кровообращения мы получаем сведения о патологических изменениях легких и средостения.

Значение ангиокардиографии в настоящее время уже выходит за область диагностики врожденных пороков сердца. Все больше авторов сообщает о том, что этот метод очень хорошо пригоден для исследования механической деятельности сердца и, таким образом, для распознавания невыясненных до сих пор гемодинамических условий и для диагностики опухолей в грудной клетке.

При соблюдении противопоказаний это исследование практически безопасно. Противопоказания следующие: 1. повышенная чувствительность по отношению к контрастному веществу, 2. почечное заболевание, 3. поражение печени, 4. одновременное лечение ртутными препаратами, 5. заболевания сердца и сосудов, сопровождаемые опасностью тромбоза, 6. грудная жаба, 7. значительная тахикардия, 8. изменения образования и проведения импульсов в результате острых изменений, 9. острое воспаление сердечной мышцы, 10. значительная гипертония (при исследовании для лечения возможного коллапса всегда следует иметь под рукой норадреналин), 11. столь значительное расширение какой-нибудь части сердца, что, по-видимому, не удастся добиться необходимой концентрации контрастного вещества.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: