Значение биопсии при диагностике злокачественных опухолей у детей
При исследовании биопсического опухолевого материала перед патологоанатомом возникают две основные трудности.
1. Биопсический материал представляет собой изъятый из организма небольшой по объему тканевый комплекс, который часто приходится исследовать вне связи с остальными тканями, что резко ограничивает возможность синтетического мышления морфолога, а по отношению к данной опухоли суживает возможности определения ее гистогенеза.
2. При исследовании биопсического материала патологоанатом, к сожалению, как правило, получает весьма скудные данные о клиническом течении заболевания, которые зачастую не удается своевременно пополнить, так как клиницисты настаивают на срочном диагностическом ответе. В связи с этим необходимо иметь в виду, что осведомленность патологоанатома о течении заболевания, в частности о темпе роста опухоли, о ее связи с подлежащими тканями, о точной ее топографии, анамнестических данных, о врожденности, предпринятом лечении и т. д., может, если не решить, то значительно облегчить постановку диагноза.
Указанные трудности требуют от хирурга весьма осмотрительного подхода к выбору удаляемого для биопсии кусочка ткани, а также внимания к документации и транспортировке этого материала из операционной в патологоанатомическое отделение.
Подход к выбору изымаемого для биопсического исследования кусочка опухолевого узла можно кратко сформулировать следующим образом.
1. Хирург должен по возможности взять опухолевой материал на границе со здоровой тканью, чтобы патологоанатом мог решить вопрос о гистогенетической связи опухоли с окружающими тканями и о характере роста новообразования. Если новообразование имеет характер узла, окруженного капсулой, следует удалять кусочек вместе с элементами капсулы, чтобы патологоанатом имел возможность судить, имеется ли рост опухоли за пределами ее капсулы, что может свидетельствовать о начале малигнизации. Последнее особенно важно по отношению к опухолевидным лимфатическим узлам, материалу столь часто поступающему в патологоанатомические отделения детских больниц. Здесь прорастание капсулы лимфатического узла клеточными элементами решает вопрос о характере процесса: при реактивной пролиферации в лимфатических узлах прорастания капсулы, как правило, нет; при заболеваниях бластоматозной природы в большинстве случаев наблюдается прорастание капсулы.
2. Не следует выбирать для гистологического исследования участки опухоли с резко выраженными вторичными изменениями некротического или склеротического характера, так как эти изменения могут затушевывать основной процесс. По отношению к заболеваниям, поражающим лимфатические узлы, необходимо указать также, что не следует брать малоизмененные лимфатические узлы, так как в самых начальных фазах морфологу бывает трудно решить вопрос, с каким патологическим процессом он имеет дело.
3. После удаления биопсического материала необходимо побеспокоиться о дальнейшей судьбе полученных кусочков, так как материал, полученный из тканей детского организма, значительно более богат влагой, чем материал, полученный от взрослых; он более нежный, легче травмируется, больше склонен к подсыханию и загниванию.
4. Чтобы избежать перечисленных нежелательных моментов, необходимо руководствоваться следующим. Мелкие кусочки нельзя оставлять длительно на воздухе без фиксации во избежание подсушивания, особенно не рекомендуется класть их на гигроскопический материал (вата, марля, лигнин). Крупные кусочки следует фиксировать в просторной посуде, чтобы избежать загнивания, при котором ткани сначала теряют способность к окрашиванию, а затем структура их становится вообще не различимой. Не рекомендуется мять полученный кусочек руками или инструментами, делать на нем лишние надрезы или насечки, так как все эти манипуляции могут помешать дальнейшей обработке патологоанатомом биопсированного материала.
5. Кусочек ткани сразу же после удаления нужно погрузить в фиксатор (нейтральный 10% раствор формалина), налитый в сосуд достаточной емкости. Соотношение между кусочком и объемом сосуда должно быть не менее 1:10 или 1:15. Если кусочек ткани при этом не погружается полностью, а имеет тенденцию плавать над поверхностью фиксирующей жидкости, его можно прикрыть смоченной в формалине марлевой салфеткой, сосуд закрыть крышкой и в таком виде направить на гистологическое исследование.
6. В свою очередь патологоанатому, исследующему детский онкологический материал, рекомендуется, как правило, подвергать кусочки заливке, лучше в целлоидин, целлоидин-парафин или в парафин. К замораживающему микротому следует прибегать только в том случае, если этого требует срочность исследования или необходимость особой методики окраски. В некоторых случаях возможна заливка в карболовую желатину. Так как ткани детского организма богаты влагой, они труднее поддаются обработке на замораживающем микротоме.
7. Документ, сопровождающий биопсию, кроме общепринятых анкетных данных, должен давать в руки патологоанатома краткие, но существенные сведения о течении данного заболевания.
Для иллюстрации этого положения можно привести следующий пример. На исследование в патологоанатомическое отделение детской больницы прислан кусочек ткани в виде беловатого плотного узелка размером 0,5х0,5 см. В сопроводительном документе указано, что кусочек изъят с передней поверхности голени у девочки 6 лет. В графе «Предполагаемый клинический диагноз» значилось: «Опухолевый узелок, не спаянный с окружающими тканями».
При гистологическом исследовании обнаружены явления дезорганизации коллагеновой ткани типа фибриноидного некроза с частоколо-образной пролиферативной реакцией по периферии очагов некроза. Кроме этих изменений, наблюдалась отчетливо выраженная пролиферация эндотелия мелких сосудов, местами новообразование капилляров, напоминающее рост сосудистой опухоли. При дополнительном опросе хирурга удалось выяснить, что у ребенка на другой голени имеется симметрично расположенное подобное же образование, что эти опухолевидные узелки в момент появления бывают болезненными, а затем болезненность пропадает, что периодически у больной наблюдается субфебрильная температура.
Полученные дополнительные клинические данные позволили патологоанатому сделать вывод, что речь идет о заболевании коллагеновой ткани, возможно, типа ревматоидного артрита, не имеющего ничего общего с опухолевым ростом. Изменения со стороны эндотелия сосудов представляли собой, с этих позиций, пролиферативные явления реактивного типа.
Если бы патологоанатом располагал такими клиническими данными своевременно, постановка диагноза была бы значительно облегчена и ускорена. Из приведенного примера с достаточной убедительностью вытекает, что для полного исключения в том или ином случае опухолевого роста патологоанатом должен располагать основными клиническими данными.
Кроме приведенных положений, которые имеют значения для работы с биопсическим материалом не только опухолевого, но и другого характера, мы считаем необходимым остановиться на тех больших трудностях, с которыми встречается патологоанатом, обслуживающий детские онкологические учреждения.
Первое основное затруднение возникает при решении вопроса: опухолевый ли это процесс или речь идет о пролиферативных изменениях другой природы. Чрезвычайно высокая потенция детского организма отвечать на различные воздействия бурной пролиферацией с образованием сочных, крупных, часто многоядерных или гигантских клеточных форм, делает эту задачу сложной, особенно при исследовании таких объектов, как грануляционная ткань, лимфатические узлы, лимфатический аппарат кишечника, небные и глоточные миндалины. В частности, у детей, находящихся в продромальном периоде кори во многих тканях, в частности в миндалинах, аппендиксе под влиянием воздействия коревого вируса возникает особый феномен цитоаггломерации с образованием своеобразных многоядерных комплексов, ошибочно описываемых под названием «гигантских клеток Warthin-Finkeldey.
В лимфатических узлах пролиферация ретикулярных элементов, приводящая иногда к почти полной потере структуры органа, часто возникает как ответная реакция на различные токсические или инфекционные влияния. Поэтому решение вопроса о том, является ли этот процесс в лимфатическом узле выражением системного заболевания бластоматозной природы или разрастанием ретикулярной ткани неопухолевого характера, на основании только морфологических данных весьма затруднительно, а подчас и невозможно.
Если вопрос решен в сторону бластоматозного роста, то возникает вторая трудность, связанная с тем, что многие опухоли детского возраста развиваются из недифференцированных эмбриональных тканей, клеточные элементы которых, несмотря на происхождение их из разных зародышевых листков, морфологически бывают чрезвычайно сходными. Например, нередко труден дифференциальный диагноз между такими опухолями, как симпатическая нейробластома (происходит из эктодермального зачатка) и лимфосаркома (происходит из мезенхимального зачатка). И в первом, и во втором случае основным элементом опухоли являются клетки с круглым гиперхромным ядром, и с очень узким венчиком протоплазмы. Большинство клеточных форм как бы вовсе бывает лишено протоплазмы и имеет вид «голых» ядер. Не спасают дело и поиски розеток, тем более что в симпатических нейробластомах чаще встречаются не истинные розетки типа Флекснера, а так называемые розетки Райта. В некоторых случаях даже большой практический опыт не дает возможности точно поставить диагноз. На материале прозектуры Московской детской клинической больницы № 1, где работал крупнейший специалист в детской патологии М. А. Скворцов, были секционные случаи, в которых вопрос о точном разграничении лимфосаркомы или нейробластомы так и остался открытым.
Такая же трудность возникает при попытке дать точную диагностику некоторым дизонтогенетическим опухолям, локализующимся, например, в крестцовой и ягодичной областях, а также в области носоглотки. Сказать, к каким элементам эндотелиального или эпителиального происхождения относятся клетки, образующие основной субстрат таких опухолей, подчас не представляется возможным, тем более что и те и другие клеточные формы имеют склонность к образованию аденоматозных структур.
Приведенные примеры далеко не исчерпывают всех затруднений, возникающих перед патологоанатомом. И не случайным поэтому является тот разнобой в диагнозах по отношению к одной и той же опухоли, который иногда встречается в среде детских патологоанатомов, даже обладающих достаточным практическим опытом. Между тем именно в настоящее время в точной диагностике опухолей детского возраста имеется крайняя нужда, так как от гистологического заключения зависит применение того или иного типа терапевтических мероприятий. Поэтому можно признать вполне оправданным настоятельные требования клинициста-онколога, предъявляемые к патологоанатому. Однако эти требования должны быть в пределах возможного, так как современный уровень морфологического исследования не всегда позволяет на основании гистологических или гистохимических тестов совершенно точно определить, из какого зародышевого листка произошли те или иные виды недифференцированных опухолевых клеток.
Наконец, трудным и спорным является вопрос о злокачественности опухолей детского возраста, так как именно в этом возрастном периоде одна морфология опухолевого образования далеко не решает вопроса о злокачественности в клиническом смысле.
Если в онкологии взрослых отдельные виды опухолей, как, например, рак желудка, рак пищевода, рак легкого, рак молочной железы, рак матки и т. д., достаточно полно изучены, то этого еще нельзя сказать об опухолях детского возраста. Поэтому педиатрам-онкологам необходимо изучать не только общие закономерности бластоматозного роста у детей, но и вести длительные и подробные клинико-анатомические наблюдения над индивидуальными типами опухолей. Только накопление больших материалов в этом направлении может разрешить вопрос о научно обоснованном прогнозе и оценке эффективности тех или иных методов лечения.
Перед патологоанатомами детских учреждений в свою очередь встает настоятельная необходимость поисков новых методов исследования с целью уточнения гистогенеза и прогностической оценки индивидуальных типов опухолей детского возраста.
1. Биопсический материал представляет собой изъятый из организма небольшой по объему тканевый комплекс, который часто приходится исследовать вне связи с остальными тканями, что резко ограничивает возможность синтетического мышления морфолога, а по отношению к данной опухоли суживает возможности определения ее гистогенеза.
2. При исследовании биопсического материала патологоанатом, к сожалению, как правило, получает весьма скудные данные о клиническом течении заболевания, которые зачастую не удается своевременно пополнить, так как клиницисты настаивают на срочном диагностическом ответе. В связи с этим необходимо иметь в виду, что осведомленность патологоанатома о течении заболевания, в частности о темпе роста опухоли, о ее связи с подлежащими тканями, о точной ее топографии, анамнестических данных, о врожденности, предпринятом лечении и т. д., может, если не решить, то значительно облегчить постановку диагноза.
Указанные трудности требуют от хирурга весьма осмотрительного подхода к выбору удаляемого для биопсии кусочка ткани, а также внимания к документации и транспортировке этого материала из операционной в патологоанатомическое отделение.
Подход к выбору изымаемого для биопсического исследования кусочка опухолевого узла можно кратко сформулировать следующим образом.
1. Хирург должен по возможности взять опухолевой материал на границе со здоровой тканью, чтобы патологоанатом мог решить вопрос о гистогенетической связи опухоли с окружающими тканями и о характере роста новообразования. Если новообразование имеет характер узла, окруженного капсулой, следует удалять кусочек вместе с элементами капсулы, чтобы патологоанатом имел возможность судить, имеется ли рост опухоли за пределами ее капсулы, что может свидетельствовать о начале малигнизации. Последнее особенно важно по отношению к опухолевидным лимфатическим узлам, материалу столь часто поступающему в патологоанатомические отделения детских больниц. Здесь прорастание капсулы лимфатического узла клеточными элементами решает вопрос о характере процесса: при реактивной пролиферации в лимфатических узлах прорастания капсулы, как правило, нет; при заболеваниях бластоматозной природы в большинстве случаев наблюдается прорастание капсулы.
2. Не следует выбирать для гистологического исследования участки опухоли с резко выраженными вторичными изменениями некротического или склеротического характера, так как эти изменения могут затушевывать основной процесс. По отношению к заболеваниям, поражающим лимфатические узлы, необходимо указать также, что не следует брать малоизмененные лимфатические узлы, так как в самых начальных фазах морфологу бывает трудно решить вопрос, с каким патологическим процессом он имеет дело.
3. После удаления биопсического материала необходимо побеспокоиться о дальнейшей судьбе полученных кусочков, так как материал, полученный из тканей детского организма, значительно более богат влагой, чем материал, полученный от взрослых; он более нежный, легче травмируется, больше склонен к подсыханию и загниванию.
4. Чтобы избежать перечисленных нежелательных моментов, необходимо руководствоваться следующим. Мелкие кусочки нельзя оставлять длительно на воздухе без фиксации во избежание подсушивания, особенно не рекомендуется класть их на гигроскопический материал (вата, марля, лигнин). Крупные кусочки следует фиксировать в просторной посуде, чтобы избежать загнивания, при котором ткани сначала теряют способность к окрашиванию, а затем структура их становится вообще не различимой. Не рекомендуется мять полученный кусочек руками или инструментами, делать на нем лишние надрезы или насечки, так как все эти манипуляции могут помешать дальнейшей обработке патологоанатомом биопсированного материала.
5. Кусочек ткани сразу же после удаления нужно погрузить в фиксатор (нейтральный 10% раствор формалина), налитый в сосуд достаточной емкости. Соотношение между кусочком и объемом сосуда должно быть не менее 1:10 или 1:15. Если кусочек ткани при этом не погружается полностью, а имеет тенденцию плавать над поверхностью фиксирующей жидкости, его можно прикрыть смоченной в формалине марлевой салфеткой, сосуд закрыть крышкой и в таком виде направить на гистологическое исследование.
6. В свою очередь патологоанатому, исследующему детский онкологический материал, рекомендуется, как правило, подвергать кусочки заливке, лучше в целлоидин, целлоидин-парафин или в парафин. К замораживающему микротому следует прибегать только в том случае, если этого требует срочность исследования или необходимость особой методики окраски. В некоторых случаях возможна заливка в карболовую желатину. Так как ткани детского организма богаты влагой, они труднее поддаются обработке на замораживающем микротоме.
7. Документ, сопровождающий биопсию, кроме общепринятых анкетных данных, должен давать в руки патологоанатома краткие, но существенные сведения о течении данного заболевания.
Для иллюстрации этого положения можно привести следующий пример. На исследование в патологоанатомическое отделение детской больницы прислан кусочек ткани в виде беловатого плотного узелка размером 0,5х0,5 см. В сопроводительном документе указано, что кусочек изъят с передней поверхности голени у девочки 6 лет. В графе «Предполагаемый клинический диагноз» значилось: «Опухолевый узелок, не спаянный с окружающими тканями».
При гистологическом исследовании обнаружены явления дезорганизации коллагеновой ткани типа фибриноидного некроза с частоколо-образной пролиферативной реакцией по периферии очагов некроза. Кроме этих изменений, наблюдалась отчетливо выраженная пролиферация эндотелия мелких сосудов, местами новообразование капилляров, напоминающее рост сосудистой опухоли. При дополнительном опросе хирурга удалось выяснить, что у ребенка на другой голени имеется симметрично расположенное подобное же образование, что эти опухолевидные узелки в момент появления бывают болезненными, а затем болезненность пропадает, что периодически у больной наблюдается субфебрильная температура.
Полученные дополнительные клинические данные позволили патологоанатому сделать вывод, что речь идет о заболевании коллагеновой ткани, возможно, типа ревматоидного артрита, не имеющего ничего общего с опухолевым ростом. Изменения со стороны эндотелия сосудов представляли собой, с этих позиций, пролиферативные явления реактивного типа.
Если бы патологоанатом располагал такими клиническими данными своевременно, постановка диагноза была бы значительно облегчена и ускорена. Из приведенного примера с достаточной убедительностью вытекает, что для полного исключения в том или ином случае опухолевого роста патологоанатом должен располагать основными клиническими данными.
Кроме приведенных положений, которые имеют значения для работы с биопсическим материалом не только опухолевого, но и другого характера, мы считаем необходимым остановиться на тех больших трудностях, с которыми встречается патологоанатом, обслуживающий детские онкологические учреждения.
Первое основное затруднение возникает при решении вопроса: опухолевый ли это процесс или речь идет о пролиферативных изменениях другой природы. Чрезвычайно высокая потенция детского организма отвечать на различные воздействия бурной пролиферацией с образованием сочных, крупных, часто многоядерных или гигантских клеточных форм, делает эту задачу сложной, особенно при исследовании таких объектов, как грануляционная ткань, лимфатические узлы, лимфатический аппарат кишечника, небные и глоточные миндалины. В частности, у детей, находящихся в продромальном периоде кори во многих тканях, в частности в миндалинах, аппендиксе под влиянием воздействия коревого вируса возникает особый феномен цитоаггломерации с образованием своеобразных многоядерных комплексов, ошибочно описываемых под названием «гигантских клеток Warthin-Finkeldey.
В лимфатических узлах пролиферация ретикулярных элементов, приводящая иногда к почти полной потере структуры органа, часто возникает как ответная реакция на различные токсические или инфекционные влияния. Поэтому решение вопроса о том, является ли этот процесс в лимфатическом узле выражением системного заболевания бластоматозной природы или разрастанием ретикулярной ткани неопухолевого характера, на основании только морфологических данных весьма затруднительно, а подчас и невозможно.
Если вопрос решен в сторону бластоматозного роста, то возникает вторая трудность, связанная с тем, что многие опухоли детского возраста развиваются из недифференцированных эмбриональных тканей, клеточные элементы которых, несмотря на происхождение их из разных зародышевых листков, морфологически бывают чрезвычайно сходными. Например, нередко труден дифференциальный диагноз между такими опухолями, как симпатическая нейробластома (происходит из эктодермального зачатка) и лимфосаркома (происходит из мезенхимального зачатка). И в первом, и во втором случае основным элементом опухоли являются клетки с круглым гиперхромным ядром, и с очень узким венчиком протоплазмы. Большинство клеточных форм как бы вовсе бывает лишено протоплазмы и имеет вид «голых» ядер. Не спасают дело и поиски розеток, тем более что в симпатических нейробластомах чаще встречаются не истинные розетки типа Флекснера, а так называемые розетки Райта. В некоторых случаях даже большой практический опыт не дает возможности точно поставить диагноз. На материале прозектуры Московской детской клинической больницы № 1, где работал крупнейший специалист в детской патологии М. А. Скворцов, были секционные случаи, в которых вопрос о точном разграничении лимфосаркомы или нейробластомы так и остался открытым.
Такая же трудность возникает при попытке дать точную диагностику некоторым дизонтогенетическим опухолям, локализующимся, например, в крестцовой и ягодичной областях, а также в области носоглотки. Сказать, к каким элементам эндотелиального или эпителиального происхождения относятся клетки, образующие основной субстрат таких опухолей, подчас не представляется возможным, тем более что и те и другие клеточные формы имеют склонность к образованию аденоматозных структур.
Приведенные примеры далеко не исчерпывают всех затруднений, возникающих перед патологоанатомом. И не случайным поэтому является тот разнобой в диагнозах по отношению к одной и той же опухоли, который иногда встречается в среде детских патологоанатомов, даже обладающих достаточным практическим опытом. Между тем именно в настоящее время в точной диагностике опухолей детского возраста имеется крайняя нужда, так как от гистологического заключения зависит применение того или иного типа терапевтических мероприятий. Поэтому можно признать вполне оправданным настоятельные требования клинициста-онколога, предъявляемые к патологоанатому. Однако эти требования должны быть в пределах возможного, так как современный уровень морфологического исследования не всегда позволяет на основании гистологических или гистохимических тестов совершенно точно определить, из какого зародышевого листка произошли те или иные виды недифференцированных опухолевых клеток.
Наконец, трудным и спорным является вопрос о злокачественности опухолей детского возраста, так как именно в этом возрастном периоде одна морфология опухолевого образования далеко не решает вопроса о злокачественности в клиническом смысле.
Если в онкологии взрослых отдельные виды опухолей, как, например, рак желудка, рак пищевода, рак легкого, рак молочной железы, рак матки и т. д., достаточно полно изучены, то этого еще нельзя сказать об опухолях детского возраста. Поэтому педиатрам-онкологам необходимо изучать не только общие закономерности бластоматозного роста у детей, но и вести длительные и подробные клинико-анатомические наблюдения над индивидуальными типами опухолей. Только накопление больших материалов в этом направлении может разрешить вопрос о научно обоснованном прогнозе и оценке эффективности тех или иных методов лечения.
Перед патологоанатомами детских учреждений в свою очередь встает настоятельная необходимость поисков новых методов исследования с целью уточнения гистогенеза и прогностической оценки индивидуальных типов опухолей детского возраста.