Диагностика опухолей головного мозга
Основные принципы исследования детей с опухолями головного мозга остаются те же, что приняты в практике ведения нейрохирургических больных любого возраста. Первое и главное - это принцип всестороннего «комплексного» изучения больного. Вначале проводится тщательное неврологическое обследование ребенка, а затем осмотр офтальмологом, отоларингологом, делаются рентгеновские снимки черепа с заключением нейрорентгенолога.
Часто дети поступают в нейрохирургический стационар с заболеванием в далеко зашедшей стадии. Поэтому, когда ребенок с подозрением на опухоль мозга поступает в клинику, первичное обследование ведется с позиции решения вопроса, нет ли срочности в производстве хирургических мероприятий. Больных с подозрением на опухоль мозга нами предложено разделять на три группы: 1) требующие немедленной, экстренной хирургической помощи; 2) нуждающиеся в срочной операции в ближайшие дни; 3) требующие детального исследования и наблюдения.
К первой группе относятся больные с опухолями головного мозга, с расстройством сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, с угнетением стволовых функций, с припадками типа Брунса, с затемнением или выключением сознания, при которых обычно не идет речи о радикальном оперативном вмешательстве по поводу опухоли. В этих случаях производится вентрикулярная пункция, чаще же ставится длительный дренаж в боковой желудочек для выведения больного из тяжелого, угрожающего жизни состояния; при отсутствии водянки мозга показана декомпрессивная трепанация.
Ко второй группе относятся больные, требующие оперативного вмешательства в ближайшие дни в связи с наличием прогрессирующего отека мозга и нарастающих гипертензионно-гидроцефальных явлений со вторичными стволовыми симптомами, с быстрым падением зрения и угрозой слепоты.
В третьей группе, к которой относятся больные, поступившие в клинику с подозрением на опухоль мозга, последовательно проводится, помимо основного комплексного обследования, ряд дополнительных исследований. При подозрении на опухоль супратенториальной локализации прибегают к исследованию биотоков головного мозга, позволяющему уточнить область расположения первичного очага и установить степень выраженности общих мозговых нарушений электрической активности мозга, которые у детей выражены в большей степени, чем у взрослых.
Производство люмбальной и вентрикулярной пункций является одним из постоянных диагностических мероприятий, которое позволяет установить в первую очередь высоту внутричерепного давления, обычно повышенного при опухолях мозга, и уточнить состав ликвора (белок и цитоз). Белок при опухолях, почти как правило, дает повышение против нормы, а плеоцитоз обычно отсутствует.
При подозрении на опухоль супратенториальной локализации, но без явлений окклюзии ликворных путей можно прибегнуть к пневмоэнцефалографии люмбальным путем с введением воздуха (кислорода) в количестве 50-70 мл. При этом выводится примерно столько ликвора, сколько вводится воздуха. Более безопасным считается в настоящее время метод Линдгрена и Робертсона, при котором пневмография производится путем введения 30-40 мл воздуха (кислорода) без выведения ликвора. При этом способе пневмографии нет перемежающихся колебаний внутричерепного давления.
Наконец, одним из наиболее частых диагностических рентгеновских методов исследования у детей является пневмовентрикулография через передние или задние рога боковых желудочков, позволяющая уточнить расположение опухоли супратенториальной локализации или отвергнуть таковую.
В последние годы при большой водянке мозга мы с успехом проводим вентрикулографию с помощью длительного дренажа.
Из других контрастных методов обследования следует сказать о введении контрастной массы в полость бокового желудочка. Путем серии снимков удается проследить поступление майодила из бокового желудочка в III желудочек, уточнить патологию этой области и затем выявить проходимость сильвиева водопровода и IV желудочка.
Широко распространенный метод ангиографии в практике детской нейрохирургии стал применяться лишь в последние 10 лет. У детей производить ее несколько сложнее, чем у взрослых, так как при этом приходится прибегать к наркозу. Однако ангиография у детей имеет и свои преимущества, так как обычно не дает тяжелых осложнений после ее производства и поэтому не требует срочного оперирования.
Одной из диагностических операций является кистография. В тех случаях, когда при вентрикулярных пункциях, особенно при краниофарингиомах, канюля попадает в кистозную полость, необходимо сейчас же, не вынимая канюли, ввести в кисту 1-2 мл контрастного вещества (диодраст, торотраст). Попадание канюли в кисту устанавливается по цвету извлеченной жидкости: она обычно желтоватая с различными оттенками. Можно одновременно с кистографией произвести пневмовентрикулографию.
При обсуждении вопроса о производстве диагностических операций всегда необходимо уточнить, в какой последовательности их следует производить и насколько безопасна для больного каждая из них. Когда же диагностическая операция сделана, необходимо решить вопрос в тот же день, показано удаление опухоли или следует выждать и наблюдать за больным.
После всех диагностических операций необходим строгий постельный режим, назначение дегидратирующих средств, наблюдение за раной.
Прежде чем говорить о хирургическом лечении опухолей головного мозга, необходимо описание предложенного нами и широко применяемого последние 12 лет длительного дренажа желудочковой системы.
Полихлорвиниловую дренажную трубку вводят обычно в передний рог правого бокового желудочка на 3-4 дня с целью дать свободный отток ликвора из блокированной желудочковой системы. Это позволяет установить нормальное внутричерепное давление, нормализовать кровообращение в головном мозгу. Вместе в этим постепенно ликвидируются явления отека мозговой ткани и последующее удаление опухоли мозга протекает в значительно более благоприятных условиях.
Кроме того, наложение длительного дренажа имеет большое диагностическое значение, позволяющее в ряде случаев с большей уверенностью определить локализацию опухоли мозга.
Наблюдения, проведенные В. И. Ростоцкой, показали, что с помощью этой системы при двустороннем дренировании передних рогов боковых желудочков можно безболезненно заполнить почти всю желудочковую систему кислородом (воздухом) с условием капельного выведения жидкости из одного бокового желудочка и спонтанного вхождения воздуха через дренажную трубочку другого желудочка. Получается четкое контрастное изображение всех полостей желудочковой системы. Больные переносят подобную вентрикулографию обычно без каких-либо тяжелых осложнений, но для гарантии безопасности можно на 1-2 дня оставить дренаж.
Часто дети поступают в нейрохирургический стационар с заболеванием в далеко зашедшей стадии. Поэтому, когда ребенок с подозрением на опухоль мозга поступает в клинику, первичное обследование ведется с позиции решения вопроса, нет ли срочности в производстве хирургических мероприятий. Больных с подозрением на опухоль мозга нами предложено разделять на три группы: 1) требующие немедленной, экстренной хирургической помощи; 2) нуждающиеся в срочной операции в ближайшие дни; 3) требующие детального исследования и наблюдения.
К первой группе относятся больные с опухолями головного мозга, с расстройством сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, с угнетением стволовых функций, с припадками типа Брунса, с затемнением или выключением сознания, при которых обычно не идет речи о радикальном оперативном вмешательстве по поводу опухоли. В этих случаях производится вентрикулярная пункция, чаще же ставится длительный дренаж в боковой желудочек для выведения больного из тяжелого, угрожающего жизни состояния; при отсутствии водянки мозга показана декомпрессивная трепанация.
Ко второй группе относятся больные, требующие оперативного вмешательства в ближайшие дни в связи с наличием прогрессирующего отека мозга и нарастающих гипертензионно-гидроцефальных явлений со вторичными стволовыми симптомами, с быстрым падением зрения и угрозой слепоты.
В третьей группе, к которой относятся больные, поступившие в клинику с подозрением на опухоль мозга, последовательно проводится, помимо основного комплексного обследования, ряд дополнительных исследований. При подозрении на опухоль супратенториальной локализации прибегают к исследованию биотоков головного мозга, позволяющему уточнить область расположения первичного очага и установить степень выраженности общих мозговых нарушений электрической активности мозга, которые у детей выражены в большей степени, чем у взрослых.
Производство люмбальной и вентрикулярной пункций является одним из постоянных диагностических мероприятий, которое позволяет установить в первую очередь высоту внутричерепного давления, обычно повышенного при опухолях мозга, и уточнить состав ликвора (белок и цитоз). Белок при опухолях, почти как правило, дает повышение против нормы, а плеоцитоз обычно отсутствует.
При подозрении на опухоль супратенториальной локализации, но без явлений окклюзии ликворных путей можно прибегнуть к пневмоэнцефалографии люмбальным путем с введением воздуха (кислорода) в количестве 50-70 мл. При этом выводится примерно столько ликвора, сколько вводится воздуха. Более безопасным считается в настоящее время метод Линдгрена и Робертсона, при котором пневмография производится путем введения 30-40 мл воздуха (кислорода) без выведения ликвора. При этом способе пневмографии нет перемежающихся колебаний внутричерепного давления.
Наконец, одним из наиболее частых диагностических рентгеновских методов исследования у детей является пневмовентрикулография через передние или задние рога боковых желудочков, позволяющая уточнить расположение опухоли супратенториальной локализации или отвергнуть таковую.
В последние годы при большой водянке мозга мы с успехом проводим вентрикулографию с помощью длительного дренажа.
Из других контрастных методов обследования следует сказать о введении контрастной массы в полость бокового желудочка. Путем серии снимков удается проследить поступление майодила из бокового желудочка в III желудочек, уточнить патологию этой области и затем выявить проходимость сильвиева водопровода и IV желудочка.
Широко распространенный метод ангиографии в практике детской нейрохирургии стал применяться лишь в последние 10 лет. У детей производить ее несколько сложнее, чем у взрослых, так как при этом приходится прибегать к наркозу. Однако ангиография у детей имеет и свои преимущества, так как обычно не дает тяжелых осложнений после ее производства и поэтому не требует срочного оперирования.
Одной из диагностических операций является кистография. В тех случаях, когда при вентрикулярных пункциях, особенно при краниофарингиомах, канюля попадает в кистозную полость, необходимо сейчас же, не вынимая канюли, ввести в кисту 1-2 мл контрастного вещества (диодраст, торотраст). Попадание канюли в кисту устанавливается по цвету извлеченной жидкости: она обычно желтоватая с различными оттенками. Можно одновременно с кистографией произвести пневмовентрикулографию.
При обсуждении вопроса о производстве диагностических операций всегда необходимо уточнить, в какой последовательности их следует производить и насколько безопасна для больного каждая из них. Когда же диагностическая операция сделана, необходимо решить вопрос в тот же день, показано удаление опухоли или следует выждать и наблюдать за больным.
После всех диагностических операций необходим строгий постельный режим, назначение дегидратирующих средств, наблюдение за раной.
Прежде чем говорить о хирургическом лечении опухолей головного мозга, необходимо описание предложенного нами и широко применяемого последние 12 лет длительного дренажа желудочковой системы.
Полихлорвиниловую дренажную трубку вводят обычно в передний рог правого бокового желудочка на 3-4 дня с целью дать свободный отток ликвора из блокированной желудочковой системы. Это позволяет установить нормальное внутричерепное давление, нормализовать кровообращение в головном мозгу. Вместе в этим постепенно ликвидируются явления отека мозговой ткани и последующее удаление опухоли мозга протекает в значительно более благоприятных условиях.
Кроме того, наложение длительного дренажа имеет большое диагностическое значение, позволяющее в ряде случаев с большей уверенностью определить локализацию опухоли мозга.
Наблюдения, проведенные В. И. Ростоцкой, показали, что с помощью этой системы при двустороннем дренировании передних рогов боковых желудочков можно безболезненно заполнить почти всю желудочковую систему кислородом (воздухом) с условием капельного выведения жидкости из одного бокового желудочка и спонтанного вхождения воздуха через дренажную трубочку другого желудочка. Получается четкое контрастное изображение всех полостей желудочковой системы. Больные переносят подобную вентрикулографию обычно без каких-либо тяжелых осложнений, но для гарантии безопасности можно на 1-2 дня оставить дренаж.