Диагностика бронхиальной астмы
Диагноз "Астма". Диагноз астмы ставится на основании анамнеза, физикального обследования и специальных тестов. Анамнез особенно важен: в клинической практике данных анамнеза зачастую бывает достаточно для предположительного диагноза. Строго говоря, поскольку астма определяется как состояние, характеризующееся "переменной обструкцией дыхательных путей", для подтверждения диагноза необходимы объективные тесты, выявляющие состояние дыхательных функций. Следует учитывать, что у ряда больных в момент проведения тестов обструкция может отсутствовать. Это не отменяет диагноза, а требует проведения повторных исследований при ухудшении состояния.
Анамнез. Большое значение имеют указания в анамнезе на наличие сдавления в груди, одышки и хрипов, возникающих ночью или утром. У некоторых больных доминирующим симптомом является кашель. Симптомы, возникающие с утра, проходят медленно в течение 1-2 часов. Сходные жалобы могут возникать в любое время дня или ночи без каких-либо предшествующих воздействий. Кроме того, у больных бронхиальной астмой возникают реакции на неспецифические стимулы, например, на физическую нагрузку, вдыхание холодного, дымного или загрязненного воздуха, а также после смеха, кашля, глубокого дыхания. У сенсибилизированных больных характерные симптомы появляются в ответ на воздействие специфических аллергенов, таких как пыль, животные или пыльца. Диагноз подтверждается также семейным анамнезом, указаниями на экзему в детстве.
У детей анамнез собирается, путем опроса матери и ребенка. Особое значение имеет возникновение одышки, хрипов, кашля или ощущения сдавления в груди не только после физической нагрузки, но и после респираторных инфекций или эмоций. Диагноз подтверждается экземой в анамнезе. В Великобритании она встречается у 60% больных астмой детей. Важно также определить, насколько сильно ограничивает астма жизнь ребенка, как влияет на его занятия в школе и на игры.
И у взрослых, и у детей важно выяснить, проводилось ли ранее лечение, особенно в тех случаях, когда причиной обращения к врачу послужила неадекватность назначенного ранее лечения. Особенно важно проанализировать причины неэффективности лечения. Например, часто можно услышать от больного, что ингаляции беклометазона или кромогликата натрия он уже применял, но без успеха. Более детальный опрос может показать, что ингаляции проводились неправильно, недостаточно долго или не в оптимальной дозе.
Анамнез также дает представление о степени тяжести астмы и острого приступа. Астму считают тяжелой, если она регулярно прерывает сон или значительно ограничивает дневную активность.
Дневник больного. Дневники можно использовать в дополнение к истории болезни. Больной ведет дневник симптомов (одышки, кашля, подъемов ночью), используя карточку. Кроме этого, на карточке можно отмечать препараты, принимаемые больным, число ингаляций каждый день и значения пик-флоу. Такие карточки особенно ценны для определения ответа на лечение новым препаратом.
Обследование. Результаты обследования больных астмой зависят от клинической ситуации. Если больной хорошо себя чувствует во время осмотра, то врач может не выявить отклонений от нормы. Однако именно этот факт характерен для астмы, так как подтверждает обратимость патологических изменений у больного. Если врач слышит распространенные хрипы, то это свидетельствует о генерализованной обструкции.
У детей тяжелая астма приводит к снижению массы тела и замедлению роста. Упорная обструкция ведет к формированию воронкообразной грудной клетки с выраженной Гаррисоновой бороздой.
При тяжелом приступе астмы состояние больного обычно критическое. Он сидит прямо или наклоняясь вперед, все его внимание сконцентрировано на акте дыхания. Больной ведет себя беспокойно или агрессивно, может говорить только отрывистые слова. Часто можно увидеть цианоз, тахипноэ и вовлечение в процесс дыхания дополнительных мышц. Пульс нередко превышает 100 ударов в минуту, в разные фазы дыхания колебания систолического артериального давления могут достигать 20 мм рт. ст.. Надгрудной клеткой определяется тимпанический перкуторный тон, аускультативно-высокотональные сухие хрипы и удлинение выдоха. Дыхание может быть ослабленным.
Зачем и когда следует обратиться в лабораторию определения легочных функций? Показания для дополнительного тестирования одинаковы для взрослых и детей. Иногда возраст может ограничивать сложность применяемых тестов.
Для диагностики. Обычно можно с уверенностью поставить диагноз астмы по анамнезу и значениям пик-флоу при наличии соответствующих симптомов. Когда же есть сомнения в том, имеет ли сниженное значение пикфлоуметрии диагностическую значимость, проблему можно разрешить путем измерения ОФВ, (объем форсированного выдоха за 1 сек), легочных объемов, построения "петли" поток-объем. При обструкции бронхов возникает увеличение остаточного объема воздуха и объема легких, если нет сопутствующих нарушений, ограничивающих расширение легких. Смешанные обструктивно-рестриктивные нарушения можно оценить только при полном исследовании легочных функций. Быстрая реакция на бронходилататор говорит об обратимом характере обструкции, что можно определить и с помощью пик-флоуметра.
Для оценки степени тяжести астмы. Всех больных со сложной симптоматикой нужно направлять на исследование легочных функций. Это особенно важно при упорных симптомах, неадекватной реакции на лечение или если больной курит. Симптомы не всегда адекватны степени тяжести болезни, так у больного с ограниченным числом жалоб может оказаться тяжелое нарушение функции дыхания, требующее интенсивного лечения. Большинству больных достаточно однократного посещения лаборатории с регулярным самостоятельным измерением в дальнейшем показателей пик-флоу для контроля изменений степени обструкции.
Для оценки эффективности лечения. По возможности следует измерять дыхательные объемы для определения реакции пациента на лечение. Это связано с тем, что при эффективном лечении у больного с перерастянутыми легкими скорее появится снижение легочных объемов, чем увеличение ОФВ, или показателя пик-флоу. При снижении объема легких дышать больному станет легче, но это улучшение не будет зафиксировано, если не измерять легочные объемы.
У некоторых тяжелых больных постепенно развивается необратимая обструкция и фиксированное перерастяжение легких. Мы еще не знаем, можно ли предотвратить это адекватным лечением, но противовоспалительное лечение будет полезным. Восстановление легочных функций будет лучшим признаком того, что больному назначено оптимальное лечение.
Дифференциальный диагноз. Острый и хронический бронхит. У взрослых астму прежде всего следует дифференцировать с острым и хроническим бронхитом, что не удивительно, так как астма - это форма бронхита. Однако для успешного лечения надо отличать астму от другой патологии бронхов. Острому бронхиту часто предшествует респираторная инфекция с последующим кашлем и болью за грудиной. Кашель может быть либо сухим, либо со слизистой, гнойной или кровянистой мокротой. Иногда появляются хрипы и обструкция бронхов. Такие состояния могут возникнуть у кого угодно, но рецидивирующие приступы, особенно у детей, позволяют предположить астматические нарушения.
У больных старше 40 лет бывает трудно различить хроническую обструктивную патологию бронхов и астму - имеющие много общего патологические состояния, так как они оба связаны с воспалением и обструкцией бронхов. У многих больных астмой наблюдается хронический продуктивный кашель, что соответствует принятому определению хронического бронхита. Основным отличительным признаком хронических обструктивных заболеваний бронхов является необратимая обструкция с ограничением выдоха, но и у многих больных астмой среднего и старшего возраста самое оптимальное лечение не позволяет достигнуть разрешения обструкции полностью.
Конечно, в анамнезе у больных астмой может быть характерное начало в детстве или внезапное появление астматических симптомов во взрослом состоянии. Симптомы же хронической обструктивной патологии, как правило, появляются после 40 лет и чаще у заядлых курильщиков.
У пожилых больных астмой с необратимым компонентом обструкции обычно проявляется тенденция к приступам в покое ночью, тогда как для больных с хронической обструктивной патологии бронхов такие приступы не характерны. Хотя обструкция при хронических обструктивных заболеваниях необратима, большинству пациентов становится легче после применения бронходилататоров. Кортикостероиды обычно не помогают больным хроническими обструктивными заболеваниями, но действуют позитивно на больных астмой. Однако у некоторых больных астмой возникает резистентность к большим дозам кортикостероидов, в то же время при остром инфекционном обострении хронических обструктивных заболеваний кортикостероиды оказывают позитивное действие. По характеру течения такие обострения очень напоминают бронхиальную астму.
Обструкция верхних дыхательных путей. Обструкция верхних дыхательных путей опухолью, инородным телом или при параличе голосовой связки может иногда протекать под маской астмы. В таких случаях обследование выявляет нарушение вдоха, но не хрипы. Пик-флоу уменьшается вне пропорции с ОФВ.
Синдром гипервентиляции. Рецидивирующие приступы одышки в покое могут быть связаны с синдромом гипервентиляции. Обычно можно провести дифференциальный диагноз только по анамнезу. Приступы гипервентиляции часто возникают в определенных условиях: в замкнутых , пространствах, в общественном транспорте, - чаще они наблюдаются к вечеру или к ночи. Приступам сопутствуют парастезии ладоней, стоп, околоротовой области, сухость во рту, тошнота, головокружение и боль в груди. Следует отметить, что приступы гипервентиляции часто возникают у больных с органической патологией грудной клетки, поэтому диагноз этого синдрома еще не исключает сопутствующую бронхиальную обструкцию.
Бронхиолит и муковисцидоз. У новорожденных практически невозможно отличить астму от бронхиолита. Оба состояния встречаются у больных с аллергией и астмой в семье и могут усугубляться вирусной инфекцией. У детей муковисцидоз может проявляться в виде изолированного легочного синдрома без кишечных проявлений. Для диагностики следует исследовать хлориды пота.
Анамнез. Большое значение имеют указания в анамнезе на наличие сдавления в груди, одышки и хрипов, возникающих ночью или утром. У некоторых больных доминирующим симптомом является кашель. Симптомы, возникающие с утра, проходят медленно в течение 1-2 часов. Сходные жалобы могут возникать в любое время дня или ночи без каких-либо предшествующих воздействий. Кроме того, у больных бронхиальной астмой возникают реакции на неспецифические стимулы, например, на физическую нагрузку, вдыхание холодного, дымного или загрязненного воздуха, а также после смеха, кашля, глубокого дыхания. У сенсибилизированных больных характерные симптомы появляются в ответ на воздействие специфических аллергенов, таких как пыль, животные или пыльца. Диагноз подтверждается также семейным анамнезом, указаниями на экзему в детстве.
У детей анамнез собирается, путем опроса матери и ребенка. Особое значение имеет возникновение одышки, хрипов, кашля или ощущения сдавления в груди не только после физической нагрузки, но и после респираторных инфекций или эмоций. Диагноз подтверждается экземой в анамнезе. В Великобритании она встречается у 60% больных астмой детей. Важно также определить, насколько сильно ограничивает астма жизнь ребенка, как влияет на его занятия в школе и на игры.
И у взрослых, и у детей важно выяснить, проводилось ли ранее лечение, особенно в тех случаях, когда причиной обращения к врачу послужила неадекватность назначенного ранее лечения. Особенно важно проанализировать причины неэффективности лечения. Например, часто можно услышать от больного, что ингаляции беклометазона или кромогликата натрия он уже применял, но без успеха. Более детальный опрос может показать, что ингаляции проводились неправильно, недостаточно долго или не в оптимальной дозе.
Анамнез также дает представление о степени тяжести астмы и острого приступа. Астму считают тяжелой, если она регулярно прерывает сон или значительно ограничивает дневную активность.
Дневник больного. Дневники можно использовать в дополнение к истории болезни. Больной ведет дневник симптомов (одышки, кашля, подъемов ночью), используя карточку. Кроме этого, на карточке можно отмечать препараты, принимаемые больным, число ингаляций каждый день и значения пик-флоу. Такие карточки особенно ценны для определения ответа на лечение новым препаратом.
Обследование. Результаты обследования больных астмой зависят от клинической ситуации. Если больной хорошо себя чувствует во время осмотра, то врач может не выявить отклонений от нормы. Однако именно этот факт характерен для астмы, так как подтверждает обратимость патологических изменений у больного. Если врач слышит распространенные хрипы, то это свидетельствует о генерализованной обструкции.
У детей тяжелая астма приводит к снижению массы тела и замедлению роста. Упорная обструкция ведет к формированию воронкообразной грудной клетки с выраженной Гаррисоновой бороздой.
При тяжелом приступе астмы состояние больного обычно критическое. Он сидит прямо или наклоняясь вперед, все его внимание сконцентрировано на акте дыхания. Больной ведет себя беспокойно или агрессивно, может говорить только отрывистые слова. Часто можно увидеть цианоз, тахипноэ и вовлечение в процесс дыхания дополнительных мышц. Пульс нередко превышает 100 ударов в минуту, в разные фазы дыхания колебания систолического артериального давления могут достигать 20 мм рт. ст.. Надгрудной клеткой определяется тимпанический перкуторный тон, аускультативно-высокотональные сухие хрипы и удлинение выдоха. Дыхание может быть ослабленным.
Зачем и когда следует обратиться в лабораторию определения легочных функций? Показания для дополнительного тестирования одинаковы для взрослых и детей. Иногда возраст может ограничивать сложность применяемых тестов.
Для диагностики. Обычно можно с уверенностью поставить диагноз астмы по анамнезу и значениям пик-флоу при наличии соответствующих симптомов. Когда же есть сомнения в том, имеет ли сниженное значение пикфлоуметрии диагностическую значимость, проблему можно разрешить путем измерения ОФВ, (объем форсированного выдоха за 1 сек), легочных объемов, построения "петли" поток-объем. При обструкции бронхов возникает увеличение остаточного объема воздуха и объема легких, если нет сопутствующих нарушений, ограничивающих расширение легких. Смешанные обструктивно-рестриктивные нарушения можно оценить только при полном исследовании легочных функций. Быстрая реакция на бронходилататор говорит об обратимом характере обструкции, что можно определить и с помощью пик-флоуметра.
Для оценки степени тяжести астмы. Всех больных со сложной симптоматикой нужно направлять на исследование легочных функций. Это особенно важно при упорных симптомах, неадекватной реакции на лечение или если больной курит. Симптомы не всегда адекватны степени тяжести болезни, так у больного с ограниченным числом жалоб может оказаться тяжелое нарушение функции дыхания, требующее интенсивного лечения. Большинству больных достаточно однократного посещения лаборатории с регулярным самостоятельным измерением в дальнейшем показателей пик-флоу для контроля изменений степени обструкции.
Для оценки эффективности лечения. По возможности следует измерять дыхательные объемы для определения реакции пациента на лечение. Это связано с тем, что при эффективном лечении у больного с перерастянутыми легкими скорее появится снижение легочных объемов, чем увеличение ОФВ, или показателя пик-флоу. При снижении объема легких дышать больному станет легче, но это улучшение не будет зафиксировано, если не измерять легочные объемы.
У некоторых тяжелых больных постепенно развивается необратимая обструкция и фиксированное перерастяжение легких. Мы еще не знаем, можно ли предотвратить это адекватным лечением, но противовоспалительное лечение будет полезным. Восстановление легочных функций будет лучшим признаком того, что больному назначено оптимальное лечение.
Дифференциальный диагноз. Острый и хронический бронхит. У взрослых астму прежде всего следует дифференцировать с острым и хроническим бронхитом, что не удивительно, так как астма - это форма бронхита. Однако для успешного лечения надо отличать астму от другой патологии бронхов. Острому бронхиту часто предшествует респираторная инфекция с последующим кашлем и болью за грудиной. Кашель может быть либо сухим, либо со слизистой, гнойной или кровянистой мокротой. Иногда появляются хрипы и обструкция бронхов. Такие состояния могут возникнуть у кого угодно, но рецидивирующие приступы, особенно у детей, позволяют предположить астматические нарушения.
У больных старше 40 лет бывает трудно различить хроническую обструктивную патологию бронхов и астму - имеющие много общего патологические состояния, так как они оба связаны с воспалением и обструкцией бронхов. У многих больных астмой наблюдается хронический продуктивный кашель, что соответствует принятому определению хронического бронхита. Основным отличительным признаком хронических обструктивных заболеваний бронхов является необратимая обструкция с ограничением выдоха, но и у многих больных астмой среднего и старшего возраста самое оптимальное лечение не позволяет достигнуть разрешения обструкции полностью.
Конечно, в анамнезе у больных астмой может быть характерное начало в детстве или внезапное появление астматических симптомов во взрослом состоянии. Симптомы же хронической обструктивной патологии, как правило, появляются после 40 лет и чаще у заядлых курильщиков.
У пожилых больных астмой с необратимым компонентом обструкции обычно проявляется тенденция к приступам в покое ночью, тогда как для больных с хронической обструктивной патологии бронхов такие приступы не характерны. Хотя обструкция при хронических обструктивных заболеваниях необратима, большинству пациентов становится легче после применения бронходилататоров. Кортикостероиды обычно не помогают больным хроническими обструктивными заболеваниями, но действуют позитивно на больных астмой. Однако у некоторых больных астмой возникает резистентность к большим дозам кортикостероидов, в то же время при остром инфекционном обострении хронических обструктивных заболеваний кортикостероиды оказывают позитивное действие. По характеру течения такие обострения очень напоминают бронхиальную астму.
Обструкция верхних дыхательных путей. Обструкция верхних дыхательных путей опухолью, инородным телом или при параличе голосовой связки может иногда протекать под маской астмы. В таких случаях обследование выявляет нарушение вдоха, но не хрипы. Пик-флоу уменьшается вне пропорции с ОФВ.
Синдром гипервентиляции. Рецидивирующие приступы одышки в покое могут быть связаны с синдромом гипервентиляции. Обычно можно провести дифференциальный диагноз только по анамнезу. Приступы гипервентиляции часто возникают в определенных условиях: в замкнутых , пространствах, в общественном транспорте, - чаще они наблюдаются к вечеру или к ночи. Приступам сопутствуют парастезии ладоней, стоп, околоротовой области, сухость во рту, тошнота, головокружение и боль в груди. Следует отметить, что приступы гипервентиляции часто возникают у больных с органической патологией грудной клетки, поэтому диагноз этого синдрома еще не исключает сопутствующую бронхиальную обструкцию.
Бронхиолит и муковисцидоз. У новорожденных практически невозможно отличить астму от бронхиолита. Оба состояния встречаются у больных с аллергией и астмой в семье и могут усугубляться вирусной инфекцией. У детей муковисцидоз может проявляться в виде изолированного легочного синдрома без кишечных проявлений. Для диагностики следует исследовать хлориды пота.