Измерение давления в мочевом пузыре при диагностике недержания мочи



Измерение давления в мочевом пузыре при фармакологическом воздействии. Проба с карбахолином является ценным дополнительным исследованием, проводимым при подозрении на нейрогенное нарушение функции мочевого пузыря. В основе пробы лежит известное положение о том, что денервированный орган, состоящий из неисчерченной мышечной ткани, отвечает повышенной реакцией на воздействие ацетилхолина (в данном случае карбахолина), проявляющейся сокращением мочевого пузыря. Это связано с периферическим мускариноподобным действием указанных препаратов на холинергические окончания нервных волокон, для которых они служат медиаторами: биохимические системы тканей организма, взаимодействующие с ними, являются холинореактивными системами, или холинорецепторами. Эти системы тканей, иннервируемые окончаниями постганглионарных холинергических нервов (неисчерченная мышечная ткань, сердечные мышечные волокна), называются М-холинореактивными (мускариночувствительными). В норме неисчерченная мышечная ткань мочевого пузыря оказывает сопротивление растяжению; при средней скорости наполнения пузыря (50 мл/мин) при введении 100 мл жидкости внутрипузырное давление повышается на 300- 500 Па. Эта реакция на растяжение объясняется вязко-эластическими особенностями неисчерченной мышечной ткани и не зависит от иннервации, то есть не вызывается воздействием ацетилхолина на нервно-мышечные контакты. После введения карбахолина в организм человека повышается тонус неисчерченной мышечной ткани органов, иннервируемых парасимпатическим отделом нервной системы; при неповрежденной иннервации мочевого пузыря внутрипузырное давление спустя 20-30 мин после подкожного введения 2,5 мг карбахолина повышается на 1500-2000 Па по сравнению с контролем. Более всего реагирует полностью денервированный мочевой пузырь, ибо карбахолин влияет в основном на нервно-мышечные контакты. Иначе говоря, действие карбахолина на тонус и рефлекторную возбудимость мочевого пузыря увеличивается с нарастанием нарушений холинергической иннервации.

В начале исследования мочевой пузырь наполняют жидкостью со скоростью 50-60 мл/мин, при этом регистрируют внутрипузырное давление вплоть до достижения его максимальной емкости (до появления императивных позывов к мочеиспусканию), затем опорожняют мочевой пузырь. После этого подкожно вводят 2,5 мг карбахолина (детям - 0,035 мг/кг); через 20-30 мин повторяют исследование. Если давление в мочевом пузыре повышается менее чем на 1500 Па по сравнению с тем, что было до инъекции, то очевидно, что серьезных нарушений иннервации в периферических рефлекторных дугах и крестцовых спинномозговых центрах нет. Если подъем внутрипузырного давления превышает 1500 Па, а также существенно уменьшается максимальная емкость пузыря, то это является надежным показателем, свидетельствующим о нейрогенном поражении органа.

Значение исследований с препаратами, содержащими алкалоиды атропина, состоит в том, что изучается целесообразность их применения в лечебных целях. Блокируя М-холинорецепторы, атропин делает их чувствительными к ацетилхолину, образующемуся в области окончаний парасимпатических (холинергических) нервов. Действие атропина противоположно тому, которое возникает при возбуждении парасимпатических нервов. В частности, он снижает тонус и двигательную активность мочевого пузыря. По сравнению с контрольным исследованием можно обнаружить, что прием больным скополамина тормозит непроизвольные сокращения мочевого пузыря, а введение блокатора альфа-рецепторов (феноксибензамина) уменьшает явления функциональной обструкции в области шейки мочевого пузыря или расслабляет спастически сократившиеся волокна исчерченной мышечной ткани сфинктера мочеиспускательного канала и мочеполовой диафрагмы при диссинергии мочевого пузыря и сфинктеров.

Пробы с физической нагрузкой должны вводиться в программу измерений давления в мочевом пузыре с использованием жидкости. Обследуемому в фазе дилатации мышцы, после появления первого позыва к мочеиспусканию, предлагают сделать несколько резких кашлевых толчков, осуществить сильное напряжение мышц брюшного пресса. При исследовании недержания мочи специально создаются условия, при которых может появиться непроизвольное выделение мочи. Пациенту предлагают пробежать несколько десятков метров, подняться по лестнице, напрячь мышцы брюшного пресса в положении стоя. Если иннервация мочевого пузыря не нарушена, то при внешних физических нагрузках сокращения не наступают. При смене положения тела, при локомоторных актах давление мочевого пузыря (внутрипузырное давление Минус давление в брюшной полости) остается постоянным. Если же при физической нагрузке возникают сокращения мочевого пузыря, а внутрипузырное давление повышается более чем на 1500 Па, то это свидетельствует о нарушении рефлекса к мочеиспусканию. Следует принимать во внимание также то, что при сохранности тонуса мочевого пузыря может возникать снижение сократительной активности его сфинктера и сфинктера мочеиспускательного канала.

Показания. Проведение исследования показано при оценке расстройств уродинамики нижних мочевых путей, при необходимости динамического наблюдения за изменением функции мочевого пузыря во время лечебных мероприятий и пр.

Противопоказания: острый воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, предстательной железе, значительное сужение мочеиспускательного канала, когда не удается провести катетер в мочевой пузырь. Осложнения могут возникнуть лишь в случае нарушения техники катетеризации мочевого пузыря и при несоблюдении правил асептики.

Результаты исследований давления в мочевом пузыре у больных с ночным недержанием мочи. А. С. Мальков определял внутрипузырное давление у больных с ночным недержанием мочи при введении 100, 200 и 300 мл жидкости в мочевой пузырь. У каждого больного внутрипузырное давление имело свои особенности. Они зависели как от величины наполнения мочевого пузыря, так и от его тонуса. У 92 больных было проведено 402 измерения внутрипузырного давления. Оно было значительно ниже в группе больных, состояние которых после проведенного лечения не улучшилось. В этой группе больных внутрипузырное давление величиной 1000-2000 Па было отмечено при 229 измерениях, а 3000-3500 Па - лишь при 28. В группе излечившихся больных внутрипузырное давление величиной 1000-2000 Па было выявлено при 112 измерениях, а 3000-3500 Па - при 33. При наполнении мочевого пузыря 300 мл жидкости в группе выздоровевших больных (28) внутрипузырное давление величиной 1000-2000 Па до лечения было отмечено при 21 измерении, а 3000-3500 Па - при 7. После лечения соотношение изменилось: давление в пределах 1000-2000 Па было обнаружено лишь при 9 измерениях, а 3000-3500 - при 11 (обследовано 20 больных). В группе больных, у которых улучшение состояния не наступило, при наполнении мочевого пузыря 300 мл жидкости до лечения внутрипузырное давление величиной 1000-2000 Па было выявлено у 29, а 3000-3500 Па - у 12. Автор сделал вывод, что положительное действие лечебных мероприятий подтверждается данными динамических измерений давления в мочевом пузыре. Франзак и Московиц провели такие же исследования у 159 детей с ночным недержанием мочи и у 20 детей (в возрасте от 6 до 14 лет) контрольной группы. В опорожненный мочевой пузырь вводили порциями воду, количество которой определяли при появлении первого позыва и при возникновении сильного императивного позыва к мочеиспусканию. У больных во время фазы дилатации мышцы сокращения мочевого пузыря появлялись чаще, а мочеиспускание наступало при меньших количествах введенной жидкости. У 13 больных, у которых ночное недержание мочи сопровождалось дневным неудержанием мочи, акт мочеиспускания появлялся уже после первого позыва. Маллнер измерил максимальную емкость мочевого пузыря у 327 здоровых детей в возрасте от 2 до 7 лет. Они спали всю ночь не просыпаясь, если в мочевом пузыре находилось от 284 до 340 мл жидкости. У 30 детей с ночным недержанием мочи, находившихся в аналогичных условиях, удерживалось достоверно меньшее количество мочи. Эти данные согласуются с результатами исследований, которые получил Франзак при обследовании 100 больных с ночным недержанием мочи и 50 здоровых детей.

Цистометрография, проведенная Махони и соавторами у 41 больного с ночным недержанием мочи, позволила обнаружить у части из них вторую стадию гиперрефлексии мышцы, выталкивающей мочу. Изотонический раствор натрия хлорида вводили в мочевой пузырь со скоростью 25 мл в 1 с. У 30 больных цистометрографию осуществляли в положении стоя с произвольной остановкой акта мочеиспускания. Стоп-тест эффективно продемонстрировал наличие первой стадии (компенсированной) гиперрефлексии, то есть выраженную в незначительной степени нестабильность мышцы, выталкивающей мочу.

К. А. Великанов и А. М. Новиков при исследовании внутрипузырного давления выделили 4 основных типа мочевого пузыря: незаторможенный, рефлекторный, автономный и атонический. Незаторможенный мочевой пузырь может наблюдаться при поражении парацентральной дольки коры большого мозга. Возбудимость мочевого пузыря повышается вследствие уменьшения тормозящего влияния коры большого мозга. Императивные позывы к мочеиспусканию появляются при поступлении в мочевой пузырь даже небольших объемов жидкости. При этом его чувствительность не нарушена, а емкость - уменьшена. Ритмические сокращения мочевого пузыря появляются при наличии в нем 25-30 мл жидкости. По мере наполнения мочевого пузыря возрастает частота его сокращений и продолжает увеличиваться до тех пор, пока не достигнет максимальной емкости (75-100 мл), тогда возникает императивный позыв к мочеиспусканию и происходит его опорожнение.

Рефлекторный мочевой пузырь наблюдается при перерыве нервных связей выше спинномозговых центров мочеиспускания. Автономный пузырь наблюдается тогда, когда сокращение этого органа происходит вследствие раздражения его в собственных нервных узлов. Другие нервные связи при этом прерваны. Атонический мочевой пузырь наблюдается при значительной гибели его нервно-мышечных структур и замещении их фиброзной тканью.

На основе 63 исследований внутрипузырного давления, проведенных у больных с ночным недержанием мочи, Помпеиус выделил 5 основных видов функционального состояния мочевого пузыря: нормальный, малый, возбудимый, с высоким уровнем давления (гипертонический), незаторможенный. В 1-й группе (15 больных) показатели были в норме, во 2-й (14 больных) - емкость мочевого пузыря была небольшой. Сокращения мочевого пузыря, приводившие к мочеиспусканию, происходили на фоне нормального тонуса. В 3-й группе (20 больных) наблюдали повышенную возбудимость мочевого пузыря, приводившую к императивному позыву и незаторможенным сокращениям, которые возникали на фоне нормального или пониженного тонуса. В 4-й группе (12 больных) высокое внутрипузырное давление часто сочеталось с мощными сокращениями мышцы, выталкивающей мочу, то есть и здесь имелись незаторможенные сокращения. В 5-й группе (2 больных) отмечали очень сильные незаторможенные сокращения мочевого пузыря, однако они не приводили к его опорожнению. Полученные данные автор попытался сопоставить с результатами клинических и других исследований. Им было выделено 3 группы больных. В 1-й группе (28 больных) наблюдали симптомы "возбудимого пузыря", такие, как дизурия, боль в нижней части живота перед и после мочеиспускания; при осмотре был выявлен воспалительный процесс в области мочеиспускательного канала и мочепузырного треугольника. Во 2-й группе (11 больных) были обнаружены трабекулярность стенки мочевого пузыря, обструкция шейки, клапаны или сужения мочеиспускательного канала. У 24 больных 3-й группы, которых автор отнес к числу лиц с функциональным ночным недержанием мочи, превалировали отрицательные социальные и психогенные факторы.

У 50 из 55 больных с ночным недержанием мочи с помощью цистометрии установлено нарушение волевой координации функций мышцы, выталкивающей мочу, и сфинктера мочеиспускательного канала, обусловленное в основном не поддающейся контролю сократительной деятельностью мочевого пузыря. Анализ 1973 цистоуретрограмм, выполненных при мочеиспускании, из которых 692 были получены при исследовании больных с ночным недержанием мочи, позволил прийти к выводу, что причиной их заболевания является сложный тип нейромышечной дисфункции с преобладанием гиперреактивного компонента (уменьшение объема мочи при мочеиспускании, гиперреактивная цистоадаптометрическая кривая, шаровидный или продолговатый мочевой пузырь, пузырно-уретральная недостаточность в виде выступания шейки мочевого пузыря и др.). Уменьшение емкости мочевого пузыря может быть также связано с тем, что под влиянием взрослых дети слишком часто опорожняют его при малом наполнении.

Из изложенного видно, что измерение внутрипузырного давления служит важным показателем функционального состояния мочевого пузыря, в частности, при такой патологии, как ночное недержание мочи. Однако при этом следует помнить, что максимальная емкость мочевого пузыря существенно зависит от величины сократительной активности внутреннего сфинктера, то есть его шейки и сфинктера мочеиспускательного канала.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: