Современные методы обследования больных с опухолями и кистами средостения
Появившаяся в последние десятилетия возможность лечения опухолей и кист средостения хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим методами (путем применения одного из указанных методов или в их различных комбинациях) поставила перед врачами лечебных учреждений как специализированного, так и общего профиля новые диагностические задачи. Если ранее допустимо было ограничиваться диагнозом "опухоль средостения", то теперь возникла необходимость уточнять такой диагноз до определения нозологической формы опухоли с целью выбора правильного метода лечения.
По данным Государственного онкологического института имени П. А. Герцена правильная диагностика медиастинальных новообразований в общей лечебной сети не превышает 16,5% (аналогичная статистика в среднем и по лечебным учреждениям Германии и Израиля). Одной из основных причин диагностических ошибок является незнание методики обследования больных с указанной патологией и неполное применение методов исследования. Между тем методика обследования больных данной категории имеет свои особенности в силу топографической сложности средостения и многообразия опухолей и кист, встречаемых в этой области. Принципиальное значение имеет такая методика, которая выявляет не только грубые клинические проявления, но и незначительные функциональные расстройства, которые соответствуют начальному периоду роста новообразования, т. е. способствует ранней диагностике. Поэтому кроме обычных методов клинико-рентгенологического обследования в условиях хирургического стационара, следует применять такие методы как измерение венозного давления, колориметрическую пробу Минора, пневмомедиастинографию, медиастинальную флебографию, аортографию, диагностическую пункцию опухоли.
Излагаемая ниже методика обследования разработана на основании изучения более 100 больных с опухолями и кистами средостения, находившихся на лечении в ГОИ им. П. А. Герцена за последние годы.
Так, например, в Государственный онкологический институт им. П. А. Герцена поступила больная Б-на, у которой ранее при рентгенологическом исследовании ставился диагноз лимфогрануломатоза средостения и проводилась рентгенотерапия. При обследовании из анамнеза удалось установить, что больная на протяжении года выкашливает крошковатую массу с волосами. Этот симптом, не выявленный при предыдущих исследованиях, позволил установить правильный диагноз "тератомы средостения" и рекомендовать больной операцию.
Большинство больных с опухолями и кистами средостения являются хроническими больными, которые в силу постепенного и незаметного развития заболевания и хорошей компенсаторной способности органов средостения свыклись со своим недугом. Поэтому методично и со знанием дела собранный анамнез позволяет выявить какой-либо симптом, подчас очень важный для диагностики.
Уже в условиях поликлинического приема можно выявить следующие прямые и косвенные признаки, служащие ориентиром для поиска медиастинальной опухоли:
1. Выкашливание крошковатой мокроты с волосами (патогномоничный признак дермоидной кисты).
2. Повышенная утомляемость пациента после небольшой физической работы. Тихий голос, сонливый вид больного. Жалобы на затрудненность глотания. Эти признаки тяжелой миастении должны обратить внимание врача на возможное существование у больного опухоли вилочковой железы.
3. Необычные жалобы больного на повышенную потливость, похолодание и изменение цвета кожи правой или левой половины тела и лица. Эти вегетативные симптомы, рано замечаемые самим больным, указывают на возможность опухоли заднего средостения (неврогенные опухоли).
4. Появление у больного стремления к вынужденному положению при работе или в постели. Например, лежать только на животе или принимать необычные позы, чтобы уменьшить ощущение тяжести и давления за грудиной, которое бывает при опухолях переднего средостения (тератомах, тимомах).
5. Жалобы на посинение лица и появление одышки, связанные с наклонением туловища и головы. Такого рода симптомы служат указанием на сдавление верхней полой вены (опухолевое поражение лимфоузлов средостения).
Однако следует иметь ввиду, что симптомы сдавления органов средостения, известные как "медиастинальный компрессионный синдром", могут наблюдаться не только при опухолях и кистах средостения, но и при целом ряде других заболеваний - пороках сердца, аневризмах аорты, тромбозе верхней полой вены. Памятуя об этом, в большинстве случаев удается правильно определить причину синдрома.
1. Выраженный рисунок подкожных вен груди и живота, его симметричность, распространенность на область спины указывают не только на компрессию верхней полой вены, но и уровень сдавления - выше или ниже устья непарной вены, сдавлена ли сама верхняя полая вена или одна из безымянных вен.
2. Трофические расстройства кожи верхних конечностей туловища (нарушение тургора, пигментация, оволосения) возникают при сдавлении симпатического ствола и грудных нервов.
3. Обнаружение синдрома Хорнера указывает на уровень сдавления симпатического ствола (звездчатый ганглий).
4. Очень важным признаком является локальная деформация грудной стенки. Чаще выбухание замечается в области передней грудной стенки, реже - задней, соответственно локализации опухоли. Уже сам этот факт свидетельствует, что опухоль плотная, т. к. тонкостенная киста не способна деформировать грудную стенку. Мы заметили, что при опухолях вилочковой железы происходит деформация грудины соответственно ложу тимуса. При тератомах обычно отмечаются парастернальные выбухания грудной стенки справа или слева от грудины - соответственно залеганию тератом. Иногда удается обнаружить пульсаторное колебание выбухающего участка грудной стенки. Этот признак передаточной пульсации чаще всего наблюдается при дермоидных кистах или тератомах.
А. Изучение функций симпатического ствола и грудных нервов:
1. Исследование сегментарной кожной болевой чувствительности.
2. Электротермометрия симметричных участков кожных покровов лица и туловища.
3. Исследование потоотделения путем пробы Минора.
Б. Изучение состояния магистральных сосудов:
1. Измерение артериального давления или осцилография плечевой и подколенной артерий.
2. Измерение венозного давления (флеботонометрия) верхних и нижних конечностей.
3. Медиастинальная флебография безымянных вен и верхней полой вены.
4. Аортография.
В. Изучение состояния полых органов средостения:
1. Сердца - физикальные данные, электрокардиография, рентгенологическое исследование (рентгенокимография).
2. Пищевода - констрастное исследование пищевода, эзофагоскопия.
3. Трахеи и крупных бронхов - суперэкспонированные снимки, бронхография, бронхоскопия.
Помимо этих исследований, следует выделить специальные диагностические приемы:
1. Пневмомедиастинум с последующей пневмомедиастинографией.
2. Диагностическая пункция опухоли или кисты средостения с цитологическим исследованием пунктата. Биопсия увеличенных периферических лимфоузлов.
3. Диагностическая торакотомия.
В практической работе весь указанный комплекс методов не всегда используется. В каждом конкретном случае обычно применяются методические приемы, которые позволяют уточнить локализацию опухоли, ее распространенность и функциональное состояние сдавленных органов средостения.
1. Изучение функций симпатического ствола и грудных нервов. Выявление функциональных расстройств со стороны указанных нервных стволов указывает обычно на локализацию новообразования в заднем средостении, где чаще всего располагаются неврогенные опухоли. Наблюдаемые при этих опухолях нарушения кожной болевой чувствительности выявляют путем укалывания симметричных участков кожи и груди и передней стенки живота. Верхние 6 пар межреберных нервов иннервируют кожу груди, а нижние 6 пар - кожу живота. Сегментарные нарушения кожной чувствительности указанных зон проявляются гиперстезией при раздражении нервных стволов, а при полном сдавлении или опухолевой инфильтрации - гипостезией и анестезией. Нарушения определяются в виде узкой полосы, несколько уже анатомической проекции разветвления нервов, из-за перекреста нервных веточек соседних стволов. Иногда отмечается неадекватная реакция на укол в виде гиперпатии, с распространением боли далеко за пределы зоны иннервации.
Обнаружение вегетативных симптомов свидетельствует о поражении симпатического ствола. Триада Хорнера указывает на блокаду звездчатого узла. При этом может наблюдаться сухость и повышение температуры кожи лица на этой стороне (как при новокаиновой блокаде). При длительном процессе может развиться атрофия мимических мышц лица. Симптомы противоположного характера - типа Базедовизма (широкий зрачок, блестящий выпуклый глаз, бледная холодная кожа лица) соответствуют раздражению симпатического ствола.
Нарушения потоотделения устанавливаются пробой Минора (хотя иногда достаточно обычного ощупывания кожи больного). Широкой кистью на кожу больного (лицо, грудь, руки) наносят раствор, состоящий из 1,5 йода, 10,0 - касторового масла и 90,0 ратифицированного спирта, После того, как раствор подсохнет, кожу припудривают крахмалом и дают потогенные (аспирин 1,0 или 0,01-0,02 пилокарпина). Повышенное потоотделение, возникающее при раздражении симпатического ствола, вызывает реакцию крахмала с йодом и припудренные участки кожи темнеют. При блокаде ствола выявляется ангидроз.
Нарушение кожной температуры можно установить с помощью обычных ртутных термометров. Более точные данные получаются при электротермометрии. В норме температура кожи груди на симметричных участках равна 33,5-34,8 градусов, на лице 32-32, на тыле кистей 33,5-33,7 градусов. При блокаде симпатического ствола температура на стороне поражения поднимается на 1-2 градуса.
2. Изучение состояния магистральных сосудов средостения. Изменения сосудистого характера в ряде случаев позволяют составить представление о характере и локализации опухоли в средостении. Растущая опухоль наиболее легко сдавливает венозные стволы и значительно труднее - артериальные вследствие их эластичности и высокого сосудистого тонуса. Поэтому измерение артериального давления сфигмоманометром или осциллографом редко что выявляет. Однако иногда удается установить небольшое снижение артериального тонуса в плечевой артерии на стороне поражения. Обычно это свидетельствует о близком расположении опухоли к подключичной артерии и сдавление ее или о раздражении периартериальных сплетений.
Значительно чаще удается наблюдать нарушение кровообращения в системе верхней полой вены, т. н. "кава-синдром". Последний указывает на локализацию опухоли в верхнем отделе переднего средостения, вблизи верхней полой вены, хотя он может наблюдаться и при других заболеваниях- тромбозе, рубцовой структуре полой вены, сердечно-сосудистой недостаточности. Венозное давление рекомендуется измерять в трех точках - в локтевых венах и вене тыла стопы. Путем сравнения полученных данных можно судить о причине и степени венозной гипертонии. Так, повышение венозного давления в обоих локтевых венах и вене стопы указывает на застой в системах верхней и нижней полых вен, что чаще всего бывает при правожелудочковой недостаточности, повышение венозного давления только в кубитальных венах указывает на застой в верхней полой вене. Ориентируясь на высоту венозного давления в правой и левой локтевых венах и на разницу в показаниях манометра, можно установить уровень сдавления.
Если давление повышено в правой локтевой вене, то, следовательно, сдавлена правая безымянная вена и наоборот. При повышении давления в обеих локтевых венах можно думать о сдавлении ствола верхней полой вены. Причем, сдавление ее выше устья непарной вены сопровождается более выраженной гипертензией, чем в случае сдавления ниже непарной вены. В норме венозное давление колеблется в пределах 70-120 мм водяного столба. При опухолях передне-верхнего средостения давление может достигать 400-500 мм при 45- 70 мм в венах голени. Венозная гипертония может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях. Однако при первых она редко превышает 200 мм. Анализ более чем 70 операций у больных по поводу опухолей и кист средостения показал, что при умеренной степени повышения венозного давления (не более 200 мм) удавалось произвести экстирпацию новообразования. Высокие цифры венозного давления, достигающего 300-400 мм, чаще всего свидетельствуют о злокачественном характере опухоли и отсутствию возможности проведения операции по ее удалению.
Однако не всегда флеботонометрия позволяет делать правильный вывод о состоянии верхней полой вены. Так, в случаях метастазирования злокачественной опухолью стенки сосуда венозный кровоток некоторое время не нарушается и давление не превышает нормальных цифр. Поэтому при локализации опухоли вблизи верхней полой вены флеботонометрию следует дополнять ангиографией (флебографией).
Медиастальная флебография производится путем введения контрастного вещества (70% кардиотраста или диодона из расчета 1 мл на 1 кг веса). Для этой цели обнажают локтевую или плечевую вену на стороне поражения и через канюлю в ее просвет вводится препарат шприцем Жане в течение 1-2 секунд. Для исключения повышенной чувствительности к йоду до процедуры на протяжении 2-3 дней больному дается 3% раствор йодистого калия по 1 столовой ложке 3 раза в день. При возникновении крапивницы, конъюнктивита, лихорадки исследование следует отменить. С этой же целью перед исследованием больному внутривенно вводят 2-3 мл кардиотраста. При отсутствии реакции через 5 минут вводят остальную дозу. Проведение медиастинальной флебографии возможно в любом рентгеновском кабинете. При отсутствии специальных аппаратов смена кассет производится вручную. Первый снимок производится в конце введения контраста, остальные три через каждые 2 секунды. На первом снимке отображается верхняя полая вена, на втором - легочная артерия с ее ветвями, на третьем - легочные вены, на четвертом - левое сердце и грудная аорта. Последние три снимка позволяют получить дополнительные данные о синотопии опухоли, что имеет большое значение для операции. При доброкачественных опухолях и кистах на первом снимке наблюдается смещение ствола верхней полой вены с четким и ровным контуром. Как правило, в таких случаях удается произвести радикальное оперативное вмешательство. При распространенных злокачественных опухолях наблюдается полная обтурация верхней полой вены, концентрическое сужение ее, поступление контраста в коллатеральную венозную сеть. В ряде случаев нарушения кровотока не наблюдается, но удается выявить неровный контур стенки вены. Выявленный признак прорастания стенки сосуда заставляет отказаться от операции или при технических возможностях прибегнуть к замещению части сосудов путем аутопластики или аллопластическим материалом.
Аортографию следует производить только в случаях затруднения диагноза и подозрении на аневризму аорты. Метод заключается в обнажении левой сонной артерии, в просвет которой проводят тонкий металлический зонд до дуги аорты под контролем рентгеновского экрана. По зонду в аорту быстро вводят 20,0-30,0 кардиотраста и производят серийные снимки.
3. Исследование функций полых органов средостения производят инструментальным или рентгенологическим путем. Наиболее частыми симптомами при опухолях и кистах средостения являются симптомы со стороны сердца. Неправильная трактовка жалоб больного приводит к безуспешному лечению "невроза сердца", "порока сердца". После удаления опухоли, сдавливающей сердце или сердечно-легочные сплетения, сердечные жалобы проходят. При смещении сердца влево сердечные расстройства возникают в 6 раз чаще, а одышка в 8-15 раз чаще, чем при смещении сердца вправо.
Рентгенологическое исследование устанавливает картину т. н. "иммиграции", т. е. смещение сердца. Чаще всего происходит умеренной степени иммиграция влево. При этом возникает "митральная конфигурация", сглаживание, заполнение талии сердца. Правый корень легкого обнажается. Расстройства ритма сердца имеют характерный вид на рентгенокимограмме. При брадикардии - уменьшение количества зубцов с широкой и тупой вершиной, при тахикардии зубцы узкие с заостренными вершинами, количество их увеличено. При экстрасистолии маленький короткий зубец отделен компенсаторной паузой от нормальных зубцов. При предсердно-желудочковой блокаде изменяются количественные отношения предсердных и желудочковых зубцов в одной полосе рентгенокимограммы.
Изучение состояния пищевода производится при рентгенологическом исследовании путем контрастирования барием. Смещение пищевода, контуры дефекта - позволяют иногда не только уточнить локализацию и величину опухоли, но и характер ее роста. В сложных случаях при жалобах больного на дисфагию следует дополнить исследование эзофагоскопией. Данные осмотра слизистой пищевода и биопсии позволяют в иных случаях установить диагноз рака верхней трети пищевода, который зачастую симулирует опухоль средостения.
Контуры трахеи и главных бронхов обычно хорошо видны на суперэкспонированной рентгенограмме ("воздушная бронхография"), которая позволяет составить представление о синотопии с близлежащей опухолью. Бронхоскопия и бронхография при опухолях средостения производятся крайне редко. В тех случаях, когда вследствие близости к главному или долевым бронхам возникают нарушения вентиляции, прибегают к этим исследованиям для исключения внутрибронхиальных поражений (аденома бронха, экзофитная форма рака бронха и т. п.).
Специальным методом исследования является пневмомедиастинум. Искусственное контрастирование воздухом или газом органов средостения и патологических образований улучшает диагностические возможности. Кроме того, пневмомедиастинум имеет прогностическую ценность в решении вопроса операбильности (выясняет спаянность и прорастание в соседние органы). Для повышения контрастности средостения обычно используют кислород или воздух, профильтрованный через ватный фильтр певмотораксного аппарата. Перед наложением пневмомедиастинума рекомендуется больному очистить кишечник и ввести 1 см3 2% раствора промедола.
Способ введения воздуха решается после обсуждения предварительных рентгенологических данных и состояния больного. Из прямых способов наложения момедиастинума наибольшее распространение получили способы введения газа: 1) загрудинным путем, 2) межреберно-загрудинным и 3) паравертебральным путем. При выборе одного из этих методов следует иметь ввиду локализацию опухоли, ее размеры и выраженность компрессионных явлений. Принципиально следует стремиться к созданию хорошего контрастирования путем подведения дозированно небольших порций газа (300-500 мл) непосредственно к опухоли. Поэтому при опухолях переднего средостения предпочтителен загрудинный или межреберно-загрудинный подход, а при опухолях заднего средостения - паравертебральный.
Для загрудинных пункций пользуются иглой длиной в 12- 14 см, загнутой у конца под углом в 30-45 градусов. При положении больного на спине со свешенной вниз головой иглу вкалывают в надгрудинной ямке и проводят по внутренней стороне рукоятки грудины на глубину в 5-6 см, предпосылая струю новокаина. Убедившись, что игла не находится в просвете сосуда, подключают пневмотораксный аппарат и порциями по 50-100 мл вводят 500-700 см3 газа. Техника межреберно-загрудинной пункции средостения принципиальных отличий не имеет. Иглу используют такую же или прямую длиной в 5-6 см, которую проводят во II-III-IV межреберьях справа или слева от грудины, отступя от ее края на 1,2-1,5 см. Концом иглы стараются пройти по боковой стенке грудины и зайти под ее заднюю поверхность. После введения 60,0-70,0 0,5% новокаина подключают пневмотораксный аппарат.
Для паравертебральной пункции больного укладывают на правый или левый бок и иглу длиной 7-9 см проводят между поперечными отростками с III по VIII позвонок, скользя кольцом иглы по боковой поверхности позвонка. При правильном введении иглы, предпосылаемая струя новокаина уходит в клетчатку заднего средостения. Если воздух поступает в средостение, то у больного возникают боли в подложечной области независимо от способа введения, над грудиной устанавливается тимпанический тон, над легкими выслушивается везикулярное дыхание. После окончания процедуры больным придают такое положение, чтобы газ равномерно окружил опухоль и отслоил медиастинальную плевру. Спустя 2-3 часа производят рентгенографию и томографию.
При анализе полученных данных удается выявить ряд дополнительных признаков к обычному рентгенологическому исследованию; ориентируясь на отделенную газом медиастинальную плевру, окончательно определяют локализацию опухоли в средостении, устанавливают ее распространенность, связь с окружающими органами.
В ряде случаев весь комплекс клинико-рентгенологического исследования не приводит к окончательному диагнозу, что затрудняет выбор метода лечения. В таком случае может быть применен еще один метод исследования - диагностическая пункция самой опухоли средостения. Последняя может быть произведена при условии прилегания опухоли к грудной стенке. Пункция проводится под контролем экрана, хотя при достаточной величине можно пунктировать в заранее намеченную рентгенологом точку.
Основываясь на собственном опыте, мы можем рекомендовать диагностическую пункцию в указанных случаях как безопасный и эффективный способ диагностики, облегчающий выбор правильного метода лечения.
Диагностическая торактомия как последний этап диагностики должна производиться лишь в неясных случаях, когда все остальные методы диагностики исчерпаны, а диагноз остается неясным. При современном уровне оперативной техники и обезболивания следует предпочесть торактомию длительному динамическому наблюдению, так как чем больше отодвигаются сроки лечения, тем больше вероятности озлокачествления опухоли или возникновения воспалительных изменений в кистах средостения.
По данным Государственного онкологического института имени П. А. Герцена правильная диагностика медиастинальных новообразований в общей лечебной сети не превышает 16,5% (аналогичная статистика в среднем и по лечебным учреждениям Германии и Израиля). Одной из основных причин диагностических ошибок является незнание методики обследования больных с указанной патологией и неполное применение методов исследования. Между тем методика обследования больных данной категории имеет свои особенности в силу топографической сложности средостения и многообразия опухолей и кист, встречаемых в этой области. Принципиальное значение имеет такая методика, которая выявляет не только грубые клинические проявления, но и незначительные функциональные расстройства, которые соответствуют начальному периоду роста новообразования, т. е. способствует ранней диагностике. Поэтому кроме обычных методов клинико-рентгенологического обследования в условиях хирургического стационара, следует применять такие методы как измерение венозного давления, колориметрическую пробу Минора, пневмомедиастинографию, медиастинальную флебографию, аортографию, диагностическую пункцию опухоли.
Излагаемая ниже методика обследования разработана на основании изучения более 100 больных с опухолями и кистами средостения, находившихся на лечении в ГОИ им. П. А. Герцена за последние годы.
Анамнез
Обследование больного начинается с анамнеза, которому при медиастинальной патологии следует придавать решающее значение, т. к. порой правильно собранный анамнез может сразу подвести врача к правильному диагнозу.Так, например, в Государственный онкологический институт им. П. А. Герцена поступила больная Б-на, у которой ранее при рентгенологическом исследовании ставился диагноз лимфогрануломатоза средостения и проводилась рентгенотерапия. При обследовании из анамнеза удалось установить, что больная на протяжении года выкашливает крошковатую массу с волосами. Этот симптом, не выявленный при предыдущих исследованиях, позволил установить правильный диагноз "тератомы средостения" и рекомендовать больной операцию.
Большинство больных с опухолями и кистами средостения являются хроническими больными, которые в силу постепенного и незаметного развития заболевания и хорошей компенсаторной способности органов средостения свыклись со своим недугом. Поэтому методично и со знанием дела собранный анамнез позволяет выявить какой-либо симптом, подчас очень важный для диагностики.
Уже в условиях поликлинического приема можно выявить следующие прямые и косвенные признаки, служащие ориентиром для поиска медиастинальной опухоли:
1. Выкашливание крошковатой мокроты с волосами (патогномоничный признак дермоидной кисты).
2. Повышенная утомляемость пациента после небольшой физической работы. Тихий голос, сонливый вид больного. Жалобы на затрудненность глотания. Эти признаки тяжелой миастении должны обратить внимание врача на возможное существование у больного опухоли вилочковой железы.
3. Необычные жалобы больного на повышенную потливость, похолодание и изменение цвета кожи правой или левой половины тела и лица. Эти вегетативные симптомы, рано замечаемые самим больным, указывают на возможность опухоли заднего средостения (неврогенные опухоли).
4. Появление у больного стремления к вынужденному положению при работе или в постели. Например, лежать только на животе или принимать необычные позы, чтобы уменьшить ощущение тяжести и давления за грудиной, которое бывает при опухолях переднего средостения (тератомах, тимомах).
5. Жалобы на посинение лица и появление одышки, связанные с наклонением туловища и головы. Такого рода симптомы служат указанием на сдавление верхней полой вены (опухолевое поражение лимфоузлов средостения).
Однако следует иметь ввиду, что симптомы сдавления органов средостения, известные как "медиастинальный компрессионный синдром", могут наблюдаться не только при опухолях и кистах средостения, но и при целом ряде других заболеваний - пороках сердца, аневризмах аорты, тромбозе верхней полой вены. Памятуя об этом, в большинстве случаев удается правильно определить причину синдрома.
Осмотр больного
Осмотр больного может дать ценные указания на локализацию и характер опухоли средостения.1. Выраженный рисунок подкожных вен груди и живота, его симметричность, распространенность на область спины указывают не только на компрессию верхней полой вены, но и уровень сдавления - выше или ниже устья непарной вены, сдавлена ли сама верхняя полая вена или одна из безымянных вен.
2. Трофические расстройства кожи верхних конечностей туловища (нарушение тургора, пигментация, оволосения) возникают при сдавлении симпатического ствола и грудных нервов.
3. Обнаружение синдрома Хорнера указывает на уровень сдавления симпатического ствола (звездчатый ганглий).
4. Очень важным признаком является локальная деформация грудной стенки. Чаще выбухание замечается в области передней грудной стенки, реже - задней, соответственно локализации опухоли. Уже сам этот факт свидетельствует, что опухоль плотная, т. к. тонкостенная киста не способна деформировать грудную стенку. Мы заметили, что при опухолях вилочковой железы происходит деформация грудины соответственно ложу тимуса. При тератомах обычно отмечаются парастернальные выбухания грудной стенки справа или слева от грудины - соответственно залеганию тератом. Иногда удается обнаружить пульсаторное колебание выбухающего участка грудной стенки. Этот признак передаточной пульсации чаще всего наблюдается при дермоидных кистах или тератомах.
Аускультация и перкуссия
Аускультацией и перкуссией можно получить сведения о локализации опухоли или кисты только в том случае, если она прилегает к грудной стенке и имеет достаточную величину. При новообразованиях переднего средостения с целью отличия тонкостенных кист от плотных опухолей (например, кист от тератом, тимом) следует применять симптом звуковой проводимости, подмеченный нами. Суть этого симптома состоит в том, что при плотных опухолях, прилегающих к грудной стенке и сердцу удается выслушать сердечные тоны, проводимые в зону перкуторно определяемой тупости над опухолью. При тонкостенных кистах сердечные гоны не проводятся (аналогично выпотным плевритам). Проверяя этот симптом при целомических кистах и тератомах, мы убедились в его дифференциально-диагностической ценности.Клинико-рентгенологические методы исследования
Дальнейшие объективные методы исследования больного с опухолью средостения должны быть направлены на изучение функций важнейших анатомических образований средостения - крупных нервных стволов, магистральных сосудов, полых органов. Поэтому все клинико-рентгенологические методы исследования можно разделить на 3 группы.А. Изучение функций симпатического ствола и грудных нервов:
1. Исследование сегментарной кожной болевой чувствительности.
2. Электротермометрия симметричных участков кожных покровов лица и туловища.
3. Исследование потоотделения путем пробы Минора.
Б. Изучение состояния магистральных сосудов:
1. Измерение артериального давления или осцилография плечевой и подколенной артерий.
2. Измерение венозного давления (флеботонометрия) верхних и нижних конечностей.
3. Медиастинальная флебография безымянных вен и верхней полой вены.
4. Аортография.
В. Изучение состояния полых органов средостения:
1. Сердца - физикальные данные, электрокардиография, рентгенологическое исследование (рентгенокимография).
2. Пищевода - констрастное исследование пищевода, эзофагоскопия.
3. Трахеи и крупных бронхов - суперэкспонированные снимки, бронхография, бронхоскопия.
Помимо этих исследований, следует выделить специальные диагностические приемы:
1. Пневмомедиастинум с последующей пневмомедиастинографией.
2. Диагностическая пункция опухоли или кисты средостения с цитологическим исследованием пунктата. Биопсия увеличенных периферических лимфоузлов.
3. Диагностическая торакотомия.
В практической работе весь указанный комплекс методов не всегда используется. В каждом конкретном случае обычно применяются методические приемы, которые позволяют уточнить локализацию опухоли, ее распространенность и функциональное состояние сдавленных органов средостения.
1. Изучение функций симпатического ствола и грудных нервов. Выявление функциональных расстройств со стороны указанных нервных стволов указывает обычно на локализацию новообразования в заднем средостении, где чаще всего располагаются неврогенные опухоли. Наблюдаемые при этих опухолях нарушения кожной болевой чувствительности выявляют путем укалывания симметричных участков кожи и груди и передней стенки живота. Верхние 6 пар межреберных нервов иннервируют кожу груди, а нижние 6 пар - кожу живота. Сегментарные нарушения кожной чувствительности указанных зон проявляются гиперстезией при раздражении нервных стволов, а при полном сдавлении или опухолевой инфильтрации - гипостезией и анестезией. Нарушения определяются в виде узкой полосы, несколько уже анатомической проекции разветвления нервов, из-за перекреста нервных веточек соседних стволов. Иногда отмечается неадекватная реакция на укол в виде гиперпатии, с распространением боли далеко за пределы зоны иннервации.
Обнаружение вегетативных симптомов свидетельствует о поражении симпатического ствола. Триада Хорнера указывает на блокаду звездчатого узла. При этом может наблюдаться сухость и повышение температуры кожи лица на этой стороне (как при новокаиновой блокаде). При длительном процессе может развиться атрофия мимических мышц лица. Симптомы противоположного характера - типа Базедовизма (широкий зрачок, блестящий выпуклый глаз, бледная холодная кожа лица) соответствуют раздражению симпатического ствола.
Нарушения потоотделения устанавливаются пробой Минора (хотя иногда достаточно обычного ощупывания кожи больного). Широкой кистью на кожу больного (лицо, грудь, руки) наносят раствор, состоящий из 1,5 йода, 10,0 - касторового масла и 90,0 ратифицированного спирта, После того, как раствор подсохнет, кожу припудривают крахмалом и дают потогенные (аспирин 1,0 или 0,01-0,02 пилокарпина). Повышенное потоотделение, возникающее при раздражении симпатического ствола, вызывает реакцию крахмала с йодом и припудренные участки кожи темнеют. При блокаде ствола выявляется ангидроз.
Нарушение кожной температуры можно установить с помощью обычных ртутных термометров. Более точные данные получаются при электротермометрии. В норме температура кожи груди на симметричных участках равна 33,5-34,8 градусов, на лице 32-32, на тыле кистей 33,5-33,7 градусов. При блокаде симпатического ствола температура на стороне поражения поднимается на 1-2 градуса.
2. Изучение состояния магистральных сосудов средостения. Изменения сосудистого характера в ряде случаев позволяют составить представление о характере и локализации опухоли в средостении. Растущая опухоль наиболее легко сдавливает венозные стволы и значительно труднее - артериальные вследствие их эластичности и высокого сосудистого тонуса. Поэтому измерение артериального давления сфигмоманометром или осциллографом редко что выявляет. Однако иногда удается установить небольшое снижение артериального тонуса в плечевой артерии на стороне поражения. Обычно это свидетельствует о близком расположении опухоли к подключичной артерии и сдавление ее или о раздражении периартериальных сплетений.
Значительно чаще удается наблюдать нарушение кровообращения в системе верхней полой вены, т. н. "кава-синдром". Последний указывает на локализацию опухоли в верхнем отделе переднего средостения, вблизи верхней полой вены, хотя он может наблюдаться и при других заболеваниях- тромбозе, рубцовой структуре полой вены, сердечно-сосудистой недостаточности. Венозное давление рекомендуется измерять в трех точках - в локтевых венах и вене тыла стопы. Путем сравнения полученных данных можно судить о причине и степени венозной гипертонии. Так, повышение венозного давления в обоих локтевых венах и вене стопы указывает на застой в системах верхней и нижней полых вен, что чаще всего бывает при правожелудочковой недостаточности, повышение венозного давления только в кубитальных венах указывает на застой в верхней полой вене. Ориентируясь на высоту венозного давления в правой и левой локтевых венах и на разницу в показаниях манометра, можно установить уровень сдавления.
Если давление повышено в правой локтевой вене, то, следовательно, сдавлена правая безымянная вена и наоборот. При повышении давления в обеих локтевых венах можно думать о сдавлении ствола верхней полой вены. Причем, сдавление ее выше устья непарной вены сопровождается более выраженной гипертензией, чем в случае сдавления ниже непарной вены. В норме венозное давление колеблется в пределах 70-120 мм водяного столба. При опухолях передне-верхнего средостения давление может достигать 400-500 мм при 45- 70 мм в венах голени. Венозная гипертония может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях. Однако при первых она редко превышает 200 мм. Анализ более чем 70 операций у больных по поводу опухолей и кист средостения показал, что при умеренной степени повышения венозного давления (не более 200 мм) удавалось произвести экстирпацию новообразования. Высокие цифры венозного давления, достигающего 300-400 мм, чаще всего свидетельствуют о злокачественном характере опухоли и отсутствию возможности проведения операции по ее удалению.
Однако не всегда флеботонометрия позволяет делать правильный вывод о состоянии верхней полой вены. Так, в случаях метастазирования злокачественной опухолью стенки сосуда венозный кровоток некоторое время не нарушается и давление не превышает нормальных цифр. Поэтому при локализации опухоли вблизи верхней полой вены флеботонометрию следует дополнять ангиографией (флебографией).
Медиастальная флебография производится путем введения контрастного вещества (70% кардиотраста или диодона из расчета 1 мл на 1 кг веса). Для этой цели обнажают локтевую или плечевую вену на стороне поражения и через канюлю в ее просвет вводится препарат шприцем Жане в течение 1-2 секунд. Для исключения повышенной чувствительности к йоду до процедуры на протяжении 2-3 дней больному дается 3% раствор йодистого калия по 1 столовой ложке 3 раза в день. При возникновении крапивницы, конъюнктивита, лихорадки исследование следует отменить. С этой же целью перед исследованием больному внутривенно вводят 2-3 мл кардиотраста. При отсутствии реакции через 5 минут вводят остальную дозу. Проведение медиастинальной флебографии возможно в любом рентгеновском кабинете. При отсутствии специальных аппаратов смена кассет производится вручную. Первый снимок производится в конце введения контраста, остальные три через каждые 2 секунды. На первом снимке отображается верхняя полая вена, на втором - легочная артерия с ее ветвями, на третьем - легочные вены, на четвертом - левое сердце и грудная аорта. Последние три снимка позволяют получить дополнительные данные о синотопии опухоли, что имеет большое значение для операции. При доброкачественных опухолях и кистах на первом снимке наблюдается смещение ствола верхней полой вены с четким и ровным контуром. Как правило, в таких случаях удается произвести радикальное оперативное вмешательство. При распространенных злокачественных опухолях наблюдается полная обтурация верхней полой вены, концентрическое сужение ее, поступление контраста в коллатеральную венозную сеть. В ряде случаев нарушения кровотока не наблюдается, но удается выявить неровный контур стенки вены. Выявленный признак прорастания стенки сосуда заставляет отказаться от операции или при технических возможностях прибегнуть к замещению части сосудов путем аутопластики или аллопластическим материалом.
Аортографию следует производить только в случаях затруднения диагноза и подозрении на аневризму аорты. Метод заключается в обнажении левой сонной артерии, в просвет которой проводят тонкий металлический зонд до дуги аорты под контролем рентгеновского экрана. По зонду в аорту быстро вводят 20,0-30,0 кардиотраста и производят серийные снимки.
3. Исследование функций полых органов средостения производят инструментальным или рентгенологическим путем. Наиболее частыми симптомами при опухолях и кистах средостения являются симптомы со стороны сердца. Неправильная трактовка жалоб больного приводит к безуспешному лечению "невроза сердца", "порока сердца". После удаления опухоли, сдавливающей сердце или сердечно-легочные сплетения, сердечные жалобы проходят. При смещении сердца влево сердечные расстройства возникают в 6 раз чаще, а одышка в 8-15 раз чаще, чем при смещении сердца вправо.
Рентгенологическое исследование устанавливает картину т. н. "иммиграции", т. е. смещение сердца. Чаще всего происходит умеренной степени иммиграция влево. При этом возникает "митральная конфигурация", сглаживание, заполнение талии сердца. Правый корень легкого обнажается. Расстройства ритма сердца имеют характерный вид на рентгенокимограмме. При брадикардии - уменьшение количества зубцов с широкой и тупой вершиной, при тахикардии зубцы узкие с заостренными вершинами, количество их увеличено. При экстрасистолии маленький короткий зубец отделен компенсаторной паузой от нормальных зубцов. При предсердно-желудочковой блокаде изменяются количественные отношения предсердных и желудочковых зубцов в одной полосе рентгенокимограммы.
Изучение состояния пищевода производится при рентгенологическом исследовании путем контрастирования барием. Смещение пищевода, контуры дефекта - позволяют иногда не только уточнить локализацию и величину опухоли, но и характер ее роста. В сложных случаях при жалобах больного на дисфагию следует дополнить исследование эзофагоскопией. Данные осмотра слизистой пищевода и биопсии позволяют в иных случаях установить диагноз рака верхней трети пищевода, который зачастую симулирует опухоль средостения.
Контуры трахеи и главных бронхов обычно хорошо видны на суперэкспонированной рентгенограмме ("воздушная бронхография"), которая позволяет составить представление о синотопии с близлежащей опухолью. Бронхоскопия и бронхография при опухолях средостения производятся крайне редко. В тех случаях, когда вследствие близости к главному или долевым бронхам возникают нарушения вентиляции, прибегают к этим исследованиям для исключения внутрибронхиальных поражений (аденома бронха, экзофитная форма рака бронха и т. п.).
Специальным методом исследования является пневмомедиастинум. Искусственное контрастирование воздухом или газом органов средостения и патологических образований улучшает диагностические возможности. Кроме того, пневмомедиастинум имеет прогностическую ценность в решении вопроса операбильности (выясняет спаянность и прорастание в соседние органы). Для повышения контрастности средостения обычно используют кислород или воздух, профильтрованный через ватный фильтр певмотораксного аппарата. Перед наложением пневмомедиастинума рекомендуется больному очистить кишечник и ввести 1 см3 2% раствора промедола.
Способ введения воздуха решается после обсуждения предварительных рентгенологических данных и состояния больного. Из прямых способов наложения момедиастинума наибольшее распространение получили способы введения газа: 1) загрудинным путем, 2) межреберно-загрудинным и 3) паравертебральным путем. При выборе одного из этих методов следует иметь ввиду локализацию опухоли, ее размеры и выраженность компрессионных явлений. Принципиально следует стремиться к созданию хорошего контрастирования путем подведения дозированно небольших порций газа (300-500 мл) непосредственно к опухоли. Поэтому при опухолях переднего средостения предпочтителен загрудинный или межреберно-загрудинный подход, а при опухолях заднего средостения - паравертебральный.
Для загрудинных пункций пользуются иглой длиной в 12- 14 см, загнутой у конца под углом в 30-45 градусов. При положении больного на спине со свешенной вниз головой иглу вкалывают в надгрудинной ямке и проводят по внутренней стороне рукоятки грудины на глубину в 5-6 см, предпосылая струю новокаина. Убедившись, что игла не находится в просвете сосуда, подключают пневмотораксный аппарат и порциями по 50-100 мл вводят 500-700 см3 газа. Техника межреберно-загрудинной пункции средостения принципиальных отличий не имеет. Иглу используют такую же или прямую длиной в 5-6 см, которую проводят во II-III-IV межреберьях справа или слева от грудины, отступя от ее края на 1,2-1,5 см. Концом иглы стараются пройти по боковой стенке грудины и зайти под ее заднюю поверхность. После введения 60,0-70,0 0,5% новокаина подключают пневмотораксный аппарат.
Для паравертебральной пункции больного укладывают на правый или левый бок и иглу длиной 7-9 см проводят между поперечными отростками с III по VIII позвонок, скользя кольцом иглы по боковой поверхности позвонка. При правильном введении иглы, предпосылаемая струя новокаина уходит в клетчатку заднего средостения. Если воздух поступает в средостение, то у больного возникают боли в подложечной области независимо от способа введения, над грудиной устанавливается тимпанический тон, над легкими выслушивается везикулярное дыхание. После окончания процедуры больным придают такое положение, чтобы газ равномерно окружил опухоль и отслоил медиастинальную плевру. Спустя 2-3 часа производят рентгенографию и томографию.
При анализе полученных данных удается выявить ряд дополнительных признаков к обычному рентгенологическому исследованию; ориентируясь на отделенную газом медиастинальную плевру, окончательно определяют локализацию опухоли в средостении, устанавливают ее распространенность, связь с окружающими органами.
В ряде случаев весь комплекс клинико-рентгенологического исследования не приводит к окончательному диагнозу, что затрудняет выбор метода лечения. В таком случае может быть применен еще один метод исследования - диагностическая пункция самой опухоли средостения. Последняя может быть произведена при условии прилегания опухоли к грудной стенке. Пункция проводится под контролем экрана, хотя при достаточной величине можно пунктировать в заранее намеченную рентгенологом точку.
Основываясь на собственном опыте, мы можем рекомендовать диагностическую пункцию в указанных случаях как безопасный и эффективный способ диагностики, облегчающий выбор правильного метода лечения.
Диагностическая торактомия как последний этап диагностики должна производиться лишь в неясных случаях, когда все остальные методы диагностики исчерпаны, а диагноз остается неясным. При современном уровне оперативной техники и обезболивания следует предпочесть торактомию длительному динамическому наблюдению, так как чем больше отодвигаются сроки лечения, тем больше вероятности озлокачествления опухоли или возникновения воспалительных изменений в кистах средостения.