Клиническое обследование детей с травмой и ортопедическими деформациями

Окружность конечности оценивают в сравнении со здоровой, поэтому измерение проводят одновременно на обеих конечностях и на одном и том же расстоянии от костных выступов. Все последующие измерения необходимо проводить на том же уровне. В записи должно быть отмечено, от какого костного выступа исходили при измерении окружности сегмента и каково расстояние от выступа до места, где сантиметровая лента укладывалась вокруг конечности.

После внутрисуставных переломов и при заболеваниях с поражением суставных поверхностей обязательно надо проверить, нет ли нарушения оси конечности.

Нарушение оси конечности обычно выявляют при сравнении. При небольшом отклонении оси следует сравнить больную конечность со здоровой, так как диапазон физиологического отклонения оси конечности весьма вариабельный. Нарушение оси верхней конечности достоверно проверяют только в том случае, если ребенок может полностью разогнуть руку в локтевом суставе. В норме ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой, головку лучевой и головку локтевой костей. При супинации ось плеча образует с осью предплечья угол, открытый кнаружи - физиологическое вальгусное отклонение предплечья. У мальчиков оно достигает 10°, у девочек - 15°. Кисть по отношению к предплечью в норме расположена так, что продолжение оси, проведенной через III палец и III пястную кость, проходит через середину области лучезапястного сустава.

Если локтевой сустав отклоняется от оси конечности внутрь и угол между плечевой костью и костями предплечья превышает физиологические нормы, то имеется cubitus valgus; отклонение локтевого сустава в другую сторону дает cubitus varus, что часто можно встретить после надмыщелковых переломов плечевой кости. Отклонение кисти от оси конечности бывает при локтевой и лучевой косорукости. Такие деформации часто встречаются при аномалии развития предплечья, множественной экзостозной хондродисплазии, болезни Оллье и др.

Ось нижней конечности проходит через переднюю верхнюю подвздошную ость, внутренний край надколенника и I палец. Следует отметить, что в норме ось ноги остается неизменной, как при сгибании, так и при разгибании в тазобедренном и коленном суставах. Надо учитывать, что направление оси бедра и голени зависит от пола и подвержено значительным индивидуальным возрастным вариациям. В раннем детстве внутренние поверхности коленных суставов не соприкасаются и наблюдается физиологическое варусное отклонение колена. Такая форма ног сохраняется примерно до 3 лет, в дальнейшем варусное отклонение постепенно исчезает, переходя сначала в genu rectum и затем в genu valgum. У мальчиков нередко сохраняется прямая ось конечности, а у девочек некоторая вальгусная установка считается физиологической. Смещение колена кнаружи от оси конечности - genu varum наблюдается при рахите, ахондроплазии, болезни Бланта и др. Смещение колена кнутри от оси конечности - genu valgum встречается при отставании в росте латерального мыщелка бедра после остеомиелита, деформациях коленного сустава, дисплазии и др. Нарушение оси конечности встречается и в сагиттальной плоскости - genu recurvatum, что обычно наблюдается при подвывихе костей голени.

Грубые деформации конечностей сразу бросаются в глаза при осмотре, например, при недоразвитии отдельных сегментов конечности, при опухоли или травме. Однако и мало заметные деформации имеют большое значение для постановки правильного диагноза, например, мелкие экзостозы при начальном проявлении экзостозной болезни и др. Деформации наблюдаются как на протяжении длинных трубчатых костей, так и в области суставов. При осмотре врач должен дифференцировать врожденную деформацию от травмы, или ее последствия, а также от опухолевого и воспалительного процессов.

Деформации длинных трубчатых костей являются обычно последствием переломов при неправильном их лечении, могут быть следствием опухоли или воспалительного процесса, либо изменения костной структуры при системных заболеваниях. При осмотре конечностей необходимо отметить, нет ли костных выбуханий, отека мягких тканей, болезненности при пальпации, кровоизлияния или каких-либо других изменений на коже.

При осмотре обращают внимание на конфигурацию сустава, наличие отека; при осмотре коленного сустава необходимо отдельно осмотреть надколенник, определить его форму, подвижность. Особое внимание следует обратить на положение надколенника при сгибании коленного сустава - нет ли подвывиха.

Деформацию тазобедренного сустава определить визуально невозможно, так как он недоступен внешнему осмотру, поэтому выявляют косвенные признаки поражения - патологическую установку конечности, ограничение движений, контрактуру.

При осмотре кисти обращают внимание на количество пальцев, их форму и расположение. Надо проверить, нет ли кожного или костного сращения пальцев - синдактилии. Внешний вид кисти при ахондроплазии, дисплазии, артрогрипозе, ревматоидном полиартрите и др. очень характерен. При ишемической контрактуре или повреждении нерва кисть также приобретает характерный вид.

При смотре стопы основное внимание обращают на изменение положения ее по отношению к голени. При осмотре сзади определяют отклонение пятки от оси голени. При варусной установке стопы пятка отклонена кнутри, при вальгусной - кнаружи. При осмотре спереди определяют отклонение переднего отдела стопы и его состояние. Часто можно отметить распластанные передние отделы стоп, а у старших детей, обычно у девочек, иногда отмечается и hallux valgus. Варусное положение пятки обычно передается всей стопе и бывает связано с эквинусной установкой стопы при косолапости.

Ряд деформаций опорно-двигательного аппарата обусловлен понижением или выпадением тонуса одной группы мышц при достаточно хорошо сохранившейся силе другой мышечной группы. Такие изменения возникают при детском церебральном параличе, полиомиелите, переломе позвоночника, сдавлении спинного мозга или периферических нервов, повреждении нервных стволов. Деформации конечности возникают и при различных неврологических заболеваниях - прогрессирующей мышечной дистрофии и др. Поэтому, осматривая больного, необходимо дать оценку и мышечной системе.

При проверке состояния мышц определяют их тонус. Тонус может быть повышенным при детском церебральном параличе или пониженным при вялом парезе, атрофии мышц после длительной иммобилизации и др. Определяют состояние мышц и их функцию пальпаторно, путем проверки активных движений или с помощью приборов.

При травме необходимо обратить внимание на состояние периферических нервов, так как нередко повреждение нерва обнаруживается только после снятия гипса. Для практических целей П. Г. Дамье предлагает следующую схему упрощенного обследования основных нервных стволов:

Для повреждения срединного нерва характерно отсутствие противопоставления I пальца и чувствительности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца. При травме локтевого нерва отмечается отсутствие приведения I пальца, чувствительности V пальца и локтевой стороны IV пальца. Повреждение лучевого нерва обусловливает выпадение разгибания и отведения I пальца и анестезию кожи тыльной поверхности I, II пальцев и лучевой стороны III пальца.

На нижней конечности при поражении бедренного нерва активного разгибания колена не происходит, кроме того, отмечается анестезия кожи внутренней поверхности голени. Отсутствие разгибания стопы и пальцев и потеря чувствительности тыла стопы свидетельствуют о поражении малоберцового нерва, а отсутствие сгибания стопы и пальцев, а также чувствительности на подошве указывает на повреждение большеберцового нерва. Полный паралич стопы и пальцев и отсутствие чувствительности в них характерны для повреждения седалищного нерва.

Исследование объема движений в суставах начинают со здоровой конечности. Проводят его очень осторожно, без резких движений. Необходимо проверить как активные, так и пассивные движения в каждом суставе. В плечевых и тазобедренных суставах объем активных движений может быть больше пассивных, так как он увеличивается за счет подвижности плечевого и тазового поясов. Поэтому при проверке пассивных движений следует фиксировать плечевой и тазовый пояса, чтобы выявить истинный объем движений в этих суставах. При слабости мышц, наоборот, активные движения в суставах по объему меньше пассивных.

Необходимо учитывать, что ребенок из-за болевых ощущений в конечности ограничивает движения в здоровом суставе. Ограничение движений в суставе вызывают контрактуры мышц или анатомические изменения.

Ограничение движений в локтевом суставе у детей встречается чаще всего после травмы. Сгибание проверяют при супинированном предплечье. Невозможность супинации при хорошем сгибании и пронации кисти может свидетельствовать о радиоульнарном синостозе.

Сдавление нервов и сухожилий в карпальном канале может вызывать ограничение движений в лучезапястном суставе. Это встречается при ишемической контрактуре, мукополисахаридозе.

В суставах пальцев ограничение движений чаще всего возникает при внутрисуставных переломах, их последствиях и при повреждении сухожилий. Разгибательные контрактуры пальцев могут являться симптомом диастрофической дисплазии.

Ограничение движений в нижних конечностях встречается как после травмы, так и при очень многих ортопедических заболеваниях.

Объем движений в суставах измеряют угломером. При исследовании объема движений надо помнить, что у многих детей отмечается гиперподвижность в суставах, поэтому отсутствие таковой должно насторожить врача.

Необходимо также определить функциональную способность конечностей. Резкие деформации не являются критерием функции. Можно видеть обслуживающих себя детей с резко выраженными деформациями скелета, и, наоборот, при сравнительно небольшой патологии - детей с резким нарушением функций. Это связано с индивидуальными особенностями больного, его возрастом и с временем появления деформации. Обычно при врожденных деформациях у детей компенсаторные приспособления развиваются лучше.

Данная статья написана с целью обратить внимание детских врачей на методику ортопедического обследования ребенка и способствовать постановке правильного диагноза уже при первом осмотре в поликлинике. Большой практический опыт показал, что в специализированные лечебные учреждения направляется поток детей с неправильным диагнозом из-за неполного и неумелого обследования. По этим же причинам дети нередко поступают к специалистам с запущенными формами заболеваний.

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Галина Юкина