Диагностика аллергических заболеваний


Дифференциальная диагностика

Симптомы, напоминающие таковые при атопических аллергических болезнях, в первую очередь при сенном насморке, бронхиальной астме, крапивнице, вызывают многочисленные инфекционные болезни. До сих пор нет такого метода, с помощью которого с полной достоверностью можно было бы разрешить вопрос, имеет ли данная болезнь аллергическую этиологию или нет, но известны многочисленные методы, которые могут быть использованы вместе с наблюдением за клиническим течением болезни.

а) Течение болезни. Характерными являются возникающие при нормальной температуре тела жалобы, перемежающиеся бессимптомными периодами или периодами со скудными симптомами. Подозрение подтверждается сезонными переменами и хорошим симптоматологическим действием производных адреналина.

б) Число эозинофильных клеток. Связь эозинофилии и аллергических явлений на протяжении полувека основывалась на опыте, не имея биологического объяснения. Только благодаря исследованиям последних лет стали выясняться достоверные взаимосвязи.

Половина окрашивающихся в красный цвет зернышек является богатым аргинином белком с молекулярным весом в 6000-12 000 Д, который в случае аллергической реакции из клеток попадает в сыворотку, его содержание может быть измерено (ЕСР: Eosinophil Cationic Protein). У астматических больных содержание ЕСР низко, но под влиянием провоцирующего вещества повышается.

Основное вещество зернышка (matrix) содержит множество ферментов, обязательной неорганической составной частью которых является цинк. Лизоцим в них отсутствует, но есть арилсульфатаза В, которая инактивирует образуемый в клетках SRS-A, а фосфолипаза расщепляет активирующий тромбоциты фактор (PAF).

В зернах обнаруживается и небольшое количество кислого липида, дающего антигистаминовую активность (EDI: Eosinophil Derived Inhibitor). Биохимически он близок к простагландину Е.

На поверхности эозинофильной клетки имеется комплемент, а также рецепторы ИгГ-Fc. За их счет при аутоиммунной болезни или при карциноме к агрегированным иммуноглобулинам переходят эозинофилы.

В итоге сказанного, по нашим современным сведениям, роль эозинофилов заключается в расщеплении медиаторов аллергической реакции I типа и искоренении иммунокомплексов.

Соотношение в лейкоцитарной формуле при отсчете 100 клеток может быть оценено лишь, если число эозинофильных клеток свыше 10%, так как погрешность метода большая. Определение же абсолютного числа эозинофильных клеток может предоставить ценные сведения: до 3-летнего возраста абсолютное число выше 600, в старшем возрасте - выше 400 может считаться патологическим. Наибольшее значение это исследование имеет в деле дифференцирования болезней в возрасте до трех лет: "спастический бронхит", сопряженный с эозинофилией, почти всегда аллергический, в прочих случаях он более часто имеет инфекционную этиологию. У старших детей и в случае бронхиальной астмы в крови часто обнаруживается нормальное число эозинофильных клеток. Это объясняется тем, что кровь является лишь временным "местом" для эозинофильных клеток, их число на слизистых оболочках, в костном мозге может быть высоким и при низких величинах, обнаруживаемых в крови. Производные адреналина и особенно кортикостероиды очень быстро приводят к крайнему уменьшению числа эозинофилов, в результате чего его нельзя оценивать.

в) Местная эозинофилия. В случае аллергии дыхательных путей целесообразно исследование мазка из носа; в возрасте старше трех лет даже в кажущийся бессимптомным период мы получаем положительные результаты.

Макроскопически выделение из носа слизистое, стекловидное. Желтовато-зеленое густое выделение указывает на бактериальную, жидкое водянистое отделяемое - на вирусную инфекцию.

Макроскопическое исследование: используется ватный тампон. Вата накручивается на тонкий ларингологический металлический зонд, после введения мы оставляем его в носу на протяжении 2-5 минут. После этого больной сморкается в нейлоновый платочек, полученное отделяемое наносится на предметное стекло, оставляется до следующего дня высыхать. Окрашивание: трехминутная фиксация в метиловом спирте, затем окраска разведенным раствором Гимзы (2 капли на 1 мл воды) на протяжении 5 минут.

Оценка: слизь голубая. Если окраска столь интенсивная, что покрывает клетки, то к 30 мл дистиллированной воды мы прибавляем 1 каплю 1%-го раствора соляной кислоты, эту жидкость наливаем на предметное стекло, через 1 минуту промываем и затем наливаем на него 95%-й этанол и высушиваем.

Эпителиальные клетки обладают большим круглым синим ядром и бледной цитоплазмой. В случае вирусной инфекции в зернах видны включения.

Нейтрофильные клетки с сегментированными ядрами указывают на бактериальную инфекцию, но и при аллергическом рините быстро возникает суперинфекция; в этом случае сначала имеются смешанно нейтрофильные и эозинофильные клетки, позже только гнойные клетки, особенно в возрасте до трех лет. После окончания лечения антибиотиками следует повторить взятие мазка.

Эозинофильные лейкоциты. Ядро имеет форму бабочки и содержит грубые красные зернышки. В отдельных случаях цитоплазма нейтрофилов также кажется розовой, но зернышки не видны, окраска однородная. Часто и внеклеточно наблюдаются зернышки. Эозинофилы во многих случаях располагаются в одной группе, поэтому нужно просматривать многочисленные поля зрения и оценивать то, где имеется максимальное число эозинофилов.

Наличие эозинофильных миелоцитов мы отмечаем дополнительным крестиком. Подозрение на аллергию имеется в случае двух крестиков, при трех и четырех крестиках аллергия несомненна.

Мазок с глотки, мокрота. Исследование отделяемого бронхов, мокроты столь же полезно, но дети до десятилетнего возраста выплевывают только слюну. Поэтому мы стараемся раздражением задней стенки глотки тампоном получить откашливанием отделяемое. Наличие в последнем даже отдельных эозинофильных клеток предоставляет ценные сведения относительно этиологии астмы.

Кал: отделенную от кала слизь мы исследуем и делаем мазок этой слизи, а не всего материала.

Провокация бронхов ацетилхолином, гистамином. В случае подозрения на астму она может иметь диагностическую ценность.

Содержание ИгЕ. После первых исследований Йоханссона можно было надеяться на то, что на основании определения содержания ИгЕ станет возможным надежно дифференцировать аллергию от прочих болезней. Эта надежда лишь отчасти сбылась; при атопической экземе повышение достоверное, однако при астме оно только умеренное; у половины больных содержание ИгЕ остается в пределах нормы. С другой стороны, некоторые паразитозы сопряжены с крайне высоким содержанием ИгЕ. Можно предполагать, что при астме и сенном насморке объяснение низкого содержания ИгЕ в большой части случаев заключается в том, что оно абсорбируется на поверхности базофильных клеток.

Гистаминопексия. Определение основывается на исследовании Паррота: способность сыворотки аллергических лиц связывать гистамин и серотонин понижена, что может быть определено латексным тестом.

Специфический диагноз

При рецидивирующих болезнях уже на основании тщательно собранного анамнеза и определения статуса можно оценить, идет ли речь о болезни аллергической этиологии. Положительная реакция 2-3-х из вышеуказанных исследований решает вопрос диагноза, но с точки зрения предстоящих задач наиболее существенно выявление специфического болезнетворного аллергена. Из-за имеющихся несовершенных технических возможностей и больших расходов, связанных с исследованиями, для выявления специфического аллергена на практике все еще применяются испытанные методы in vivo.
 

Исследования in vivo

Исследования аллергенов, вызывающих аллергические болезни I типа, в настоящее время проводятся еще почти исключительно методами in vivo. Из-за опасности шока следует при проведении этих исследований поступать с величайшей предосторожностью. Аллергены можно вводить только применяющимися для этой цели шприцами и иглами, стерилизационное оборудование также нельзя использовать для других целей. В помещении не должно быть скученности; следует позаботиться о соответствующей смене воздуха и его фильтрации. Всасывание антибиотиков в шприц не должно проводиться одновременно с проведением теста или перед ним. Одновременно с этим для устранения возможного шока следует иметь наготове такие шприцы, которые постоянно хранятся и стерилизуются отдельно от других, применяемых для всасывания аллергена.

Кожные пробы. Их принцип простой: аллерген, попадая в организм через дефект эпителия, вызванный на поверхности кожи, вызывает освобождение гистамина, уртикариформный отек и эритему. Преимущество метода заключается в том, что проведение пробы простое и что параллельно можно проделать несколько исследований. В целях безопасности не следует одновременно наносить больше шести аллергенов.

На кожу наносится буферная вытяжка аллергена; отсчет проводится через 20минут; замедленная реакция наступает через 6 часов или даже через сутки; это указывает на аллергию Артюса или аллергию клеточного типа. За 8 часов до проведения кожной пробы больному нельзя давать симпатикомиметические, антигистаминные средства. Дача стероидов не влияет на реакцию. В случае наличия у больного астматических симптомов или крапивницы нельзя проводить кожную пробу. Помещение, где проводится исследование, не должно быть пыльным. В нем нельзя проводить дачу пенициллина и прочих антибиотиков. В пыльцевой сезон или в сезон грибковых спор важно, чтобы окна были закрыты и имелась установка для отсасывания воздуха и для введения в помещение фильтрованного воздуха, иначе под влиянием суммирования введенных в кожу и вдыхаемых аллергенов может наступить тяжелый анафилактический шок. Приступ бронхиальной астмы, наступающий в пределах 24 часов, нужно рассматривать как замедленную системную реакцию, вызванную кожной пробой; для устранения этой реакции следует снабдить больного соответствующими медикаментами (если исследование проводилось не в стационаре).

После проведения кожной пробы за несколько минут могут появиться симптомы шока: холодный пот, головокружение, кишечные колики, крупнопятнистая крапивница, сухой кашель, удушье, в тяжелых случаях помрачение сознания. В случае таких системных или шоковых симптомов больного переносят в другое помещение, венозное кровообращение перекрывается наложением жгута на плечо, аллергены стираются. В другую конечность вводится 0,3-0,5 мл тоногена подкожно и 3 мг/кг диадрезон-Ф-аквозум, а также 2 мг/кг сандостена внутривенно. Кровяное давление проверяется каждые 2 минуты: если оно низкое или не может быть измерено, то через каждые 15 минут повторяют дачу тоногена, в тяжелых случаях требуется капельное вливание норадреналина, а также вдыхание кислорода и реанимация.
 
Проведение пробы
1. Скарификация. Суть заключается в том, что на поверхность кожи наносится капля раствора аллергена, и затем через каплю проводится повреждение эпидермиса. Предварительно кожу не следует смывать алкоголем. Исследование проводится на предплечье или на спине. Способы выполнения:

а) Ланцетом: наносится царапина длиной 0,5 см (соответственно таковой при прививках от оспы). Недостатком является то, что у детей часто имеет место неспецифическое освобождение гистамина.

б) Тест уколом. Метод более пригодный для исследования, чем предыдущий: тонкой, не полой иглой косо проводится поверхностное повреждение эпителия, и кончиком иглы приподнимается кожа. Если наступает кровотечение, то вмешательство безуспешно.

Часть вытяжек аллергенов может быть использована только для скарификации; они содержат 50% глицерина, их хранение не является абсолютно стерильным. Их концентрация 1/100 -1/1000. В каждом случае нужно наносить и глицериновый контрольный раствор, потому что в случае дермографизма и он дает положительную реакцию и исследование не может быть оценено.

Отсчет: Реакция через 20 минут значительная, но в случае наличия кожной аллергии она уже спустя 10 минут может быть сильно положительной, в этом случае уже тогда нужно стереть вещество.

Преимуществом скарификационных тестов является то, что одновременно можно провести несколько тестов. В случае некоторых веществ - пыльцы растений, пищевых продуктов - можно рекомендовать только этот метод. Согласно новейшим исследованиям, содержание специфического ИгЕ показывает лучшую корреляцию с этим исследованием, чем с внутрикожной реакцией. Недостатком этого метода является то, что кожа многих больных гипореактивна и непригодна для проведения вышеуказанных исследований.

2. Внутрикожная проба. Применяющиеся для этой цели аллергены хранятся стерильно в склянках с резиновым колпаком, в холодильнике, но не при глубоком охлаждении. Глицерин они содержат лишь в концентрации меньше 5%. Консервирование проводится 0,4%-м раствором фенола. Применяющиеся для введения этих аллергенов шприцы и иглы должны быть стерильными и химически чистыми. Последнее очень существенно, потому что даже незначительное аллергенное загрязнение может привести к ошибочному результату. Поэтому следует применять или выбрасываемые после однократного применения шприцы, или для одного и того же вещества всегда применять один и тот же шприц. Для проведения точных разведений требуется шприц туберкулинного типа (с отметками 0,01 мл), который, однако, позже не может быть применен для введения туберкулина. Поршень с силиконовым кольцом непригоден для этой цели.
 
Разведенный аллерген вводится иглой Манту (№№ 15-20) внутрикожно, в количестве 0,02 мл, уколы делаются на расстоянии 5 см друг от друга. Предварительно кожа протирается спиртом. Максимально можно одновременно внутрикожно исследовать б аллергенов.

Внутрикожный тест является приблизительно в 100 раз более чувствительным, чем тест уколом. Исходное разведение не может быть более концентрированным, чем миллионократное. В случае отрицательной реакции можно повторить исследование с концентрацией в 10 раз большей, чем первоначальная. Максимальная оцениваемая концентрация в случае домашней пыли и шерсти животных 1/10 000; в случае вытяжки из травяной пыльцы и грибов: 1/1000. Более концентрированная вытяжка может давать неспецифическую реакцию. Одышка, возникающая в пределах 24 часов после проведения кожной пробы, также должна считаться органической.

Результат внутрикожной пробы снимается через 20 минут. Через 6-24 часа может появиться инфильтрированная ярко розового цвета реакция с острыми краями, окруженная более бледной каймой. Это соответствует иммунной реакции Артюса: она наблюдается обычно в случае домашней пыли, грибков, бактериальных вытяжек. Через 24-48 часов наблюдается бледно-розовая инфильтрация с тонкой папулезной поверхностью, которая соответствует клеточной иммунной реакции.

Оценка кожной пробы. Результат кожных проб нужно оценивать с предосторожностью из-за многочисленных возможных источников ошибок.

1. В случае пищевой аллергии с клинической картиной выявляется только 30%-я корреляция, положительная или отрицательная. Таким образом, эта реакция пригодна только для грубой ориентировки. Эффективность вытяжек из фруктов быстро уменьшается, и поэтому реакцию нужно проводить со свежим фруктовым соком.

2. Содержание тучных клеток в коже может быть низким; возможно, увеличение количества специфического ИгЕ имеет место только на месте реакции (в дыхательных путях), он еще не попал в кровообращение. Таким образом, и при наличии аллергии (особенно в ее ранней стадии) кожная реакция может быть отрицательной.

3. Значительно чаще, чем вышеуказанное, бывает, что и при положительной кожной реакции вдыхание данного вещества не вызывает бронхоспазм. В семьях аллергических больных 50% их членов дают положительную кожную реакцию на аллергены, в то время как среди общей популяции только 10%. Согласно нашим современным знаниям, все это можно оценивать таким образом, что для возникновения астмы, помимо специфически реагирующего ИгЕ, требуется функциональный, биохимический дефект бета-адренергических рецепторов бронхов. Наряду с этим и прочие факторы могут объяснять это расхождение: аллергия существует, но реагируют не бронхи, а, например, у больного от этого вещества возникает крапивница, блокирующие антитела предотвращают бронхоспазм; кроме того, естественная аллергеновая экспозиция не полностью совпадает с диагностической провокацией: в первом случае небольшое количество вещества вдыхается больным длительное время, в последнем случае больной на протяжении короткого времени вдыхает концентрированное вещество. Многочисленные статистики выявили у астматиков приблизительно 50%-е совпадение данных кожных реакций и ингаляционной провокации, в случае + + + и более значительной кожной реактивности (реакция уколом с разведением 1/100) совпадение 80%-е.

Кожное окошко. На сгибательной стороне предплечья мы очищаем кожу, затем бритвой на площади в 5х5 мм поверхностно вырезаем ее так, чтобы она не кровоточила, накапываем исследуемый антиген и покрываем участок защитной пластинкой величиной в 3х3 мм, которую на 24 часа фиксируем пластырем. Контроль проводится вместо антигена растворителем. После снятия пластинки проводится окраска по Маю-Грюнвальду-Гимзе; больше 3% эозинофильных клеток указывает на аллергию. Практическая польза теста сомнительна, он скорее пригоден для экспериментального исследования.

Реакция Праусница-Кюстнера. Преимущество этой реакции заключается в том, что она проводится не на больном, и поэтому для него не опасна. Кровь больного берется при стерильных условиях, и, изолируя сыворотку, ее можно длительно хранить при температуре в -20°С. Перед реакцией нужно провести пробу на стерильность.

В качестве реципиента пригодно лицо, не страдавшее аллергической болезнью. В кожу спины по обе стороны или в кожу сгибательных сторон обоих предплечий симметрично вводятся исследуемая и контрольная сыворотки в количестве по 0,1 мл. Место введения обозначается дермографом. Спустя 24-48 часов в это же место вводится исследуемый аллерген в разведении 1/100-1/1000, в количестве 0,02 мл. Отсчет и оценка проводятся точно так же, как при прямой внутрикожной реакции, но уже один + может быть оценен. Реагин может связываться в коже на протяжении 4-6 недель.

Реакция Праусница-Кюстнера в настоящее время имеет только историческую ценность. Так как в нашем распоряжении имеются современные методы in vitro, ее проведение недопустимо и по этическим соображениям.

Оценка. Более специфическая, чем прямая кожная проба, эта реакция пригодна для выявления циркулирующих реагинов; на нее в меньшей мере влияют связанные с тучными клетками кожи антитела. Естественно, что выявленные таким образом реагины не обязательно являются специфическими.
 
Глазная проба. Она находится в более тесной корреляции с аллергией дыхательных путей, чем кожная проба. Разведенный антиген, давший положительную реакцию + при внутрикожной пробе или при пробе уколом, накапывается на конъюнктиву нижнего века. Через 10-20 минут в случае положительной реакции возникают эритема, отек, возможно, слезотечение, зуд в области слезного мясца и конъюнктивы, ринит. После этого нужно промыть глаз физиологическим раствором поваренной соли и закапать раствор адреналина.

Назальная провокация. Проведение: аналогично выше приведенной реакции. Помимо клинических симптомов - выделения секрета из носа, заложенности носа, зуда, результат может быть проверен также и при помощи риноскопа: средняя носовая раковина отечно набухает. Высокая (больше 50%) эозинофилия отделяемого из носа также подтверждает положительность реакции.

Провокация дыхательных путей. Перечисленные исследования позволяют лишь предполагать наличие какого-нибудь фактора, вызывающего бронхиальную астму, эта же проба точно выявляет его.

Биологические исследования

1. Пассивная кожная анафилаксия (ПКА) обезьяны. Основной принцип тождествен с таковым реакции ПК. Исследуемую сыворотку мы прививаем в спинку обезьяны и затем внутривенно вводим смешанный с синькой антиген. На положительную реакцию в результате повышения проницаемости капилляров указывают синие пятна.

2. Реакция Шульца-Дейла на подвздошной кишке обезьяны. После пассивной сенсибилизации сывороткой, содержащей реагин, к препарату прибавляется аллерген, и при положительной реакции возникает сокращение.

3. Освобождение гистамина из легких обезьяны. Исследуемая сыворотка прибавляется к кускам обезьяньих легких, затем после инкубации прибавляется разведенный антиген. Количество освобождающегося гистамина определяется на основании сокращения петли подвздошной кишки морской свинки. Преимущество этого метода заключается в том, что таким образом можно выявить также и освобождение из легких обезьяны SRS-А, который на подвздошной кишке вызывает затягивающееся и не прекращающееся под влиянием антигистамина сокращение.

4. Тест Шелли. В крови кроликов имеется сравнительно большое число базофильных лейкоцитов (3-5%). Смешивая их с сывороткой исследуемого лица и затем с аллергеном, получаем дегрануляцию; на основании соотношения дегранулированных клеток можно установить, возникло ли связывание аллергена с реагином. Метод не точный.

5. Освобождение гистамина из лейкоцитов. При прибавлении аллергена к взвеси изолированных лейкоцитов освобождается гистамин, который может быть определен биохимическим путем.
 
6. Бластотрансформация лимфоцитов. При прибавлении к лимфоцитам исследуемого лица разведенного антигена и питательной жидкости в случае положительной реакции наблюдается увеличение трансформации бластов. При помощи инкорпорации меченного радиоактивным йодом тимидина по сравнению с контрольным лицом можно определить увеличение соотношения бластов в 1,5 раза, а под микроскопом - в 2 раза. Согласно опыту, эта проба находится в хорошей корреляции со степенью клинической сенсибилизации. Не подлежит, однако, сомнению, что это указывает не только и не в первую очередь на склонность к образованию антител против ИгЕ, и, таким образом, не дает сведений относительно типа аллергии.

Определение in vitro

Метод RAST. В настоящее время это единственный метод для определения содержания специфического ИгЕ in vitro.

Принцип. По модификации Чешка и Ландквиста аллергены связываются при помощи бромцианида к бумажному диску. Специфические антитела, содержащиеся в прибавляемой исследуемой сыворотке, остаются на диске. После промывания содержание связанного ИгЕ определяется на основании радиоактивности меченной сыворотки. На основании стандартной схемы различаются ступени. Примерно 70% данных, получаемых с помощью этого метода, совпадают с данными тестов уколом и 90% с результатами ингаляционной провокации. Проведение последней уже стало излишним благодаря этому безопасному методу. Однако из-за дороговизны этого метода он проводится всюду только на подобранном больничном материале, в обоснованных случаях, в более значительных центрах.

Показания:
1. Значительный дермографизм.
2. Распространенная экзема.
3. Грудной и ранний детский возрасты.
4. Наличие в анамнезе анафилактической реакции.
5. Основательное подозрение на наличие аллергии при отрицательной кожной реакции (ареактивная кожа).


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: