Злокачественные опухоли женских половых органов
Состояние и степень изменений в органах мочевой системы у женщин, страдающих злокачественными опухолями внутренних гениталий, зависит от стадии, локализации первичной опухоли и характера роста, а также от распространения опухолевого процесса. Нарушения органов мочевой системы следует рассматривать в двух направлениях: изменения в почках и верхних мочевыводящих путях, вызванные нарушением уродинамики, в основном уростазом; изменения в нижних мочевыводящих путях (мочевом пузыре, в предпузырных отделах мочеточников, пузырно-уретральном сегменте и уретре), вызванные непосредственной инфильтрацией и узурпацией опухоли.
Поражение почек и верхних мочевыводящих путей может быть одно- и двусторонним, преимущественности поражении правой или левой стороны не наблюдается. Наблюдения и клинические исследования свидетельствуют о том, что у каждой четвертой больной, страдающей злокачественной опухолью внутренних половых органов III и IV стадии, одновременно наблюдаются глубокие изменения в почках и верхних мочевыводящих путях: обструкция их, хроническая почечная недостаточность различной степени. Поражения мочевого пузыря у больных со злокачественными новообразованиями внутренних гениталий нередки.
При онкопатологии женских половых органов, в том числе и при раке шейки матки I и II стадии, до лечения патологических изменений в органах мочевой системы, как правило, не наблюдается. В 12- 15% случаев нарушения носят функциональный характер. Женщины жалуются на неприятные ощущения внизу живота, учащенное, иногда болезненное, с резями мочеиспускание. Эти так называемые функциональные изменения в органах мочевой системы имеют уже определенный морфологический субстрат и прежде всего нарушения кровообращения и иннервации в органах.
Гидронефротические изменения прежде всего происходят в почках. В результате постоянного давления мочи страдает и гибнет паренхима почки в направлении от лоханки к периферии. Гибель паренхимы влечет скрытые проявления нарушения функции почки, которые при двустороннем процессе наступают быстро и выражаются хронической почечной недостаточностью. Почечная недостаточность - одна из основных причин гибели женщин, страдающих раком гениталий. Такие больные погибают от уремии.
Вначале больные жалуются на постоянную тупую боль в поясничной области, чаще с обеих сторон. С каждым днем она усиливается и может носить характер почечной колики.
Нарушение уродинамики в верхних мочевыводящих путях, застой мочи часто способствуют развитию гноеродной микрофлоры. При проникновении возбудителей в мочевые пути в основном восходящим путем (не исключен и гематогенный ее занос) развивается картина пиелонефрита. Очень часто к изменениям гидронефротического характера, к нарушениям всех физиологических процессов в почках присоединяется инфекция. Инфекционный процесс отягощает состояние больной, приводит к острым явлениям, требующим срочных хирургических мер, а также к обострению хронической почечной недостаточности.
Патологические изменения в мочевом пузыре могут быть самыми разнообразными - от незначительной гиперемии до обширных деструктивных процессов. Мочевой пузырь у больных раком внутренних половых органов поражается в 40-45% случаев.
У больных раком внутренних половых органов поражение мочевой системы часто протекает скрыто, для его выявления прибегают к специальным урологическим обследованиям. Состояние функции почек, верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря устанавливается на основании данных жалоб больного, осмотра, физикальных и клинико-лабораторных исследований. Одно- или двусторонняя боль в поясничной области, усиливающаяся при пальпации, периодическое повышение температуры тела с ознобом, выраженный симптом Пастернацкого указывают на поражение почек и мочевыводящих путей.
Установленное при биохимическом исследовании крови повышение остаточного азота, мочевины, креатинина крови указывает на нарушение функции почек.
О функциональном состоянии почек и верхних мочевыводящих путей может свидетельствовать хромоцистоскопия. Отсутствие или запаздывание выделения индигокармина с одной или обеих сторон из устьев мочеточников указывает на степень распространенности необластического процесса. При раке внутренних половых органов I стадии, как правило, выраженных изменений в почках и верхних мочевыводящих путях не наблюдается. При параметральном варианте рака шейки матки II стадии почти всегда наблюдается поражение мочеточников и развитие гидронефротических изменений. В таком случае индигокармин не выделяется или появляется с опозданием на 8-12 мин. Поражение верхних мочевыводящих путей и почек у больных раком III-IV стадии при хромоцистоскопии проявляется отсутствием индигокармина в течение длительного Времени наблюдения.
Большими диагностическими возможностями обладает экскреторная и инфузионная урография, применение которых при отсутствии почечной недостаточности позволяет более детально установить функциональное состояние почек и верхних мочевыводящих путей, а также степень инфильтрации и локализацию ракового процесса. Радиоизотопная ренография дает четкое представление о функции почек и верхних мочевыводящих путей. Хорошим подспорьем в диагностике состояния лимфатической системы таза и забрюшинного пространства может быть лимфоаденография.
Ретроградная уретеропиелография позволяет установить локализацию, причину гидронефротических изменений, состояние почек и мочевыводящих путей. Диагностическая ценность ретроградной уретеропиелографии может быть недостаточной из-за непроходимости мочеточника.
При цистоскопии в мочевом пузыре у больных при I стадии рака шейки матки и других его локализаций изменений не наблюдается. В случаях рака II стадии емкость мочевого пузыря сохранена, слизистая его в области дна, треугольника Льето и устьев мочеточников гиперемирована, имеются участки точечного кровоизлияния, устья мочеточников чаще бывают асимметричными. При раке шейки матки III стадии и особенно при вагинальном его варианте или передней губы шейки матки, как правило, емкость мочевого пузыря понижена до 120-100 мл. Дно мочевого пузыря гиперемировано, деформировано, форма треугольника Льето нарушена, устья мочеточников асимметричны и обнаруживаются с трудом. Слизистая в этой области диффузно гиперемирована, собрана в неправильной формы складки, иногда наблюдается буллезный отек, четкой границы между здоровыми и пораженными участками выявить не удается.
Цистоскопическая картина при раке IV стадии характеризуется прежде всего резко пониженной емкостью мочевого пузыря до 80 мл и меньше. Иногда малая емкость мочевого пузыря не позволяет произвести цистоскопию. Определяется значительная деформация мочевого пузыря в области дна, треугольника Льето, обычная внутренняя форма мочевого пузыря полностью отсутствует, устьев мочеточников, как правило, различить не удается. Слизистая собрана в грубые складки, диффузно гиперемирована, буллезный отек распространяется на все стенки мочевого пузыря. В центре разрастающейся опухоли могут определяться изъязвления с фибринозными наложениями, часто видна инкрустация солями, а иногда некротический распад опухоли. Такая цистоскопическая картина может симулировать папиллярную форму первичной опухоли мочевого пузыря, особенно в случае рецидива ее, а также предшествовать образованию пузырно-влагалищного свища. Это приводит к постоянному выделению мочи из влагалища при отсутствии позывов к мочеиспусканию.
В силу того что поражения почек и верхних мочевыводящих путей обусловлены обструкцией и изменениями вследствие уростаза, возникает необходимость в решении вопроса деривации мочи. Анурия и развивающаяся почечная недостаточность в результате обструкции мочеточников является показанием к срочному дренированию почек. Подход в каждом случае должен быть индивидуальным, операции выполняются на одной или обеих почках, с учетом состояния больной. Самой частой и распространенной операцией является нефростомия. В отдельных случаях у тяжело больных производят дренирование одной почки с наложением пиелостомии. У некоторых больных приходится катетеризировать мочеточники и оставлять в них постоянные катетеры. При тяжелом состоянии больных с запущенной формой ракового процесса, со свищами и постоянным недержанием мочи следует проводить консервативное лечение, в том числе и лучевую терапию.
С целью профилактики вышеописанных осложнений необходимо своевременное раннее выявление злокачественных заболеваний женских половых органов, детальное квалифицированное обследование с участием уролога и обязательным использованием хромоцистоскопии и других современных методов урологического исследования, радикальное хирургическое лечение.
Поражение почек и верхних мочевыводящих путей может быть одно- и двусторонним, преимущественности поражении правой или левой стороны не наблюдается. Наблюдения и клинические исследования свидетельствуют о том, что у каждой четвертой больной, страдающей злокачественной опухолью внутренних половых органов III и IV стадии, одновременно наблюдаются глубокие изменения в почках и верхних мочевыводящих путях: обструкция их, хроническая почечная недостаточность различной степени. Поражения мочевого пузыря у больных со злокачественными новообразованиями внутренних гениталий нередки.
При онкопатологии женских половых органов, в том числе и при раке шейки матки I и II стадии, до лечения патологических изменений в органах мочевой системы, как правило, не наблюдается. В 12- 15% случаев нарушения носят функциональный характер. Женщины жалуются на неприятные ощущения внизу живота, учащенное, иногда болезненное, с резями мочеиспускание. Эти так называемые функциональные изменения в органах мочевой системы имеют уже определенный морфологический субстрат и прежде всего нарушения кровообращения и иннервации в органах.
Гидронефротические изменения прежде всего происходят в почках. В результате постоянного давления мочи страдает и гибнет паренхима почки в направлении от лоханки к периферии. Гибель паренхимы влечет скрытые проявления нарушения функции почки, которые при двустороннем процессе наступают быстро и выражаются хронической почечной недостаточностью. Почечная недостаточность - одна из основных причин гибели женщин, страдающих раком гениталий. Такие больные погибают от уремии.
Вначале больные жалуются на постоянную тупую боль в поясничной области, чаще с обеих сторон. С каждым днем она усиливается и может носить характер почечной колики.
Нарушение уродинамики в верхних мочевыводящих путях, застой мочи часто способствуют развитию гноеродной микрофлоры. При проникновении возбудителей в мочевые пути в основном восходящим путем (не исключен и гематогенный ее занос) развивается картина пиелонефрита. Очень часто к изменениям гидронефротического характера, к нарушениям всех физиологических процессов в почках присоединяется инфекция. Инфекционный процесс отягощает состояние больной, приводит к острым явлениям, требующим срочных хирургических мер, а также к обострению хронической почечной недостаточности.
Патологические изменения в мочевом пузыре могут быть самыми разнообразными - от незначительной гиперемии до обширных деструктивных процессов. Мочевой пузырь у больных раком внутренних половых органов поражается в 40-45% случаев.
У больных раком внутренних половых органов поражение мочевой системы часто протекает скрыто, для его выявления прибегают к специальным урологическим обследованиям. Состояние функции почек, верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря устанавливается на основании данных жалоб больного, осмотра, физикальных и клинико-лабораторных исследований. Одно- или двусторонняя боль в поясничной области, усиливающаяся при пальпации, периодическое повышение температуры тела с ознобом, выраженный симптом Пастернацкого указывают на поражение почек и мочевыводящих путей.
Установленное при биохимическом исследовании крови повышение остаточного азота, мочевины, креатинина крови указывает на нарушение функции почек.
О функциональном состоянии почек и верхних мочевыводящих путей может свидетельствовать хромоцистоскопия. Отсутствие или запаздывание выделения индигокармина с одной или обеих сторон из устьев мочеточников указывает на степень распространенности необластического процесса. При раке внутренних половых органов I стадии, как правило, выраженных изменений в почках и верхних мочевыводящих путях не наблюдается. При параметральном варианте рака шейки матки II стадии почти всегда наблюдается поражение мочеточников и развитие гидронефротических изменений. В таком случае индигокармин не выделяется или появляется с опозданием на 8-12 мин. Поражение верхних мочевыводящих путей и почек у больных раком III-IV стадии при хромоцистоскопии проявляется отсутствием индигокармина в течение длительного Времени наблюдения.
Большими диагностическими возможностями обладает экскреторная и инфузионная урография, применение которых при отсутствии почечной недостаточности позволяет более детально установить функциональное состояние почек и верхних мочевыводящих путей, а также степень инфильтрации и локализацию ракового процесса. Радиоизотопная ренография дает четкое представление о функции почек и верхних мочевыводящих путей. Хорошим подспорьем в диагностике состояния лимфатической системы таза и забрюшинного пространства может быть лимфоаденография.
Ретроградная уретеропиелография позволяет установить локализацию, причину гидронефротических изменений, состояние почек и мочевыводящих путей. Диагностическая ценность ретроградной уретеропиелографии может быть недостаточной из-за непроходимости мочеточника.
При цистоскопии в мочевом пузыре у больных при I стадии рака шейки матки и других его локализаций изменений не наблюдается. В случаях рака II стадии емкость мочевого пузыря сохранена, слизистая его в области дна, треугольника Льето и устьев мочеточников гиперемирована, имеются участки точечного кровоизлияния, устья мочеточников чаще бывают асимметричными. При раке шейки матки III стадии и особенно при вагинальном его варианте или передней губы шейки матки, как правило, емкость мочевого пузыря понижена до 120-100 мл. Дно мочевого пузыря гиперемировано, деформировано, форма треугольника Льето нарушена, устья мочеточников асимметричны и обнаруживаются с трудом. Слизистая в этой области диффузно гиперемирована, собрана в неправильной формы складки, иногда наблюдается буллезный отек, четкой границы между здоровыми и пораженными участками выявить не удается.
Цистоскопическая картина при раке IV стадии характеризуется прежде всего резко пониженной емкостью мочевого пузыря до 80 мл и меньше. Иногда малая емкость мочевого пузыря не позволяет произвести цистоскопию. Определяется значительная деформация мочевого пузыря в области дна, треугольника Льето, обычная внутренняя форма мочевого пузыря полностью отсутствует, устьев мочеточников, как правило, различить не удается. Слизистая собрана в грубые складки, диффузно гиперемирована, буллезный отек распространяется на все стенки мочевого пузыря. В центре разрастающейся опухоли могут определяться изъязвления с фибринозными наложениями, часто видна инкрустация солями, а иногда некротический распад опухоли. Такая цистоскопическая картина может симулировать папиллярную форму первичной опухоли мочевого пузыря, особенно в случае рецидива ее, а также предшествовать образованию пузырно-влагалищного свища. Это приводит к постоянному выделению мочи из влагалища при отсутствии позывов к мочеиспусканию.
В силу того что поражения почек и верхних мочевыводящих путей обусловлены обструкцией и изменениями вследствие уростаза, возникает необходимость в решении вопроса деривации мочи. Анурия и развивающаяся почечная недостаточность в результате обструкции мочеточников является показанием к срочному дренированию почек. Подход в каждом случае должен быть индивидуальным, операции выполняются на одной или обеих почках, с учетом состояния больной. Самой частой и распространенной операцией является нефростомия. В отдельных случаях у тяжело больных производят дренирование одной почки с наложением пиелостомии. У некоторых больных приходится катетеризировать мочеточники и оставлять в них постоянные катетеры. При тяжелом состоянии больных с запущенной формой ракового процесса, со свищами и постоянным недержанием мочи следует проводить консервативное лечение, в том числе и лучевую терапию.
С целью профилактики вышеописанных осложнений необходимо своевременное раннее выявление злокачественных заболеваний женских половых органов, детальное квалифицированное обследование с участием уролога и обязательным использованием хромоцистоскопии и других современных методов урологического исследования, радикальное хирургическое лечение.