Лечение рака шейки матки


Послеоперационное дистанционное облучение должно проводиться во всех случаях клинически выраженного рака шейки матки (если не проводилось предоперационное облучение). Больные облучаются на аппарате «РУМ-17», а также па аппаратах высоких энергий «ГУТ-СО-400-М», «Луч», «РОКУС», «Бетатрон». Облучение проводят фракционным методом с 4 полей размером 6 X 12 см или б X 14 см. Ежедневно облучают 2 встречных поля: параметральное и крестцовое. Разовая доза на очаг - 200-250 рад, суммарная - до 3500 рад. Для увеличения глубинной дозы и щажения кожных покровов вторую половину курса дистанционной лучевой терапии лучше проводить ротационным методом.

При влагалищном варианте (T2NxM0) в послеоперационный период показаны  внутривлагалищные  аппликации 60Со к культе влагалища
в дозе до 3000 рад.

В случаях распространенных форм рака шейки матки, проникновения опухолевых клеток в лимфатические коллекторы, регионарные и отдаленные лимфатические узлы (II-III стадия; Т2, ТЗ, Т4, Nx+, Ml), а также при противопоказаниях к оперативному вмешательству при I стадии проводится сочетанная лучевая терапия с использованием радиоактивных препаратов и аппаратов дистанционной орто- и мегавольтной терапии. Лечение выполняют под контролем предварительно составленной картограммы для каждой больной с учетом глубины расположения шейки матки, положения матки и взаимоотношения ее со смежными органами. Для составления картограммы всем больным следует проводить рентгенографию таза в 2 проекциях с тройным контрастированием (в полость матки вводится металлический зонд, в прямую кишку - барий, в мочевой пузырь - мягкий катетер). Расчет доз с учетом картограммы проводится по таблице А. И. Шраменко (1964).

Дистанционную лучевую терапию чередуют с внутриполостной кобальтовой терапией, суммарная доза от двух видов лучевой терапии с учетом стадии процесса доводится в точке А до 7000-9000 рад, в точке В - до 5000-6000 рад. В зависимости от преобладания процесса в шейке или параметриях изменяется удельный вес внутриполостной или дистанционной лучевой терапии.

При III стадии рака шейки матки перед курсом кюри-терапии проводят дистанционное облучение первичного очага и параметральных пространств в дозе 1200-1500 рад. Затем наружное облучение сочетают с внутриполостными аппликациями. Наиболее широкое признание получил метод проведения 25-часовых аппликаций 60Со, 1 раз в 4-6 дней по 1200-1500 рад на точку А. После суточного отдыха в течение 3-4 дней проводят наружную телегамматерапию. Суммарная доза от внутриполостной кюри-терапии при I и II стадии рака шейки матки на точку А- 7000-8000 рад, на точку В - 1700-2000, при III стадии на точку А - 8500-9000 рад и на точку В-2000- 2300 рад.

На заключительном этапе дистанционной лучевой терапии, когда доза на кожу каждого поля облучения с учетом выходной достигает 3000 Р, при наличии ротационной установки целесообразно перейти на биаксиальное секторное облучение. Этим уменьшается вероятность возникновения лучевых повреждений, в частности индуративных отеков, к которым особенно предрасположены больные со значительно развитой подкожной жировой клетчаткой. Таким образом, на очаг подводится 1000-1500 рад, чтобы суммарная доза в точке В от наружного облучения составила 3000-4000 рад.

При попадании в зону облучения мочевого пузыря и прямой кишки лечение часто осложняется циститом или ректитом. Последние, как правило, носят транзиторный характер, хорошо поддаются симптоматическому лечению (метилурациловые свечи, микроклизмы из настоя ромашки, внутрипузырные инсталляции раствора галаскорбина, метилурацила, масла шиповника и облепихи в течение 2-3 нед).

При использовании аппаратов высоких энергий кожных радиоэпителиитов и эпидермитов, как правило, не наблюдается. Иногда к концу 4-5-й недели после телегамматерапии отмечаются умеренные кожные реакции. Радиоэпителииты после внутривлагалищной кюри-терапии обычно развиваются к концу 2-й недели, в этих случаях тщательно обрабатывают влагалище настоями трав (ромашки, зверобоя) и назначают метилурациловые шарики, жировые тампоны (масло облепихи, рыбий жир, косточковое масло).

Для профилактики угнетения гемопоэза в процессе лучевой терапии применяют кислород и витаминотерапию, а в случае возникновения лейко- и лимфопении показана гемостимулирующая терапия и гемотрансфузии.

Лучевая терапия приводит в большинстве случаев к уменьшению и исчезновению первичного очага и параметральных инфильтратов, к восстановлению лимфооттока в нижних конечностях и уменьшению или исчезновению боли.

В случае сдавления параметральным инфильтратом мочеточника с нарушением оттока мочи сочетанную лучевую терапию можно комбинировать с хирургическим вмешательством с целью освобождения мочеточника из инфильтрата и восстановления проходимости мочевыводящих путей.

При регионарно-метастатическом варианте III стадии рака шейки матки, установленном клинико-рентгенологически, может быть выполнено комбинированное лечение: операция Вертгейма-Губарева и лучевая терапия.

Если во время операции обнаруживается прорастание метастатической опухоли лимфоузлов в крупные сосуды (чаще наружной подвздошной вены), показано удаление опухоли с резекцией и ушиванием стенки сосуда.

Метод лечения при IV стадии рака шейки матки определяется индивидуально. Если матка сохраняет подвижность и имеется частичное вовлечение в процесс стенки мочевого пузыря или прямой кишки, у молодых женщин вполне оправдано оперативное вмешательство и последующая лучевая терапия. В таких случаях расширенную пангистерэктомию производят с частичной резекцией прямой кишки или стенки мочевого пузыря, иногда с пересадкой мочеточников в неизмененную стенку последнего. Такое комбинированное оперативное вмешательство оправдано при отсутствии отдаленных метастазов.

В случаях сдавления мочевых путей и кишечника, сопровождающихся кишечной непроходимостью или затруднением оттока мочи, может быть выполнена резекция прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода или освобождение мочеточника. Оперативное вмешательство при распространенных формах заболевания должно сопровождаться перевязкой подчревной артерии с целью ухудшения условий питания пораженной зоны и профилактики кровотечения. При профузном кровотечении единственная цель оперативного вмешательства - перевязка внутренней подвздошной артерии.

При распространенных формах рака шейки матки с поражением смежных органов почти исключается применение сочетанной лучевой терапии, и дистанционная актинотерапия является паллиативным дополнением к симптоматической лекарственной терапии.

При выраженном болевом синдроме проводят глубокую рентгенотерапию в дозе 2000 рад для облучения нервных корешков болевой зоны. С этой же целью в спинномозговой канал вводят 1 мл абсолютного спирта (по методу Доллиоти) или 5% фенола в стерильном глицерине. Прекращению боли может способствовать освобождение мочеточника или ствола запирательного нерва, денервация наружных и внутренних подвздошных сосудов, забрюшинная перерезка крестцового сплетения на уровне промонтория (операция Котта), пересечение паравертебрального симпатического нерва на уровне нижней части брюшной аорты и нижней полой вены.

В первую половину беременности при I стадии или при проксимальном варианте II стадии рака шейки матки показана расширенная пангистерэктомия без предварительного прерывания беременности; при жизнеспособном плоде расширенная пангистерэктомия проводится непосредственно после кесарева сечения, одновременно; в дальнейшем проводится лучевая терапия. При II дистальной и III стадии заболевания возможна сочетанно-лучевая терапия во время беременности, после аборта или удаления плода путем малого или классического кесарева сечения.

У больных раком шейки матки при наличии опухолей придатков матки необходимо начинать лечение с хирургического вмешательства. При I и II стадии в проксимальном варианте показана расширенная пангистерэктомия с одновременным удалением опухолей придатков и последующая лучевая терапия. Если расширенная пангистерэктомия невозможна (II-III стадия), объем операции ограничивают удалением опухолей придатков матки. Матку удалять не следует, так как необходимо сохранить условия, при которых возможно проведение курса внутриполостной терапии. Через 7-9 дней после операции (после снятия швов) проводят курс сочетанной лучевой терапии.

При раке шейки матки и фибромиоме матки оптимальным методом является комбинированное лечение: расширенная пангистерэктомия с последующей лучевой терапией. Если пангистерэктомию невозможно выполнить из-за распространенности злокачественного процесса, курс сочетанной лучевой терапии, как правило, проводится после удаления фибромиомы при максимальном сохранении тела матки с тем, чтобы сохранить условия для проведения полного курса внутриполостной гамма-терапии. Такой тактики следует придерживаться тогда, когда имеется угроза некротизации фибромиомы в процессе актинотерапия. В наблюдениях с внутримышечной фибромиомой небольших размеров (соответственно беременности б-10 нед) при II-III стадии рака шейки матки методом выбора является сочетанная лучевая терапия.

По данным различных авторов, в 0,5-1% случаев наблюдается рак культи шейки матки. Большинство исследователей считают, что если рак обнаружен через 2-3 года после надвлагалищной ампутации матки, следует говорить о неполноценном предоперационном обследовании больной и о неправильном решении вопроса об объеме операции.

Схема лечения рака культи шейки матки в основном идентична схеме лечения при раке шейки матки с сохраненной маткой. Однако хирургическое лечение значительно затруднено из-за изменения топографии мочевого пузыря и мочеточников, а также из-за спаечного процесса. Проведение сочетанной лучевой терапии также усложняется, так как невозможно подвести полную дозу. В таких случаях приходится увеличивать дозу дистанционного облучения, что чревато возрастанием осложнений.

Оценивая непосредственные и отдаленные результаты лечения рака шейки матки различными методами, исследователи отмечают, что прогноз благоприятен лишь в ранних стадиях и резко ухудшается при распространении процесса. Так, при начальном инвазивном раке (TlaNx-МО) пятилетнее выздоровление отмечается в 90-96%; при глубокой инвазии в пределах шейки матки (TlbNx-МО)-в 76,82%; при II стадии (T2NxM0) - в 58-64%, при III стадии (T3NxM0, TlNx+MO) - в 38-44% случаях.

Таким образом, несмотря на значительные достижения хирургии, использование новых сверхмощных гамма-терапевтических установок и изотопов, проведенное по радикальной программе лечение, не всегда гарантирует выздоровление.

Рецидивы заболевания наблюдаются после хирургического, сочетанного лучевого и комбинированного лечения.


Еще по теме:


Иришка, 13.09.2010 08:19:14
Здравствуйте. Мне сделали операцию по удалению матки и яичников. Потом была лучевая. Слава Богу всё нормально. На первое обследование в конце ноября. Надеюсь всё будет хорошо. Просто сейчас у меня выделения чуть желтоватые и как водичка. И ещё, мне кажется влагалище немного уменьшилось в глубину. Это будет влиять на половую жизнь? После операции прошло 2 месяца.
дочь, 31.03.2011 15:56:56
история у нас простая.
на культе матки вырезали мешок-кисту, с раковыми оброзаваниями.
и всё, что на кишечнике было, жир, уплотненя, и прочую ткань, где могли быть метостазы.
Возможно ли, что основная опухоль была в вырезанной ранее матке? (биопсия матки рак не показала)
что дальше? химиотерапия? это больно?
Гость, 27.03.2012 09:42:30
здравствуйте. маме предлагают операцию, у  нас 3 стадия шейки матки. и пошли метостазы на яичник. я не знаю как мне быть и у кого спросить.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: