Лечение при рецидивах и метастазах опухолей яичников
Рецидивы доброкачественных опухолей в резецированном втором яичнике могут появиться в различные сроки после первичного лечения, иногда через 20-30 лет. Если во время операции по поводу рецидива опухоль яичника оказывается доброкачественной, все равно рекомендуется удалять оба яичника, особенно при появлении рецидива в ближайшее время после первичного лечения.
Несколько отличается тактика при доброкачественных эндометриоидных опухолях у женщин детородного возраста. С целью профилактики рецидивов этих опухолей можно после консервативной операции проводить лечение синтетическими прогестинами. Профилактическое лечение инфекундином проводят сразу после операции циклами по 1 таблетке в день с 5-го по 25-й день менструального цикла, оксипрогестерона капронатом - 1 мл 12,5% раствора внутримышечно на 14-й и 21-й день в течение 3-6 мес. При появлении рецидива эндометриоидной опухоли лечение инфекундином и оксипрогестерона капронатом проводится по такому же принципу, по в течение 8-16 мес с перерывом между курсами 2-3 мес. Однако эти опухоли также могут малигнизироваться. Если после 1-2 курсов лечения прогестинами не наступает значительного уменьшения рецидивной опухоли, больную надо оперировать. Первичное лечение синтетическими прогестинами при подозрении на эндометриоидную опухоль связано с большим риском, так как до операции трудно исключить злокачественное перерождение опухоли, а также наличие опухоли другого гистологического типа.
Рецидивы злокачественных опухолей яичников наступают преимущественно в течение первых 18 мес после первичного лечения, при IV стадии в 3 раза чаще, чем при I. Чаще рецидивируют и метастазируют опухоли солидного и папиллярного строения (А. Н. Рыбалка, 1969; В. Л. Винокуров, 1973; И. Д. Нечаева с соавт., 1973).
Появление рецидивов и метастазов обычно сопровождается прогрессирующим недомоганием, утомляемостью, чувством тяжести в животе болью, уменьшением диуреза, появлением выпотов в серозных полостях - асцит и (или) гидроторакс. Однако почти четверть больных с рецидивами вначале не предъявляет никаких жалоб.
В 70-80% наблюдений рецидивы и метастазы могут быть обнаружены при обычном гинекологическом осмотре, но в отдельных случаях для этого требуются дополнительные диагностические методы (цитологические, рентгенологические и др.), в том числе ревизионная лапаротомия (операция типа second look). Чаще рецидивы и метастазы локализуются в области малого таза (до 80-85%), в частности в дугласовом пространстве. Однако они могут обнаруживаться и в других участках брюшной полости и в отдаленных лимфатических узлах (паховых, надключичных и др.).
Для своевременной диагностики рецидивов важное значение имеет четкая и полноценная документация о характере первичного лечения (операционные находки, гистоструктура опухоли, режим, переносимость и эффективность химио-, гормоно- и лучевой терапии и т. д.). На основании этих данных строится план дальнейшего лечения больных с рецидивами заболевания.
Лечение по поводу подозреваемого или клинически определенного рецидива целесообразно начинать с ревизионной лапаротомии. Это позволяет уточнить локализацию рецидивов и метастазов, составить рациональный индивидуальный план лечения, а также удалить обнаруженные отдельные опухолевые узлы.
У больных с рецидивами и множественными метастазами рака яичников Kottmeier (I960), Santoro, Griffen, Wan dens teen (1961) и другие авторы рекомендуют производить сверхрасширенные операции типа экзентераций. Такие операции, по их мнению, считаются успешными, если позволяют продлить жизнь больным не менее чем на 6-9 мес. И. Д. Нечаева (1966) считает, что травматическое удаление рецидивов чревато быстрой генерализацией процесса.
Химиотерапию при рецидивах и метастазах проводят по принципу лечебных курсов. Наличие асцита и гидроторакса при рецидивах не должно быть препятствием для проведения активного лечения, так как иногда под влиянием химиотерапии удается полностью ликвидировать выпоты в серозных полостях на длительный срок. Выбор препарата должен быть строго обоснован. Не рекомендуется назначать один и тот же препарат более 2-3 раз. Наиболее эффективны при рецидивах циклофосфан, сарколизин, хлорбутин, 5-фторурацил, фентос, цитембена, ликурим, проспидин. Лучший эффект наблюдается при одновременном применении 2-3 препаратов различного действия. Одновременно проводится гормонотерапия по принципу, описанному выше.
При наличии одиночных метастазов или рецидивов, локализующихся в дугласовом пространстве, параметриях или ректо-вагинальной перегородке, целесообразно применять химиотерапию в комбинации с наружным облучением (телегамматерапией). При обнаружении одиночных метастазов в шейке матки или во влагалище показано сочетание химиотерапии с внутриполостной гамма-терапией. В результате комплексной терапии более чем у 70% больных с первым рецидивом может быть достигнута ремиссия средней продолжительностью около 6 мес. Летальный исход у больных с рецидивами в основном наступает в течение 2 лет с момента появления рецидива. Основной причиной смерти больных является кишечная непроходимость, кахексия.
С целью своевременной диагностики последующих рецидивов заболевания больные подлежат систематическому (1 раз в 2 мес) наблюдению. План лечения при повторных рецидивах строится с учетом результатов ранее проводимого.
Несколько отличается тактика при доброкачественных эндометриоидных опухолях у женщин детородного возраста. С целью профилактики рецидивов этих опухолей можно после консервативной операции проводить лечение синтетическими прогестинами. Профилактическое лечение инфекундином проводят сразу после операции циклами по 1 таблетке в день с 5-го по 25-й день менструального цикла, оксипрогестерона капронатом - 1 мл 12,5% раствора внутримышечно на 14-й и 21-й день в течение 3-6 мес. При появлении рецидива эндометриоидной опухоли лечение инфекундином и оксипрогестерона капронатом проводится по такому же принципу, по в течение 8-16 мес с перерывом между курсами 2-3 мес. Однако эти опухоли также могут малигнизироваться. Если после 1-2 курсов лечения прогестинами не наступает значительного уменьшения рецидивной опухоли, больную надо оперировать. Первичное лечение синтетическими прогестинами при подозрении на эндометриоидную опухоль связано с большим риском, так как до операции трудно исключить злокачественное перерождение опухоли, а также наличие опухоли другого гистологического типа.
Рецидивы злокачественных опухолей яичников наступают преимущественно в течение первых 18 мес после первичного лечения, при IV стадии в 3 раза чаще, чем при I. Чаще рецидивируют и метастазируют опухоли солидного и папиллярного строения (А. Н. Рыбалка, 1969; В. Л. Винокуров, 1973; И. Д. Нечаева с соавт., 1973).
Появление рецидивов и метастазов обычно сопровождается прогрессирующим недомоганием, утомляемостью, чувством тяжести в животе болью, уменьшением диуреза, появлением выпотов в серозных полостях - асцит и (или) гидроторакс. Однако почти четверть больных с рецидивами вначале не предъявляет никаких жалоб.
В 70-80% наблюдений рецидивы и метастазы могут быть обнаружены при обычном гинекологическом осмотре, но в отдельных случаях для этого требуются дополнительные диагностические методы (цитологические, рентгенологические и др.), в том числе ревизионная лапаротомия (операция типа second look). Чаще рецидивы и метастазы локализуются в области малого таза (до 80-85%), в частности в дугласовом пространстве. Однако они могут обнаруживаться и в других участках брюшной полости и в отдаленных лимфатических узлах (паховых, надключичных и др.).
Для своевременной диагностики рецидивов важное значение имеет четкая и полноценная документация о характере первичного лечения (операционные находки, гистоструктура опухоли, режим, переносимость и эффективность химио-, гормоно- и лучевой терапии и т. д.). На основании этих данных строится план дальнейшего лечения больных с рецидивами заболевания.
Лечение по поводу подозреваемого или клинически определенного рецидива целесообразно начинать с ревизионной лапаротомии. Это позволяет уточнить локализацию рецидивов и метастазов, составить рациональный индивидуальный план лечения, а также удалить обнаруженные отдельные опухолевые узлы.
У больных с рецидивами и множественными метастазами рака яичников Kottmeier (I960), Santoro, Griffen, Wan dens teen (1961) и другие авторы рекомендуют производить сверхрасширенные операции типа экзентераций. Такие операции, по их мнению, считаются успешными, если позволяют продлить жизнь больным не менее чем на 6-9 мес. И. Д. Нечаева (1966) считает, что травматическое удаление рецидивов чревато быстрой генерализацией процесса.
Химиотерапию при рецидивах и метастазах проводят по принципу лечебных курсов. Наличие асцита и гидроторакса при рецидивах не должно быть препятствием для проведения активного лечения, так как иногда под влиянием химиотерапии удается полностью ликвидировать выпоты в серозных полостях на длительный срок. Выбор препарата должен быть строго обоснован. Не рекомендуется назначать один и тот же препарат более 2-3 раз. Наиболее эффективны при рецидивах циклофосфан, сарколизин, хлорбутин, 5-фторурацил, фентос, цитембена, ликурим, проспидин. Лучший эффект наблюдается при одновременном применении 2-3 препаратов различного действия. Одновременно проводится гормонотерапия по принципу, описанному выше.
При наличии одиночных метастазов или рецидивов, локализующихся в дугласовом пространстве, параметриях или ректо-вагинальной перегородке, целесообразно применять химиотерапию в комбинации с наружным облучением (телегамматерапией). При обнаружении одиночных метастазов в шейке матки или во влагалище показано сочетание химиотерапии с внутриполостной гамма-терапией. В результате комплексной терапии более чем у 70% больных с первым рецидивом может быть достигнута ремиссия средней продолжительностью около 6 мес. Летальный исход у больных с рецидивами в основном наступает в течение 2 лет с момента появления рецидива. Основной причиной смерти больных является кишечная непроходимость, кахексия.
С целью своевременной диагностики последующих рецидивов заболевания больные подлежат систематическому (1 раз в 2 мес) наблюдению. План лечения при повторных рецидивах строится с учетом результатов ранее проводимого.