Смещения влагалища и матки книзу


Смещения влагалища и матки книзу могут происходить одновременно, либо смещение влагалища может наблюдаться и без смещения матки. Однако не может быть такого положения, чтобы смещение книзу матки не сопровождалось смещением влагалища.

Классификация смещений книзу влагалища и матки определяет и их клиническую картину. По К. Ф. Славянскому, различают три степени смещений влагалища книзу.

1. Опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе. Во всех этих случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище.

2. Выпадение передней влагалищной стенки, задней или комбинации обеих; стенки выходят кнаружи от влагалищного входа.
 
3. Полное выпадение влагалища, которое сопровождается выпадением также и матки.

Смещения матки книзу классифицируются следующим образом.

1. Опущение матки или опущение шейки матки; матка своей шейкой достигает уровня входа во влагалище.

2. Начинающееся выпадение матки или выпадение шейки матки; вне половой щели определяется (при натуживании больной или без него) свисающая шейка матки.

3. Неполное выпадение матки; вне половой щели определяется не только шейка, но и часть тела или все тело матки, за исключением дна.

4. Полное выпадение матки; вне половой щели определяется не только тело, но и дно матки, позади которого можно свести указательный и средний пальцы обеих рук.

Этиопатогенез. Смещения влагалища и матки книзу происходят большей частью у рожавших немолодых женщин 40-50 лет, подвергшихся во время родов травме - разрывам леватора и мочеполовой диафрагмы. К этой основной причине можно добавить еще две - постоянное повышение внутрибрюшного давления и образование ретро-девиации матки. По А. Э. Мандельштаму, малый угол наклонения таза (менее 40°) предрасполагает к опущению и выпадению матки и влагалища. Имеет безусловное значение и размер hiatus genitalis. Как известно, размер его у нерожавших в среднем равняется 3х4 см, у рожавших – 4х5 см. При разрывах промежности, особенно второй и третьей степени, размер hiatus genitalis достигает 6,5х7,5 см.

У нерожавших опущения и выпадения матки и влагалища наблюдаются значительно реже. Они встречаются, например, при атрофии матки в менопаузе. Описаны отдельные случаи пролапсов при spina bifida, когда наступает паралич 3-го и 4-го крестцовых нервов. Наблюдаются также случаи пролапсов при инфантилизме с недостаточным развитием мышц газового дна у молодых женщин. И. Л. Брауде правильно отмечает, что резкое похудание на почве недостаточного питания и тяжелого физического труда также благоприятствует возникновению пролапсов.

По поводу самого процесса образования смещений книзу матки и влагалищных стенок необходимо сделать некоторые пояснения.

Легче всего происходит смещение книзу передней стенки влагалища, так как наиболее мощная мышца тазового дна - m. levator ani- к ней не прикрепляется. Выпадение передней стенки влагалища, цистоцеле, образуется при дефектах мочеполовой диафрагмы и отчасти леватора, который является второй преградой для выпадения этой стенки. Большую роль для удерживания пузыря в физиологическом положении играет прочность пузырно-влагалищной перегородки. Образование цистоцеле может не зависеть от опущения или выпадения матки в тех случаях, когда матка сохраняет наклон кпереди или если матка не прошла через hiatus genitalis.

Опущение матки происходит после предварительной стадии ретродивиации; выпадение ее наблюдается в результате травмы тазового дна, причем матка проходит через hiatus genitalis. Гораздо реже она выпадает без повреждения тазового дна (леваторов), но для этого нужны особые условия: большая глубина дугласова пространства или смещение леваторов.

Непосредственной причиной, вызывающей смещение книзу матки и влагалища, является повышение внутрибрюшного давления (при физических напряжениях, запорах). Его вредное действие сказывается больше при ретродевиаций матки, чем при нормальном ее положении, так как при ретродевиаций площадка, на которую падает сила давления, будет больше, чем при антеверзии.

Иногда под влиянием постоянного повышения внутрибрюшного давления образуется выпадение задней стенки влагалища - rectocele.

Если тело матки опустилось мало, например при фиксации его сращениями, то между пубо-ректальными ножками леватора укрепляется влагалищная часть шейки матки, что приводит к постепенному развитию гипертрофии или удлинению шейки матки.

Полные и неполные выпадения матки наступают при повышении внутрибрюшного давления только при условии значительного растяжения или надрывов леватора при большом зиянии hiatus genitalis; такие степени выпадения матки сочетаются с выпадением или выворотом влагалища.

Симптомы. Первыми жалобами больных со смещением книзу влагалища и матки является чувство давления внизу живота, ощущение тянущих болей во влагалище; в дальнейшем развиваются боли в крестце, реже в пояснице, расстройства мочеиспускания - задержка или учащение, но чаще недержание мочи при напряжениях. Менструальная функция иногда нарушается: наступают длительные кровотечения типа меноррагии, но это может встретиться только в запущенных случаях. Часто наблюдаются бели. Беременность возможна. Наклонность к выкидышу наблюдается только до четырех месяцев беременности, после чего матка поднимается за пределы малого таза и подтягивает за собой выпавшие влагалище и шейку.

Вышеуказанные симптомы резче выражены у астеничных и инфантильных женщин. Всеми авторами отмечается редкость образования рака шейки матки при выпадениях.

При длительно протекающих пролапсах наблюдаются вторичные изменения шейки: 1) гипертрофия и элонгация ее, о чем говорилось выше; 2) декубитальные язвы на portio vaginalis и стенках влагалища, дающие серозно-кровянистое отделяемое и 3) полипозные разращения влагалищной части, обычно располагающиеся у краев наружного зева; они могут вызывать контактные кровотечения (при коитусе, влагалищных исследованиях).

При значительном выпадении матки придатки также смещаются книзу, располагаясь глубоко в дугласовом пространстве.

Пролапсы нередко сопровождаются грыжей брюшной стенки и выпадением прямой кишки вследствие расслабления сфинктера в результате родовой травмы.

Диагностика смещений влагалища и матки книзу не представляет собой трудностей; она устанавливается специальными приемами, а также функциональными исследованиями. Уложив женщину на гинекологическое кресло (лучше во II позиции), вправляют частично выпавшие или опущенные органы, после чего изучают путем осмотра степень зияния половой щели, устанавливают наличие разрывов промежности.

Определение функционального состояния вульгарного кольца и промежности производится ручными и инструментальными приемами.

При отсутствии специальных приборов предлагают больной потужиться, причем при опущении влагалища обнаруживаются крупные поперечные складки передней, задней или обеих стенок его. При выпадении влагалища обнаруживаются грыжеподобные, полушаровидной формы, эластической консистенции «опухоли» - cystocele и rectocele. При опущении матки в половой щели, которую полезно раздвинуть большим и указательным пальцами левой руки, можно увидеть шейку матки. Однако натуживание не всегда дает представление о степени выпадения, поэтому необходимо захватить шейку пулевыми щипцами и низвести ее умеренным потягиванием книзу. При этом можно обнаружить ту или иную степень пролапса. При натуживании следует обратить внимание, нет ли истечения мочи. При извлечении наружу выпавшей матки тщательно осматривают стенки влагалища и portio vaginalis для обнаружения вторичных изменений шейки: удлинения ее и гипертрофии, декубитальных язв и полипозных разращений. Более точное представление о длине матки можно, например, получить при зондировании полости ее; границы мочевого пузыря в случаях cystocele определяются введением катетера; степень участия стенки recti при rectocele определяется ректальным исследованием.

Дифференцируют выпадение матки с родившимся фиброматозным узлом и выворотом матки. Для родившегося узла характерен валик растянутого наружного зева, окружающего узел. Выворот матки - явление крайне редкое; на «опухоли», покрытой эндометрием, можно обнаружить внутренние отверстия труб.

О других патологиях положения матки в статье Неправильные положения матки и влагалища

О терапии в статье Профилактика и лечение опущений и выпадений влагалища и матки


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: