Операции по удалению фибромиом с сохранением менструальной функции


Удаление матки при операциях по поводу фибромиом (надвлагалищная ампутация, экстирпация) влечет за собою, естественно, полное удаление эндометрия, который, как известно, функционально тесно связан с яичниками.

М. Г. Сердюков, А. Э. Мандельштам, Н. П. Верхацкий, С. Б. Голубчин и др. считают, что эндометрий и яичники представляют собою единую гормональную систему, и указывают на большое значение сохранения менструальной функции у женщин, подвергающихся операции в области гениталий. Н. А. Подзоров и Л. А. Шуссер нашли, что после удаления матки (ампутация или экстирпация) с оставлением обоих яичников явления выпадения наблюдаются в 40%, с оставлением одного яичника - в 62,3% и при удалении обоих яичников - в 80% случаев. Сессумс и Мерфи выявили симптомы менопаузы у 59,9% больных через год после операции, у 80% - через два года и у 92,6% спустя три года после операции.

Оперативные вмешательства по поводу фибромиом матки, проводимые с намерением сохранить менструальную функцию, можно разделить на следующие:

1. Энуклеация узлов при консервативной миомэктомии.

2. Дефундация и высокая ампутация матки.

3. Конусовидная ампутация матки с оставлением части эндометрия.

4. Аутотрансплантация эндометрия.

О консервативной миомэктомии говорилось выше.

По нашим данным, у 29 больных, подвергшихся дефундации, менструальная функция сохранилась полностью, и никаких явлений «выпадения» не обнаружено. Срок наблюдения - от двух до пяти лет.

Несколько худшие результаты получены после высокой надвлагалищной ампутации матки. Из оперированных 36 больных, явившихся на осмотр в сроки от двух до шести лет, менструации были сохранены у 25; у 11 менструации отсутствовали, что, возможно, объясняется недостаточно высоким уровнем ампутации или удалением одного (более полноценного) из яичников (у 5 больных).

Дефундация и высокая ампутация матки, нарушая сосудистую и нервную связи между рогами матки и яичниками, не нарушали, однако, менструальной функции.

Разработка операции конусовидной ампутации матки (вершина конуса направлена кверху) принадлежит СБ. Голубчину. Имеется два варианта этой операции. Первый, предложенный Голубчиным, заключается в конусовидной ампутации матки с оставлением мышечно-слизистого отрезка стенки матки выше внутреннего зева на 1,5-3 см. Операция имеет целью сохранить участок эндометрия, способного сохранить в будущем свою функцию.

Второй вариант носит название «лоскутного» и отличается от первого тем, что дополнительно выкраиваются спереди и сзади от мышечно-эндометриального конуса серозно-мышечные лоскуты, которыми перекрывается конус края обоих лоскутов сшиваются у верхушки конуса, чем осуществляется гемостаз. Реконструированная таким образом часть матки напоминает маленькую матку.

Мы оперировали 30 больных по обоим вариантам метода Голубчина. В послеоперационном периоде лихорадочное течение отмечалось у 10 больных, гладкое  у 14. У 3 больных из числа лихорадящих был: отмечен культевой инфильтрат; эти больные были оперированы по первому варианту. У оперированных по второму варианту послеоперационных осложнений, кроме субфебрильной температуры, не отмечалось. При дальнейшем наблюдении указанных больных установлено, что нормально менструировали 25. Явления «выпадения» не наблюдалось ни у одной из менструирующих после операции женщин; у неменструирующих они были выражены. Либидо сохранилось у 24 женщин; у 2 незначительно понизилось.

Дополнительной операцией для сохранения менструальной функции у женщин, у которых удалена матка по поводу фибромиомы, является аутотрансплантация эндометрия.

Впервые Шмидт сообщил об удавшейся ему пересадке эндометрия с целью сохранить менструальный цикл после удаления матки. Он описал 27 случаев аутотрансплантации эндометрия во влагалищный свод после экстирпации матки. Техника операции заключалась в производстве насечек в заднем своде, куда вкладывались частицы эндометрия, укрепляемые тонким кетгутом. В трансплантатах, по Шмидту, происходили циклические изменения, как в маточном эндометрии.

Фукс описал свой способ аутотрансплантации эндометрия: ампутированное тело матки укладывалось в смоченные теплым физиологическим раствором салфетки, канал оставленной шейки расширялся двумя надрезами на передней стенке, а из задней вырезался участок слизистой 3х2 см для трансплантата на это место кусочка эндометрия из удаленной матки; трансплантат укладывали на свое ложе в шейке и подшивали тонким кетгутом. Из первых 10 больных сохранить менструации удалось у 8.

Аутотрансплантация эндометрия впервые была произведена Н. П. Верхацким. Автор разработал собственный способ аутотрансплантации эндометрия по типу стебельчатой пересадки. Фронтально или сагиттально вскрывают матку от дна до внутреннего зева. Из передней ее стенки над внутренним зевом выкраивают лоскут 2х1 см. Далее ампутируют матку, причем сбоку от лоскута производится надрез шейки матки. Затем из задней стенки шейки удаляют участок слизистой для подготовки ложа трансплантату эндометрия. Трансплантат укладывают в ложе и укрепляют тремя-пятью швами из тонкого кетгута. Наконец, зашивают боковой надрез шейки, накладывают обычные швы на культю, которая перитонизируется. Брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Из 30 оперированных женщин регулярные умеренные менструации наблюдались у 18, регулярные, но слабые - у 6, у 2 женщин менструации были с перебоями, у 3 в течение первых шести-восьми месяцев была аменорея, после чего месячные установились регулярно, и, наконец, у 1 - менструации отсутствовали. Такие результаты следует признать хорошими.

А. Э. Мандельштам предложил выкраивать два лоскута эндометрия - из задней и передней стенки матки. Затем оба лоскута перегибались и вводились в цервикальный канал, в котором, соприкасаясь, срастались обратной стороной.

Наконец, следует еще упомянуть об аутотрансплантации эндометрия во влагалище после экстирпации матки (22 случая), которую производил Ф. М. Чудновский. Этот автор пересаживал большие кусочки эндометрия, 3-5 см, и прикреплял их тонким кетгутом к задней стенке влагалища непосредственно под швами на стенки влагалища. Ф. М. Чудновский считал, что для пересадки нужно брать эндометрий в пролиферационной фазе. Из 18 прослеженных больных менструации наблюдались у 16, причем у 12 наступили сразу после операции, у трех - через 3-9 месяцев; у 1 - только через 16 месяцев.

Из 9 наших больных, которым была произведена аутопластика эндометрия по способу Н. П. Верхацкого, 7 менструировали регулярно умеренно на протяжении ряда лет, у 1 менструации не наступили, очевидно, из-за отторжения лоскута. В дальнейшем, кроме аутопластики по Н. П. Верхацкому и подобных методов, мы пользовались методикой Голубчина (2-й способ), высокой ампутацией матки, дефундацией и т. п. Пересадками эндометрия во влагалище мы не пользовались, считая их нефизиологичными.

Н. Н. Федукович изучал цитологию влагалищных мазков у больных с фибромиомой матки до и после надвлагалищной ампутации или экстирпации, при которых оставлялись оба яичника. Наблюдая женщин спустя 2-2,5 года после операции, он не отметил особых изменений в картине влагалищных мазков. После таких же операций, но с оставлением яичника только на одной стороне, уже через три месяца после операции картина мазков несколько изменялась, обычно переходя от четвертой реакции в третью; эта реакция оставалась уже постоянной в течение трех лет.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: