Методы диагностики рака шейки матки
Диагностика развившегося рака шейки матки нетрудна. Трудно диагностировать начальные формы заболевания, когда на шейке матки еще нет явно выраженных опухолевых образований, а имеется или подозрительная эрозия или ограниченная инфильтрация ткани (уплотнение). Такие больные нуждаются в более детальном исследовании, в производстве биопсии и, во всяком случае, во взятии на учет для систематического наблюдения.
Если придерживаться принципа, что ни одна больная с подозрением на рак не может быть отпущена из-под наблюдения до тех пор, пока это подозрение не будет исключено или подтверждено, то своевременная и действительно ранняя диагностика будет обеспечена.
Уже тщательно и умело собранный анамнез может дать достаточные основания для того, чтобы заподозрить рак. При собирании анамнеза особое внимание следует обращать на выяснение характера перенесенных гинекологических заболеваний. Указания больных о наличии у них эрозий, подвергавшихся тем или иным методам лечения, должны особенно насторожить врача в смысле подозрения на развитие опухоли шейки матки.
Необходимо детально выяснить характер следующих симптомов: выделения; изменения со стороны менструального цикла; постоянство симптомов (особенно кровянистых выделений); связь их с поведением больной (длительная ходьба, напряжение брюшного пресса при поднятии тяжести, контактные кровотечения и т. п.); характер болевых ощущений и их локализация. Придавая большое значение анамнестическим данным, необходимо всегда помнить, что отсутствие симптомов не говорит об отсутствии заболевания; в ряде случаев оно протекает скрыто или дает такие мало беспокоящие симптомы, характер которых больная сама недооценивает и не считает нужным сообщать о них врачу.
Этим и объясняется требование пропагандировать среди женщин необходимость подвергаться гинекологическому исследованию после 35-летнего возраста, независимо от наличия тех или иных симптомов.
Особенно это должны помнить врачи, ведущие общий поликлинический прием больных и не всегда уделяющие достаточное внимание гинекологическому анамнезу. Выявляя больных с подозрительным на рак анамнезом и направляя их для обследования к специалисту, такой врач будет способствовать своевременной диагностике опухолевых заболеваний.
Совершенно недопустимо назначать лечение (капли, спринцевания) на основании только анамнестических указаний больной на те или иные симптомы (кровянистые выделения, бели) без детального обследования женщины.
Когда рак шейки находится в периоде полного развития, влагалищное исследование в большинстве случаев обеспечивает достаточно верный диагноз. Характерная плотность и утрата эластичности ткани при некотором опыте отчетливо ощущаются исследующим пальцем. Чтобы как можно меньше травмировать опухоль, мы настоятельно рекомендуем производить влагалищное исследование одним указательным пальцем.
При исследовании прежде всего определяют форму опухоли, которая может быть весьма различной. Принято различать экзофитную, эндофитную и смешанную формы рака шейки матки. При экзофитной форме рака определяются плотные крупно- или мелкобугристые образования, занимающие всю влагалищную часть шейки матки или часть ее, в зависимости от распространения опухоли. Однако нужно иметь в виду, что эти разрастания могут быть рыхлыми и поверхностными. При эндофитной форме шейка матки представляется разбухшей, плотной, неэластичной, но поверхность ее совершенно гладкая, если слизистая оболочка не изъязвлена. При этой форме подвижность шейки обычно ограничена вследствие быстрого вовлечения в процесс сводов влагалища, которые в таких случаях представляются инфильтрированными, пергаментно-плотными и малоподатливыми. Часто приходится встречаться со смешанными формами, когда наряду с экзофитным ростом наблюдается инфильтрация в глубину шейки. Наконец, шейка матки может быть совершенно разрушена опухолью, и на ее месте возникает кратерообразная язва, окруженная плотными хрупкими краями инфильтрированных и частью разрушенных сводов. Иногда бывает разрушена только часть шейки и часть того или другого свода также с образованием кратерообразной язвы, идущей в глубину параметрия. Такие очевидные формы характерны для рака, уже длительно существующего. Как правило, исследование в таких случаях сопровождается кровотечением той или иной степени в результате травмы опухоли исследующим пальцем.
В начальных стадиях рака, наблюдать которые, к сожалению, приходится очень редко, картина не так отчетлива. Правда, ограниченная инфильтрация (затвердение) в том или ином месте шейки матки (чаше всего в окружности наружного маточного зева) обычно имеется и в этих стадиях, но данные бимануального исследования не отчетливы и полагаться на них нельзя. Данные исследования становятся еще более неопределенными, когда рак развивается в толще шейки матки со стороны цервикального канала. Только при обширном эктропионе, при зияющем цервикальном канале удается иногда прощупать затвердение в одной из губ шейки в форме плотного, без ясных границ инфильтрата или в форме плотной выпуклости. В таких случаях определяется своеобразная ригидность шейки.
Сиредей обращает внимание на то, что в таких случаях шейка представляется одеревенелой, она утрачивает свою гибкость, эластичность; при попытке согнуть ее между пальцами наружной и внутренней руки обычно появляется кровь. Этому «признаку Сиредея» многие придают большое диагностическое значение. Однако мы не можем рекомендовать пользоваться этим приемом, так как в сущности это умышленная травма опухоли, что всегда чревато последствиями (кровотечение, инфекция). Если при двуручном исследовании (при отсутствии видимой при помощи зеркал опухоли на влагалищной части шейки матки) на пальце остается кровь, то это указывает на необходимость дальнейшего обследования больной и, в частности, пробного выскабливания.
Двуручное влагалищное исследование заканчивается ощупыванием стенок влагалища, определением подвижности матки, состояния придатков, около маточной клетчатки и области близлежащих органов - мочевого пузыря и прямой кишки.
Однако полагаться на данные только двуручного влагалищного исследования никогда не следует, особенно если шейка матки на ощупь представляется неизменной. Каждая больная, явившаяся на гинекологический осмотр по тому или иному поводу, должна быть осмотрена при помощи зеркал. При подозрении на рак шейки матки мы рекомендуем производить осмотр с помощью зеркал прежде двуручного исследования, ибо после такого исследования у больных с опухолью шейки матки, почти как правило, появляется кровотечение, что очень затрудняет последующий осмотр шейки с помощью зеркал. По тем же соображениям мы не рекомендуем пользоваться для осмотра раздвижными зеркалами (типа Куско), так как раздвигание ложек такого зеркала, введенного во влагалище «вслепую», неминуемо влечет за собой травмирование опухоли и появление кровотечения. Нужно также всегда помнить, что травмирование опухоли опасно как в смысле ее инфицирования, так и в смысле метастазирования. Только медленно и осторожно вводя ложкообразные зеркала и подъемник, можно хорошо осмотреть шейку и избежать травмы опухоли.
Вид раковой опухоли на шейке матки крайне разнообразен. При экзофитной форме опухоль имеет вид крупно- или мелкобугристых разрастаний (отдаленно напоминающих цветную капусту), иногда выполняющих весь купол влагалища, часто она бывает покрыта темными корками (участки омертвения и распада). При прикосновении к опухоли зондом, пинцетом, иногда даже ватным шариком появляется кровотечение. При эндофитных формах шейка матки представляется раздутой, плотной, покрытой слизистой темно-багрового цвета. Нередко на поверхности слизистой отчетливо видна сеть мелких, поверхностно расположенных кровеносных сосудов, также легко кровоточащих при дотрагивании инструментами. Края введенного зеркала оставляют следы давления на инфильтрированной ткани. Местами слизистая бывает изъязвлена или покрыта участками омертвевшей ткани.
При распаде опухоли с отторжением опухолевых масс шейка представляется частично или полностью разрушенной, причем образуется глубокая язва с неправильными изрытыми краями и бугристым дном. Дно язвы покрыто обычно грязно-серым налетом. Отделяемое таких язв имеет вид мутной серозной жидкости. Малейшее травмирование такой язвы вызывает кровотечение. При развитии опухоли в цервикальном канале, особенно на некотором расстоянии от наружного зева, влагалищная часть шейки матки может иметь нормальный внешний вид. Введение зонда в цервикальный канал обычно вызывает кровоточивость пораженного участка.
Значительно большие трудности встречаются при диагностике начальных случаев рака. Исследование при помощи зеркал в этих случаях особенно ценно, так как позволяет наблюдать бесконечное разнообразие проявлений начальных стадий рака. Будет ли новообразование иметь вид эрозии, выделяющейся своей краснотой на бледно-розовом фоне нормальной слизистой оболочки, начинающейся лейкоплакии, узловых или папиллярных разрастаний небольших выпуклостей, покрытых нормальной на вид, слегка цианотичной слизистой,- для всех этих случаев характерно ясно выраженное уплотнение, инфильтрация ткани, утрата эластичности, хрупкость ткани и сосудов, выражающаяся в легкой кровоточивости при малейшей травме. Однако начальные формы рака по внешнему виду очень часто отличаются от описываемых как характерные для ракового новообразования.
Чем чаще врачи будут думать о возможности рака, тем меньше начальных стадий болезни они пропустят. Во всех сомнительных случаях необходимо производить биопсию. Влагалищное исследование, как и исследование при помощи зеркал, повторяем, следует производить чрезвычайно осторожно, чтобы возможно меньше травмировать опухоль.
Чтобы составить суждение о распространении опухолевого процесса, надо обязательно производить ректально-брюшностеночное исследование. К сожалению, им пользуются редко, отсюда ошибки в определении стадии заболевания, а следовательно, и в выборе методов лечения. Только путем ректального исследования можно определить состояние крестцово-маточных связок, степень инфильтрации параметриев, вовлечение прямой кишки в опухолевый процесс (фиксация кишки к опухоли, инфильтрация стенок, подвижность слизистой). Кроме того, этот метод менее травматичен для опухоли, менее опасен в смысле внесения инфекции. Указанные преимущества этого способа позволяют рекомендовать его при обследовании больных с опухолями.
Кроме упомянутых, могут быть применены следующие диагностические методы: проба Хробака, проба Шиллера, цистоскопия, исследование влагалищных мазков, кольпоскопия, биопсия.
Хробак предложил следующую пробу для диагностики рака: пуговчатым зондом надавливают на подозрительный участок шейки матки; если зонд проникает в глубину, вызывая при этом кровотечение, то это свидетельствует о раковом поражении. Однако в начальных стадиях рака проба зондом ненадежна. Мы считаем эту пробу вредной (травма, инфекция) и не пользуемся ею.
Шиллер предложил пробу с люголевским раствором. Проба производится таким образом: обильно смоченный в растворе Люголя ватный шарик прикладывают к влагалищной части шейки матки, обнаженной ложкообразными зеркалами. Через полминуты ватный шарик удаляют и заменяют новым. Иногда эту процедуру приходится повторять даже три раза, если слизистая плохо воспринимает окраску. Нормальный эпителий слизистой окрашивается в темно-бурый цвет, а воспалительно измененный - в желтый, при этом переход от светлых тонов к темным нормального эпителия совершается постепенно. Заживающая эрозия, слизистая цервикального канала, которые содержат много гликогена, не воспринимают йодистой окраски, как и эктропион слизистой цервикального канала, мягкая, бархатистая поверхность которого сохраняет после окраски темно-красный цвет. Карциноматозный эпителий, лейкоплакии и гиперкератоз не воспринимают краски и имеют вид бледных пятен на темно-коричневом (буром) фоне, при этом граница между нормальной окраской и неокрашенными участками очень резко очерчена, йоднегативные участки, говорящие о патологическом состоянии эпителия, следует тщательно исследовать, чтобы исключить начинающуюся карциному. Необходимо отметить, что очень полезно эту пробу проделать перед биопсией с целью выбрать более подходящее место для вырезывания кусочков, которые всегда следует брать из йоднегативных участков.
Известное диагностическое значение имеет также цистоскопия. Многие клиницисты придают этому методу исследования большое значение при неоперабильном раке шейки матки в смысле установления степени распространения ракового процесса по направлению к мочевому пузырю, при выборе методики лучевой терапии, и наконец, для контроля в процессе лечения лучистой энергией. Цистоскопия очень важна для решения вопроса об операбильности. Мы также пользуемся этим методом, если к тому имеются показания. Следует учитывать, что распространение опухоли на мочевой пузырь в незапущенных случаях наблюдается сравнительно редко. Особенно важно производить цистоскопию, когда возникает вопрос об оперативном пособии (расширенной экстирпации матки) после предварительно проведенной лучевой терапии.
В последние годы с целью диагностики рака матки широко рекомендуют исследования мазков из влагалищных выделений. В мазках могут быть обнаружены подозрительные на рак комплексы клеток. Метод исследования влагалищных мазков основывается на том, что с поверхности опухоли непрерывно отторгаются клетки, которые, смешиваясь с влагалищным секретом, скопляются в заднем своде влагалища. Хотя по-прежнему остается справедливым положение, что опухолевые клетки не имеют таких специфических морфологических признаков, которые позволяли бы безошибочно ставить диагноз рака, тем не менее цитологическое изучение влагалищных мазков в соответствующих случаях позволяет заподозрить злокачественную опухоль. К признакам, которые дают основание заподозрить опухоль, относятся следующие: полиморфизм клеток и ядер (крупные клетки с большими пикнотическими ядрами), ядра различной величины и формы, неравномерность величины клеток и ядер, большое количество митозов. Особенно важно тщательно исследовать крупные комочки из выделений, состоящие обычно из больших групп опухолевых клеток. Нахождение таких характерных групп опухолевых клеток дает больше оснований для правильного диагноза. К преимуществам метода исследования мазков из влагалищных выделений следует отнести то, что исследуемый материал получается со всей поверхности органа (полость матки, цервикальный канал, влагалищная часть шейки матки), в то время как эксцизионная биопсия дает гистологическую характеристику только взятого кусочка. Кроме того, взятие мазков можно производить неограниченное число раз, не нанося травмы больной. Взятие материала для мазков и исследование их гораздо проще, чем приготовление гистологических препаратов. Однако нужно иметь в виду, что по степени достоверности диагноза исследование вагинальных мазков не может заменить биопсию.
Существуют различные методы взятия мазков отделяемого из половых органов.
Аспирационный метод. При этом методе отделяемое получают путем аспирации содержимого из заднего свода влагалища стеклянной: трубкой, на которую насажен резиновый баллон. Чтобы получить отделяемое из полости матки (для диагностики рака тела матки), пользуются подобной же трубкой, но меньшего диаметра, вводимой в канал шейки матки.
Метод получения отпечатков. Для получения мазков-отпечатков к шейке матки прикладывают маленькое предметное стекло, которое захватывают пинцетом; материалом для исследования является при ставшее к поверхности такого стекла отделяемое шейки матки.
Метод получения соскобов. Для диагностики рака шейки матки мы применяем метод приготовления мазков путем взятия отделяемого с поверхности шейки матки тупым металлическим шпателем, собирая на шпатель отделяемое пораженного участка путем поверхностного соскоба.
Техника приготовления препарата. Предметные стекла, на которые наносят отделяемое, предварительно обрабатывают яичным белком, смешанным с глицерином, как это делают для приготовления гистологических препаратов. Каплю отделяемого размазывают на стекле ребром покровного стеклышка и как можно скорее (высыхание препарата денатурирует клетки, изменяя их вид и структуру) помещают препарат. в фиксирующую жидкость; фиксатором служит смесь 96° спирта с эфиром (1 : 1). Метод окраски препаратов специальными патентованными красками по Папаниколау, широко рекламируемый в ряде стран, был нами проверен. Мы пришли к заключению, что никаких существенных преимуществ перед простой окраской гематоксилином он не имеет. При окраске гематоксилином жидкостью, фиксирующей мазок, является формалиновый спирт (1 часть 40% раствора формалина и 3 части 70° спирта).
А. Я. Альтгаузен, Г. Л. Дерман и О. М. Носалевич рекомендуют микроскопическое исследование неокрашенных выделений (нативные препараты) из пораженных очагов шейки матки. Преимуществом этого метода является отсутствие деформации клеток, наблюдаемое при окраске препарата.
В мазках из выделений матки при раке часто обнаруживают не только отдельные клетки, дающие повод заподозрить злокачественную опухоль, но и характерные группы таких клеток, что является основным для диагностики. В мазке отчетливее можно произвести оценку клеточного, и особенно ядерного, полиморфизма, соотношения между ядрами и цитоплазмой, структуры ядра, размеров ядрышек и т. д.
Кольпоскопия. Стремление распознать начальные формы рака, когда на влагалищной части шейки невооруженным глазом еще нельзя увидеть опухоль, привело к попытке обследовать слизистую шейки через увеличительную оптическую систему кольпоскопа. Этот прибор позволяет детально осмотреть слизистую влагалища и влагалищной части шейки матки при увеличении в 10-15 и более раз и выявить места, подозрительные на опухоль. Однако этот метод не получил широкого распространения, так как кольпоскопия требует большого опыта и отнимает много времени, что затрудняет ее широкое применения во время амбулаторных приемов и при профилактических осмотрах женщин. Кроме того, кольпоскопия не исключает необходимости биопсии в подозрительных случаях для установления окончательного диагноза.
На основании литературных данных и собственных наблюдений мы должны признать, что кольпоскопия, особенно в сочетании с пробой Шиллера, является подсобным методом диагностики рака и предраковых состояний шейки матки. При помощи этого метода могут быть выявлены более отчетливо подозрительные места, которые подлежат биопсии. Систематическое применение кольпоскопии позволяет выявлять те или иные изменения на шейке матки еще в то время, когда невооруженному глазу она представляется неизмененной. В частности, это касается лейкоплакий, которые бывают так малы, что при обычных методах исследования их легко можно не заметить, хотя этого рода изменения на слизистых половых органов встречаются не так уж редко.
В последние годы предложен другой оптический прибор - кольпомикроскоп, который позволяет, после соответствующей окраски, рассматривать поверхность ткани при увеличении в 200 раз. Широкого распространения этот метод исследования пока не получил.
Биопсия. Значение биопсии для диагностики рака очень велико и многообразно. Ценность биопсии как диагностического метода несомненна, потому что в начальных стадиях заболевания наличие опухоли в огромном большинстве случаев может быть установлено только микроскопическим исследованием вырезанных кусочков. Этот метод имеет и известное прогностическое значение в смысле оценки злокачественности процесса, степени инфицированности опухоли, реакции окружающей здоровой ткани.
Мы рекомендуем производить биопсию во всех подозрительных случаях; она может производиться даже амбулаторно. Только при беременности и при наличии воспалительных процессов в гениталиях мы направляем больных для предварительного обследования и биопсии в стационар.
Принимая во внимание, что при биопсии нередко удается обнаружить карциному у больных, клинически не вызывающих подозрения на рак, мы считаем необходимым рекомендовать производство биопсии во всех случаях длительно не заживающих эрозий.
Гистологическая диагностика уже развившегося рака (при технически правильно выполненной биопсии) обычно никаких затруднений не представляет; однако при просмотре препаратов, особенно полученных путем биопсии от больных с начальными формами рака, нужен определенный опыт, так как даже опытный патологоанатом иногда требует повторения биопсии.
Все это обязывает каждого лечащего врача всегда сопоставлять гистологический диагноз с клинической картиной биопсии.
Одновременно необходимо указать, что гистологическая структура опухоли без учета ряда других особенностей каждой больной не может являться сама, по себе прогностическим признаком. Мы еще не имеем верных критериев, позволяющих нам на основании только гистологических данных ставить тот или иной прогноз.
Принимая во внимание, что исходным пунктом возникновения карциномы шейки матки может быть или эпидермальный эпителий или мюллеров эпителий, мы считаем правильным при классификации карцином шейки матки по генетическому признаку выделить две группы, а именно: карциномы эндодермального происхождения и карциномы из мюллерова эпителия.
Построенная на этом принципе классификация представляется нам в следующем, виде:
1. Карцинома из эпидермального эпителия: а) рак ороговевающий; б) рак неороговевающий; в) рак низкодифференцированный.
2. Карцинома из мюллерова эпителия: а) аденокарцинома; б) железисто-солидная карцинома.
В практике приходится встречать случаи, когда отнести опухоль в ту или иную группу на основании гистологической картины весьма затруднительно. Однако таковых раковых опухолей очень мало и определение группы в этих случаях значения не имеет.
В последние годы в особую группу стали выделять так называемую интраэпителиальную карциному (карцинома in situ), которая характеризуется разрастаниями атипического эпителия в поверхностных слоях без инвазии в подлежащую ткань.
Не меньшее значение для клиницистов имеет правильно построенная клинико-анатомическая классификация рака шейки матки, в основу которой положены данные объективного исследования больных. В настоящее время такой общепринятой классификацией является предложенная радиологической подкомиссией Ракового комитета гигиенической секции Лиги Наций классификация, согласно которой различают четыре стадии распространения опухолевого процесса.
I стадия. Рак строго ограничен шейкой матки.
II стадия.
1. Рак инфильтрирует параметрий на одной или на обеих сторонах, не переходя на стенку таза (стадия II - параметральный вариант).
2. Рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю треть влагалища (стадия II - влагалищный вариант).
3. Рак эндоцервикальный, переходящий на тело матки (стадия II - маточный вариант).
III стадия.
1. Карцицоматозная инфильтрация на одной или на обеих сторонах перешла на стенку таза. При ректальном исследовании нет свободного от рака промежутка между опухолью и стенкой таза (стадия III - параметральный вариант).
2. Рак переходит на нижнюю треть влагалища (стадия III - влагалищный вариант).
3. Метастазы прощупываются у стенки таза при относительно малом первичном раке шейки матки (стадия III - изолированные тазовые метастазы).
IV стадия. Рак переходит на мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопически или наличием свища (стадия IV - мочевой пузырь).
2. Рак переходит на прямую кишку.
3. Рак переходит за границу малого таза (вне входа во влагалище, над входом в таз, дистальные метастазы).
Примечания. 1. При установлении стадии ничего, кроме фактов, выявленных исследованием, не следует принимать во внимание. 2. Стадия заболевания устанавливается до начала лечения и остается на время лечения. 3. При сомнении, к какой стадии следует отнести заболевание, нужно брать более раннюю. 4. Наличие в том или ином случае двух или более условий, характеризующих какую-нибудь определенную стадию, не должно влиять на установление стадии.
Читать далее - Дифференциальная диагностика рака шейки матки
Если придерживаться принципа, что ни одна больная с подозрением на рак не может быть отпущена из-под наблюдения до тех пор, пока это подозрение не будет исключено или подтверждено, то своевременная и действительно ранняя диагностика будет обеспечена.
Уже тщательно и умело собранный анамнез может дать достаточные основания для того, чтобы заподозрить рак. При собирании анамнеза особое внимание следует обращать на выяснение характера перенесенных гинекологических заболеваний. Указания больных о наличии у них эрозий, подвергавшихся тем или иным методам лечения, должны особенно насторожить врача в смысле подозрения на развитие опухоли шейки матки.
Необходимо детально выяснить характер следующих симптомов: выделения; изменения со стороны менструального цикла; постоянство симптомов (особенно кровянистых выделений); связь их с поведением больной (длительная ходьба, напряжение брюшного пресса при поднятии тяжести, контактные кровотечения и т. п.); характер болевых ощущений и их локализация. Придавая большое значение анамнестическим данным, необходимо всегда помнить, что отсутствие симптомов не говорит об отсутствии заболевания; в ряде случаев оно протекает скрыто или дает такие мало беспокоящие симптомы, характер которых больная сама недооценивает и не считает нужным сообщать о них врачу.
Этим и объясняется требование пропагандировать среди женщин необходимость подвергаться гинекологическому исследованию после 35-летнего возраста, независимо от наличия тех или иных симптомов.
Особенно это должны помнить врачи, ведущие общий поликлинический прием больных и не всегда уделяющие достаточное внимание гинекологическому анамнезу. Выявляя больных с подозрительным на рак анамнезом и направляя их для обследования к специалисту, такой врач будет способствовать своевременной диагностике опухолевых заболеваний.
Совершенно недопустимо назначать лечение (капли, спринцевания) на основании только анамнестических указаний больной на те или иные симптомы (кровянистые выделения, бели) без детального обследования женщины.
Когда рак шейки находится в периоде полного развития, влагалищное исследование в большинстве случаев обеспечивает достаточно верный диагноз. Характерная плотность и утрата эластичности ткани при некотором опыте отчетливо ощущаются исследующим пальцем. Чтобы как можно меньше травмировать опухоль, мы настоятельно рекомендуем производить влагалищное исследование одним указательным пальцем.
При исследовании прежде всего определяют форму опухоли, которая может быть весьма различной. Принято различать экзофитную, эндофитную и смешанную формы рака шейки матки. При экзофитной форме рака определяются плотные крупно- или мелкобугристые образования, занимающие всю влагалищную часть шейки матки или часть ее, в зависимости от распространения опухоли. Однако нужно иметь в виду, что эти разрастания могут быть рыхлыми и поверхностными. При эндофитной форме шейка матки представляется разбухшей, плотной, неэластичной, но поверхность ее совершенно гладкая, если слизистая оболочка не изъязвлена. При этой форме подвижность шейки обычно ограничена вследствие быстрого вовлечения в процесс сводов влагалища, которые в таких случаях представляются инфильтрированными, пергаментно-плотными и малоподатливыми. Часто приходится встречаться со смешанными формами, когда наряду с экзофитным ростом наблюдается инфильтрация в глубину шейки. Наконец, шейка матки может быть совершенно разрушена опухолью, и на ее месте возникает кратерообразная язва, окруженная плотными хрупкими краями инфильтрированных и частью разрушенных сводов. Иногда бывает разрушена только часть шейки и часть того или другого свода также с образованием кратерообразной язвы, идущей в глубину параметрия. Такие очевидные формы характерны для рака, уже длительно существующего. Как правило, исследование в таких случаях сопровождается кровотечением той или иной степени в результате травмы опухоли исследующим пальцем.
В начальных стадиях рака, наблюдать которые, к сожалению, приходится очень редко, картина не так отчетлива. Правда, ограниченная инфильтрация (затвердение) в том или ином месте шейки матки (чаше всего в окружности наружного маточного зева) обычно имеется и в этих стадиях, но данные бимануального исследования не отчетливы и полагаться на них нельзя. Данные исследования становятся еще более неопределенными, когда рак развивается в толще шейки матки со стороны цервикального канала. Только при обширном эктропионе, при зияющем цервикальном канале удается иногда прощупать затвердение в одной из губ шейки в форме плотного, без ясных границ инфильтрата или в форме плотной выпуклости. В таких случаях определяется своеобразная ригидность шейки.
Сиредей обращает внимание на то, что в таких случаях шейка представляется одеревенелой, она утрачивает свою гибкость, эластичность; при попытке согнуть ее между пальцами наружной и внутренней руки обычно появляется кровь. Этому «признаку Сиредея» многие придают большое диагностическое значение. Однако мы не можем рекомендовать пользоваться этим приемом, так как в сущности это умышленная травма опухоли, что всегда чревато последствиями (кровотечение, инфекция). Если при двуручном исследовании (при отсутствии видимой при помощи зеркал опухоли на влагалищной части шейки матки) на пальце остается кровь, то это указывает на необходимость дальнейшего обследования больной и, в частности, пробного выскабливания.
Двуручное влагалищное исследование заканчивается ощупыванием стенок влагалища, определением подвижности матки, состояния придатков, около маточной клетчатки и области близлежащих органов - мочевого пузыря и прямой кишки.
Однако полагаться на данные только двуручного влагалищного исследования никогда не следует, особенно если шейка матки на ощупь представляется неизменной. Каждая больная, явившаяся на гинекологический осмотр по тому или иному поводу, должна быть осмотрена при помощи зеркал. При подозрении на рак шейки матки мы рекомендуем производить осмотр с помощью зеркал прежде двуручного исследования, ибо после такого исследования у больных с опухолью шейки матки, почти как правило, появляется кровотечение, что очень затрудняет последующий осмотр шейки с помощью зеркал. По тем же соображениям мы не рекомендуем пользоваться для осмотра раздвижными зеркалами (типа Куско), так как раздвигание ложек такого зеркала, введенного во влагалище «вслепую», неминуемо влечет за собой травмирование опухоли и появление кровотечения. Нужно также всегда помнить, что травмирование опухоли опасно как в смысле ее инфицирования, так и в смысле метастазирования. Только медленно и осторожно вводя ложкообразные зеркала и подъемник, можно хорошо осмотреть шейку и избежать травмы опухоли.
Вид раковой опухоли на шейке матки крайне разнообразен. При экзофитной форме опухоль имеет вид крупно- или мелкобугристых разрастаний (отдаленно напоминающих цветную капусту), иногда выполняющих весь купол влагалища, часто она бывает покрыта темными корками (участки омертвения и распада). При прикосновении к опухоли зондом, пинцетом, иногда даже ватным шариком появляется кровотечение. При эндофитных формах шейка матки представляется раздутой, плотной, покрытой слизистой темно-багрового цвета. Нередко на поверхности слизистой отчетливо видна сеть мелких, поверхностно расположенных кровеносных сосудов, также легко кровоточащих при дотрагивании инструментами. Края введенного зеркала оставляют следы давления на инфильтрированной ткани. Местами слизистая бывает изъязвлена или покрыта участками омертвевшей ткани.
При распаде опухоли с отторжением опухолевых масс шейка представляется частично или полностью разрушенной, причем образуется глубокая язва с неправильными изрытыми краями и бугристым дном. Дно язвы покрыто обычно грязно-серым налетом. Отделяемое таких язв имеет вид мутной серозной жидкости. Малейшее травмирование такой язвы вызывает кровотечение. При развитии опухоли в цервикальном канале, особенно на некотором расстоянии от наружного зева, влагалищная часть шейки матки может иметь нормальный внешний вид. Введение зонда в цервикальный канал обычно вызывает кровоточивость пораженного участка.
Значительно большие трудности встречаются при диагностике начальных случаев рака. Исследование при помощи зеркал в этих случаях особенно ценно, так как позволяет наблюдать бесконечное разнообразие проявлений начальных стадий рака. Будет ли новообразование иметь вид эрозии, выделяющейся своей краснотой на бледно-розовом фоне нормальной слизистой оболочки, начинающейся лейкоплакии, узловых или папиллярных разрастаний небольших выпуклостей, покрытых нормальной на вид, слегка цианотичной слизистой,- для всех этих случаев характерно ясно выраженное уплотнение, инфильтрация ткани, утрата эластичности, хрупкость ткани и сосудов, выражающаяся в легкой кровоточивости при малейшей травме. Однако начальные формы рака по внешнему виду очень часто отличаются от описываемых как характерные для ракового новообразования.
Чем чаще врачи будут думать о возможности рака, тем меньше начальных стадий болезни они пропустят. Во всех сомнительных случаях необходимо производить биопсию. Влагалищное исследование, как и исследование при помощи зеркал, повторяем, следует производить чрезвычайно осторожно, чтобы возможно меньше травмировать опухоль.
Чтобы составить суждение о распространении опухолевого процесса, надо обязательно производить ректально-брюшностеночное исследование. К сожалению, им пользуются редко, отсюда ошибки в определении стадии заболевания, а следовательно, и в выборе методов лечения. Только путем ректального исследования можно определить состояние крестцово-маточных связок, степень инфильтрации параметриев, вовлечение прямой кишки в опухолевый процесс (фиксация кишки к опухоли, инфильтрация стенок, подвижность слизистой). Кроме того, этот метод менее травматичен для опухоли, менее опасен в смысле внесения инфекции. Указанные преимущества этого способа позволяют рекомендовать его при обследовании больных с опухолями.
Кроме упомянутых, могут быть применены следующие диагностические методы: проба Хробака, проба Шиллера, цистоскопия, исследование влагалищных мазков, кольпоскопия, биопсия.
Хробак предложил следующую пробу для диагностики рака: пуговчатым зондом надавливают на подозрительный участок шейки матки; если зонд проникает в глубину, вызывая при этом кровотечение, то это свидетельствует о раковом поражении. Однако в начальных стадиях рака проба зондом ненадежна. Мы считаем эту пробу вредной (травма, инфекция) и не пользуемся ею.
Шиллер предложил пробу с люголевским раствором. Проба производится таким образом: обильно смоченный в растворе Люголя ватный шарик прикладывают к влагалищной части шейки матки, обнаженной ложкообразными зеркалами. Через полминуты ватный шарик удаляют и заменяют новым. Иногда эту процедуру приходится повторять даже три раза, если слизистая плохо воспринимает окраску. Нормальный эпителий слизистой окрашивается в темно-бурый цвет, а воспалительно измененный - в желтый, при этом переход от светлых тонов к темным нормального эпителия совершается постепенно. Заживающая эрозия, слизистая цервикального канала, которые содержат много гликогена, не воспринимают йодистой окраски, как и эктропион слизистой цервикального канала, мягкая, бархатистая поверхность которого сохраняет после окраски темно-красный цвет. Карциноматозный эпителий, лейкоплакии и гиперкератоз не воспринимают краски и имеют вид бледных пятен на темно-коричневом (буром) фоне, при этом граница между нормальной окраской и неокрашенными участками очень резко очерчена, йоднегативные участки, говорящие о патологическом состоянии эпителия, следует тщательно исследовать, чтобы исключить начинающуюся карциному. Необходимо отметить, что очень полезно эту пробу проделать перед биопсией с целью выбрать более подходящее место для вырезывания кусочков, которые всегда следует брать из йоднегативных участков.
Известное диагностическое значение имеет также цистоскопия. Многие клиницисты придают этому методу исследования большое значение при неоперабильном раке шейки матки в смысле установления степени распространения ракового процесса по направлению к мочевому пузырю, при выборе методики лучевой терапии, и наконец, для контроля в процессе лечения лучистой энергией. Цистоскопия очень важна для решения вопроса об операбильности. Мы также пользуемся этим методом, если к тому имеются показания. Следует учитывать, что распространение опухоли на мочевой пузырь в незапущенных случаях наблюдается сравнительно редко. Особенно важно производить цистоскопию, когда возникает вопрос об оперативном пособии (расширенной экстирпации матки) после предварительно проведенной лучевой терапии.
В последние годы с целью диагностики рака матки широко рекомендуют исследования мазков из влагалищных выделений. В мазках могут быть обнаружены подозрительные на рак комплексы клеток. Метод исследования влагалищных мазков основывается на том, что с поверхности опухоли непрерывно отторгаются клетки, которые, смешиваясь с влагалищным секретом, скопляются в заднем своде влагалища. Хотя по-прежнему остается справедливым положение, что опухолевые клетки не имеют таких специфических морфологических признаков, которые позволяли бы безошибочно ставить диагноз рака, тем не менее цитологическое изучение влагалищных мазков в соответствующих случаях позволяет заподозрить злокачественную опухоль. К признакам, которые дают основание заподозрить опухоль, относятся следующие: полиморфизм клеток и ядер (крупные клетки с большими пикнотическими ядрами), ядра различной величины и формы, неравномерность величины клеток и ядер, большое количество митозов. Особенно важно тщательно исследовать крупные комочки из выделений, состоящие обычно из больших групп опухолевых клеток. Нахождение таких характерных групп опухолевых клеток дает больше оснований для правильного диагноза. К преимуществам метода исследования мазков из влагалищных выделений следует отнести то, что исследуемый материал получается со всей поверхности органа (полость матки, цервикальный канал, влагалищная часть шейки матки), в то время как эксцизионная биопсия дает гистологическую характеристику только взятого кусочка. Кроме того, взятие мазков можно производить неограниченное число раз, не нанося травмы больной. Взятие материала для мазков и исследование их гораздо проще, чем приготовление гистологических препаратов. Однако нужно иметь в виду, что по степени достоверности диагноза исследование вагинальных мазков не может заменить биопсию.
Существуют различные методы взятия мазков отделяемого из половых органов.
Аспирационный метод. При этом методе отделяемое получают путем аспирации содержимого из заднего свода влагалища стеклянной: трубкой, на которую насажен резиновый баллон. Чтобы получить отделяемое из полости матки (для диагностики рака тела матки), пользуются подобной же трубкой, но меньшего диаметра, вводимой в канал шейки матки.
Метод получения отпечатков. Для получения мазков-отпечатков к шейке матки прикладывают маленькое предметное стекло, которое захватывают пинцетом; материалом для исследования является при ставшее к поверхности такого стекла отделяемое шейки матки.
Метод получения соскобов. Для диагностики рака шейки матки мы применяем метод приготовления мазков путем взятия отделяемого с поверхности шейки матки тупым металлическим шпателем, собирая на шпатель отделяемое пораженного участка путем поверхностного соскоба.
Техника приготовления препарата. Предметные стекла, на которые наносят отделяемое, предварительно обрабатывают яичным белком, смешанным с глицерином, как это делают для приготовления гистологических препаратов. Каплю отделяемого размазывают на стекле ребром покровного стеклышка и как можно скорее (высыхание препарата денатурирует клетки, изменяя их вид и структуру) помещают препарат. в фиксирующую жидкость; фиксатором служит смесь 96° спирта с эфиром (1 : 1). Метод окраски препаратов специальными патентованными красками по Папаниколау, широко рекламируемый в ряде стран, был нами проверен. Мы пришли к заключению, что никаких существенных преимуществ перед простой окраской гематоксилином он не имеет. При окраске гематоксилином жидкостью, фиксирующей мазок, является формалиновый спирт (1 часть 40% раствора формалина и 3 части 70° спирта).
А. Я. Альтгаузен, Г. Л. Дерман и О. М. Носалевич рекомендуют микроскопическое исследование неокрашенных выделений (нативные препараты) из пораженных очагов шейки матки. Преимуществом этого метода является отсутствие деформации клеток, наблюдаемое при окраске препарата.
В мазках из выделений матки при раке часто обнаруживают не только отдельные клетки, дающие повод заподозрить злокачественную опухоль, но и характерные группы таких клеток, что является основным для диагностики. В мазке отчетливее можно произвести оценку клеточного, и особенно ядерного, полиморфизма, соотношения между ядрами и цитоплазмой, структуры ядра, размеров ядрышек и т. д.
Кольпоскопия. Стремление распознать начальные формы рака, когда на влагалищной части шейки невооруженным глазом еще нельзя увидеть опухоль, привело к попытке обследовать слизистую шейки через увеличительную оптическую систему кольпоскопа. Этот прибор позволяет детально осмотреть слизистую влагалища и влагалищной части шейки матки при увеличении в 10-15 и более раз и выявить места, подозрительные на опухоль. Однако этот метод не получил широкого распространения, так как кольпоскопия требует большого опыта и отнимает много времени, что затрудняет ее широкое применения во время амбулаторных приемов и при профилактических осмотрах женщин. Кроме того, кольпоскопия не исключает необходимости биопсии в подозрительных случаях для установления окончательного диагноза.
На основании литературных данных и собственных наблюдений мы должны признать, что кольпоскопия, особенно в сочетании с пробой Шиллера, является подсобным методом диагностики рака и предраковых состояний шейки матки. При помощи этого метода могут быть выявлены более отчетливо подозрительные места, которые подлежат биопсии. Систематическое применение кольпоскопии позволяет выявлять те или иные изменения на шейке матки еще в то время, когда невооруженному глазу она представляется неизмененной. В частности, это касается лейкоплакий, которые бывают так малы, что при обычных методах исследования их легко можно не заметить, хотя этого рода изменения на слизистых половых органов встречаются не так уж редко.
В последние годы предложен другой оптический прибор - кольпомикроскоп, который позволяет, после соответствующей окраски, рассматривать поверхность ткани при увеличении в 200 раз. Широкого распространения этот метод исследования пока не получил.
Биопсия. Значение биопсии для диагностики рака очень велико и многообразно. Ценность биопсии как диагностического метода несомненна, потому что в начальных стадиях заболевания наличие опухоли в огромном большинстве случаев может быть установлено только микроскопическим исследованием вырезанных кусочков. Этот метод имеет и известное прогностическое значение в смысле оценки злокачественности процесса, степени инфицированности опухоли, реакции окружающей здоровой ткани.
Мы рекомендуем производить биопсию во всех подозрительных случаях; она может производиться даже амбулаторно. Только при беременности и при наличии воспалительных процессов в гениталиях мы направляем больных для предварительного обследования и биопсии в стационар.
Принимая во внимание, что при биопсии нередко удается обнаружить карциному у больных, клинически не вызывающих подозрения на рак, мы считаем необходимым рекомендовать производство биопсии во всех случаях длительно не заживающих эрозий.
Гистологическая диагностика уже развившегося рака (при технически правильно выполненной биопсии) обычно никаких затруднений не представляет; однако при просмотре препаратов, особенно полученных путем биопсии от больных с начальными формами рака, нужен определенный опыт, так как даже опытный патологоанатом иногда требует повторения биопсии.
Все это обязывает каждого лечащего врача всегда сопоставлять гистологический диагноз с клинической картиной биопсии.
Одновременно необходимо указать, что гистологическая структура опухоли без учета ряда других особенностей каждой больной не может являться сама, по себе прогностическим признаком. Мы еще не имеем верных критериев, позволяющих нам на основании только гистологических данных ставить тот или иной прогноз.
Принимая во внимание, что исходным пунктом возникновения карциномы шейки матки может быть или эпидермальный эпителий или мюллеров эпителий, мы считаем правильным при классификации карцином шейки матки по генетическому признаку выделить две группы, а именно: карциномы эндодермального происхождения и карциномы из мюллерова эпителия.
Построенная на этом принципе классификация представляется нам в следующем, виде:
1. Карцинома из эпидермального эпителия: а) рак ороговевающий; б) рак неороговевающий; в) рак низкодифференцированный.
2. Карцинома из мюллерова эпителия: а) аденокарцинома; б) железисто-солидная карцинома.
В практике приходится встречать случаи, когда отнести опухоль в ту или иную группу на основании гистологической картины весьма затруднительно. Однако таковых раковых опухолей очень мало и определение группы в этих случаях значения не имеет.
В последние годы в особую группу стали выделять так называемую интраэпителиальную карциному (карцинома in situ), которая характеризуется разрастаниями атипического эпителия в поверхностных слоях без инвазии в подлежащую ткань.
Не меньшее значение для клиницистов имеет правильно построенная клинико-анатомическая классификация рака шейки матки, в основу которой положены данные объективного исследования больных. В настоящее время такой общепринятой классификацией является предложенная радиологической подкомиссией Ракового комитета гигиенической секции Лиги Наций классификация, согласно которой различают четыре стадии распространения опухолевого процесса.
I стадия. Рак строго ограничен шейкой матки.
II стадия.
1. Рак инфильтрирует параметрий на одной или на обеих сторонах, не переходя на стенку таза (стадия II - параметральный вариант).
2. Рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю треть влагалища (стадия II - влагалищный вариант).
3. Рак эндоцервикальный, переходящий на тело матки (стадия II - маточный вариант).
III стадия.
1. Карцицоматозная инфильтрация на одной или на обеих сторонах перешла на стенку таза. При ректальном исследовании нет свободного от рака промежутка между опухолью и стенкой таза (стадия III - параметральный вариант).
2. Рак переходит на нижнюю треть влагалища (стадия III - влагалищный вариант).
3. Метастазы прощупываются у стенки таза при относительно малом первичном раке шейки матки (стадия III - изолированные тазовые метастазы).
IV стадия. Рак переходит на мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопически или наличием свища (стадия IV - мочевой пузырь).
2. Рак переходит на прямую кишку.
3. Рак переходит за границу малого таза (вне входа во влагалище, над входом в таз, дистальные метастазы).
Примечания. 1. При установлении стадии ничего, кроме фактов, выявленных исследованием, не следует принимать во внимание. 2. Стадия заболевания устанавливается до начала лечения и остается на время лечения. 3. При сомнении, к какой стадии следует отнести заболевание, нужно брать более раннюю. 4. Наличие в том или ином случае двух или более условий, характеризующих какую-нибудь определенную стадию, не должно влиять на установление стадии.
Читать далее - Дифференциальная диагностика рака шейки матки