Кюритерапия в гинекологии
Кюритерапия применяется в основном при злокачественных опухолях. Известно, что лучистая энергия (будь то радий или рентгеновы лучи) может вызвать исчезновение какой-либо опухолевой ткани тем, что она разрушает материнские клетки этой ткани. Установлено также, что не только чувствительность различных тканей к лучистой энергии неодинакова, но что материнские клетки одной и той же ткани имеют различную чувствительность к лучам.
Использование этого различия в чувствительности к радию опухолевой ткани и нормальных тканей и является основой элективной радиевой терапии.
Очень важным обстоятельством явился установленный Рего факт, что соответствующим распределением времени можно расширить границу чувствительности к радию между опухолевой (раковой) тканью и нормальными тканями. Так, умеренное удлинение времени позволяет увеличить общую дозу лучистой энергии и тем самым получить более прочные результаты.
Из общих замечаний, касающихся применения лучистой энергии для лечения рака шейки матки, необходимо указать следующие.
Лечение нужно стремиться провести таким образом, чтобы оно состояло из однократной серии облучения (радий + рентгенотерапия) полной дозой; повторное лечение в том случае, если первое не было успешным, часто ухудшает состояние больных.
При радиевой терапии (методом аппликации радиевых трубочек) летальную для раковых клеток дозу невозможно дать глубже 3-4 см (по радиусу), поэтому во всех случаях, где нет уверенности, что поражение ограничено в названных пределах, радиевая терапия должна быть дополнена глубокой рентгенотерапией, так как никогда нельзя сказать с уверенностью, что рак ограничен упомянутыми границами.
Всеми признанным способом лечения рака шейки матки радием является так называемое внутриполостное применение радия, при котором радий вводится или во влагалище, или в канал шейки матки. Значительно реже применяется способ внутриопухолевого облучения, когда радий при помощи специальных игл вводится непосредственно в опухоль. Однако и тот и другой способы имеют целый ряд недостатков: невозможность правильного дистанцирования, отсутствие гомогенности облучения (особенно при внутриполостном способе), неизбежная травматизация опухоли при установке радия, влекущая иногда за собою внесение инфекции, и, наконец, кровотечения. Особого внимания требует к себе вопрос о фильтрации лучей радия. По отношению к раку шейки матки вопрос о фильтрации радиевого излучения приобретает особое значение еще и потому, что анатомическое положение шейки таково, что она находится в ближайшем соседстве с мочевым пузырем и прямой кишкой, которые также неминуемо подвергаются лучевому воздействию. Поэтому в настоящее время считается общепризнанным, что при радиевой терапии рака шейки матки должны применяться такие фильтры, которые обеспечивали бы получение только коротковолновой фазы гамма-лучей радия. Исходя из этих соображений, мы применяем радий в фильтрах из 1 мм платины + 1 мм золота. Кроме того, мы пользуемся трубками из резины, не содержащей металла. Такая фильтрация обеспечивает возможность применения необходимой дозы радия при меньшем риске повреждения здоровых тканей соседних органов. Тонкие трубочки с радием особенно удобны для введения их в цервикальный канал в смысле меньшего травмирования опухоли что, как мы указывали, имеет очень большое значение. Некоторые авторы для эндоцервикального введения пользуются трубочками с радием только с одним платиновым фильтром, так как шейка матки сама является массивным фильтром для защиты пузыря и прямой кишки. Если применяется радий в смеси с мезаторием, то во избежание «ожогов» фильтрация должна быть усилена завертыванием трубочек с радием в алюминиевую фольгу.
В последние годы при лечении злокачественных опухолей широко используют радиоактивные изотопы. При лечении рака женских половых органов применяется радиоактивный кобальт (СО60), который обладает даже некоторыми преимуществами перед радием.
Основное преимущество СО60 перед радием - это широкие возможности индивидуализации лечения применительно к анатомическим особенностям органов малого таза каждой больной.
Со60 применяется: в виде «радиевой пушки» для наружного облучения на расстоянии; в таком виде его действие мало отличается от действия высоковольтной рентгенотерапии; в виде игл для интерстициального облучения методом «шпигования», в виде гибкого металлического сплава, заключенного в стальные фильтры; в жидком виде, когда раствор Со60 наливается в резиновый баллон, который предварительно может быть введен во влагалище, матку, мочевой пузырь и прямую кишку; в виде «зерен», которыми заряжается полая тонкая нейлоновая «нить»; такой «нитью» обшиваются боковые стенки таза для облучения лимфатических узлов малого таза и широких связок. Хотя последний способ требует лапаротомии с последующей релапаротомией для удаления «нити», зато он дает возможность вводить радиоактивное вещество под контролем глаза, благодаря чему снижается опасность лучевого повреждения мочевого пузыря и прямой кишки. Одним из недостатков этой методики является трудность расчета доз.
В последние годы мы широко пользуемся СО60 при лечении рака матки. Препараты СО60 применяются так же, как и препараты радия. Единственным недостатком радиоактивного кобальта является необходимость частых измерений активности ввиду сравнительно короткого периода полураспада.
Из других радиоактивных изотопов применяется радиоактивное золото-198.
При впрыскивании золота-198 в виде коллоидного раствора в параметральную клетчатку радиоактивные частицы быстро фагоцитируются и по лимфатическим путям переносятся в лимфатические узлы. Хотя этот способ еще окончательно не разработан, но, по-видимому, является одним из наиболее удачных решений проблемы облучения лимфатических узлов малого таза, обеспечивая одновременно и бета- и гамма-терапию.
В последнее время для лечения рака шейки матки рекомендуют применять радиоактивный иридий, обладающий менее мощным гамма-излучением, чем радий, и который можно отфильтровать более легким фильтром.
Успех лучевой терапии в значительной степени зависит от правильного (равномерного) распределения лучистой энергии в тканях малого таза.
Количество лучистой энергии, поглощенной тканями малого таза, зависит прежде всего от расположения источников излучения. Для этих целей приняты условные обозначения областей (точки), на которые, ведется расчет доз. В повседневной практике довольствуются вычислениями дозы в областях, обозначенных точками А и В.
Точка А расположена на 2 см выше бокового свода влагалища и отстоит на 2 см в сторону от оси, проходящей через длинник матки. Она находится примерно в месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Другая зона, обозначаемая точкой В, расположена на том же уровне, что и точка А, и отстоит на 5 и в сторону от оси, проходящей по длиннику матки. Точка эта расположена в зоне, соответствующей местоположению лимфатических узлов по ходу крупных сосудов таза.
Зная дозу, поглощенную тканями в зоне названных точек, мы можем составить довольно точное представление о равномерности распределения лучистой, энергии в малом тазу. При любом расположении радиоактивных источников во влагалище доза в точке В будет всегда меньше, чем в точке А. Это обстоятельство и заставляет прибегать к комбинированной методике облучения, компенсируя недостаток дозы в точке В путем добавления лучистой энергии через кожу брюшной стенки, т. е. путем облучения рентгеновыми лучами.
С целью наиболее равномерного распределения лучистой энергии в тазу предложены различные формы кольпостатов, назначение которых состоит в фиксации препаратов радия в определенном положении.
Для влагалищных аппликаций радия применяются резиновые кольца, предложенные Набиасом. Так как эти кольца одновременно являются фильтром для вторичных лучей, то они изготовляются из резины, не содержащей примесей металла. Трубочки с радием закладываются в специальные гнезда, на которые для предупреждения их выпадения надвигаются резиновые муфты. На одной стороне такой муфты сделаны почкообразные утолщения, которые после введения кольца во влагалище должны быть обращены к задней стенке влагалища, так как назначение их сводится к отстранению стенки прямой кишки от близкого соприкосновения с радием. Кольца изготовляются разных размеров. Нужно брать такое кольцо, чтобы оно укладывалось в своды или лучше даже, чтобы несколько растягивало их.
Рего предложил кольпостат, имеющий пробковые муфты, в которые закладываются трубочки с радием.
Кольпостат В. П. Тобилевича состоит из ряда отдельных звеньев, каждое из которых имеет просвет для закладки трубочек с радием и закрывается резиновым колпачком. Звенья кольпостата с помощью резиновых втулок и бандажа из эластической резины соединяются вместе, образуя в собранном виде небольшую пластинку, похожую на отрезок гусеничной передачи. Кольпостат вставляется во влагалище с таким расчетом, что его крайние звенья помещаются в боковых сводах, а средняя часть располагается по периметру опухоли. Благодаря своей упругости кольпостат плотно фиксируется и, как правило, держится без тампонации влагалища марлей, которая необходима при других кольпостатах.
Для введения радия в цервикальный канал и в полость матки применяются металлические аппликаторы в виде полой трубки из латуни с толщиной стенок в 0,5 мм или из аметаллической резины в виде катетеров с закрытым концом, в которые вкладываются трубочки с радием. Сначала вставляется катетер в канал шейки и полость матки, а затем вводится кольпостат во влагалище.
Для внутриопухолевого облучения применяются специальные платиновые иглы.
Мы редко применяем обкалывание иглами опухолей шейки матки, а пользуемся этим методом только при опухолях наружных половых органов и иногда при опухолях влагалища, как первичных, так и метастатических.
Наконец, необходимо еще указать на метод наружного облучения опухоли, или так называемую телекюритерапию, т. е. лечение радием с далекого расстояния при помощи мощных аппаратов на штативах, содержащих большое количество радиоактивных веществ - 400-1000 кюри СО60.
Этот метод при раке шейки матки применяется вместо рентгенотерапии.
Дозировка лучей радия. Любое сильнодействующее средство (а радиевое излучение безусловно относится к таковым) требует точной дозировки при его применении. Доза может считаться правильно избранной только в том случае, если она ведет к уничтожению опухоли и не наносит значительных повреждений окружающим здоровым тканям и органам.
Получение такой толерантной дозы, т. е. предельной для здоровых тканей, должно явиться исходным пунктом при исчислении доз.
Правильно выбрать дозу в каждом отдельном случае - дело далеко не легкое. Если доза недостаточна, излечения не наступит; применение же чрезмерно больших доз может принести иногда больше вреда, чем пользы. Ввиду большой практической важности дозировки необходимо дать основные сведения о технике вычисления доз.
Расчет может быть произведен путем вычисления количества разрушенной эманации радия. Установлено, что за определенный период времени в препарате радия, заключенном в закрытом сосуде, радий распадается в таком же количестве, сколько образуется радона (эманации); радий в этих условиях находится в состоянии радиоактивного равновесия. То количество эманации, которое находится в радиоактивном равновесии в 1 г радия, называется «кюри». Это количество и служит единицей измерения эманации радия.
На практике пользуются 1/1000 кюри-милликюри. Таким образом, за единицу – милликюри - принимают количество эманации, находящейся в равновесии и заключающейся в трубке, содержащей 1 мг радия.
При лечении больных радием в большинстве онкологических учреждений примененную дозу и по настоящее время принято выражать в так называемых миллиграмм-часах, что исчисляется умножением количества заложенного радия на число часов лечения. Нужно, однако, иметь в виду, что количество радия, исчисляемое в милликюри или в миллиграмм-часах, не соответствует тому количеству радиевого излучения, которое, будучи поглощено тканями, произвело определенный биологический эффект. Кроме того, вычисление доз в миллиграмм-часах затрудняет их суммирование при сочетании радиевой и глубокой рентгенотерапии.
Вычисление доз в рентгенах при осуществлении радиевой терапии устраняет указанные недостатки, а главное позволяет точно учитывать распределение лучевой энергии в тканях малого таза и тем самым избежать тех осложнений, которые могут возникнуть при неправильной дозировке. Для расчета применения радия различными способами составляются таблицы, при помощи которых определяют дозы в различных точках малого таза с учетом времени применения, количественного содержания радия и способа размещения радиевых препаратов.
Однако сводить полученную тканями дозу исключительно к количеству рентгеновых единиц было бы неправильно, ибо, как показывает опыт, она не только различна для разных опухолей, но зависит от целого ряда условий, подчас не поддающихся учету. Можно с уверенностью сказать, что ни один из современных способов лучевого лечения, проведенный с соблюдением всех правил дозиметрии, не может гарантировать, например, излечение даже в самых начальных стадиях рака шейки матки, и в то же время иногда самые примитивные способы лучевого воздействия, в запущенных стадиях, приводили к длительному излечению. Это говорит о том, что успех обеспечивает не лечебная доза лучистой энергии как таковая, а совокупность всех условий, способствующих выздоровлению и прежде всего общая реакция целостного организма. Поэтому при выборе лечебной дозы необходимо учитывать возраст больной, ее общее состояние (сердечно-сосудистая система, состояние крови, температура, кахексия и пр.), сопутствующие заболевания и осложнения. В отношении опухоли также необходим учет целого ряда факторов: степень инфицированности, кровоточивость, гистологическое строение опухоли, патологические изменения в окружающих тканях и органах и т. п.
Наконец, чрезвычайно большое влияние на суммарную дозу оказывают, как увидим ниже, продолжительность лечения и интервалы между отдельными сеансами (ритм лечения).
Анализ причин успехов и неудач лучевого лечения больных раком шейки матки, произведенный В. П. Тобилевичем, показал значение нарушения ритма облучения. Под нарушением ритма лечения нужно понимать длительные перерывы между сеансами, обусловленные осложнениями, преимущественно воспалительного характера, а также возникшие вследствие различных бытовых (нерегулярная явка больных на лечение) или технических причин (неисправность рентгеновской аппаратуры).
Все изложенное говорит о том, что в каждом отдельном случае необходимо индивидуализировать дозу. Унифицированной методики лечения радием не существует, и едва ли таковая возможна. Единым остается только общий принцип лучевой терапии - разрушить опухоль, не повредив окружающих тканей.
Показания и противопоказания к лучевой терапии. В настоящее время в связи с успехами радиевой терапии лечение радием рака шейки матки с полным правом может считаться методом выбора. Поэтому показания к этому виду лечения должны ставиться широко, ибо даже в запущенных стадиях болезни в известном проценте случаев наступает стойкое излечение, не говоря уже о временном улучшении в связи с исчезновением тягостных симптомов. Только что сказанное, однако, ни в коем случае нельзя понимать таким образом, что каждую больную в запущенной стадии можно лечить радием. Как всякий другой лечебный метод, радиевая терапия имеет свои противопоказания; если она применяется при наличии таковых, то не только не приносит облегчения больным, но значительно усугубляет их страдания. Знакомство с этими противопоказаниями необходимо каждому врачу во избежание необоснованного направления больных на лечение в специальные учреждения. Отговорка, которую приходится слышать в этих случаях, что все равно такой запущенной больной «терять нечего», не выдерживает, конечно, никакой критики.
Противопоказания к радиевой терапии при раке шейки матки следующие:
1) четвертая стадия заболевания (обширное распространение опухоли с вовлечением в процесс соседних органов, костей таза, отдаленные метастазы);
2) тяжелое общее состояние больной в силу тех или иных причин, резко выраженная кахексия и тяжелые сопутствующие заболевания, как-то: диабет, нефрит, тяжелые формы туберкулеза, декомпенсированный порок сердца, тяжелая общая инфекция;
3) присоединившаяся к опухоли тяжелая местная инфекция органов малого таза;
4) нечувствительность опухоли к радию, установленная наблюдением в процессе лечения.
Радиевая терапия не может быть применена при отсутствии необходимых условий, например, в случаях, когда применение радия технически невыполнимо (уродства, стенозы влагалища, атрезии).
Режим больной при лечении радием. Утром в день установки радия больной делают клизму, если кишечник не опорожнялся самостоятельно. После установки радия не нужно назначать слабительные и клизмы во избежание смещения и выпадения радия при напряжении брюшного пресса.
Для уменьшения болей, которые часто бывают после первого эндоцервикального введения радия, применяют свечи с морфином или белладонной.
Если после установления радия появляется озноб и повышается температура, то ее следует измерять каждые два-три часа, и в тех случаях, когда температура прогрессивно повышается, и особенно, если появляются к тому же местные явления, указывающие на раздражение тазовой брюшины, радий нужно удалить. Субфебрильная температура без местных симптомов со стороны органов малого таза не является показанием к снятию радия, так как в большинстве случаев субфебрилитет зависит от всасывания продуктов распада опухоли.
Обычно радий лежит у больной в течение 45 часов, после чего его снимают, и больная отдыхает в течение двух-трех дней. Перед снятием радия больную берут на стол; длинным анатомическим пинцетом осторожно вынимают тампоны, извлекают трубку или кольпостат с радием; влагалище спринцуют слабым раствором марганцовокислого калия или раствором риванола (1 : 1000). Извлеченные трубки и кольца с радием кладут в крепкий раствор марганцовокислого калия на 30 минут, после чего радий из них вынимается, очищается промыванием водой от выделений и кипятится в течение 15-20 минут. Резиновые трубки и кольпостаты после извлечения из них радия кладут на 12 часов в 2% раствор лизола, затем кипятят в течение 5 минут, высушивают, после чего они снова годны к употреблению. После удаления радия больная принимает общую ванну.
Что касается пищевого режима, то, если нет к тому каких-либо специальных противопоказаний, больная получает обычный общий стол. В те дни, когда у больной лежит радий, она получает более легкую, молочно-растительную диету. В процессе лечения, а также и при последующем наблюдении очень важно следить за весом больной раком. Нарастание веса в процессе лечения и после лечения является благоприятным прогностическим признаком. Если же вес не повышается или прогрессивно падает, то это в большинстве случаев указывает на то, что эффективность лечения невелика. Если в процессе лечения больная прибыла в весе, а через некоторое время после лечения снова происходит заметное его падение, то очень часто это бывает обусловлено появлением рецидива.
Наконец, последнее замечание касается заботы о психике больной.
Б. А. Архангельский совершенно правильно указывал, что душевное равновесие больной в процессе лечения имеет очень большое значение. Если психика больной травмирована, если она все время думает о печальном исходе болезни, нервничает, плохо спит, - у такой больной лечение обычно идет плохо. Если же больные находятся в бодром состоянии, то, как указывал Винтер, наблюдается приблизительно 41% излечения. Но если женщина, зная, что у нее рак, находится в состоянии, если можно так выразиться, «душевного смятения» и не верит в благополучный исход терапии, то этот процент падает до 15. Поэтому поведение врача и вообще всего медперсонала, который должен быть воспитан в соответствующем духе, приобретает по отношению к раковым больным исключительно важное значение.
Вовремя поддержать у больной бодрое настроение, вселить в нее веру в выздоровление, поддержать ее радушной беседой, лаской, заботой - все это может облегчить ее страдания и способствовать успеху лечения.
Использование этого различия в чувствительности к радию опухолевой ткани и нормальных тканей и является основой элективной радиевой терапии.
Очень важным обстоятельством явился установленный Рего факт, что соответствующим распределением времени можно расширить границу чувствительности к радию между опухолевой (раковой) тканью и нормальными тканями. Так, умеренное удлинение времени позволяет увеличить общую дозу лучистой энергии и тем самым получить более прочные результаты.
Из общих замечаний, касающихся применения лучистой энергии для лечения рака шейки матки, необходимо указать следующие.
Лечение нужно стремиться провести таким образом, чтобы оно состояло из однократной серии облучения (радий + рентгенотерапия) полной дозой; повторное лечение в том случае, если первое не было успешным, часто ухудшает состояние больных.
При радиевой терапии (методом аппликации радиевых трубочек) летальную для раковых клеток дозу невозможно дать глубже 3-4 см (по радиусу), поэтому во всех случаях, где нет уверенности, что поражение ограничено в названных пределах, радиевая терапия должна быть дополнена глубокой рентгенотерапией, так как никогда нельзя сказать с уверенностью, что рак ограничен упомянутыми границами.
Всеми признанным способом лечения рака шейки матки радием является так называемое внутриполостное применение радия, при котором радий вводится или во влагалище, или в канал шейки матки. Значительно реже применяется способ внутриопухолевого облучения, когда радий при помощи специальных игл вводится непосредственно в опухоль. Однако и тот и другой способы имеют целый ряд недостатков: невозможность правильного дистанцирования, отсутствие гомогенности облучения (особенно при внутриполостном способе), неизбежная травматизация опухоли при установке радия, влекущая иногда за собою внесение инфекции, и, наконец, кровотечения. Особого внимания требует к себе вопрос о фильтрации лучей радия. По отношению к раку шейки матки вопрос о фильтрации радиевого излучения приобретает особое значение еще и потому, что анатомическое положение шейки таково, что она находится в ближайшем соседстве с мочевым пузырем и прямой кишкой, которые также неминуемо подвергаются лучевому воздействию. Поэтому в настоящее время считается общепризнанным, что при радиевой терапии рака шейки матки должны применяться такие фильтры, которые обеспечивали бы получение только коротковолновой фазы гамма-лучей радия. Исходя из этих соображений, мы применяем радий в фильтрах из 1 мм платины + 1 мм золота. Кроме того, мы пользуемся трубками из резины, не содержащей металла. Такая фильтрация обеспечивает возможность применения необходимой дозы радия при меньшем риске повреждения здоровых тканей соседних органов. Тонкие трубочки с радием особенно удобны для введения их в цервикальный канал в смысле меньшего травмирования опухоли что, как мы указывали, имеет очень большое значение. Некоторые авторы для эндоцервикального введения пользуются трубочками с радием только с одним платиновым фильтром, так как шейка матки сама является массивным фильтром для защиты пузыря и прямой кишки. Если применяется радий в смеси с мезаторием, то во избежание «ожогов» фильтрация должна быть усилена завертыванием трубочек с радием в алюминиевую фольгу.
В последние годы при лечении злокачественных опухолей широко используют радиоактивные изотопы. При лечении рака женских половых органов применяется радиоактивный кобальт (СО60), который обладает даже некоторыми преимуществами перед радием.
Основное преимущество СО60 перед радием - это широкие возможности индивидуализации лечения применительно к анатомическим особенностям органов малого таза каждой больной.
Со60 применяется: в виде «радиевой пушки» для наружного облучения на расстоянии; в таком виде его действие мало отличается от действия высоковольтной рентгенотерапии; в виде игл для интерстициального облучения методом «шпигования», в виде гибкого металлического сплава, заключенного в стальные фильтры; в жидком виде, когда раствор Со60 наливается в резиновый баллон, который предварительно может быть введен во влагалище, матку, мочевой пузырь и прямую кишку; в виде «зерен», которыми заряжается полая тонкая нейлоновая «нить»; такой «нитью» обшиваются боковые стенки таза для облучения лимфатических узлов малого таза и широких связок. Хотя последний способ требует лапаротомии с последующей релапаротомией для удаления «нити», зато он дает возможность вводить радиоактивное вещество под контролем глаза, благодаря чему снижается опасность лучевого повреждения мочевого пузыря и прямой кишки. Одним из недостатков этой методики является трудность расчета доз.
В последние годы мы широко пользуемся СО60 при лечении рака матки. Препараты СО60 применяются так же, как и препараты радия. Единственным недостатком радиоактивного кобальта является необходимость частых измерений активности ввиду сравнительно короткого периода полураспада.
Из других радиоактивных изотопов применяется радиоактивное золото-198.
При впрыскивании золота-198 в виде коллоидного раствора в параметральную клетчатку радиоактивные частицы быстро фагоцитируются и по лимфатическим путям переносятся в лимфатические узлы. Хотя этот способ еще окончательно не разработан, но, по-видимому, является одним из наиболее удачных решений проблемы облучения лимфатических узлов малого таза, обеспечивая одновременно и бета- и гамма-терапию.
В последнее время для лечения рака шейки матки рекомендуют применять радиоактивный иридий, обладающий менее мощным гамма-излучением, чем радий, и который можно отфильтровать более легким фильтром.
Успех лучевой терапии в значительной степени зависит от правильного (равномерного) распределения лучистой энергии в тканях малого таза.
Количество лучистой энергии, поглощенной тканями малого таза, зависит прежде всего от расположения источников излучения. Для этих целей приняты условные обозначения областей (точки), на которые, ведется расчет доз. В повседневной практике довольствуются вычислениями дозы в областях, обозначенных точками А и В.
Точка А расположена на 2 см выше бокового свода влагалища и отстоит на 2 см в сторону от оси, проходящей через длинник матки. Она находится примерно в месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Другая зона, обозначаемая точкой В, расположена на том же уровне, что и точка А, и отстоит на 5 и в сторону от оси, проходящей по длиннику матки. Точка эта расположена в зоне, соответствующей местоположению лимфатических узлов по ходу крупных сосудов таза.
Зная дозу, поглощенную тканями в зоне названных точек, мы можем составить довольно точное представление о равномерности распределения лучистой, энергии в малом тазу. При любом расположении радиоактивных источников во влагалище доза в точке В будет всегда меньше, чем в точке А. Это обстоятельство и заставляет прибегать к комбинированной методике облучения, компенсируя недостаток дозы в точке В путем добавления лучистой энергии через кожу брюшной стенки, т. е. путем облучения рентгеновыми лучами.
С целью наиболее равномерного распределения лучистой энергии в тазу предложены различные формы кольпостатов, назначение которых состоит в фиксации препаратов радия в определенном положении.
Для влагалищных аппликаций радия применяются резиновые кольца, предложенные Набиасом. Так как эти кольца одновременно являются фильтром для вторичных лучей, то они изготовляются из резины, не содержащей примесей металла. Трубочки с радием закладываются в специальные гнезда, на которые для предупреждения их выпадения надвигаются резиновые муфты. На одной стороне такой муфты сделаны почкообразные утолщения, которые после введения кольца во влагалище должны быть обращены к задней стенке влагалища, так как назначение их сводится к отстранению стенки прямой кишки от близкого соприкосновения с радием. Кольца изготовляются разных размеров. Нужно брать такое кольцо, чтобы оно укладывалось в своды или лучше даже, чтобы несколько растягивало их.
Рего предложил кольпостат, имеющий пробковые муфты, в которые закладываются трубочки с радием.
Кольпостат В. П. Тобилевича состоит из ряда отдельных звеньев, каждое из которых имеет просвет для закладки трубочек с радием и закрывается резиновым колпачком. Звенья кольпостата с помощью резиновых втулок и бандажа из эластической резины соединяются вместе, образуя в собранном виде небольшую пластинку, похожую на отрезок гусеничной передачи. Кольпостат вставляется во влагалище с таким расчетом, что его крайние звенья помещаются в боковых сводах, а средняя часть располагается по периметру опухоли. Благодаря своей упругости кольпостат плотно фиксируется и, как правило, держится без тампонации влагалища марлей, которая необходима при других кольпостатах.
Для введения радия в цервикальный канал и в полость матки применяются металлические аппликаторы в виде полой трубки из латуни с толщиной стенок в 0,5 мм или из аметаллической резины в виде катетеров с закрытым концом, в которые вкладываются трубочки с радием. Сначала вставляется катетер в канал шейки и полость матки, а затем вводится кольпостат во влагалище.
Для внутриопухолевого облучения применяются специальные платиновые иглы.
Мы редко применяем обкалывание иглами опухолей шейки матки, а пользуемся этим методом только при опухолях наружных половых органов и иногда при опухолях влагалища, как первичных, так и метастатических.
Наконец, необходимо еще указать на метод наружного облучения опухоли, или так называемую телекюритерапию, т. е. лечение радием с далекого расстояния при помощи мощных аппаратов на штативах, содержащих большое количество радиоактивных веществ - 400-1000 кюри СО60.
Этот метод при раке шейки матки применяется вместо рентгенотерапии.
Дозировка лучей радия. Любое сильнодействующее средство (а радиевое излучение безусловно относится к таковым) требует точной дозировки при его применении. Доза может считаться правильно избранной только в том случае, если она ведет к уничтожению опухоли и не наносит значительных повреждений окружающим здоровым тканям и органам.
Получение такой толерантной дозы, т. е. предельной для здоровых тканей, должно явиться исходным пунктом при исчислении доз.
Правильно выбрать дозу в каждом отдельном случае - дело далеко не легкое. Если доза недостаточна, излечения не наступит; применение же чрезмерно больших доз может принести иногда больше вреда, чем пользы. Ввиду большой практической важности дозировки необходимо дать основные сведения о технике вычисления доз.
Расчет может быть произведен путем вычисления количества разрушенной эманации радия. Установлено, что за определенный период времени в препарате радия, заключенном в закрытом сосуде, радий распадается в таком же количестве, сколько образуется радона (эманации); радий в этих условиях находится в состоянии радиоактивного равновесия. То количество эманации, которое находится в радиоактивном равновесии в 1 г радия, называется «кюри». Это количество и служит единицей измерения эманации радия.
На практике пользуются 1/1000 кюри-милликюри. Таким образом, за единицу – милликюри - принимают количество эманации, находящейся в равновесии и заключающейся в трубке, содержащей 1 мг радия.
При лечении больных радием в большинстве онкологических учреждений примененную дозу и по настоящее время принято выражать в так называемых миллиграмм-часах, что исчисляется умножением количества заложенного радия на число часов лечения. Нужно, однако, иметь в виду, что количество радия, исчисляемое в милликюри или в миллиграмм-часах, не соответствует тому количеству радиевого излучения, которое, будучи поглощено тканями, произвело определенный биологический эффект. Кроме того, вычисление доз в миллиграмм-часах затрудняет их суммирование при сочетании радиевой и глубокой рентгенотерапии.
Вычисление доз в рентгенах при осуществлении радиевой терапии устраняет указанные недостатки, а главное позволяет точно учитывать распределение лучевой энергии в тканях малого таза и тем самым избежать тех осложнений, которые могут возникнуть при неправильной дозировке. Для расчета применения радия различными способами составляются таблицы, при помощи которых определяют дозы в различных точках малого таза с учетом времени применения, количественного содержания радия и способа размещения радиевых препаратов.
Однако сводить полученную тканями дозу исключительно к количеству рентгеновых единиц было бы неправильно, ибо, как показывает опыт, она не только различна для разных опухолей, но зависит от целого ряда условий, подчас не поддающихся учету. Можно с уверенностью сказать, что ни один из современных способов лучевого лечения, проведенный с соблюдением всех правил дозиметрии, не может гарантировать, например, излечение даже в самых начальных стадиях рака шейки матки, и в то же время иногда самые примитивные способы лучевого воздействия, в запущенных стадиях, приводили к длительному излечению. Это говорит о том, что успех обеспечивает не лечебная доза лучистой энергии как таковая, а совокупность всех условий, способствующих выздоровлению и прежде всего общая реакция целостного организма. Поэтому при выборе лечебной дозы необходимо учитывать возраст больной, ее общее состояние (сердечно-сосудистая система, состояние крови, температура, кахексия и пр.), сопутствующие заболевания и осложнения. В отношении опухоли также необходим учет целого ряда факторов: степень инфицированности, кровоточивость, гистологическое строение опухоли, патологические изменения в окружающих тканях и органах и т. п.
Наконец, чрезвычайно большое влияние на суммарную дозу оказывают, как увидим ниже, продолжительность лечения и интервалы между отдельными сеансами (ритм лечения).
Анализ причин успехов и неудач лучевого лечения больных раком шейки матки, произведенный В. П. Тобилевичем, показал значение нарушения ритма облучения. Под нарушением ритма лечения нужно понимать длительные перерывы между сеансами, обусловленные осложнениями, преимущественно воспалительного характера, а также возникшие вследствие различных бытовых (нерегулярная явка больных на лечение) или технических причин (неисправность рентгеновской аппаратуры).
Все изложенное говорит о том, что в каждом отдельном случае необходимо индивидуализировать дозу. Унифицированной методики лечения радием не существует, и едва ли таковая возможна. Единым остается только общий принцип лучевой терапии - разрушить опухоль, не повредив окружающих тканей.
Показания и противопоказания к лучевой терапии. В настоящее время в связи с успехами радиевой терапии лечение радием рака шейки матки с полным правом может считаться методом выбора. Поэтому показания к этому виду лечения должны ставиться широко, ибо даже в запущенных стадиях болезни в известном проценте случаев наступает стойкое излечение, не говоря уже о временном улучшении в связи с исчезновением тягостных симптомов. Только что сказанное, однако, ни в коем случае нельзя понимать таким образом, что каждую больную в запущенной стадии можно лечить радием. Как всякий другой лечебный метод, радиевая терапия имеет свои противопоказания; если она применяется при наличии таковых, то не только не приносит облегчения больным, но значительно усугубляет их страдания. Знакомство с этими противопоказаниями необходимо каждому врачу во избежание необоснованного направления больных на лечение в специальные учреждения. Отговорка, которую приходится слышать в этих случаях, что все равно такой запущенной больной «терять нечего», не выдерживает, конечно, никакой критики.
Противопоказания к радиевой терапии при раке шейки матки следующие:
1) четвертая стадия заболевания (обширное распространение опухоли с вовлечением в процесс соседних органов, костей таза, отдаленные метастазы);
2) тяжелое общее состояние больной в силу тех или иных причин, резко выраженная кахексия и тяжелые сопутствующие заболевания, как-то: диабет, нефрит, тяжелые формы туберкулеза, декомпенсированный порок сердца, тяжелая общая инфекция;
3) присоединившаяся к опухоли тяжелая местная инфекция органов малого таза;
4) нечувствительность опухоли к радию, установленная наблюдением в процессе лечения.
Радиевая терапия не может быть применена при отсутствии необходимых условий, например, в случаях, когда применение радия технически невыполнимо (уродства, стенозы влагалища, атрезии).
Режим больной при лечении радием. Утром в день установки радия больной делают клизму, если кишечник не опорожнялся самостоятельно. После установки радия не нужно назначать слабительные и клизмы во избежание смещения и выпадения радия при напряжении брюшного пресса.
Для уменьшения болей, которые часто бывают после первого эндоцервикального введения радия, применяют свечи с морфином или белладонной.
Если после установления радия появляется озноб и повышается температура, то ее следует измерять каждые два-три часа, и в тех случаях, когда температура прогрессивно повышается, и особенно, если появляются к тому же местные явления, указывающие на раздражение тазовой брюшины, радий нужно удалить. Субфебрильная температура без местных симптомов со стороны органов малого таза не является показанием к снятию радия, так как в большинстве случаев субфебрилитет зависит от всасывания продуктов распада опухоли.
Обычно радий лежит у больной в течение 45 часов, после чего его снимают, и больная отдыхает в течение двух-трех дней. Перед снятием радия больную берут на стол; длинным анатомическим пинцетом осторожно вынимают тампоны, извлекают трубку или кольпостат с радием; влагалище спринцуют слабым раствором марганцовокислого калия или раствором риванола (1 : 1000). Извлеченные трубки и кольца с радием кладут в крепкий раствор марганцовокислого калия на 30 минут, после чего радий из них вынимается, очищается промыванием водой от выделений и кипятится в течение 15-20 минут. Резиновые трубки и кольпостаты после извлечения из них радия кладут на 12 часов в 2% раствор лизола, затем кипятят в течение 5 минут, высушивают, после чего они снова годны к употреблению. После удаления радия больная принимает общую ванну.
Что касается пищевого режима, то, если нет к тому каких-либо специальных противопоказаний, больная получает обычный общий стол. В те дни, когда у больной лежит радий, она получает более легкую, молочно-растительную диету. В процессе лечения, а также и при последующем наблюдении очень важно следить за весом больной раком. Нарастание веса в процессе лечения и после лечения является благоприятным прогностическим признаком. Если же вес не повышается или прогрессивно падает, то это в большинстве случаев указывает на то, что эффективность лечения невелика. Если в процессе лечения больная прибыла в весе, а через некоторое время после лечения снова происходит заметное его падение, то очень часто это бывает обусловлено появлением рецидива.
Наконец, последнее замечание касается заботы о психике больной.
Б. А. Архангельский совершенно правильно указывал, что душевное равновесие больной в процессе лечения имеет очень большое значение. Если психика больной травмирована, если она все время думает о печальном исходе болезни, нервничает, плохо спит, - у такой больной лечение обычно идет плохо. Если же больные находятся в бодром состоянии, то, как указывал Винтер, наблюдается приблизительно 41% излечения. Но если женщина, зная, что у нее рак, находится в состоянии, если можно так выразиться, «душевного смятения» и не верит в благополучный исход терапии, то этот процент падает до 15. Поэтому поведение врача и вообще всего медперсонала, который должен быть воспитан в соответствующем духе, приобретает по отношению к раковым больным исключительно важное значение.
Вовремя поддержать у больной бодрое настроение, вселить в нее веру в выздоровление, поддержать ее радушной беседой, лаской, заботой - все это может облегчить ее страдания и способствовать успеху лечения.