Операционный гинекологический блок и подготовка к операции
Устройство операционного блока. На современном этапе развития даже небольшое гинекологическое отделение на 30-60 коек должно отвечать следующим условиям: иметь «операционный блок», вынесенный из системы палат с большой и малой операционными (последняя - для гнойных операций), предоперационной, подготовительной, стерилизационной и материальной комнатами. Операционные должны находиться в непосредственной близости от послеоперационных палат; коридор между этими помещениями должен быть достаточно удобным для перевозки больных. Потолки и стенки операционной покрываются масляной краской; в остальных помещениях можно ограничиться масляными панелями. Полы операционной, предоперационной и подготовительной комнат должны быть из метлахских плиток; хороши также бесшовные мозаичные полы или линолеум.
Важное значение имеет хорошее освещение операционной. Направление окон на север для получения рассеянного света имеет большое значение. Важно хорошее искусственное освещение глубоких отделов таза больной при лапаротомии, а также хорошее освещение при влагалищных операциях (боковой источник света). Для чревосечений хорошо иметь бестеневую лампу, а для влагалищных операций - рефлекторы на стойках или стенные прожекторы.
Температура воздуха операционной должна быть не ниже 20°С при сохранении влажности в 50-60%. При печном отоплении топки должны находиться в коридорах.
Каждая операционная должна иметь собственную вентиляционную установку.
Асептика и антисептика. Гинекологические операции должны проводиться в условиях строгой асептики. Все, что приходит в соприкосновение с операционной раной или половыми органами как полем операции, должно быть абсолютно стерильным.
Заблаговременно должны быть приготовлены и храниться в свежем стерильном состоянии: белье для операций, перевязочный и лигатурный материал, а также наборы инструментов для экстренной лапаротомии, выскабливания слизистой матки, набор для переливания крови и т. п.
Для профилактики возможной инфекции должно быть проведено строгое отделение неинфицированных больных от больных - носителей инфекции. Для этого гинекологическое отделение должно быть разделено на «чистое» и септическое с отдельными перевязочными и персоналом.
Операции производят в следующем порядке: сначала назначают чревосечение неинфицированных больных, затем - влагалищные операции и, наконец, оперируют так называемых «сомнительных» больных и инфицированных. Лучше, если имеется две операционные - для «чистых» и гнойных операций.
Заготовка и стерилизация белья, инструментов, перевязочного материала и перчаток для операции. Для лапаротомии необходимо заготовить следующее стерильное белье: 4 халата, 2 простыни с разрезом посредине в 20 см, 4 полотенца для обкладывания операционного поля, несколько полотенец для рук, 4 пеленки.
Для чревосечения в специальных биксах заготовляется примерно следующий материал: 1) 8-10 брюшных салфеток величиной 60х70 см из мягкой (стираной) марли, сшитых из четырех слоев с подрубленными краями и пришитой к одному из углов, длинной тесемкой (остающейся вне раны); 2) 20-30 танзинок - кусков марли, сложенных вчетверо, величиной 10X 15 см, служащих для вытирания больших кровоскоплений (при операции берут обязательно на зажимы); 3) марлевые «шарики», не менее 50 штук; 4) бинты, вата, палочки, обмотанные ватой (для йода).
Для влагалищных операций следует заготовить: 2 полупростыни с разрезом посредине, 4 полотенца для обкладывания половой щели, 2 пары чулок-мешков, 4 пеленки и несколько ручных полотенец. Из материала заготовляется то же, что и для лапаротомии, за исключением брюшных салфеток, но с добавлением тампонов (для тампонады влагалища и матки) и полосок с подогнутыми краями для протирания канала шейки при абортах.
Перед операцией инструменты раскладывают на стерильном полотенце или простыне на инструментальном столе; операционная сестра, после того как она наденет стерильный халат, перчатки, складывает разобранные бранши инструментов и раскладывает их в требуемом порядке.
Резиновые перчатки лучше не кипятить, а стерилизовать в автоклаве, для чего достаточно I атмосферы давления и температуры 110-120°. Перед стерилизацией каждую пару перчаток пересыпают снаружи и внутри тальком, внутрь кладут лоскут марли; затем каждую пару перчаток заворачивают в марлю и в таком виде стерилизуют. Резиновые перчатки быстро портятся от щелочей, бензина, йода, эфира и хлороформа.
Приготовление лигатурного материала. Заготовка и стерилизация кетгута, шелка и скобок Мишеля ничем не отличается от заготовки и стерилизации их в хирургии. В гинекологии применяются преимущественно средние и толстые номера кетгута. Шелковые швы применяют только для зашивания кожи.
Белье и материал стерилизуются в автоклаве 30-45 минут при давлении около 1 атм. и температуре около 130°.
Весьма удобно заготовлять специальные пакеты-комплекты (в полотняных мешках или плотных простынях) для чревосечений и для влагалищных операций.
Стерилизация инструментов и перчаток. Стерилизация инструментов производится путем кипячения в стерилизаторах с двойным дном (верхнее вынимается специальными крючками). Кипячение производится в 1-3% растворе соды, которая предохраняет инструменты от ржавчины и повышает температуру кипения до 104°. Чтобы устранить налет от соды, рекомендуют прибавлять на литр раствора соды 5-7 мл лизола. Не следует кипятить в растворе соды шприцы, иглы и мензурки, предназначенные для спинномозговой анестезии и для растворов новокаина и питуитрина; последние от прибавления соды разлагаются. Указанное кипятят отдельно в дистиллированной воде.
Инструменты нужно класть не в холодную, а в закипающую воду и с момента кипения держать их 12-15 минут. Резиновые предметы (катетеры) кладут в кипяток позже и кипятят пять-шесть минут, так как более долгое кипячение быстро их портит. Все сложные инструменты перед кипячением разнимают на части; это относится к зеркалам, корнцангам, кишечным зажимам и т. д. Скальпели и ножницы лучше не кипятить, а за 1/2-3/4 часа до операции класть в ректификованный спирт ножницы - в разобранном виде.
Подготовка рук. Подготовка рук оператора может быть произведена по любому из общеизвестных способов - Фюрбрингера, Альфреда, Спасокукоцкого. Обработка рук, независимо от способа, должна производиться с особой педантичностью.
Техника мытья рук, принятая нами, заключается в двукратном мытые их водой и мылом двумя щетками (всего руки ополаскивают четыре раза) в течение 10 минут. После мытья рук высушивают стерильным полотенцем и обрабатывают в течение 5 минут 70° спиртом. Не следует брать для обработки 96° спирт, так как вследствие сильного дубления кожи он хуже проникает в глубь тканей, чем 70° спирт. Кончики пальцев, ногтевые ложа и складки кожи ногтей дополнительно обрабатывают 5% настойкой йода.
Большое распространение получил способ мытья рук по Спасокукоцкому. Способ был предложен с целью уменьшения времени на подготовку рук (что особенно важно при срочных операциях), а также устранения раздражения кожи при мытье щетками. Техника способа заключается в следующем. Руки отмывают с мылом под проточной водой (без щетки) и вытирают полотенцем. В двух эмалированных тазиках находится теплый раствор 7г% нашатырного спирта. При помощи полотняной салфетки руки моют три минуты в первом тазике, а затем еще две-три минуты во втором, но пользуются при этом новой салфеткой. При второй мойке можно пользоваться не полотняной салфеткой, а стерильной щеткой. После мытья в растворе нашатырного спирта руки обрабатывают с помощью марли спиртом пять минут, сменяя марлевые салфетки два раза. Подногтевые пространства смазывают йодом. После мытья по способу Спасокукоцкого кожа рук становится мягкой и эластичной. Этот способ мы применяем также.
В случае крайней спешки руки и операционное поле обрабатывают смазыванием йодной настойкой по Гроссиху. Однако, несмотря на тот или иной метод обработки рук, следует пользоваться простерилизованными резиновыми перчатками.
Подготовка к операции больной: общая и специальная. Состояние психики больных во время подготовки к операции имеет большое значение для исхода вмешательства. Это положение стало особенно ясным в связи с работами И. П. Павлова о высшей нервной деятельности и работами К. М. Быкова о влиянии коры головного мозга на внутренние органы. Подобно психопрофилактической подготовке к родам, столь полно разработанной, следует так же готовить психику больных к гинекологическим операциям.
Еще в женских консультациях, которые направляют для операций в стационары большинство больных, должна проводиться разъяснительная беседа с последними. Цель таких бесед - по возможности рассеять страхи перед оперативным вмешательством и ликвидировать отрицательные эмоции, возникающие у больных в связи с преувеличенными представлениями об опасностях операций для жизни, тяжелых последствиях после них. В консультации же исследуют мочу и кровь, лечат очаги локальной инфекции (кариозные зубы), тонзиллиты и кольпиты.
С момента поступления больной в стационар охрана ее психики от травмы словом или неправильным поведением персонала должна проводиться еще строже. И. Л. Брауде говорит, что отсутствие бережного отношения к психическому состоянию больной со стороны врачей, среднего персонала, санитарок может ухудшить результаты операции, несмотря на правильную технику и соблюдение всех правил асептики и антисептики. В отношении больных хирург должен проявлять уверенность и оптимизм. Если у врача имеются сомнения в исходе операции, он не должен сообщать об этом больной, но обязан предупредить родственников или близких.
Вся обстановка стационара должна оказывать благоприятное влияние на нервно-психическое состояние больной. Поступивших для операции больных не следует помещать в палату, где находятся недавно оперированные; лучше всего устраивать их вместе с выздоравливающими больными, которые спокойно перенесли операцию и находятся в бодром состоянии перед предстоящей скорой выпиской из больницы.
В книге «Вопросы хирургической деонтологии» Н. Н. Петров предупреждает врачей и прочий персонал об опасности для психики больной неосторожно высказанных диагнозов, рассказов о неудачно проведенных операциях и т. д.
Особенно ценно и необходимо для покоя больных посещение хирурга накануне и в день операции, чтобы ободрить больную и обрисовать в благоприятном смысле ожидаемые от оперативного вмешательства результаты, а также чтобы окончательно проверить подготовку кишечника, влагалища, уточнить поставленный диагноз и т. д. Больная должна почувствовать, что она не забыта и находится в центре внимания врача.
В последнее десятилетие для подготовки больной к операции применяется медикаментозный сон. Этот метод с успехом применяли Л. С. Персианинов, А. А. Ашман и Т. Т. Пичугина. Я. М. Ландау и А. Б. Сигалов применяли условно рефлекторный сон без назначения снотворных. Мы вечером накануне операции назначаем 0,2-0,3 г амитал-натрия.
Лучше всего операцию назначать в межменструальном периоде (спустя шесть-восемь дней после окончания менструации). Оперировать в дни менструации допускается только в срочных случаях.
Перед операцией у больной должны быть тщательно исследованы сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, мочеполовые органы. Необходимо также определить артериальное давление, получить электрокардиограмму и данные рентгенологического исследования. Ослабленных больных следует подготовлять к операции, назначая глюкозу с добавлением витаминов; анемичным назначают гемотрансфузий, оксигенотерапию. По мнению В. П. Михайлова и А. А. Тереховой, перед гинекологическими операциями следует выявлять больных, предрасположенных к тромбоэмболической болезни (женщины с расширением вен и тромбофлебитами, повышением уровня протромбина в крови и т. д.). Таким больным до операций следует прописывать антикоагулянты (дикумарин и др.). Наконец, у всех больных, назначенных на операцию, определяют группу крови и резус-фактор.
При исследовании органов дыхания обращают внимание, нет ли у больной туберкулеза, бронхита, эмфиземы, так как в зависимости от состояния легких назначается тот или другой вид обезболивания.
У всех больных перед операцией должна быть исследована моча, полученная катетером. У больных с крупными опухолями, и в особенности у страдающих раком шейки матки, следует обязательно произвести цистоскопию. По особым назначениям уролога производят также другие урологические исследования. Очень полезно в предоперационные дни обучить женщин мочиться лежа.
Диета больной в предоперационном периоде должна быть питательной, но не обильной, богатой витаминами, содержать достаточно овощей и фруктов. При наклонностях к запорам назначают простоквашу, чернослив и послабляющие средства.
В настоящее время хирурги придают большое значение белковому питанию при дооперационной подготовке и в послеоперационном периоде. Сцени считает, что при концентрации альбумина в крови ниже 4 г% больным нужно давать в течение семи дней 3-4 г белка и 60 калорий на 1 кг веса в день; благодаря белковому питанию значительно снижается число послеоперационных осложнений. Накануне операции и в день ее назначают очистительную клизму. Слабительное накануне операции во избежание развития ацидоза мы даем только при экстирпациях матки и больших сращенных опухолях. В день операции утром больная получает стакан крепкого сладкого чаю.
В день операции, после клизмы, у больной бреют волосы на лобке и в области вульвы, а также на брюшной стенке. Неправильно брить накануне операции, так как к моменту ее может появиться дерматит или воспалительные изменения кожи в месте бритья. Выбритые участки омывают 0,5% раствором хлорамина. Перед самой операцией больная должна помочиться. Затем ей одевают чистую без завязок рубаху я за 30 минут до начала наркоза вводят подкожно 1 мл 1% раствора морфина (можно с добавлением 0,5 мл 0,1% атропина). Специальная подготовка больной различна в зависимости от вида оперативного вмешательства: будет ли произведена влагалищная операция или чревосечение.
Подготовка к влагалищной операции. Помощница операционной сестры в стерильных перчатках обмывает мягкой щеткой или мочалкой с мылом под струей теплого раствора 1% хлорамина, 1/4 % лизола или сулемы (1 : 5000) всю окружность половой щели, большие и малые губы, область клитора (осторожно), затем внутренние части бедер, нижнюю часть живота и ягодицы; последней обмывают область заднего прохода, после чего мочалку или щетку выбрасывают. После этого обмывания ассистент повторно протирает шариками на зажимах, обильно смоченными раствором хлорамина, область преддверия и влагалища и с помощью катетера выпускает мочу. Затем бедра больной подтягивают к животу, ноги укрепляют (в ногодержателях Отта) и надевают на них стерильные полотняные чулки. После этого хирург 5% раствором йода смазывает наружные половые части, внутреннюю поверхность бедер, лобковую область и ягодицы. На половые органы и нижнюю часть живота набрасывают стерильную полупростыню (с разрезом, соответствующим направлению половой щели) и укрепляют ее «цапками». Для изоляции операционного поля от анальной области укрепляют швами или «цапками» на уровне задней спайки и несколько выше седалищных бугров небольшой передничек из марли или небольшого полотенца. Оператор вводит во влагалище зеркала и смазывает спиртом или разведенной йодной настойкой (3-5%) стенки влагалища, влагалищную часть шейки матки и цервикальный канал. Для обработки влагалищной части шейки ее необходимо подтянуть пулевыми щипцами.
Такую обработку влагалища приходится делать также перед чревосечением в тех случаях, когда предполагается экстирпация или возможен переход от ампутации к экстирпации матки.
Подготовка к чревосечению. Больную укладывают на операционный стол, белье на котором согрето рефлекторами. Ноги и одну руку ее укрепляют специальными бинтами. С начала наркоза или после окончания местного обезболивания дезинфицируют операционное поле: ассистент обрабатывает эфиром с помощью шарика на зажиме нижнюю часть живота, пупок (подтягивая последний пинцетом или зажимом Кохера) и область выше пупка, при необходимости, до мечевидного отростка. Новым шариком со спиртом повторно обмывают все операционное поле. Дезинфицируют также паховые области и верхнюю часть бедер. После двухминутного просушивания операционного поля (избыток спирта вытирают сухими шариками) брюшную стенку смазывают 5% йодной настойкой. Оперируемую покрывают стерильной простыней с разрезом посредине. Разрез должен совпадать с местом предполагаемого разреза брюшной стенки. Поверх простыни кладут четыре полотенца из мягкой ткани; два параллельно будущему разрезу и по одному поперечно у концов разреза. Полотенца укрепляют зажимами («цапками»).
Важное значение имеет хорошее освещение операционной. Направление окон на север для получения рассеянного света имеет большое значение. Важно хорошее искусственное освещение глубоких отделов таза больной при лапаротомии, а также хорошее освещение при влагалищных операциях (боковой источник света). Для чревосечений хорошо иметь бестеневую лампу, а для влагалищных операций - рефлекторы на стойках или стенные прожекторы.
Температура воздуха операционной должна быть не ниже 20°С при сохранении влажности в 50-60%. При печном отоплении топки должны находиться в коридорах.
Каждая операционная должна иметь собственную вентиляционную установку.
Асептика и антисептика. Гинекологические операции должны проводиться в условиях строгой асептики. Все, что приходит в соприкосновение с операционной раной или половыми органами как полем операции, должно быть абсолютно стерильным.
Заблаговременно должны быть приготовлены и храниться в свежем стерильном состоянии: белье для операций, перевязочный и лигатурный материал, а также наборы инструментов для экстренной лапаротомии, выскабливания слизистой матки, набор для переливания крови и т. п.
Для профилактики возможной инфекции должно быть проведено строгое отделение неинфицированных больных от больных - носителей инфекции. Для этого гинекологическое отделение должно быть разделено на «чистое» и септическое с отдельными перевязочными и персоналом.
Операции производят в следующем порядке: сначала назначают чревосечение неинфицированных больных, затем - влагалищные операции и, наконец, оперируют так называемых «сомнительных» больных и инфицированных. Лучше, если имеется две операционные - для «чистых» и гнойных операций.
Заготовка и стерилизация белья, инструментов, перевязочного материала и перчаток для операции. Для лапаротомии необходимо заготовить следующее стерильное белье: 4 халата, 2 простыни с разрезом посредине в 20 см, 4 полотенца для обкладывания операционного поля, несколько полотенец для рук, 4 пеленки.
Для чревосечения в специальных биксах заготовляется примерно следующий материал: 1) 8-10 брюшных салфеток величиной 60х70 см из мягкой (стираной) марли, сшитых из четырех слоев с подрубленными краями и пришитой к одному из углов, длинной тесемкой (остающейся вне раны); 2) 20-30 танзинок - кусков марли, сложенных вчетверо, величиной 10X 15 см, служащих для вытирания больших кровоскоплений (при операции берут обязательно на зажимы); 3) марлевые «шарики», не менее 50 штук; 4) бинты, вата, палочки, обмотанные ватой (для йода).
Для влагалищных операций следует заготовить: 2 полупростыни с разрезом посредине, 4 полотенца для обкладывания половой щели, 2 пары чулок-мешков, 4 пеленки и несколько ручных полотенец. Из материала заготовляется то же, что и для лапаротомии, за исключением брюшных салфеток, но с добавлением тампонов (для тампонады влагалища и матки) и полосок с подогнутыми краями для протирания канала шейки при абортах.
Перед операцией инструменты раскладывают на стерильном полотенце или простыне на инструментальном столе; операционная сестра, после того как она наденет стерильный халат, перчатки, складывает разобранные бранши инструментов и раскладывает их в требуемом порядке.
Резиновые перчатки лучше не кипятить, а стерилизовать в автоклаве, для чего достаточно I атмосферы давления и температуры 110-120°. Перед стерилизацией каждую пару перчаток пересыпают снаружи и внутри тальком, внутрь кладут лоскут марли; затем каждую пару перчаток заворачивают в марлю и в таком виде стерилизуют. Резиновые перчатки быстро портятся от щелочей, бензина, йода, эфира и хлороформа.
Приготовление лигатурного материала. Заготовка и стерилизация кетгута, шелка и скобок Мишеля ничем не отличается от заготовки и стерилизации их в хирургии. В гинекологии применяются преимущественно средние и толстые номера кетгута. Шелковые швы применяют только для зашивания кожи.
Белье и материал стерилизуются в автоклаве 30-45 минут при давлении около 1 атм. и температуре около 130°.
Весьма удобно заготовлять специальные пакеты-комплекты (в полотняных мешках или плотных простынях) для чревосечений и для влагалищных операций.
Стерилизация инструментов и перчаток. Стерилизация инструментов производится путем кипячения в стерилизаторах с двойным дном (верхнее вынимается специальными крючками). Кипячение производится в 1-3% растворе соды, которая предохраняет инструменты от ржавчины и повышает температуру кипения до 104°. Чтобы устранить налет от соды, рекомендуют прибавлять на литр раствора соды 5-7 мл лизола. Не следует кипятить в растворе соды шприцы, иглы и мензурки, предназначенные для спинномозговой анестезии и для растворов новокаина и питуитрина; последние от прибавления соды разлагаются. Указанное кипятят отдельно в дистиллированной воде.
Инструменты нужно класть не в холодную, а в закипающую воду и с момента кипения держать их 12-15 минут. Резиновые предметы (катетеры) кладут в кипяток позже и кипятят пять-шесть минут, так как более долгое кипячение быстро их портит. Все сложные инструменты перед кипячением разнимают на части; это относится к зеркалам, корнцангам, кишечным зажимам и т. д. Скальпели и ножницы лучше не кипятить, а за 1/2-3/4 часа до операции класть в ректификованный спирт ножницы - в разобранном виде.
Подготовка рук. Подготовка рук оператора может быть произведена по любому из общеизвестных способов - Фюрбрингера, Альфреда, Спасокукоцкого. Обработка рук, независимо от способа, должна производиться с особой педантичностью.
Техника мытья рук, принятая нами, заключается в двукратном мытые их водой и мылом двумя щетками (всего руки ополаскивают четыре раза) в течение 10 минут. После мытья рук высушивают стерильным полотенцем и обрабатывают в течение 5 минут 70° спиртом. Не следует брать для обработки 96° спирт, так как вследствие сильного дубления кожи он хуже проникает в глубь тканей, чем 70° спирт. Кончики пальцев, ногтевые ложа и складки кожи ногтей дополнительно обрабатывают 5% настойкой йода.
Большое распространение получил способ мытья рук по Спасокукоцкому. Способ был предложен с целью уменьшения времени на подготовку рук (что особенно важно при срочных операциях), а также устранения раздражения кожи при мытье щетками. Техника способа заключается в следующем. Руки отмывают с мылом под проточной водой (без щетки) и вытирают полотенцем. В двух эмалированных тазиках находится теплый раствор 7г% нашатырного спирта. При помощи полотняной салфетки руки моют три минуты в первом тазике, а затем еще две-три минуты во втором, но пользуются при этом новой салфеткой. При второй мойке можно пользоваться не полотняной салфеткой, а стерильной щеткой. После мытья в растворе нашатырного спирта руки обрабатывают с помощью марли спиртом пять минут, сменяя марлевые салфетки два раза. Подногтевые пространства смазывают йодом. После мытья по способу Спасокукоцкого кожа рук становится мягкой и эластичной. Этот способ мы применяем также.
В случае крайней спешки руки и операционное поле обрабатывают смазыванием йодной настойкой по Гроссиху. Однако, несмотря на тот или иной метод обработки рук, следует пользоваться простерилизованными резиновыми перчатками.
Подготовка к операции больной: общая и специальная. Состояние психики больных во время подготовки к операции имеет большое значение для исхода вмешательства. Это положение стало особенно ясным в связи с работами И. П. Павлова о высшей нервной деятельности и работами К. М. Быкова о влиянии коры головного мозга на внутренние органы. Подобно психопрофилактической подготовке к родам, столь полно разработанной, следует так же готовить психику больных к гинекологическим операциям.
Еще в женских консультациях, которые направляют для операций в стационары большинство больных, должна проводиться разъяснительная беседа с последними. Цель таких бесед - по возможности рассеять страхи перед оперативным вмешательством и ликвидировать отрицательные эмоции, возникающие у больных в связи с преувеличенными представлениями об опасностях операций для жизни, тяжелых последствиях после них. В консультации же исследуют мочу и кровь, лечат очаги локальной инфекции (кариозные зубы), тонзиллиты и кольпиты.
С момента поступления больной в стационар охрана ее психики от травмы словом или неправильным поведением персонала должна проводиться еще строже. И. Л. Брауде говорит, что отсутствие бережного отношения к психическому состоянию больной со стороны врачей, среднего персонала, санитарок может ухудшить результаты операции, несмотря на правильную технику и соблюдение всех правил асептики и антисептики. В отношении больных хирург должен проявлять уверенность и оптимизм. Если у врача имеются сомнения в исходе операции, он не должен сообщать об этом больной, но обязан предупредить родственников или близких.
Вся обстановка стационара должна оказывать благоприятное влияние на нервно-психическое состояние больной. Поступивших для операции больных не следует помещать в палату, где находятся недавно оперированные; лучше всего устраивать их вместе с выздоравливающими больными, которые спокойно перенесли операцию и находятся в бодром состоянии перед предстоящей скорой выпиской из больницы.
В книге «Вопросы хирургической деонтологии» Н. Н. Петров предупреждает врачей и прочий персонал об опасности для психики больной неосторожно высказанных диагнозов, рассказов о неудачно проведенных операциях и т. д.
Особенно ценно и необходимо для покоя больных посещение хирурга накануне и в день операции, чтобы ободрить больную и обрисовать в благоприятном смысле ожидаемые от оперативного вмешательства результаты, а также чтобы окончательно проверить подготовку кишечника, влагалища, уточнить поставленный диагноз и т. д. Больная должна почувствовать, что она не забыта и находится в центре внимания врача.
В последнее десятилетие для подготовки больной к операции применяется медикаментозный сон. Этот метод с успехом применяли Л. С. Персианинов, А. А. Ашман и Т. Т. Пичугина. Я. М. Ландау и А. Б. Сигалов применяли условно рефлекторный сон без назначения снотворных. Мы вечером накануне операции назначаем 0,2-0,3 г амитал-натрия.
Лучше всего операцию назначать в межменструальном периоде (спустя шесть-восемь дней после окончания менструации). Оперировать в дни менструации допускается только в срочных случаях.
Перед операцией у больной должны быть тщательно исследованы сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, мочеполовые органы. Необходимо также определить артериальное давление, получить электрокардиограмму и данные рентгенологического исследования. Ослабленных больных следует подготовлять к операции, назначая глюкозу с добавлением витаминов; анемичным назначают гемотрансфузий, оксигенотерапию. По мнению В. П. Михайлова и А. А. Тереховой, перед гинекологическими операциями следует выявлять больных, предрасположенных к тромбоэмболической болезни (женщины с расширением вен и тромбофлебитами, повышением уровня протромбина в крови и т. д.). Таким больным до операций следует прописывать антикоагулянты (дикумарин и др.). Наконец, у всех больных, назначенных на операцию, определяют группу крови и резус-фактор.
При исследовании органов дыхания обращают внимание, нет ли у больной туберкулеза, бронхита, эмфиземы, так как в зависимости от состояния легких назначается тот или другой вид обезболивания.
У всех больных перед операцией должна быть исследована моча, полученная катетером. У больных с крупными опухолями, и в особенности у страдающих раком шейки матки, следует обязательно произвести цистоскопию. По особым назначениям уролога производят также другие урологические исследования. Очень полезно в предоперационные дни обучить женщин мочиться лежа.
Диета больной в предоперационном периоде должна быть питательной, но не обильной, богатой витаминами, содержать достаточно овощей и фруктов. При наклонностях к запорам назначают простоквашу, чернослив и послабляющие средства.
В настоящее время хирурги придают большое значение белковому питанию при дооперационной подготовке и в послеоперационном периоде. Сцени считает, что при концентрации альбумина в крови ниже 4 г% больным нужно давать в течение семи дней 3-4 г белка и 60 калорий на 1 кг веса в день; благодаря белковому питанию значительно снижается число послеоперационных осложнений. Накануне операции и в день ее назначают очистительную клизму. Слабительное накануне операции во избежание развития ацидоза мы даем только при экстирпациях матки и больших сращенных опухолях. В день операции утром больная получает стакан крепкого сладкого чаю.
В день операции, после клизмы, у больной бреют волосы на лобке и в области вульвы, а также на брюшной стенке. Неправильно брить накануне операции, так как к моменту ее может появиться дерматит или воспалительные изменения кожи в месте бритья. Выбритые участки омывают 0,5% раствором хлорамина. Перед самой операцией больная должна помочиться. Затем ей одевают чистую без завязок рубаху я за 30 минут до начала наркоза вводят подкожно 1 мл 1% раствора морфина (можно с добавлением 0,5 мл 0,1% атропина). Специальная подготовка больной различна в зависимости от вида оперативного вмешательства: будет ли произведена влагалищная операция или чревосечение.
Подготовка к влагалищной операции. Помощница операционной сестры в стерильных перчатках обмывает мягкой щеткой или мочалкой с мылом под струей теплого раствора 1% хлорамина, 1/4 % лизола или сулемы (1 : 5000) всю окружность половой щели, большие и малые губы, область клитора (осторожно), затем внутренние части бедер, нижнюю часть живота и ягодицы; последней обмывают область заднего прохода, после чего мочалку или щетку выбрасывают. После этого обмывания ассистент повторно протирает шариками на зажимах, обильно смоченными раствором хлорамина, область преддверия и влагалища и с помощью катетера выпускает мочу. Затем бедра больной подтягивают к животу, ноги укрепляют (в ногодержателях Отта) и надевают на них стерильные полотняные чулки. После этого хирург 5% раствором йода смазывает наружные половые части, внутреннюю поверхность бедер, лобковую область и ягодицы. На половые органы и нижнюю часть живота набрасывают стерильную полупростыню (с разрезом, соответствующим направлению половой щели) и укрепляют ее «цапками». Для изоляции операционного поля от анальной области укрепляют швами или «цапками» на уровне задней спайки и несколько выше седалищных бугров небольшой передничек из марли или небольшого полотенца. Оператор вводит во влагалище зеркала и смазывает спиртом или разведенной йодной настойкой (3-5%) стенки влагалища, влагалищную часть шейки матки и цервикальный канал. Для обработки влагалищной части шейки ее необходимо подтянуть пулевыми щипцами.
Такую обработку влагалища приходится делать также перед чревосечением в тех случаях, когда предполагается экстирпация или возможен переход от ампутации к экстирпации матки.
Подготовка к чревосечению. Больную укладывают на операционный стол, белье на котором согрето рефлекторами. Ноги и одну руку ее укрепляют специальными бинтами. С начала наркоза или после окончания местного обезболивания дезинфицируют операционное поле: ассистент обрабатывает эфиром с помощью шарика на зажиме нижнюю часть живота, пупок (подтягивая последний пинцетом или зажимом Кохера) и область выше пупка, при необходимости, до мечевидного отростка. Новым шариком со спиртом повторно обмывают все операционное поле. Дезинфицируют также паховые области и верхнюю часть бедер. После двухминутного просушивания операционного поля (избыток спирта вытирают сухими шариками) брюшную стенку смазывают 5% йодной настойкой. Оперируемую покрывают стерильной простыней с разрезом посредине. Разрез должен совпадать с местом предполагаемого разреза брюшной стенки. Поверх простыни кладут четыре полотенца из мягкой ткани; два параллельно будущему разрезу и по одному поперечно у концов разреза. Полотенца укрепляют зажимами («цапками»).