Пластические операции для восстановления тазового дна
Поддерживающий аппарат матки, сохраняя нормальное положение ее, должен вместе с тем допускать ее известную подвижность, особенно во время беременности, что достигается прикреплением основных частей поддерживающего аппарата к матке в области перешейка. Различные способы хирургического исправления положения матки многочисленны потому, что при том или ином методе оперирования,- восстанавливается лишь какая-нибудь одна поврежденная часть поддерживающего аппарата; ни один метод не может восстановить все части. Все же основным является леваторопластика; затем идут методы, направленные на фиксацию матки и исправление направления ее оси. Следует учитывать, что соседние органы легко сдвигаются маткой при ее смещении. Поэтому при устранении значительных цисто-кольдо-ректоцеле необходимо фиксировать и основной орган - матку.
Передняя пластика. Операция по Гегару-Отту. Показания: опущения и небольшие выпадения передней стенки влагалища. Местная анестезия обязательна только в верхнем углу раны, под уретрой.
Техника операции. После дезинфекции наружных половых частей и выпускания мочи катетером шейку матки обнажают зеркалом Симса, захватывают переднюю губу шейки двумя парами пулевых щипцов и низводят ее книзу. Если шейка матки захватывается плохо, можно захватить переднюю стенку влагалища по средней линии на 1,5-2 см выше наружного зева. Захватив шейку, заменяют зеркало Симса коротким зеркалом Фрича, которое передают ассистенту. Теперь накладывают два зажима Кохера по средней линии передней стенки влагалища: один на 1 см ниже наружного отверстия уретры, другой (взамен пулевых щипцов) на 1,5-2 см выше наружного зева, ниже различаемой в этом месте складки мочевого пузыря.
Скальпелем сверху вниз делают овальный разрез передней стенки влагалища, начиная от верхнего зажима и заканчивая немного не доходя до нижнего зажима. Ширина овала может быть различна в зависимости от степени опущения или выпадения. Отсепаровав вершину овального лоскута и захватив ее зажимом Пеана, отделяют лоскут книзу; для этого потягивают и осторожно подсекают скальпелем волоконца, удерживающие лоскут. Можно вершину лоскута натянуть на указательный палец левой руки. Острие скальпеля следует держать в сторону лоскута, чтобы не поранить мочевой пузырь. Как указано, можно легко отделить лоскут до конца почти исключительно тупым путем, притом почти бескровно, особенно если оперируют в предпузырной клетчатке. По удалении лоскута на предпузырную фасцию накладывают кетгутом от 4 до 6 погружных швов. Швы завязывают лишь после того, как наложены они все; завязывают их по направлению сзади наперед. Концы лигатур коротко срезают.
На слизистую влагалища накладывают узловые швы или непрерывный кетгутовый шов; расстояние между стежками 1/2 см. Если после наложения шва заметно, что края раны немного натянуты, то следует наложить два-три дополнительных подкрепляющих узловых кетгутовых шва. Концы лигатур срезают не коротко. Линии швов смазывают йодом. Во влагалище на 12 часов вводят рыхлый тампон.
Операция по Мартину-Бумму. Показания: более значительные опущения и выпадения передней стенки влагалища, когда необходимо путем сшивания предпузырной фасции создать хорошую поддержку для мочевого пузыря.
Техника операции. Захватывают переднюю губу шейки матки и накладывают зажимы Кохера, как при операции по Гегару-Отту. Затем скальпелем разрезают слизистую передней стенки влагалища от верхнего зажима до нижнего. Хирургическим или лапчатым пинцетом отделяют слизистую одного из краев разреза и тупым путем и скальпелем отсепаровывают ее равномерно в сторону по всему протяжению разреза; так же поступают на другой стороне его. На отсепарованные края накладывают дополнительно по два-три зажима Кохера с каждой стороны. Отсепаровывают слизистую в стороны до краев разошедшейся предпузырной фасции. На края разошедшейся фасции накладывают узловые не толстые, но прочные кетгутовые швы. По наложении всех швов их завязывают; лигатуры коротко обрезают.
Излишек стенки влагалища срезают в виде овала ножницами Купера. На слизистую стенки накладывается непрерывный кетгутовый шов в направлении спереди назад; концы лигатур обрезают не коротко.
Операция по Штеккелю. Показания: выпадения передней стенки влагалища с образованием значительных цистоцеле, сопровождающихся частичным недержанием мочи.
Техника операции. Захватывание передней губы шейки матки, наложение зажимов Кохера и разрез передней стенки влагалища производят, как при операции по Гегару-Отту. Овальный разрез на передней стенке должен быть широк. Для определения нужной ширины его всю область цистоцеле захватывают в продольную складку, намечая мысленно, где должен пройти разрез справа и слева.
Отсепаровывают овальный лоскут так же, как и при операции по Гегару-Отту. После этого тупым путем немного отсепаровывают мочевой пузырь и приподнимают его кверху. На область обнаженного пролабирующего мочевого пузыря тонким кетгутом накладывают два-четыре узловых шва в горизонтальном направлении. Швы накладываются таким образом, что они подхватывают остатки предпузырной фасции и мышечной стенки, образуя при этом продольные складки. Расстояние между швами 1/2 или 3/4 см; они должны идти строго горизонтально справа налево. Начинается каждый шов близ края разреза стенки влагалища и заканчивается у края другой стороны. В остальном оперируют, как по Гегару-Отту.
Задняя пластика по Отту. Показания: опущения и выпадения задней стенки влагалища и нерезко выраженный разрыв промежности третьей степени.
Техника операции. После дезинфекции наружных половых частей (повторной, если была произведена передняя пластика) область ануса закрывают передничком и приступают к местной анестезии 1/2% раствором новокаина. Из первого укола ниже задней спайки раствор вводят в области больших и малых губ, в толщу стенок промежности, а также книзу по сторонам ануса. Для анестезии необходимо 50-60 мл раствора.
Закончив анестезию, концом желобоватого зеркала отдавливают промежность книзу или двумя пальцами обнажают заднюю стенку влагалища, приблизительно у середины ее, и по средней линии захватывают стенку зажимом Кохера, бранши которого передают ассистенту. Затем зажимами Кохера захватывают с одной и с другой стороны основания малых губ в области ниже и кнаружи от отверстия выводного протока бартолиниевой железы. Оба зажима должны быть на одном уровне; неправильное расположение их вызовет большее или меньшее сужение половой щели. Еще один зажим Кохера (или провизорную лигатуру) накладывают кпереди от заднего прохода, неподалеку от границы слизистой влагалища и кожи промежности. Наложенными четырьмя зажимами намечают фигуру освежения.
Для очерчивания лоскута ткани под верхним зажимом производят скальпелем разрез в виде угла с вершиной кверху; медиальнее двух боковых зажимов разрезы имеют вид скобок с вогнутостью к средней линии. Наконец, у нижнего зажима разрез делают в горизонтальном направлении, слегка изогнутый книзу. После проведения этих предварительных разрезов концы их соединяются друг с другом, причем получается лоскут, напоминающий по форме бабочку. Вершину лоскута захватывают зажимом Пеана и отсюда начинают снятие лоскута. Тупым, а частью острым путем верхняя часть лоскута снимается до возможных пределов. Затем целесообразнее перейти к отсепаровке боковых частей лоскута с одной и с другой стороны, после чего не трудно приподнять нижнюю часть его, отсепаровать кверху и в стороны; после этого лоскут целиком удаляют. Обрывки клетчатки выравнивают ножницами Купера.
Зашивание освеженной поверхности начинают наложением непрерывного кетгутового шва у верхнего угла раны. Завязав здесь первый стежок, накладывают последовательно дальнейшие стежки, подхватывая края влагалища и немного преректальной клетчатки. Непрерывный шов продолжают книзу до миртовидных сосочков; здесь оператор делает петлю, прерывает шов и, снимая иглу с иглодержателя, переходит к наложению погружных швов. Последнее является самым важным для восстановления тазового дна. Оно производится путем обнажения и сближения ножек леватора. В результате наложения непрерывного шва на заднюю стенку влагалища ниже последнего стежка образуется глубокая овальная «ниша», получающаяся вследствие частичного сближения ножек леватора. В эту нишу вводят шпатель или рукоятку пинцета, конец которого направляют латерально. Таким способом подхватывают ножку леватора; после этого изогнутой и крепкой иглой с прочной, но не толстой кетгутовой лигатурой прошивают эту ножку. Затем перекладывают шпатель или пинцет на другую сторону и той же лигатурой прошивают другую ножку леватора. Таким образом накладывается на леваторы от двух до четырех погружных швов. Лигатуры сразу завязывать не следует; их завязывают последовательно (после наложения всех швов), начиная сверху ниже петли непрерывного шва и кончая у заднего края освежения. Концы завязанных лигатур отрезают коротко.
После наложения погружных швов описанная выше «ниша» исчезает, боковые края освежения значительно сближаются, поэтому продолжение непрерывного шва на заднюю стенку влагалища не встречает трудностей. Непрерывный шов продолжают от миртовидных сосочков до задней спайки.
После формирования задней спайки книзу от нее можно различить новую «нишу», но более поверхностную, чем в области леваторов. «Нишу» эту образуют мышцы и фасции промежности - области мочеполовой диафрагмы. На края этой «ниши» накладывают погружные узловые кетгутовые швы. Швы эти срезают коротко.
На промежность накладывают шелковые швы. Можно наложить также скобки. Первый шов дополняет формирование задней спайки и располагается рядом с наложенным ранее кетгутовый швом. Кожные швы должны быть наложены очень тщательно, без оставления «мертвых» пространств, на расстоянии 3/4 см один от другого; края кожи должны быть тщательно прилажены один к другому.
Операция при разрывах промежности третьей степени. Показания: старые рубцовые разрывы промежности с нарушением целости сфинктера (недержание газов) или стенки прямой кишки (недержание газов и кала).
Техника. Перед началом операции следует наметить уровень приподымания промежности. Затем пулевыми щипцами захватывают заднюю влагалищную стенку по средней линии выше рубцовых изменений на месте задней спайки, приблизительно на границе нижней и средней трети влагалища. Помощник удерживает пулевые щипцы, приподняв их к симфизу. Далее небольшим острым скальпелем очерчивают лоскут наподобие «бабочки», как при задней пластике по Отту, при этом боковые части разреза достигают малых губ, а нижняя часть, идя горизонтально и несколько книзу, обходит анус на границе слизистой ануса или прямой кишки. Отсепаровывают лоскут сверху, переходя затем на боковые части его. С большой осторожностью, чтобы не поранить остатки сфинктера или выпячивающуюся часть слизистой прямой кишки, отсепаровывают нижнюю часть лоскута. После этого становится заметной верхняя полуокружность сфинктера или его остатки в виде островков. Эти остатки захватывают небольшой крутой иглой с кетгутом и на каждой стороне накладывают от двух до четырех узловых швов, при этом слизистую recti не прокалывают. После наложения всех необходимых швов их поочередно завязывают в направлении из глубины раны кнаружи. Концы лигатур срезают коротко. Таким образом разрыв третьей степени превращается в разрыв второй степени.
Далее накладывают непрерывный кетгутовый шов на заднюю стенку влагалища, начиная от места наложения пулевых щипцов и заканчивая временно в области миртовидных сосочков. В образовавшейся «нише» разыскивают края леваторов и после выделения их из рубцов накладывают на них два-пять узловых кетгутовых шва, как при задней пластике по Отту. Концы швов коротко срезают. Потом снова возобновляют зашивание задней стенки влагалища, ведя непрерывный шов до задней спайки, где его завязывают.
На кожу промежности накладывают узловые съемные шелковые швы. Снять их следует на пятые сутки. Особенно тщательно накладывают шелковые швы у сфинктера и в области задней спайки. Сфинктер и задняя спайка окончательно формируются.
В послеоперационном периоде необходимо соблюдать жидкую диету и принимать настойку опия по 8 капель 3 раза в день в течение четырех-пяти дней, после чего дают слабительное.
Передняя пластика. Операция по Гегару-Отту. Показания: опущения и небольшие выпадения передней стенки влагалища. Местная анестезия обязательна только в верхнем углу раны, под уретрой.
Техника операции. После дезинфекции наружных половых частей и выпускания мочи катетером шейку матки обнажают зеркалом Симса, захватывают переднюю губу шейки двумя парами пулевых щипцов и низводят ее книзу. Если шейка матки захватывается плохо, можно захватить переднюю стенку влагалища по средней линии на 1,5-2 см выше наружного зева. Захватив шейку, заменяют зеркало Симса коротким зеркалом Фрича, которое передают ассистенту. Теперь накладывают два зажима Кохера по средней линии передней стенки влагалища: один на 1 см ниже наружного отверстия уретры, другой (взамен пулевых щипцов) на 1,5-2 см выше наружного зева, ниже различаемой в этом месте складки мочевого пузыря.
Скальпелем сверху вниз делают овальный разрез передней стенки влагалища, начиная от верхнего зажима и заканчивая немного не доходя до нижнего зажима. Ширина овала может быть различна в зависимости от степени опущения или выпадения. Отсепаровав вершину овального лоскута и захватив ее зажимом Пеана, отделяют лоскут книзу; для этого потягивают и осторожно подсекают скальпелем волоконца, удерживающие лоскут. Можно вершину лоскута натянуть на указательный палец левой руки. Острие скальпеля следует держать в сторону лоскута, чтобы не поранить мочевой пузырь. Как указано, можно легко отделить лоскут до конца почти исключительно тупым путем, притом почти бескровно, особенно если оперируют в предпузырной клетчатке. По удалении лоскута на предпузырную фасцию накладывают кетгутом от 4 до 6 погружных швов. Швы завязывают лишь после того, как наложены они все; завязывают их по направлению сзади наперед. Концы лигатур коротко срезают.
На слизистую влагалища накладывают узловые швы или непрерывный кетгутовый шов; расстояние между стежками 1/2 см. Если после наложения шва заметно, что края раны немного натянуты, то следует наложить два-три дополнительных подкрепляющих узловых кетгутовых шва. Концы лигатур срезают не коротко. Линии швов смазывают йодом. Во влагалище на 12 часов вводят рыхлый тампон.
Операция по Мартину-Бумму. Показания: более значительные опущения и выпадения передней стенки влагалища, когда необходимо путем сшивания предпузырной фасции создать хорошую поддержку для мочевого пузыря.
Техника операции. Захватывают переднюю губу шейки матки и накладывают зажимы Кохера, как при операции по Гегару-Отту. Затем скальпелем разрезают слизистую передней стенки влагалища от верхнего зажима до нижнего. Хирургическим или лапчатым пинцетом отделяют слизистую одного из краев разреза и тупым путем и скальпелем отсепаровывают ее равномерно в сторону по всему протяжению разреза; так же поступают на другой стороне его. На отсепарованные края накладывают дополнительно по два-три зажима Кохера с каждой стороны. Отсепаровывают слизистую в стороны до краев разошедшейся предпузырной фасции. На края разошедшейся фасции накладывают узловые не толстые, но прочные кетгутовые швы. По наложении всех швов их завязывают; лигатуры коротко обрезают.
Излишек стенки влагалища срезают в виде овала ножницами Купера. На слизистую стенки накладывается непрерывный кетгутовый шов в направлении спереди назад; концы лигатур обрезают не коротко.
Операция по Штеккелю. Показания: выпадения передней стенки влагалища с образованием значительных цистоцеле, сопровождающихся частичным недержанием мочи.
Техника операции. Захватывание передней губы шейки матки, наложение зажимов Кохера и разрез передней стенки влагалища производят, как при операции по Гегару-Отту. Овальный разрез на передней стенке должен быть широк. Для определения нужной ширины его всю область цистоцеле захватывают в продольную складку, намечая мысленно, где должен пройти разрез справа и слева.
Отсепаровывают овальный лоскут так же, как и при операции по Гегару-Отту. После этого тупым путем немного отсепаровывают мочевой пузырь и приподнимают его кверху. На область обнаженного пролабирующего мочевого пузыря тонким кетгутом накладывают два-четыре узловых шва в горизонтальном направлении. Швы накладываются таким образом, что они подхватывают остатки предпузырной фасции и мышечной стенки, образуя при этом продольные складки. Расстояние между швами 1/2 или 3/4 см; они должны идти строго горизонтально справа налево. Начинается каждый шов близ края разреза стенки влагалища и заканчивается у края другой стороны. В остальном оперируют, как по Гегару-Отту.
Задняя пластика по Отту. Показания: опущения и выпадения задней стенки влагалища и нерезко выраженный разрыв промежности третьей степени.
Техника операции. После дезинфекции наружных половых частей (повторной, если была произведена передняя пластика) область ануса закрывают передничком и приступают к местной анестезии 1/2% раствором новокаина. Из первого укола ниже задней спайки раствор вводят в области больших и малых губ, в толщу стенок промежности, а также книзу по сторонам ануса. Для анестезии необходимо 50-60 мл раствора.
Закончив анестезию, концом желобоватого зеркала отдавливают промежность книзу или двумя пальцами обнажают заднюю стенку влагалища, приблизительно у середины ее, и по средней линии захватывают стенку зажимом Кохера, бранши которого передают ассистенту. Затем зажимами Кохера захватывают с одной и с другой стороны основания малых губ в области ниже и кнаружи от отверстия выводного протока бартолиниевой железы. Оба зажима должны быть на одном уровне; неправильное расположение их вызовет большее или меньшее сужение половой щели. Еще один зажим Кохера (или провизорную лигатуру) накладывают кпереди от заднего прохода, неподалеку от границы слизистой влагалища и кожи промежности. Наложенными четырьмя зажимами намечают фигуру освежения.
Для очерчивания лоскута ткани под верхним зажимом производят скальпелем разрез в виде угла с вершиной кверху; медиальнее двух боковых зажимов разрезы имеют вид скобок с вогнутостью к средней линии. Наконец, у нижнего зажима разрез делают в горизонтальном направлении, слегка изогнутый книзу. После проведения этих предварительных разрезов концы их соединяются друг с другом, причем получается лоскут, напоминающий по форме бабочку. Вершину лоскута захватывают зажимом Пеана и отсюда начинают снятие лоскута. Тупым, а частью острым путем верхняя часть лоскута снимается до возможных пределов. Затем целесообразнее перейти к отсепаровке боковых частей лоскута с одной и с другой стороны, после чего не трудно приподнять нижнюю часть его, отсепаровать кверху и в стороны; после этого лоскут целиком удаляют. Обрывки клетчатки выравнивают ножницами Купера.
Зашивание освеженной поверхности начинают наложением непрерывного кетгутового шва у верхнего угла раны. Завязав здесь первый стежок, накладывают последовательно дальнейшие стежки, подхватывая края влагалища и немного преректальной клетчатки. Непрерывный шов продолжают книзу до миртовидных сосочков; здесь оператор делает петлю, прерывает шов и, снимая иглу с иглодержателя, переходит к наложению погружных швов. Последнее является самым важным для восстановления тазового дна. Оно производится путем обнажения и сближения ножек леватора. В результате наложения непрерывного шва на заднюю стенку влагалища ниже последнего стежка образуется глубокая овальная «ниша», получающаяся вследствие частичного сближения ножек леватора. В эту нишу вводят шпатель или рукоятку пинцета, конец которого направляют латерально. Таким способом подхватывают ножку леватора; после этого изогнутой и крепкой иглой с прочной, но не толстой кетгутовой лигатурой прошивают эту ножку. Затем перекладывают шпатель или пинцет на другую сторону и той же лигатурой прошивают другую ножку леватора. Таким образом накладывается на леваторы от двух до четырех погружных швов. Лигатуры сразу завязывать не следует; их завязывают последовательно (после наложения всех швов), начиная сверху ниже петли непрерывного шва и кончая у заднего края освежения. Концы завязанных лигатур отрезают коротко.
После наложения погружных швов описанная выше «ниша» исчезает, боковые края освежения значительно сближаются, поэтому продолжение непрерывного шва на заднюю стенку влагалища не встречает трудностей. Непрерывный шов продолжают от миртовидных сосочков до задней спайки.
После формирования задней спайки книзу от нее можно различить новую «нишу», но более поверхностную, чем в области леваторов. «Нишу» эту образуют мышцы и фасции промежности - области мочеполовой диафрагмы. На края этой «ниши» накладывают погружные узловые кетгутовые швы. Швы эти срезают коротко.
На промежность накладывают шелковые швы. Можно наложить также скобки. Первый шов дополняет формирование задней спайки и располагается рядом с наложенным ранее кетгутовый швом. Кожные швы должны быть наложены очень тщательно, без оставления «мертвых» пространств, на расстоянии 3/4 см один от другого; края кожи должны быть тщательно прилажены один к другому.
Операция при разрывах промежности третьей степени. Показания: старые рубцовые разрывы промежности с нарушением целости сфинктера (недержание газов) или стенки прямой кишки (недержание газов и кала).
Техника. Перед началом операции следует наметить уровень приподымания промежности. Затем пулевыми щипцами захватывают заднюю влагалищную стенку по средней линии выше рубцовых изменений на месте задней спайки, приблизительно на границе нижней и средней трети влагалища. Помощник удерживает пулевые щипцы, приподняв их к симфизу. Далее небольшим острым скальпелем очерчивают лоскут наподобие «бабочки», как при задней пластике по Отту, при этом боковые части разреза достигают малых губ, а нижняя часть, идя горизонтально и несколько книзу, обходит анус на границе слизистой ануса или прямой кишки. Отсепаровывают лоскут сверху, переходя затем на боковые части его. С большой осторожностью, чтобы не поранить остатки сфинктера или выпячивающуюся часть слизистой прямой кишки, отсепаровывают нижнюю часть лоскута. После этого становится заметной верхняя полуокружность сфинктера или его остатки в виде островков. Эти остатки захватывают небольшой крутой иглой с кетгутом и на каждой стороне накладывают от двух до четырех узловых швов, при этом слизистую recti не прокалывают. После наложения всех необходимых швов их поочередно завязывают в направлении из глубины раны кнаружи. Концы лигатур срезают коротко. Таким образом разрыв третьей степени превращается в разрыв второй степени.
Далее накладывают непрерывный кетгутовый шов на заднюю стенку влагалища, начиная от места наложения пулевых щипцов и заканчивая временно в области миртовидных сосочков. В образовавшейся «нише» разыскивают края леваторов и после выделения их из рубцов накладывают на них два-пять узловых кетгутовых шва, как при задней пластике по Отту. Концы швов коротко срезают. Потом снова возобновляют зашивание задней стенки влагалища, ведя непрерывный шов до задней спайки, где его завязывают.
На кожу промежности накладывают узловые съемные шелковые швы. Снять их следует на пятые сутки. Особенно тщательно накладывают шелковые швы у сфинктера и в области задней спайки. Сфинктер и задняя спайка окончательно формируются.
В послеоперационном периоде необходимо соблюдать жидкую диету и принимать настойку опия по 8 капель 3 раза в день в течение четырех-пяти дней, после чего дают слабительное.