Операции на шейке матки
Клиновидная ампутация влагалищной части шейки матки. Показания: удлинение шейки матки, а также гипертрофия ее; разрывы шейки и эктропион; эрозии шейки, не поддающиеся консервативной терапии; опущения и выпадения матки, сопровождающиеся удлинением или гипертрофией шейки. В последних случаях ампутация дополняет пластическую операцию восстановления тазового дна.
Ампутация шейки может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией 72% раствором новокаина. Если производится пластическая операция, то обезболивание путем местной анестезии 7г% раствором новокаина также обязательно.
Техника операции. Шейку матки обнажают зеркалом Симса с подъемником. На переднюю и заднюю губы накладывают по одной или по две пары пулевых щипцов и низводят шейку. Зеркало Симса заменяют зеркалом Фрича и вводят боковые зеркала, удерживаемые помощниками. Удаляют пинцетом слизистую пробку, цервикальный канал протирают спиртом и йодом. Ассистенты раздвигают переднюю губу кверху, заднюю книзу, а хирург рассекает скальпелем со стороны цервикального канала шейку матки в поперечном направлении. Можно предварительно ввести в цервикальный канал большой анатомический пинцет и между брашнами его ввести скальпель. Глубина разреза зависит от величины, на которую рассчитывают укоротить шейку.
После рассечения шейки матки и проверки нижней границы мочевого пузыря катетером, скальпелем клиновидно иссекают переднюю губу и сразу же накладывают на нее узловые кетгутовые швы; их не обрезают, а используют для держания. Подобным же образом поступают с задней губой шейки матки. Затем накладывают по одному-два кетгутовых шва с обеих сторон на первоначальный поперечный разрез шейки, после чего образуется новое наружное отверстие цервикального канала. Влагалище обсушивают шариками, область швов смазывают йодом и во влагалище оставляют бинтовой тампон до утра следующего дня. Спринцеваний в первые шесть дней после операции делать не следует.
Конусовидная ампутация шейки матки. Сущность операции состоит в конусовидном иссечении измененной слизистой цервикального канала с манжеткой мускулатуры шейки матки. При этом лоскуты слизистой влагалищной части шейки после отсепаровки от мышц погружаются возможно глубже во вновь образованную воронку шейки и закрепляются швами сверху и снизу; с боковых сторон накладывают дополнительные лигатуры.
Показания: доброкачественные патологические процессы и травматические изменения шейки матки. К ним относятся: не поддающиеся лечению эрозии, эктропион, метриты шейки, множественные (рецидивирующие) полипы, разрывы и рубцы шейки, множественные ovula Nabothi, лейкоплакии и эндоцервициты с упорными белями. Конусовидная ампутация шейки матки может быть также рекомендована (наряду с диатермоконизацией) как профилактическое вмешательство при преканцерозных состояниях шейки (обязательна предварительная биопсия).
Техника операции. Шейку матки обнажают влагалищными зеркалами Симса с подъемником или зеркалами Симона. Обе губы шейки сжимают и фиксируют крепкими двузубцами, после чего шейку низводят. Зеркало Симса заменяют зеркалом Фрича, вводят боковые зеркала, которые передают ассистенту. Повторно спиртовыми (с добавлением йода) шариками дезинфицируют шейку и влагалище.
Остроконечным (не брюшистым) скальпелем производят круговой разрез слизистой на влагалищной части шейки матки в области здоровых тканей. Последующими круговыми движениями скальпеля разрез углубляют в мышцу шейки и таким образом продвигаются к внутреннему зеву, причем удаляемая часть шейки должна иметь форму конуса, а дефект шейки - форму воронки. Концом скальпеля слегка отсепаровывают по всей окружности слизистую оставшейся влагалищной части шейки от мышечного слоя на глубину 0,5-1 см, выкраивая таким образом манжетку из слизистой. После этого крутой иглой проводят крепкую шелковую лигатуру через переднюю часть оставшейся шейки на расстоянии 1/2-2 см от края (не проколоть стенок мочевого пузыря!) и выводят иглу через внутренний зев; затем изнутри кнаружи поддевают иглой отсепарованный передний край слизистой (манжетки) и выкалывают иглу, проведя ее через толщу шейки, рядом (латеральнее) с первым вколом иглы. При завязывании лигатуры край отсепарованной слизистой portio vaginalis вворачивается самостоятельно в воронку.
Такой же шов накладывают и сзади, что обычно удается легче, чем спереди из-за большей подвижности заднего лоскута влагалища.
После того как завязаны две основные лигатуры, приступают к наложению боковых кетгутовых лигатур по две с каждой стороны.
Шелковые лигатуры снимают на 12-й день.
Отдаленные хорошие результаты после ампутации шейки матки по Штурмдорфу были получены, по нашим данным, в 94,8% случаев подобных операций.
Предложено много модификаций операции Штурмдорфа.
Высокая ампутация шейки матки с пересадкой сводов. Показания: резкая степень гипертрофии или удлинения влагалищной части шейки матки, обычно сочетающиеся с выпадением матки и влагалища. Высокая ампутация шейки предпринимается обычно в сочетании с передней и задней пластикой, так как гипертрофия и элонгация шейки являются последствием неполноценности тазового дна.
Техника операции: начинают ее, как и при клиновидной ампутации шейки матки.
Циркулярный разрез скальпелем слизистой влагалищной части шейки производят на уровне сводов и из слизистой образуют манжетку. Мочевой пузырь вместе со сводами отсепаровывают кверху (тупым, отчасти острым путем), при этом приходится перевязать, и пересечь обе кардинальные связки на боковых сторонах шейки. Под этими связками находятся шеечные ветви маточной артерии, которые также нужно перевязать и пересечь. Затем, после перевязки, перерезают пучки параметральной клетчатки и часть удлиненной крестцово-маточной связки. Теперь шейка матки до внутреннего зева освобождена и подготовлена для ампутации.
Ассистент растягивает переднюю и заднюю губы шейки и, введя выше внутреннего зева большой анатомический пинцет, рассекает ее скальпелем со стороны цервикального канала в поперечном направлении, держа лезвие скальпеля между концами пинцета. Шейка матки таким образом оказывается рассеченной на две половины.
Подтягивают переднюю губу и ампутируют ее, пересекая не перпендикулярно, а несколько косо (спереди снизу - кверху и кзади) с оставлением массивного пласта над внутренним зевом. После ампутации передней губы тремя кетгутовыми лигатурами подшивают передний край стенки влагалища к переднему лоскуту слизистой цервикального канала. Далее отсекают заднюю губу (косо спереди сверху - книзу и кзади). Тремя лигатурами подшивают задний край стенки влагалища к заднему лоскуту слизистой цервикального канала.
Таким образом, при высокой ампутации клиновидное иссечение передней и задней губ не производят. После образования новых передней и задней губ накладывают боковые швы, как при клиновидной ампутации, по два с каждой стороны.
Во влагалище вводится тампон на 20-24 часа.
Как правильно отмечает Е. М. Шварцман, ампутация гипертрофированной и отечной шейки матки (независимо от способа ампутации) является целесообразной, так как больные освобождаются от многолетних болей и белей вследствие различных заболеваний шейки. Большое значение имеют эти операции для профилактики рака шейки матки.
Ампутация шейки может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией 72% раствором новокаина. Если производится пластическая операция, то обезболивание путем местной анестезии 7г% раствором новокаина также обязательно.
Техника операции. Шейку матки обнажают зеркалом Симса с подъемником. На переднюю и заднюю губы накладывают по одной или по две пары пулевых щипцов и низводят шейку. Зеркало Симса заменяют зеркалом Фрича и вводят боковые зеркала, удерживаемые помощниками. Удаляют пинцетом слизистую пробку, цервикальный канал протирают спиртом и йодом. Ассистенты раздвигают переднюю губу кверху, заднюю книзу, а хирург рассекает скальпелем со стороны цервикального канала шейку матки в поперечном направлении. Можно предварительно ввести в цервикальный канал большой анатомический пинцет и между брашнами его ввести скальпель. Глубина разреза зависит от величины, на которую рассчитывают укоротить шейку.
После рассечения шейки матки и проверки нижней границы мочевого пузыря катетером, скальпелем клиновидно иссекают переднюю губу и сразу же накладывают на нее узловые кетгутовые швы; их не обрезают, а используют для держания. Подобным же образом поступают с задней губой шейки матки. Затем накладывают по одному-два кетгутовых шва с обеих сторон на первоначальный поперечный разрез шейки, после чего образуется новое наружное отверстие цервикального канала. Влагалище обсушивают шариками, область швов смазывают йодом и во влагалище оставляют бинтовой тампон до утра следующего дня. Спринцеваний в первые шесть дней после операции делать не следует.
Конусовидная ампутация шейки матки. Сущность операции состоит в конусовидном иссечении измененной слизистой цервикального канала с манжеткой мускулатуры шейки матки. При этом лоскуты слизистой влагалищной части шейки после отсепаровки от мышц погружаются возможно глубже во вновь образованную воронку шейки и закрепляются швами сверху и снизу; с боковых сторон накладывают дополнительные лигатуры.
Показания: доброкачественные патологические процессы и травматические изменения шейки матки. К ним относятся: не поддающиеся лечению эрозии, эктропион, метриты шейки, множественные (рецидивирующие) полипы, разрывы и рубцы шейки, множественные ovula Nabothi, лейкоплакии и эндоцервициты с упорными белями. Конусовидная ампутация шейки матки может быть также рекомендована (наряду с диатермоконизацией) как профилактическое вмешательство при преканцерозных состояниях шейки (обязательна предварительная биопсия).
Техника операции. Шейку матки обнажают влагалищными зеркалами Симса с подъемником или зеркалами Симона. Обе губы шейки сжимают и фиксируют крепкими двузубцами, после чего шейку низводят. Зеркало Симса заменяют зеркалом Фрича, вводят боковые зеркала, которые передают ассистенту. Повторно спиртовыми (с добавлением йода) шариками дезинфицируют шейку и влагалище.
Остроконечным (не брюшистым) скальпелем производят круговой разрез слизистой на влагалищной части шейки матки в области здоровых тканей. Последующими круговыми движениями скальпеля разрез углубляют в мышцу шейки и таким образом продвигаются к внутреннему зеву, причем удаляемая часть шейки должна иметь форму конуса, а дефект шейки - форму воронки. Концом скальпеля слегка отсепаровывают по всей окружности слизистую оставшейся влагалищной части шейки от мышечного слоя на глубину 0,5-1 см, выкраивая таким образом манжетку из слизистой. После этого крутой иглой проводят крепкую шелковую лигатуру через переднюю часть оставшейся шейки на расстоянии 1/2-2 см от края (не проколоть стенок мочевого пузыря!) и выводят иглу через внутренний зев; затем изнутри кнаружи поддевают иглой отсепарованный передний край слизистой (манжетки) и выкалывают иглу, проведя ее через толщу шейки, рядом (латеральнее) с первым вколом иглы. При завязывании лигатуры край отсепарованной слизистой portio vaginalis вворачивается самостоятельно в воронку.
Такой же шов накладывают и сзади, что обычно удается легче, чем спереди из-за большей подвижности заднего лоскута влагалища.
После того как завязаны две основные лигатуры, приступают к наложению боковых кетгутовых лигатур по две с каждой стороны.
Шелковые лигатуры снимают на 12-й день.
Отдаленные хорошие результаты после ампутации шейки матки по Штурмдорфу были получены, по нашим данным, в 94,8% случаев подобных операций.
Предложено много модификаций операции Штурмдорфа.
Высокая ампутация шейки матки с пересадкой сводов. Показания: резкая степень гипертрофии или удлинения влагалищной части шейки матки, обычно сочетающиеся с выпадением матки и влагалища. Высокая ампутация шейки предпринимается обычно в сочетании с передней и задней пластикой, так как гипертрофия и элонгация шейки являются последствием неполноценности тазового дна.
Техника операции: начинают ее, как и при клиновидной ампутации шейки матки.
Циркулярный разрез скальпелем слизистой влагалищной части шейки производят на уровне сводов и из слизистой образуют манжетку. Мочевой пузырь вместе со сводами отсепаровывают кверху (тупым, отчасти острым путем), при этом приходится перевязать, и пересечь обе кардинальные связки на боковых сторонах шейки. Под этими связками находятся шеечные ветви маточной артерии, которые также нужно перевязать и пересечь. Затем, после перевязки, перерезают пучки параметральной клетчатки и часть удлиненной крестцово-маточной связки. Теперь шейка матки до внутреннего зева освобождена и подготовлена для ампутации.
Ассистент растягивает переднюю и заднюю губы шейки и, введя выше внутреннего зева большой анатомический пинцет, рассекает ее скальпелем со стороны цервикального канала в поперечном направлении, держа лезвие скальпеля между концами пинцета. Шейка матки таким образом оказывается рассеченной на две половины.
Подтягивают переднюю губу и ампутируют ее, пересекая не перпендикулярно, а несколько косо (спереди снизу - кверху и кзади) с оставлением массивного пласта над внутренним зевом. После ампутации передней губы тремя кетгутовыми лигатурами подшивают передний край стенки влагалища к переднему лоскуту слизистой цервикального канала. Далее отсекают заднюю губу (косо спереди сверху - книзу и кзади). Тремя лигатурами подшивают задний край стенки влагалища к заднему лоскуту слизистой цервикального канала.
Таким образом, при высокой ампутации клиновидное иссечение передней и задней губ не производят. После образования новых передней и задней губ накладывают боковые швы, как при клиновидной ампутации, по два с каждой стороны.
Во влагалище вводится тампон на 20-24 часа.
Как правильно отмечает Е. М. Шварцман, ампутация гипертрофированной и отечной шейки матки (независимо от способа ампутации) является целесообразной, так как больные освобождаются от многолетних болей и белей вследствие различных заболеваний шейки. Большое значение имеют эти операции для профилактики рака шейки матки.