Чревосечение, вскрытие брюшной полости


При абдоминальном чревосечении брюшная полость может быть вскрыта продольным разрезом ниже пупка или поперечным, надлобковым. Оба разреза имеют свои показания и противопоказания.

Продольный разрез более прост, сделать его можно быстро, возможно удлинить выше пупка, обходя последний слева, он меньше травмирует нервы и мышцы брюшной стенки, позволяет ревизовать брюшную полость.

Отрицательными сторонами этого разреза является недостаточная косметичность рубца, возможность послеоперационных грыж и эвентераций, широкое обнажение кишечника, более тяжелое течение послеоперационного периода.

Поперечный разрез более косметичен, так как проходит параллельно кожным складкам, менее обнажает и охлаждает брюшную полость, вследствие чего послеоперационный период протекает лучше, чем при продольном разрезе. Кроме того, кожу, апоневроз с одной стороны мышцы и брюшину - с другой, при поперечном разрезе пересекают перпендикулярно, что не создает условий для образования послеоперационных грыж.

Недостатками поперечного разреза является теснота операционного поля, невозможность дренирования брюшной полости в инфицированных случаях.

При экстренных операциях, особенно производимых малоопытным врачом, следует рекомендовать продольный разрез.

Почти всегда при чревосечениях пользуются брюшными створчатыми зеркалами, которые бывают разной конструкции.
 
Техника продольного разреза. Хирург становится с левой стороны больной. Головной конец стола опускают. Продольный разрез, или разрез по белой линии живота, производят острым брюшистым скальпелем от лона до пупка; соответственно размерам удаляемой опухоли он может быть меньше или больше. В последнем случае разрез продолжают выше пупка. Пупок, как сказано выше, полуциркулярным разрезом обходят слева, держась на палец от него; это делается во избежание ранения круглой связки печени с ее сосудами.

Не следует, если это необходимо, стеснять себя величиной разреза, например при выведении большой опухоли, которую нельзя кусковать или опорожнить. С другой стороны, нерационально делать разрез большим для удаления малых опухолей. Чем больше разрез, тем больше возможности получить послеоперационную грыжу. Однако у очень тучных больных все же нужно удлинять разрез для улучшения доступа к тазовым органам.

Кожу с подкожной клетчаткой до апоневроза рассекают, по возможности, одним разрезом. Производят гемостаз мелких сосудов. Обнаженный апоневроз вскрывают по средней линии разрезом в 1-2 см и края его слегка приподнимают зажимами Кохера, которые передают ассистенту. Изогнутыми ножницами рассекается апоневроз кверху и книзу соответственно длине кожного разреза. При рассечении апоневроза вскрывают ложе прямой мышцы правой или левой стороны (определить, которая из двух прямых мышц обнажена, удается по пирамидальным мышцам в нижней части разреза). Края прямой мышцы отделяют черенком скальпеля и отводят в сторону, при этом обнажается брюшина или, вернее, предбрюшинный жир, резко выраженный у тучных; жировой слой осторожно рассекают и отводят в стороны.

Брюшину вместе со спаянной с ней поперечной фасцией захватывают поперек двумя пинцетами (лучше анатомическими) и между ними подсекают скальпелем. Перед этим пальцами прощупывают приподнятую пинцетами складку брюшины, чтобы проверить, не захвачена ли в них петля кишечника, которую легко поранить (в случае ранения - наложить кишечный шов тонким шелком). После надсечения (на 2-3 см) края брюшины подхватывают зажимами Пеана. Отверстие в брюшине расширяют ножницами Рихтера вверх и вниз. При рассечении брюшины книзу, что следует делать под контролем зрения, приподнимая брюшину зажимами, наложенными на нее, надо следить, чтобы не поранить ножницами мочевой пузырь, нередко отодвинутый кверху (интралигаментарными опухолями). Также под контролем зрения вскрывают брюшину кверху. Если при вскрытии брюшной стенки обнаруживают спайки брюшины с кишечником или сальником, то продолжают разрез брюшной стенки кверху и, вскрыв брюшину там, где ее можно приподнять без кишечника, осматривают спайки, осторожно отделяют их вместе с кишечными петлями и лишь после этого рассекают брюшину книзу.

После рассечения брюшины на всем протяжении края ее захватывают специальными зажимами и прикрепляют к мягким марлевым салфеткам, которыми обкладывают края кожной раны. При отсутствии таких зажимов можно подшить узловыми шелковыми швами края брюшины к марлевым салфеткам, прошивая одновременно и кожу для лучшей фиксации обкладочных салфеток. Этим путем прикрывают жировую клетчатку и предупреждают инфицирование раны.

После окончательного вскрытия брюшной полости и обкладывания краев раны салфетками брюшную полость осматривают. Кишечные петли должны быть выведены из малого таза, что достигается отчасти положением больной по Тренделенбургу. Отделяют кишечник от таза с помощью большой брюшной салфетки (из четырех слоев марли), конец которой обязательно должен быть у верхнего края раны; лучше здесь же прикрепить зажимом края этой салфетки к передней брюшной стенке или к простыне. Это делают для устранения возможности оставления салфетки в брюшной полости.

Зашивают брюшную рану при продольном разрезе следующим образом. После туалета удаляют салфетку и брюшные зеркала и приступают к зашиванию брюшной стенки. Перед началом зашивания заправляют сальник (при этом уменьшают наклон стола), перекрывая им тазовые органы, снимают обкладочные салфетки, смазывают края кожи йодной настойкой (5%) и у краев раны укладывают чистые салфетка или полотенца. Хирург и ассистенты сменяют или дезинфицируют перчатки (раствором нашатыря и спиртом); операционная сестра подает заново прокипяченные для зашивания инструменты. Рану зашивают послойно, притом наглухо, без дренажей. Для предупреждения инфекции в брюшную полость вливают раствор пенициллина (200 000- 500 000 ME) или стрептомицина (250 000 ME) или того и другого вместе в уменьшенных дозах. Зашивание брюшной стенки начинают с брюшины, которую захватывают зажимами Пеана по три-четыре с каждой стороны. Накладывают непрерывный тонкий кетгутовый шов, который ведут «на себя», то есть от нижнего края раны (у лобка) к верхнему (у пупка). Мышцы (прямые и пирамидальные) сближают четырьмя-шестью узловыми кетгутовыми швами средней толщины; туго затягивать мышцы не следует во избежание атрофии их. Непрерывными узловыми швами таким же кетгутом зашивают апоневроз, края которого следует сближать очень тщательно. Для предупреждения эвентерации при истончении апоневроза у больных туберкулезом и лиц с нарушением обмена (у тучных) следует предпочесть узловые шелковые швы.

Подкожную клетчатку зашивают несколькими узловыми швами кетгутом с обязательным подхватыванием слоя над апоневрозом, где находится поверхностная фасция; швы эти устраняют опасность гематомы. На кожу накладывают четыре-шесть швов из шелка также средней толщины, подхватывая подкожную клетчатку на 1/3-1/2 ее толщи. Никаких «страхующих» кожных швов с подхватыванием апоневроза накладывать не следует, так как они ни от чего не страхуют, но могут явиться проводником инфекции под апоневроз. Между шелковыми швами накладывают скобки Мишеля; перед наложением каждой из них ассистент подхватывает края кожи, сближая их и несколько приподнимая; хирург накладывает скобку так, чтобы под ней не оставалось пространства. Небольшие разрезы кожи зашивают кетгутом косметическим подкожным швом (вместо шелка и скобок).

Скобки снимают на седьмые сутки, шелковые швы - на девятые сутки после операции.

Техника поперечного разреза. Разрез этот, предложенный Пфанненштилем, был усовершенствован В. Н. Орловым и М. С. Александровым. Последний этот разрез применил в 92,6% лапаротомий, производя его даже при расширенной экстирпации матки по Вертгейму. В клинике ЛПМИ и Крымского мединститута мы около 60% лапаротомий также производили поперечным разрезом.

При поперечном разрезе брюшной стенки по Пфанненштилю кожу рассекают по надлобковой складке, у верхнего края волосистости лобка, слегка изогнутым книзу разрезом длиной 10-15 см. Разрез не должен доходить до поверхностных подчревных артерий. Затем вскрывают кожу и подкожную клетчатку, обнажают апоневроз, который надсекают скальпелем. Разрез продолжают в обе стороны изогнутыми ножницами Купера или Рихтера по прямой линии в поперечном направлении; он раздваивается посередине белой линией. Захватив у белой линии верхний край апоневроза в зажим, подсекают ножницами или скальпелем по средней линии ткани и отделяют апоневроз от мышц. То же делают с нижним краем апоневроза, но отделяют его от мышц на небольшом расстоянии. Расслоив тупо прямые мышцы в вертикальном направлении, удерживают их тупыми крючками и обнажают предбрюшинный жир и брюшину. Отстранив жировой слой, захватывают брюшину поперечно двумя пинцетами и между ними вскрывают ее продольно. Края брюшины подхватывают двумя зажимами Пеана, края апоневроза растягивают вверх и вниз и в брюшную полость вводят самодержащееся зеркало Коллена с двумя створками или два отдельных зеркала. В брюшную полость вводят большую марлевую салфетку, края которой оставляют вне раны и фиксируют к простыне или к зеркалу.

По окончании операции зашивают сначала продольно брюшину, для чего края ее захватывают зажимами Пеана с обеих сторон. На брюшину накладывают непрерывный тонкий кетгутовый шов, начиная снизу и ведя его «на себя». Апоневроз зашивают непрерывным кетгутовым швом, но до его начала одним узловым швом сближают края апоневроза у белой линии. Края апоневроза, состоящего из двух листков (второй листок - влагалище прямой мышцы живота), должны быть хорошо захвачены и сближены. При неполноценности апоневроза и у тучных лучше зашить апоневроз узловыми шелковыми лигатурами. Подкожную клетчатку, если она толста, зашивают несколькими узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают с промежутком в 2 см узловые шелковые швы и между ними скобки Мишеля. Вместо швов и скобок мы накладываем почти всегда подкожный косметический непрерывный кетгутовый шов; начало шва завязывают в углу раны, а далее с помощью небольшой изогнутой иглы делают прокол подкожного слоя (ближе к эпидермису) то справа, то слева, при этом края кожи хорошо сближаются. Шов завязывают у противоположного угла раны.

Швы на кожу и скобки снимаются через столько же дней или на сутки раньше, как при продольном разрезе брюшной стенки. Косметический подкожный шов не снимают. При поперечном разрезе можно поднимать больных на одни-двое суток раньше, чем при продольном.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: