Операции при злокачественных новообразованиях женских половых органов
Общие принципы. При операциях, предпринимаемых по поводу злокачественных опухолей женских половых органов, следует придерживаться некоторых общих принципов.
При хирургическом лечении злокачественных опухолей основным принципом является не только удаление опухоли (а часто и всего органа, в котором развилась опухоль) в пределах здоровых тканей, но и, по возможности, тех регионарных лимфатических узлов, в которых нередко, даже в начальных стадиях болезни, обнаруживаются метастазы.
Это обстоятельство должно заставлять врачей отказываться от хирургического метода лечения злокачественных опухолей в тех случаях, когда условия для радикального удаления опухоли отсутствуют. В этих случаях наиболее оправданным методом лечения является лучевая терапия или комбинированный метод: лучевая терапия и последующая операция. Лучевая терапия после хирургического вмешательства по поводу злокачественных опухолей женских половых органов осуществляется, как правило.
Для успеха операций, производимых при злокачественных опухолях, важно избежать имплантации злокачественных клеток в рану. Поэтому хирургические вмешательства должны проводиться с педантичным соблюдением правил абластики.
Вот почему при операциях, предпринимаемых по поводу злокачественных опухолей, считается вредным не только разрезывание опухолей (удаление кускованием), но даже обнажение их поверхности, так как это может способствовать прививке раковых клеток в операционную рану, что может повести к быстрому рецидиву болезни. Хирург всегда должен стремиться, там, где это технически выполнимо, удалить опухоль одним блоком, т. е. в пределах здоровых окружающих тканей, а также, как сказано выше, одновременно удалить ближайшие (регионарные) лимфатические узлы. Если последнее сделать невозможно, то операцию сочетают с последующим облучением рентгеновыми лучами.
Чтобы предупредить прививки опухолевых клеток в здоровые ткани раны, в онкологии широко применяют электрохирургические операции в виде электрокоагуляции или электроэксцизии.
Электрокоагуляция (диатермокоагуляция) производится обычно специальным шарикообразным наконечником; при этом происходит сваривание поверхностных слоев ткани, с которой наконечник соприкасается. Электроэксцизия (диатермоэксцизия) производится также при помощи специального режущего наконечника или так называемого электроножа. Этот метод позволяет удалять опухоли путем их иссечения вместе с окружающими здоровыми тканями.
Электрохирургические операции протекают почти бескровно.
Электроэксцизия применяется в тех случаях, когда особенно велика угроза прививки опухолевых клеток в рану, например при опухолях наружных половых органов, кожи и мягких тканей.
Большое распространение получили электрохирургические операции при предраковых заболеваниях. Длительно незаживающие эрозии, эктропион и лейкоплакии, образующиеся на слизистых оболочках различных органов, длительно существующие трещины, полипы, различные опухолевидные образования кожи, особенно изъязвляющиеся пигментные пятна - все эти заболевания с успехом излечиваются электрокоагуляцией. Образующийся после электрокоагуляции струп обычно отторгается через семь-десять дней, оставляя после себя небольшой дефект ткани, который вскоре покрывается мягким и прочным рубцом.
Электрохирургические методы (электроэксцизии) широко используются при биопсии для исследования при подозрении на злокачественную опухоль. Образующийся дефект ткани после удаления кусочка немедленно коагулируется, благодаря чему прекращается кровотечение, предупреждается возможность внесения инфекции, и главное - предотвращается опасность распространения опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям.
Соблюдение правил абластики диктует необходимость частой смены инструментов во время операции, а также марлевых салфеток, которые применяют для осушивания операционного поля.
Расширенная экстирпация при раке шейки матки по Вертгейму. Наиболее удобна спинномозговая анестезия, при которой после вскрытия брюшной полости часто достаточно приподнять верхний край брюшной раны, чтобы кишечник сам в силу тяжести отодвинулся к диафрагме.
Во влагалище вводят стерильный марлевый тампон и укладывают больную в максимально наклонное положение по Тренделенбургу. Брюшную полость вскрывают послойно продольным разрезом. Разрез должен быть большой - от лобка и на два поперечных пальца выше пупка. По вскрытии брюшной полости края брюшины фиксируют шелковыми швами к коже и к краю простыни, которой покрыта брюшная стенка. Для расширения брюшной раны мы применяем зеркало Фора, вилку которого фиксируют между бедрами больной еще до начала операции (после подготовки операционного поля). После введения зеркала в брюшную полость закладывают конец мягкого полотенца или большой марлевый лонгет для отстранения кишечных петель и защиты брюшной полости.
Для фиксации матки и подтягивания ее в разрез брюшной стенки мы применяем щипцы Дуайена. При раке тела матки, а также при раке цервикального канала с наклонностью к перфорации употреблять эти щипцы не следует, так как сильное потягивание за матку в таких случаях грозит разрывом ее стенки, изъеденной опухолью, и неизбежным попаданием при этом инфицированных раковых масс в полость таза. В указанных случаях мы ограничиваемся наложением на широкие связки с обеих сторон у самого ребра матки длинных зажимов Кохера, которые для удобства подтягивания матки связывают за кольца полоской марли.
Подтянув матку в рану, удаление ее обычно начинают с левой стороны. Отводя матку in toto в правую сторону и пальцами приподняв трубу и яичник кверху, осматривают задний листок натянутой широкой связки; при этом обычно бывает виден мочеточник, который в виде белесоватого шнура просвечивает через листок брюшины широкой связки. После этого накладывают изогнутый зажим Микулича на lig. infundibulo-peivicum без риска захватить мочеточник в зажим. Одновременно ассистент накладывает длинный зажим Кохера на круглую связку, а затем на всю толщу широкой связки у ребра матки ( если эти зажимы не были наложены раньше). Обе связки перерезают, широкую связку рассекают почти до ребра матки и немного расслаивают, чтобы отчетливо были видны передний или задний листок брюшины. То же самое делают с другой стороны. Затем матку оттягивают назад и вниз, и разрезы переднего листка брюшины соединяют путем пересечения брюшины по пузырно-маточной складке меж культей круглых связок. Чтобы освободить операционное поле от лишних инструментов, зажимы, наложенные на круглые связки и lig. infundibulo-peivicum, следует заменить крепкими кетгутовыми лигатурами, концы которых захватываются зажимами Пеана.
После этого раздвигают двумя указательными пальцами листки широкой связки. Раздвигание листков должно быть произведено достаточно глубоко и с таким расчетом, чтобы явно обозначалось место разделения art. iliaca communis на a. iliaca exter.H a.hypogastrica. Очень часто при этом видно место перегиба мочеточника, опускающегося вниз по заднему листку широкой связки.
Как известно, отношение мочеточника к vasa iliacae с одной и другой стороны неодинаково. Самое лучшее место для его отыскания есть его перегиб через lin. innominata.
Когда отчетливо видно место деления крупных сосудов таза, а медиальнее виден отодвинутый вместе с задним листком широкой связки мочеточник, приступают к выделению тазовой клетчатки. Для этого, по модификации Никольского, в расщеп широкой связки вводится широкое зеркало, чтобы отодвинуть передний листок широкой связки кверху, а край брюшной раны - в стороны. При этом хорошо обозначается почти во всей длине ход art. iliaca externa.
Если теперь приподнять пинцетом тонкую фасцию, покрывающую наружную подвздошную артерию, и рассечь ее ножницами над сосудом по всему протяжению, то мы попадем в слой, в котором клетчатка легко отходит от стенок сосудов (от подвздошной артерии и лежащей над ней вены), а ниже - и от мышц боковой стенки таза вместе с лимфатическими узлами, расположенными на этих сосудах. Клетчатку отделяют от места вхождения a. iliaca externa под пупартову связку. Так же легко клетчатка отделяется ниже названных сосудов от стенок таза в направлении к spat, obturatorium. При отделении клетчатки в этом месте нужно выделить проходящий здесь nervus obturatorius. Нужно также иметь в виду, что в этом же месте ближе к стенке таза проходят art. et vena obturatoria. Если они отчетливо видны, нужно их взять в зажим и перевязать; но чаще удается от них отойти без перевязки. Иногда при выделении клетчатки v. obturatoria разрывается. Обычно нет надобности отыскивать ее для лигирования, так как достаточно бывает на некоторое время прижать это место марлевым тампоном, чтобы кровотечение прекратилось. Закончив отделение клетчатки от стенки таза, начинают отделять клетчатку вниз до места отхождения art. hypogastrica. Мочеточник, ход которого отчетливо виден в этом месте, отодвигают в сторону, не отделяя его от заднего листка широкой связки.
Подойдя к art. hypogastrica и отделив ее от лежащей под ней вены, можно ее перевязать. При выделении клетчатки вокруг art. hypogastrica и при отделении примыкающей к ней вены нужно быть особенно осторожным, ибо ранение v. hypogastrica дает большое кровотечение, справиться с которым бывает очень трудно, так как задняя стенка сосуда плотно примыкает к стенке таза, что чрезвычайно затрудняет его перевязку. Однако мы не видим необходимости производить перевязку a. hypogastrica во всех без исключения случаях. Наоборот, чаще всего мы ограничиваемся перевязкой art. uterina у места отхождения последней от art. hypogastrica. В этом месте можно видеть увеличенные лимфатические узлы (первый этап метастазирования), которые удаляют вместе с отделенным уже куском клетчатки. Независимо от того, перевязывается ли art. uterina или a. hypogastrica, клетчатку отделяют дальше вниз до стенок fossa ischiorectalis. После этого отделенный пласт клетчатки остается в соединении только с боковой стенкой мочевого пузыря и с ребром матки.
Чтобы не травмировать отделенную клетчатку при последующих этапах операции и тем самым не увеличивать возможность имплантации опухолевых клеток, мы, как правило, клетчатку удаляем, отсекая ее ножницами от стенок мочевого пузыря и матки мелкими порциями после предварительного наложения зажимов Кохера. Последующее лигирование сосудов приходится производить только при отсечении клетчатки от мочевого пузыря; от ребра же матки она отсекается ножницами без наложения зажимов, так как никакого кровотечения при этом не бывает.
Следующим этапом операции является отделение мочевого пузыря и выделение мочеточника. Выделение мочеточника в области его устья требует предварительной мобилизации мочевого пузыря. Для этого на край брюшины, пересеченной в области пузырно-маточной складки, накладывают зажим Пеана, и брюшину, покрывающую мочевой пузырь, приподнимают кверху. Надсекая ножницами предпузырную клетчатку и раздвигая ее тупыми концами ножниц, очень легко попасть в слой между пузырем и стенкой матки, а затем и влагалища.
Отделение пузыря указанным приемом совершается очень легко и без всякого кровотечения. Как было уже сказано, мы не считаем необходимым отделять мочеточник от заднего листка широкой связки, к которому он фиксирован. Здесь нет рыхлой клетчатки, которую нужно было бы удалять, и отделение его в этом месте ведет только к нарушению его питания вследствие травмы подходящих к нему сосудов. Мы начинаем его выделять в том месте, где он, удаляясь от заднего листка широкой связки, подходит к шейке матки. Выделение мочеточника производится также острым путем. Приподнимая пинцетом волокна плотной клетчатки, которая окутывает его в виде муфты, рассекают их над самым мочеточником тупоконечными ножницами, вставляя одну браншу ножниц в образующийся желобок между мочеточником и приподнятой клетчаткой. Освобождающийся при этом мочеточник концами сложенных ножниц без всяких усилий отодвигают кнаружи. Некоторые трудности приходится преодолевать при освобождении мочеточника в области устья его в том месте, где он лежит в основании широкой связки (связки Макенродта). Дело в том, что в этом месте над мочеточником проходит сеть сосудов пузырно-влагалищного сплетения, переходящая с пузыря на переднюю стенку влагалища. Поэтому пересечение связок Макенродта лучше производить после предварительного наложения на них клемм. Как только связка Макенродта над мочеточником пересечена, сразу освобождается его устье и мочеточник легко отодвигается в сторону.
Необходимо обратить внимание на то, что, отделяя клетчатку по ходу art. hypogastrica и подходя к art. uterina, обычно латеральнее, нельзя не заметить lig. umbilicaie later, которая при глубоком тазе ошибочно может быть принята за мочеточник, так как часто имеет вид плотного белого шнура. Однако в этом легко бывает разобраться, проследив детально ход мочеточника, который расположен медиальнее сосудов.
После выделения клетчатки с обеих сторон, отсепаровки мочеточников и отделения мочевого пузыря, приступают к перерезке крестцово-маточных связок. Необходимо прежде всего надрезать брюшину дугласова кармана, переходящую с матки на прямую кишку. Для этого кишку захватывают марлевой салфеткой и вытягивают кверху, благодаря чему отчетливо намечается складка брюшины в месте ее перехода с матки на rectum. После перерезки брюшины кишку отделяют тупым путем книзу; кишка должна быть отделена от влагалища не менее чем на 4-5 см.
После подтягивания матки кверху и к лону крестцово-маточные связки отчетливо обозначаются в виде натянутых широких мышечных пластинок вместе с окружающей клетчаткой. Отделив от них прямую кишку с боков, на связки, как можно ниже, накладывают зажимы Микулича, поверх которых связки пересекаются ножницами; при этом матка поднимается выше. Чтобы перерезать всю толщу связок до задней стенки влагалища, приходится накладывать добавочные зажимы Микулича по мере пересечения связок. Кровотечение из проходящего здесь геморроидального сплетения обычно не бывает обильным (особенно, если предварительно были перевязаны аа. hypogastricae). Когда связки пересечены с обеих сторон, матка легко поднимается выше лонного сочленения, так как ничто ее теперь не удерживает в тазу, за исключением легко растяжимого влагалища. Пересеченные крестцово-маточные связки нужно перевязать кетгутом небольшими порциями, чтобы избежать массивных культей.
Теперь остается удалить матку вместе с верхним отрезком влагалища с таким расчетом, чтобы удалить по возможности не меньше 4 см его здоровой стенки. Если к моменту пересечения влагалища выясняется, что оно недостаточно отделено от пузыря и rectum, то теперь, при оттянутой кверху матке, это легко сделать, так как слой клетчатки между влагалищем и соседними органами отчетливо виден. Влагалище низко пересекают для того, чтобы убрать опухоль в пределах здоровых тканей и тем самым избежать последующих рецидивов в его культе. Некоторыми авторами доказано, что иногда раковые клетки заносятся по лимфатическим щелям влагалища далеко от первичного очага, хотя сама стенка влагалища на вид кажется здоровой. Там, где трубку влагалища пересекают близко от опухоли, рецидивы в рубце наблюдаются почти, как правило.
Пересечение влагалищной трубки является очень ответственным моментом операции. Как бы тщательно ни подготовлялось влагалище и каким бы способом ни дезинфицировалась опухоль перед операцией, к концу операции во влагалище всегда скопляется некоторое количество выделений, всегда инфицированных. Попаданию этих выделений в полость малого таза отчасти препятствует тот тампон, который был введен во влагалище перед операцией и который всасывает эти выделения; перед вскрытием влагалища этот тампон удаляют. Кроме того, необходимо принять еще некоторые меры предосторожности. Всю полость таза вокруг матки нужно обложить марлевыми салфетками, при этом мочеточники, во избежание их случайного ранения, оттесняют в сторону от влагалища. Мочевой пузырь оттесняют к лону широким подъемником. После этого, сильно оттягивая матку по направлению к мысу, захватывают переднюю стенку влагалища двумя зажимами Кохера, накладываемыми на расстоянии 1-1,5 см один от другого, и подтягивают ее кверху. Образовавшуюся между двумя зажимами продольную складку рассекают ножницами. Как только влагалище будет вскрыто, ассистент должен ввести в него через образованное отверстие 2-3 марлевых шарика, чтобы они впитали выделения, оставшиеся в небольшом количестве во влагалище после извлечения тампона. Шарики эти извлекают из влагалища после операции.
Вилляр перед вскрытием влагалища рекомендует вводить в него аспиратор (наконечник водоструйного насоса) для отсасывания слизи, выделений и крови, скопившихся во влагалище к концу операции. Эффективным способом изоляции опухоли и защиты полости малого таза от попадания в нее отторгшихся кусочков опухоли и выделений из влагалища является применение влагалищного жома, предложенного Вертгеймом. Но жом Вертгейма изолирует лишь верхний (удаляемый при операции) отрезок влагалищной трубки; поэтому рекомендованные выше меры предупреждения попадания выделений в операционную рану из нижних отделов влагалищной трубки остаются в силе. При отсечении влагалища, особенно в боковых отделах, обычно кровоточат его небольшие сосуды, которые в этих случаях берут в зажимы Микулича и перевязывают кетгутовыми швами. Швы на эти сосуды нужно накладывать таким образом, чтобы узлы были обращены в просвет влагалища.
Как только матку удалят вместе с куском влагалища, в просвет последнего вводят йодоформный тампон.
Прежде чем приступить к перитонизации, необходимо фиксировать несколькими швами мочевой пузырь и прямую кишку к стенкам влагалища для предупреждения в последующем грыжевых выпячиваний названных органов в просвет последнего. Для этого край брюшины пузырно-маточной складки фиксируют к передней стенке влагалища тремя-четырьмя швами, а край брюшины, покрывающий rectum,- к задней стенке двумя-тремя швами. После этого передний и задний листки брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом, начиная справа от lig. infundibulo-peivicum. Над незашитым отверстием влагалища сшивают брюшину, покрывающую мочевой пузырь, с брюшиной recti. Таким образом, над отверстием влагалища параллельно его просвету остается поперечный канал, обеспечивающий сток выделений из малого таза во влагалище.
По окончании перитонизации мы вводим в полость малого таза 200 000 ЕД пенициллина и зашиваем брюшную стенку послойно наглухо. На брюшину, мышцы и апоневроз накладываем непрерывные кетгутовые швы, на кожу - три шелковых шва, проведенных через апоневроз и скобки Мишеля.
Даже у самых опытных хирургов при расширенной экстирпации матки наблюдаются иногда серьезные осложнения: ранение крупных сосудоз, мочевых путей и кишечника. Из крупных сосудов чаще всего наблюдается ранение vena hypogastrica, что может произойти при лигировании a. hypogastrica, вследствие чего перевязка этого сосуда требует осторожного и полного отделения его от одноименной вены, близко примыкающей к артерии своей передней стенкой. Такой же осторожности требует выделение клетчатки в нижних отделах у задне-боковой стенки таза, где v. hypogastrica лежит в костном желобке, а при ранении ее в этом месте перевязка сопряжена с большими трудностями.
Ранения мочевого пузыря и мочеточников иногда остаются незамеченными во время операции. При ранении мочевого пузыря образовавшееся отверстие необходимо тотчас же зашить двухэтажным швом. После операции рекомендуется ставить катетер a demeure на четыре-пять дней. Ранение мочеточника - уже более серьезное осложнение, требующее добавочных операций: сшивания, пересадки в мочевой пузырь, при высоком ранении - завязывания в узел и т. п.
Ранение кишечника бывает чаще всего в области прямой кишки при отделении ее от влагалища. Осложнение это всегда грозит инфекцией. Кишку зашивают по принятым в хирургии правилам.
Определенную опасность для больной представляет также послеоперационный период. Поэтому все мероприятия послеоперационного ухода должны быть направлены главным образом на профилактику возможных осложнений. Наблюдение за операционной раной, за состоянием сердечно-сосудистой системы, за функцией легких, мочевого пузыря, почек и кишечника должно быть постоянно в центре внимания врача.
После расширенных оперативных вмешательств по поводу рака матки иногда образуются свищи. Наблюдаются свищи пузырно-влагалищные, мочеточниково-влагалищные и влагалищно-кишечные. Причины свищей различны. В ряде случаев они являются результатом травмы мочевых путей во время операции. Обычно наличие фистулы (пузырно- или маточно-влагалищной) в таких случаях обнаруживается в первые же дни после операции. В других случаях образуются так называемые поздние свищи, возникающие после операции на 15-20-й день в результате частичного некроза стенки пузыря или мочеточника. В патогенезе поздних свищей играет роль, по-видимому, ряд факторов: нарушение питания стенок пузыря или мочеточника, инфекция, пролежни от лигатур, тампонов и дренажей.
Большинство авторов отмечают, что мочеточниково-влагалищные свищи закрываются спонтанно. Если мочеточниковый свищ не закрывается в течение ближайших трех-четырех недель, мы производим катетеризацию мочеточника. Если таковая удается, то свищ, как правило, закрывается в течение ближайших дней. Катетер держим двое суток. Мы наблюдали несколько больных, успешно излеченных катетеризацией мочеточника.
При образовании пузырно-влагалищного свища целесообразно сразу поставить катетер a demeure в расчете на спонтанное заживление фистулы. Если этого достигнуть не удается, то к операции зашивания фистулы рекомендуется приступать не ранее, чем через шесть-восемь недель после ее образования.
Кишечно-влагалищные фистулы самостоятельно не закрываются и требуют довольно сложного оперативного вмешательства.
При хирургическом лечении злокачественных опухолей основным принципом является не только удаление опухоли (а часто и всего органа, в котором развилась опухоль) в пределах здоровых тканей, но и, по возможности, тех регионарных лимфатических узлов, в которых нередко, даже в начальных стадиях болезни, обнаруживаются метастазы.
Это обстоятельство должно заставлять врачей отказываться от хирургического метода лечения злокачественных опухолей в тех случаях, когда условия для радикального удаления опухоли отсутствуют. В этих случаях наиболее оправданным методом лечения является лучевая терапия или комбинированный метод: лучевая терапия и последующая операция. Лучевая терапия после хирургического вмешательства по поводу злокачественных опухолей женских половых органов осуществляется, как правило.
Для успеха операций, производимых при злокачественных опухолях, важно избежать имплантации злокачественных клеток в рану. Поэтому хирургические вмешательства должны проводиться с педантичным соблюдением правил абластики.
Вот почему при операциях, предпринимаемых по поводу злокачественных опухолей, считается вредным не только разрезывание опухолей (удаление кускованием), но даже обнажение их поверхности, так как это может способствовать прививке раковых клеток в операционную рану, что может повести к быстрому рецидиву болезни. Хирург всегда должен стремиться, там, где это технически выполнимо, удалить опухоль одним блоком, т. е. в пределах здоровых окружающих тканей, а также, как сказано выше, одновременно удалить ближайшие (регионарные) лимфатические узлы. Если последнее сделать невозможно, то операцию сочетают с последующим облучением рентгеновыми лучами.
Чтобы предупредить прививки опухолевых клеток в здоровые ткани раны, в онкологии широко применяют электрохирургические операции в виде электрокоагуляции или электроэксцизии.
Электрокоагуляция (диатермокоагуляция) производится обычно специальным шарикообразным наконечником; при этом происходит сваривание поверхностных слоев ткани, с которой наконечник соприкасается. Электроэксцизия (диатермоэксцизия) производится также при помощи специального режущего наконечника или так называемого электроножа. Этот метод позволяет удалять опухоли путем их иссечения вместе с окружающими здоровыми тканями.
Электрохирургические операции протекают почти бескровно.
Электроэксцизия применяется в тех случаях, когда особенно велика угроза прививки опухолевых клеток в рану, например при опухолях наружных половых органов, кожи и мягких тканей.
Большое распространение получили электрохирургические операции при предраковых заболеваниях. Длительно незаживающие эрозии, эктропион и лейкоплакии, образующиеся на слизистых оболочках различных органов, длительно существующие трещины, полипы, различные опухолевидные образования кожи, особенно изъязвляющиеся пигментные пятна - все эти заболевания с успехом излечиваются электрокоагуляцией. Образующийся после электрокоагуляции струп обычно отторгается через семь-десять дней, оставляя после себя небольшой дефект ткани, который вскоре покрывается мягким и прочным рубцом.
Электрохирургические методы (электроэксцизии) широко используются при биопсии для исследования при подозрении на злокачественную опухоль. Образующийся дефект ткани после удаления кусочка немедленно коагулируется, благодаря чему прекращается кровотечение, предупреждается возможность внесения инфекции, и главное - предотвращается опасность распространения опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям.
Соблюдение правил абластики диктует необходимость частой смены инструментов во время операции, а также марлевых салфеток, которые применяют для осушивания операционного поля.
Расширенная экстирпация при раке шейки матки по Вертгейму. Наиболее удобна спинномозговая анестезия, при которой после вскрытия брюшной полости часто достаточно приподнять верхний край брюшной раны, чтобы кишечник сам в силу тяжести отодвинулся к диафрагме.
Во влагалище вводят стерильный марлевый тампон и укладывают больную в максимально наклонное положение по Тренделенбургу. Брюшную полость вскрывают послойно продольным разрезом. Разрез должен быть большой - от лобка и на два поперечных пальца выше пупка. По вскрытии брюшной полости края брюшины фиксируют шелковыми швами к коже и к краю простыни, которой покрыта брюшная стенка. Для расширения брюшной раны мы применяем зеркало Фора, вилку которого фиксируют между бедрами больной еще до начала операции (после подготовки операционного поля). После введения зеркала в брюшную полость закладывают конец мягкого полотенца или большой марлевый лонгет для отстранения кишечных петель и защиты брюшной полости.
Для фиксации матки и подтягивания ее в разрез брюшной стенки мы применяем щипцы Дуайена. При раке тела матки, а также при раке цервикального канала с наклонностью к перфорации употреблять эти щипцы не следует, так как сильное потягивание за матку в таких случаях грозит разрывом ее стенки, изъеденной опухолью, и неизбежным попаданием при этом инфицированных раковых масс в полость таза. В указанных случаях мы ограничиваемся наложением на широкие связки с обеих сторон у самого ребра матки длинных зажимов Кохера, которые для удобства подтягивания матки связывают за кольца полоской марли.
Подтянув матку в рану, удаление ее обычно начинают с левой стороны. Отводя матку in toto в правую сторону и пальцами приподняв трубу и яичник кверху, осматривают задний листок натянутой широкой связки; при этом обычно бывает виден мочеточник, который в виде белесоватого шнура просвечивает через листок брюшины широкой связки. После этого накладывают изогнутый зажим Микулича на lig. infundibulo-peivicum без риска захватить мочеточник в зажим. Одновременно ассистент накладывает длинный зажим Кохера на круглую связку, а затем на всю толщу широкой связки у ребра матки ( если эти зажимы не были наложены раньше). Обе связки перерезают, широкую связку рассекают почти до ребра матки и немного расслаивают, чтобы отчетливо были видны передний или задний листок брюшины. То же самое делают с другой стороны. Затем матку оттягивают назад и вниз, и разрезы переднего листка брюшины соединяют путем пересечения брюшины по пузырно-маточной складке меж культей круглых связок. Чтобы освободить операционное поле от лишних инструментов, зажимы, наложенные на круглые связки и lig. infundibulo-peivicum, следует заменить крепкими кетгутовыми лигатурами, концы которых захватываются зажимами Пеана.
После этого раздвигают двумя указательными пальцами листки широкой связки. Раздвигание листков должно быть произведено достаточно глубоко и с таким расчетом, чтобы явно обозначалось место разделения art. iliaca communis на a. iliaca exter.H a.hypogastrica. Очень часто при этом видно место перегиба мочеточника, опускающегося вниз по заднему листку широкой связки.
Как известно, отношение мочеточника к vasa iliacae с одной и другой стороны неодинаково. Самое лучшее место для его отыскания есть его перегиб через lin. innominata.
Когда отчетливо видно место деления крупных сосудов таза, а медиальнее виден отодвинутый вместе с задним листком широкой связки мочеточник, приступают к выделению тазовой клетчатки. Для этого, по модификации Никольского, в расщеп широкой связки вводится широкое зеркало, чтобы отодвинуть передний листок широкой связки кверху, а край брюшной раны - в стороны. При этом хорошо обозначается почти во всей длине ход art. iliaca externa.
Если теперь приподнять пинцетом тонкую фасцию, покрывающую наружную подвздошную артерию, и рассечь ее ножницами над сосудом по всему протяжению, то мы попадем в слой, в котором клетчатка легко отходит от стенок сосудов (от подвздошной артерии и лежащей над ней вены), а ниже - и от мышц боковой стенки таза вместе с лимфатическими узлами, расположенными на этих сосудах. Клетчатку отделяют от места вхождения a. iliaca externa под пупартову связку. Так же легко клетчатка отделяется ниже названных сосудов от стенок таза в направлении к spat, obturatorium. При отделении клетчатки в этом месте нужно выделить проходящий здесь nervus obturatorius. Нужно также иметь в виду, что в этом же месте ближе к стенке таза проходят art. et vena obturatoria. Если они отчетливо видны, нужно их взять в зажим и перевязать; но чаще удается от них отойти без перевязки. Иногда при выделении клетчатки v. obturatoria разрывается. Обычно нет надобности отыскивать ее для лигирования, так как достаточно бывает на некоторое время прижать это место марлевым тампоном, чтобы кровотечение прекратилось. Закончив отделение клетчатки от стенки таза, начинают отделять клетчатку вниз до места отхождения art. hypogastrica. Мочеточник, ход которого отчетливо виден в этом месте, отодвигают в сторону, не отделяя его от заднего листка широкой связки.
Подойдя к art. hypogastrica и отделив ее от лежащей под ней вены, можно ее перевязать. При выделении клетчатки вокруг art. hypogastrica и при отделении примыкающей к ней вены нужно быть особенно осторожным, ибо ранение v. hypogastrica дает большое кровотечение, справиться с которым бывает очень трудно, так как задняя стенка сосуда плотно примыкает к стенке таза, что чрезвычайно затрудняет его перевязку. Однако мы не видим необходимости производить перевязку a. hypogastrica во всех без исключения случаях. Наоборот, чаще всего мы ограничиваемся перевязкой art. uterina у места отхождения последней от art. hypogastrica. В этом месте можно видеть увеличенные лимфатические узлы (первый этап метастазирования), которые удаляют вместе с отделенным уже куском клетчатки. Независимо от того, перевязывается ли art. uterina или a. hypogastrica, клетчатку отделяют дальше вниз до стенок fossa ischiorectalis. После этого отделенный пласт клетчатки остается в соединении только с боковой стенкой мочевого пузыря и с ребром матки.
Чтобы не травмировать отделенную клетчатку при последующих этапах операции и тем самым не увеличивать возможность имплантации опухолевых клеток, мы, как правило, клетчатку удаляем, отсекая ее ножницами от стенок мочевого пузыря и матки мелкими порциями после предварительного наложения зажимов Кохера. Последующее лигирование сосудов приходится производить только при отсечении клетчатки от мочевого пузыря; от ребра же матки она отсекается ножницами без наложения зажимов, так как никакого кровотечения при этом не бывает.
Следующим этапом операции является отделение мочевого пузыря и выделение мочеточника. Выделение мочеточника в области его устья требует предварительной мобилизации мочевого пузыря. Для этого на край брюшины, пересеченной в области пузырно-маточной складки, накладывают зажим Пеана, и брюшину, покрывающую мочевой пузырь, приподнимают кверху. Надсекая ножницами предпузырную клетчатку и раздвигая ее тупыми концами ножниц, очень легко попасть в слой между пузырем и стенкой матки, а затем и влагалища.
Отделение пузыря указанным приемом совершается очень легко и без всякого кровотечения. Как было уже сказано, мы не считаем необходимым отделять мочеточник от заднего листка широкой связки, к которому он фиксирован. Здесь нет рыхлой клетчатки, которую нужно было бы удалять, и отделение его в этом месте ведет только к нарушению его питания вследствие травмы подходящих к нему сосудов. Мы начинаем его выделять в том месте, где он, удаляясь от заднего листка широкой связки, подходит к шейке матки. Выделение мочеточника производится также острым путем. Приподнимая пинцетом волокна плотной клетчатки, которая окутывает его в виде муфты, рассекают их над самым мочеточником тупоконечными ножницами, вставляя одну браншу ножниц в образующийся желобок между мочеточником и приподнятой клетчаткой. Освобождающийся при этом мочеточник концами сложенных ножниц без всяких усилий отодвигают кнаружи. Некоторые трудности приходится преодолевать при освобождении мочеточника в области устья его в том месте, где он лежит в основании широкой связки (связки Макенродта). Дело в том, что в этом месте над мочеточником проходит сеть сосудов пузырно-влагалищного сплетения, переходящая с пузыря на переднюю стенку влагалища. Поэтому пересечение связок Макенродта лучше производить после предварительного наложения на них клемм. Как только связка Макенродта над мочеточником пересечена, сразу освобождается его устье и мочеточник легко отодвигается в сторону.
Необходимо обратить внимание на то, что, отделяя клетчатку по ходу art. hypogastrica и подходя к art. uterina, обычно латеральнее, нельзя не заметить lig. umbilicaie later, которая при глубоком тазе ошибочно может быть принята за мочеточник, так как часто имеет вид плотного белого шнура. Однако в этом легко бывает разобраться, проследив детально ход мочеточника, который расположен медиальнее сосудов.
После выделения клетчатки с обеих сторон, отсепаровки мочеточников и отделения мочевого пузыря, приступают к перерезке крестцово-маточных связок. Необходимо прежде всего надрезать брюшину дугласова кармана, переходящую с матки на прямую кишку. Для этого кишку захватывают марлевой салфеткой и вытягивают кверху, благодаря чему отчетливо намечается складка брюшины в месте ее перехода с матки на rectum. После перерезки брюшины кишку отделяют тупым путем книзу; кишка должна быть отделена от влагалища не менее чем на 4-5 см.
После подтягивания матки кверху и к лону крестцово-маточные связки отчетливо обозначаются в виде натянутых широких мышечных пластинок вместе с окружающей клетчаткой. Отделив от них прямую кишку с боков, на связки, как можно ниже, накладывают зажимы Микулича, поверх которых связки пересекаются ножницами; при этом матка поднимается выше. Чтобы перерезать всю толщу связок до задней стенки влагалища, приходится накладывать добавочные зажимы Микулича по мере пересечения связок. Кровотечение из проходящего здесь геморроидального сплетения обычно не бывает обильным (особенно, если предварительно были перевязаны аа. hypogastricae). Когда связки пересечены с обеих сторон, матка легко поднимается выше лонного сочленения, так как ничто ее теперь не удерживает в тазу, за исключением легко растяжимого влагалища. Пересеченные крестцово-маточные связки нужно перевязать кетгутом небольшими порциями, чтобы избежать массивных культей.
Теперь остается удалить матку вместе с верхним отрезком влагалища с таким расчетом, чтобы удалить по возможности не меньше 4 см его здоровой стенки. Если к моменту пересечения влагалища выясняется, что оно недостаточно отделено от пузыря и rectum, то теперь, при оттянутой кверху матке, это легко сделать, так как слой клетчатки между влагалищем и соседними органами отчетливо виден. Влагалище низко пересекают для того, чтобы убрать опухоль в пределах здоровых тканей и тем самым избежать последующих рецидивов в его культе. Некоторыми авторами доказано, что иногда раковые клетки заносятся по лимфатическим щелям влагалища далеко от первичного очага, хотя сама стенка влагалища на вид кажется здоровой. Там, где трубку влагалища пересекают близко от опухоли, рецидивы в рубце наблюдаются почти, как правило.
Пересечение влагалищной трубки является очень ответственным моментом операции. Как бы тщательно ни подготовлялось влагалище и каким бы способом ни дезинфицировалась опухоль перед операцией, к концу операции во влагалище всегда скопляется некоторое количество выделений, всегда инфицированных. Попаданию этих выделений в полость малого таза отчасти препятствует тот тампон, который был введен во влагалище перед операцией и который всасывает эти выделения; перед вскрытием влагалища этот тампон удаляют. Кроме того, необходимо принять еще некоторые меры предосторожности. Всю полость таза вокруг матки нужно обложить марлевыми салфетками, при этом мочеточники, во избежание их случайного ранения, оттесняют в сторону от влагалища. Мочевой пузырь оттесняют к лону широким подъемником. После этого, сильно оттягивая матку по направлению к мысу, захватывают переднюю стенку влагалища двумя зажимами Кохера, накладываемыми на расстоянии 1-1,5 см один от другого, и подтягивают ее кверху. Образовавшуюся между двумя зажимами продольную складку рассекают ножницами. Как только влагалище будет вскрыто, ассистент должен ввести в него через образованное отверстие 2-3 марлевых шарика, чтобы они впитали выделения, оставшиеся в небольшом количестве во влагалище после извлечения тампона. Шарики эти извлекают из влагалища после операции.
Вилляр перед вскрытием влагалища рекомендует вводить в него аспиратор (наконечник водоструйного насоса) для отсасывания слизи, выделений и крови, скопившихся во влагалище к концу операции. Эффективным способом изоляции опухоли и защиты полости малого таза от попадания в нее отторгшихся кусочков опухоли и выделений из влагалища является применение влагалищного жома, предложенного Вертгеймом. Но жом Вертгейма изолирует лишь верхний (удаляемый при операции) отрезок влагалищной трубки; поэтому рекомендованные выше меры предупреждения попадания выделений в операционную рану из нижних отделов влагалищной трубки остаются в силе. При отсечении влагалища, особенно в боковых отделах, обычно кровоточат его небольшие сосуды, которые в этих случаях берут в зажимы Микулича и перевязывают кетгутовыми швами. Швы на эти сосуды нужно накладывать таким образом, чтобы узлы были обращены в просвет влагалища.
Как только матку удалят вместе с куском влагалища, в просвет последнего вводят йодоформный тампон.
Прежде чем приступить к перитонизации, необходимо фиксировать несколькими швами мочевой пузырь и прямую кишку к стенкам влагалища для предупреждения в последующем грыжевых выпячиваний названных органов в просвет последнего. Для этого край брюшины пузырно-маточной складки фиксируют к передней стенке влагалища тремя-четырьмя швами, а край брюшины, покрывающий rectum,- к задней стенке двумя-тремя швами. После этого передний и задний листки брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом, начиная справа от lig. infundibulo-peivicum. Над незашитым отверстием влагалища сшивают брюшину, покрывающую мочевой пузырь, с брюшиной recti. Таким образом, над отверстием влагалища параллельно его просвету остается поперечный канал, обеспечивающий сток выделений из малого таза во влагалище.
По окончании перитонизации мы вводим в полость малого таза 200 000 ЕД пенициллина и зашиваем брюшную стенку послойно наглухо. На брюшину, мышцы и апоневроз накладываем непрерывные кетгутовые швы, на кожу - три шелковых шва, проведенных через апоневроз и скобки Мишеля.
Даже у самых опытных хирургов при расширенной экстирпации матки наблюдаются иногда серьезные осложнения: ранение крупных сосудоз, мочевых путей и кишечника. Из крупных сосудов чаще всего наблюдается ранение vena hypogastrica, что может произойти при лигировании a. hypogastrica, вследствие чего перевязка этого сосуда требует осторожного и полного отделения его от одноименной вены, близко примыкающей к артерии своей передней стенкой. Такой же осторожности требует выделение клетчатки в нижних отделах у задне-боковой стенки таза, где v. hypogastrica лежит в костном желобке, а при ранении ее в этом месте перевязка сопряжена с большими трудностями.
Ранения мочевого пузыря и мочеточников иногда остаются незамеченными во время операции. При ранении мочевого пузыря образовавшееся отверстие необходимо тотчас же зашить двухэтажным швом. После операции рекомендуется ставить катетер a demeure на четыре-пять дней. Ранение мочеточника - уже более серьезное осложнение, требующее добавочных операций: сшивания, пересадки в мочевой пузырь, при высоком ранении - завязывания в узел и т. п.
Ранение кишечника бывает чаще всего в области прямой кишки при отделении ее от влагалища. Осложнение это всегда грозит инфекцией. Кишку зашивают по принятым в хирургии правилам.
Определенную опасность для больной представляет также послеоперационный период. Поэтому все мероприятия послеоперационного ухода должны быть направлены главным образом на профилактику возможных осложнений. Наблюдение за операционной раной, за состоянием сердечно-сосудистой системы, за функцией легких, мочевого пузыря, почек и кишечника должно быть постоянно в центре внимания врача.
После расширенных оперативных вмешательств по поводу рака матки иногда образуются свищи. Наблюдаются свищи пузырно-влагалищные, мочеточниково-влагалищные и влагалищно-кишечные. Причины свищей различны. В ряде случаев они являются результатом травмы мочевых путей во время операции. Обычно наличие фистулы (пузырно- или маточно-влагалищной) в таких случаях обнаруживается в первые же дни после операции. В других случаях образуются так называемые поздние свищи, возникающие после операции на 15-20-й день в результате частичного некроза стенки пузыря или мочеточника. В патогенезе поздних свищей играет роль, по-видимому, ряд факторов: нарушение питания стенок пузыря или мочеточника, инфекция, пролежни от лигатур, тампонов и дренажей.
Большинство авторов отмечают, что мочеточниково-влагалищные свищи закрываются спонтанно. Если мочеточниковый свищ не закрывается в течение ближайших трех-четырех недель, мы производим катетеризацию мочеточника. Если таковая удается, то свищ, как правило, закрывается в течение ближайших дней. Катетер держим двое суток. Мы наблюдали несколько больных, успешно излеченных катетеризацией мочеточника.
При образовании пузырно-влагалищного свища целесообразно сразу поставить катетер a demeure в расчете на спонтанное заживление фистулы. Если этого достигнуть не удается, то к операции зашивания фистулы рекомендуется приступать не ранее, чем через шесть-восемь недель после ее образования.
Кишечно-влагалищные фистулы самостоятельно не закрываются и требуют довольно сложного оперативного вмешательства.