Методика и техника брюшно-стеночного чревосечения
Положение больной. Внутренние женские половые органы расположены в тазу и сверху прикрыты кишечником и сальником, и только матка при большом сроке беременности и огромные опухоли непосредственно прилегают к передней брюшной стенке. Поэтому гинекологические операции путем брюшно-стеночного чревосечения чаще производят в положении больной с приподнятым тазом. При этом положении больной брюшные органы отходят к грудобрюшной преграде (диафрагма) и органы, расположенные в тазу, становятся доступными осмотру и оперативным вмешательствам на них. Переводить больную из горизонтального положения в наклонное, а к концу операции из наклонного в исходное горизонтальное надо медленно, так как при этом происходят изменения кровяного давления, положения сердца, дыхания, к которым организм должен приспособиться.
При гипертонии, склерозе, болезни сердца и пр. положение больной на наклонной плоскости может оказаться противопоказанным или оно может быть применено, но с ограничением как по времени, так и в отношении угла наклона. При отсутствии противопоказаний мы угол наклонения доводим примерно лишь до 30°, и очень редко (в конце радикальной операции по поводу рака шейки матки) немного больше.
При наличии крови в брюшной полости (внематочная беременность) или асцита (опухоли яичника и пр.) мы начинаем операцию при горизонтальном положении больной и только после удаления жидкости из брюшной полости, если это необходимо, переводим ее в наклонное положение. Иначе жидкость, имеющаяся в брюшной полости, скопится во время операции под грудобрюшной преградой, откуда ее трудно будет удалить. При операции большой опухоли яичника на ножке наклонное положение требуется всего лишь на несколько минут уже в конце операции для перитонизации культи ножки, что при условии медленного перевода и полного обезболивания хорошо переносят даже больные с не совсем здоровым сердцем.
При положении на наклонной плоскости больная неминуемо будет сползать по направлению к головному концу операционного стола. Чтобы этого не было, можно пользоваться специальными металлическими наплечниками, снабженными мягкой подкладкой или резиновой подушкой. Такие наплечники имеются на многих современных операционных столах, их прикрепляют винтом к головному концу стола. Эти наплечники удерживают больную на столе, но особой нужды в них нет, так как больную можно удержать в надлежащем положении, привязав ее ноги к столу широким бинтом или полотенцем. В нашей клинике, как и во многих других, это делают следующим образом: нижний конец операционного стола отгибают книзу (обычно такое приспособление имеется на операционных столах). При этом ноги больной оказываются согнутыми в коленных суставах. Обе ноги привязывают к столу в двух местах (в области голеностопных суставов и выше колена) одним и тем же бинтом или полотенцем и завязывают концы так, чтобы узел лежал на столе, а не на ногах больной, что необходимо для предупреждения тромбоза вен.
Место оперирующего и его помощников во время чревосечения. Обычно при операции хирург стоит слева от больной и ведет разрез от лобка вверх (Л. Л. Окинчиц предпочитает стоять справа от больной, так как при этом удобнее пользоваться инструментами, лежащими на столике, у ног больной). Против хирурга становится первый ассистент, а рядом с ним, ближе к ножному концу стола, - второй. Так как большинство гинекологических операций производят в положении больной с приподнятым тазом, то второму ассистенту приходится становиться на низенькую табуретку. Мы считаем, что при операции чревосечения необходимо иметь двух помощников, не только потому, что это удобнее, но и потому, что это дает возможность еще одному лицу активно участвовать в операции, лучше наблюдать ее ход и яснее видеть патологические изменения, обнаруживаемые в брюшной полости, словом, иметь возможность усвоить больше, нежели может усвоить простой зритель. Забота о подготовке кадров должна, как нам кажется, быть обязанностью не только преподавателей, но и всех специалистов, среди которых так много опытных хирургов.
Стол с инструментами и другими материалами находится по правую руку хирурга. Операционная сестра стоит за операционным столом лицом к ране, что дает ей возможность активно участвовать в операции и своевременно и быстро подавать все необходимое. При таком расположении участвующих зрители не должны занимать места по левую сторону больной; их места должны быть по возможности (при большом количестве зрителей должен иметься амфитеатр) на возвышении по правую сторону больной, за головным концом стола позади наркотизатора.
Освещение операционного поля. Освещение операционного поля при брюшно-стеночном чревосечении требует особого внимания. Как уже указывалось, гинекологические операции путем брюшно-стеночного чревосечения чаще производятся в положении больной с приподнятым тазом. Диффузный свет в операционной, даже яркий, все же может быть недостаточным при работе в глубине таза. Неоценимую помощь оказывает бестеневая лампа, подвешенная к потолку над операционным столом. Так как бестеневая лампа не развивает тепла, она может находиться близко от головы оперирующего. Для того чтобы при положении больной на наклонной плоскости свет лампы проникал в глубину таза, лампа должна иметь наклонное положение. Вместо подвесной лампы можно использовать рефлектор, свет которого направляют в глубину раны. Так как рефлектор, поставленный сбоку, освещает главным образом противоположную сторону, то во время операции его приходится переносить или передвигать.
Далее Разрезы брюшной стенки при чревосечении
При гипертонии, склерозе, болезни сердца и пр. положение больной на наклонной плоскости может оказаться противопоказанным или оно может быть применено, но с ограничением как по времени, так и в отношении угла наклона. При отсутствии противопоказаний мы угол наклонения доводим примерно лишь до 30°, и очень редко (в конце радикальной операции по поводу рака шейки матки) немного больше.
При наличии крови в брюшной полости (внематочная беременность) или асцита (опухоли яичника и пр.) мы начинаем операцию при горизонтальном положении больной и только после удаления жидкости из брюшной полости, если это необходимо, переводим ее в наклонное положение. Иначе жидкость, имеющаяся в брюшной полости, скопится во время операции под грудобрюшной преградой, откуда ее трудно будет удалить. При операции большой опухоли яичника на ножке наклонное положение требуется всего лишь на несколько минут уже в конце операции для перитонизации культи ножки, что при условии медленного перевода и полного обезболивания хорошо переносят даже больные с не совсем здоровым сердцем.
При положении на наклонной плоскости больная неминуемо будет сползать по направлению к головному концу операционного стола. Чтобы этого не было, можно пользоваться специальными металлическими наплечниками, снабженными мягкой подкладкой или резиновой подушкой. Такие наплечники имеются на многих современных операционных столах, их прикрепляют винтом к головному концу стола. Эти наплечники удерживают больную на столе, но особой нужды в них нет, так как больную можно удержать в надлежащем положении, привязав ее ноги к столу широким бинтом или полотенцем. В нашей клинике, как и во многих других, это делают следующим образом: нижний конец операционного стола отгибают книзу (обычно такое приспособление имеется на операционных столах). При этом ноги больной оказываются согнутыми в коленных суставах. Обе ноги привязывают к столу в двух местах (в области голеностопных суставов и выше колена) одним и тем же бинтом или полотенцем и завязывают концы так, чтобы узел лежал на столе, а не на ногах больной, что необходимо для предупреждения тромбоза вен.
Место оперирующего и его помощников во время чревосечения. Обычно при операции хирург стоит слева от больной и ведет разрез от лобка вверх (Л. Л. Окинчиц предпочитает стоять справа от больной, так как при этом удобнее пользоваться инструментами, лежащими на столике, у ног больной). Против хирурга становится первый ассистент, а рядом с ним, ближе к ножному концу стола, - второй. Так как большинство гинекологических операций производят в положении больной с приподнятым тазом, то второму ассистенту приходится становиться на низенькую табуретку. Мы считаем, что при операции чревосечения необходимо иметь двух помощников, не только потому, что это удобнее, но и потому, что это дает возможность еще одному лицу активно участвовать в операции, лучше наблюдать ее ход и яснее видеть патологические изменения, обнаруживаемые в брюшной полости, словом, иметь возможность усвоить больше, нежели может усвоить простой зритель. Забота о подготовке кадров должна, как нам кажется, быть обязанностью не только преподавателей, но и всех специалистов, среди которых так много опытных хирургов.
Стол с инструментами и другими материалами находится по правую руку хирурга. Операционная сестра стоит за операционным столом лицом к ране, что дает ей возможность активно участвовать в операции и своевременно и быстро подавать все необходимое. При таком расположении участвующих зрители не должны занимать места по левую сторону больной; их места должны быть по возможности (при большом количестве зрителей должен иметься амфитеатр) на возвышении по правую сторону больной, за головным концом стола позади наркотизатора.
Освещение операционного поля. Освещение операционного поля при брюшно-стеночном чревосечении требует особого внимания. Как уже указывалось, гинекологические операции путем брюшно-стеночного чревосечения чаще производятся в положении больной с приподнятым тазом. Диффузный свет в операционной, даже яркий, все же может быть недостаточным при работе в глубине таза. Неоценимую помощь оказывает бестеневая лампа, подвешенная к потолку над операционным столом. Так как бестеневая лампа не развивает тепла, она может находиться близко от головы оперирующего. Для того чтобы при положении больной на наклонной плоскости свет лампы проникал в глубину таза, лампа должна иметь наклонное положение. Вместо подвесной лампы можно использовать рефлектор, свет которого направляют в глубину раны. Так как рефлектор, поставленный сбоку, освещает главным образом противоположную сторону, то во время операции его приходится переносить или передвигать.
Далее Разрезы брюшной стенки при чревосечении