Воспалительные эрозии шейки матки
На влагалищной части матки в области наружного маточного зева на почве воспалительных процессов в слизистой оболочке шейки могут возникать так называемые эрозии. Эрозия шейки матки - спутник эндоцервицита и цервицита - довольно частое и упорное заболевание, поддерживающее тягостный для больных симптом - бели. До тех пор, пока не наступит полного излечения эндоцервицита, эрозии легко рецидивируют. На почве воспалительных эрозий нередко возникает рак шейки матки. Особенное значение эрозии шейки имеют потому, что в самой начальной стадии развития рака шейки матки раковую эрозию трудно отличить от простой воспалительной эрозии шейки матки. Ввиду огромной важности распознавания различных форм язв шейки необходимо несколько подробнее остановиться на клинической и патологоанатомической картине язвенных процессов, наблюдаемых на шейке матки.
При катарах шейки матки более или менее длительные истечения гнойного отделяемого приводят к мацерации эпителия, покрывающего влагалищную часть. Образуется дефект эпителия - «истинная эрозия». Макроскопически поверхность эрозии ярко красного цвета с синеватым оттенком, бархатиста на вид, слегка кровоточит при дотрагивании. Микроскопически эрозированные участки представляют обычную картину воспалительной язвы: поверхность лишена эпителия, дно язвы инфильтрировано лейкоцитами, в строме - отек, в сосудах - застой, местами - кровоизлияния. Иногда эрозированный участок равномерно возвышается над слизистой и постепенно переходит в здоровую ткань. Эрозия часто сопровождается и другими катаральными явлениями: имеются наботовы яички, отечность ткани, обильное слизисто-гнойное отделяемое из шеечного канала. Большей частью при микроскопическом исследовании таких участков оказывается, что язвы в собственном смыслу, т. е. полного отсутствия эпителия здесь нет, но плоский многослойный эпителий заменен цилиндрическим, одинаковым по строению с эпителием шеечного канала. Это так называемая «ложная» эрозия. Воспалительные явления в строме при ложной эрозии выражены всегда более или менее ярко. Различают следующие виды ложной эрозии:
Простая эрозия - гладкая на вид; цилиндрический эпителий на поверхности и немногочисленные маленькие железы.
Железистая эрозия - сильное развитие эрозионных желез.
Железисто-кистозная эрозия - многочисленные железы, растянутые скопившейся слизью, образуют кисты.
Сосочковая эрозия - строма между железами образует сосочковые выросты, покрытые цилиндрическим эпителием. Такая эрозия имеет бархатистый вид.
В чистом виде отдельные формы эрозии встречаются редко. Обычно они комбинируются между собой.
По мере излечения катара шейки начинается эпителизация эрозии. Из сохранившихся участков многослойный плоский эпителий нарастает на эрозированную поверхность, подходит под цилиндрический эпителий и вызывает его отторжение. Отношение нарастающего плоского эпителия к эрозионным железам может быть различным. Нарастая по поверхности, эпителий иногда не проникает в железы, выводные протоки которых оказываются закупоренными, и тогда железы постепенно растягиваются накопившимся секретом и превращаются в кисты. Обычно эти кисты небольшие, так как эпителий в них от давления атрофируется и секреция прекращается. В других случаях плоский эпителий спускается в железы, отслаивая цилиндрический эпителий, и сдвигает его к просвету железы. В этом случае железа представляется выполненной разросшимся эпителием, который никогда не прорастает капсулы.
При микроскопическом исследовании препаратов часто возникает предположение, не является ли это злокачественным ростом эпителия, т. е. прорастанием его в строму. Конечно, поставить диагноз на основании одного-двух срезов нельзя. При подобной микроскопической картине необходимо просмотреть целую серию срезов из данного участка.
Из других процессов, вызывающих образование язв на влагалищной части, назовем сифилис и туберкулез.
Туберкулезные язвы шейки матки представляют большую редкость. Они образуются при попадании туберкулезных бацилл в матку гематогенным путем из уже имеющегося в организме очага. При общей диссеминации чаще встречаются милиарные бугорки, реже опухоли (фунгоидные формы) или изъязвленные туберкулезные узелки. Такие туберкулезные язвы по внешнему виду можно принять за раковые. Макроскопически туберкулезная язва покрыта серыми налетами, имеет неровное дно и подрытые края. По краям язвы в ткани можно найти просовидные бугорки; под микроскопом обнаруживается обычная картина строения туберкулезного бугорка. Туберкулезные палочки обнаруживаются только при специальной окраске. В бугорке отсутствуют сосуды.
В редких случаях можно наблюдать сифилитическое поражение влагалищной части матки, которое может встретиться в любой стадии этого заболевания и иногда симулирует злокачественный процесс.
Макроскопически первичный склероз представляет язву, иногда покрытую как бы дифтеритическим налетом, иногда имеющую гангренозный характер. Имеются указания на внешнее сходство сифилитической язвы с изъязвившейся саркомой. Под микроскопом находят инфильтрацию лимфатическими и плазматическими клетками, которые часто скопляются вокруг сосудов в виде мантии; эпителиоидных клеток обычно немного; гигантские - почти всегда отсутствуют.
Вторичный сифилис встречается на влагалищной части в форме макуло-папулезной высыпи. Микроскопически: покровный эпителий утолщен, разрыхлен, пронизан лимфоцитами и плазматическими клетками. В сосудах - эндартериит, часто доводящий до полной облитерации просвета. Гигантские клетки единичны. При первичном и вторичном сифилитическом поражении влагалищной части можно с диагностической целью исследовать тканевой сок пораженных участков и пунктат паховых желез на бледную спирохету. В третичном периоде на влагалищной части матки могут быть найдены гуммозные узлы или гуммозные язвы с острыми краями, как бы подрытыми острой ложечкой. Дно такой язвы покрыто сальным налетом, вокруг нее заметной реакции нет. Под микроскопом находят грануляционную ткань, богатую плазматическими клетками, отмечают наклонность к творожистому перерождению и облитерацию сосудов.
Консервативные методы лечения воспалительной эрозии. Воспалительные эрозии шейки, так же как и породившие и поддерживающие их эндоцервициты, подлежат консервативным методам лечения. Весьма распространено лечение эрозий «ванночками» с неочищенным древесным уксусом, с 2-3% раствором азотнокислого серебра, с 5-10% раствором протаргола и т. п. Применение таких ванночек целесообразно еще и потому, что при наличии эндоцервицита в острой и подострой стадии они являются и методом его лечения.
При упорных или рецидивирующих эрозиях, поддерживаемых хроническим эндоцервицитом, применение ванночек не достигает цели. В этих случаях целесообразнее лечение тампонами, пропитанными лекарственными веществами, к которым обязательно добавлен глицерин, обладающий свойством извлекать из воспаленных тканей жидкость, что способствует рассасыванию продуктов воспаления.
В настоящее время в результате развития и распространения физических методов лечения метод лечения тампонами начинает отходить на задний план. Однако несомненно, что в случаях, когда физиотерапия по каким-либо причинам не может быть применена или когда воспалительный инфильтрат близко подходит к влагалищному своду, лечение тампонами является ценным методом консервативной терапии.
При лечении хронических воспалительных эрозий шейки матки мы отвергаем применение таких прижигающих средств, как ляпис или кристаллики марганцовокислого калия, так как они не устраняют патогенетических факторов возникновения эрозий, а наоборот, во время прижигания являются добавочным раздражением, который, возможно, будет стимулировать злокачественное перерождение. Вазелиновое масло, рыбий жир, защищая эрозированную ткань от раздражения выделениями, будут способствовать заживлению эрозии.
Совершенно правильно указывают Окинчиц, Серсбров и др., что нельзя месяцами и чуть ли не годами лечить эрозию консервативными методами. Если систематически примененный метод лечения не дает в течение нескольких недель эффекта, необходимо заменить этот метод другим, более радикальным. Если нет противопоказаний, диатермокоагуляция или ампутация шейки матки могут оказаться целесообразными.
Нерационально применять местное лечение эрозии в тех случаях, когда эрозия поддерживается застойными явлениям в тазу или эндокринными расстройствами.
При гландулярно-кистозных и папиллярных эрозиях быстрый эффект дает диатермокоагуляция, которую мы применяем только после того, как предварительно произведенная биопсия подтвердила отсутствие злокачественного новообразования.
Диатермокоагуляция эрозий шейки матки. Диатермокоагуляция, не являясь кровавым методом, все же должна быть отнесена к оперативным методам лечения.
Показанием к диатермокоагуляции эрозий служит преимущественно наличие гландулярно-кистозных и папиллярных эрозий; но и простые воспалительные эрозии, и псевдоэрозии, когда они сопровождают хронические эндоцервициты и цервициты, а также вывороты (эктропион) цервикальной слизистой при отсутствии глубоких разрывов шейки могут быть с успехом подвергнуты электрокоагуляции (с обязательной предварительной биопсией).
Противопоказанием к электрокоагуляции служат подозрения на злокачественное перерождение, или на специфическую этиологию язвы (сифилис), наличие декубитальных язв при выпадении матки, выворот цервикальной слизистой (эктропион) при значительных разрывах шейки матки, подозрение на беременность, общие заболевания, особенно сопровождающиеся лихорадкой, и прежде всего, конечно, острое или подострое воспаление половых органов и хронических воспалительных опухолей придатков матки.
Для диатермокоагуляции пользуются обычными аппаратами, применяемыми для диатермии силой тока до 3 А. Диатермокоагуляция производится двумя электродами: один большой индифферентный (тонкая свинцовая пластинка или кусок фольги размером в 600-800 см2) и второй очень маленький, в виде иглы, зонда, шарика, оливы, узкой лопаточки или диска. Активный электрод привинчивают к изолированной ручке, которая соединяется проводом с одной из клемм аппарата.
Для коагуляции обычно применяют ток в 0,3-1 А. Чем больше площадь активного электрода, тем больше должна быть применяемая сила тока и тем глубже будет коагуляция тканей.
В момент замыкания тока на месте приложения активного электрода в ткани образуется беловатый струп.
Перед применением активный электрод кипятят или протирают спиртом. Влагалище и влагалищную часть матки очищают от выделений тупферами, смоченными содовым раствором, а затем тупферами, смоченными спиртом.
Операцию производят в обычном положении больной на гинекологическом кресле. Индифферентный электрод кладут под пояснично-крестцовую область, к которой электрод должен плотно прилегать. Операция не требует обезболивания. Влагалищную часть матки обнажают зеркалами. Хирург прикладывает активный электрод к пораженному участку, после чего включается ток. На месте приложения активного электрода соответствующий участок ткани быстро становится белым, что указывает на происшедшую коагуляцию. Тотчас выключают ток, так как обугливания (электрокаустика) не должно быть. Весь процесс коагуляции на участке соприкосновения активного электрода с тканью продолжается всего лишь несколько секунд. Затем оператор снова прикладывает активный электрод к другому участку пораженной ткани, помощник снова включает ток и коагуляция происходит на втором участке.
Выбор активного электрода зависит от цели операции: для диатермокоагуляции поверхности шейки применяют шарико-видные или пуговчатые электроды диаметром в 4-5 мм. Ими пользуются главным образом для лечения папиллярных эрозий. При наличии наботовых яичек, вызывающих гипертрофию маточной шейки при фолликулярных эрозиях, мы пользуемся исключительно игольчатым электродом. Он служит нам почти, универсальным электродом, так как им можно пользоваться и при других показаниях для электрокоагуляции шейки матки: так, например, при поверхностных эрозиях электродом-иглой можно производить коагуляцию поверхности язвы, вычерчивая на ней густую сетку, при лечении эктропиона, при небольших или умеренных разрывах шейки матки мы делаем электрокоагуляцию в виде борозд, идущих в радиальном направлении.
В клинике ММИ при лечении хронических эндоцервицитов и эрозий диагермокоагуляцией применяется метод, ставящий перед собой задачу разрушить глубоко лежащие инфицированные железы шейки, так как они являются источником, поддерживающим шейку в состоянии хронического воспаления. Достигается это также применением игольчатого электрода, которым прокалывают шейку на глубину в 1-2 см. Слизистую шеечного канала при этом не затрагивают.
Относительно глубины, на которую вкалывают иглу, Л. Н. Старцева, опубликовавшая значительный материал из Института акушерства и гинекологии (данные, относящиеся к 543 больным), указывает следующее. Диатермопунктуры, идущие по длине шейки, должны пронизывать всю ее гипертрофированную часть, не доходя примерно на 0,5 см до уровня внутреннего маточного зева, чтобы не вызывать в его области процессов рубцевания. Продолжительность диатермопунктуры равняется всего 0,3 секунды, т. е. времени, которое необходимо для введения иглы на должную глубину. Иглу извлекают при выключенном токе. При равномерной гипертрофии шейки без видимых наботовых яичек диатермопунктуры наносят циркулярно вокруг наружного маточного зева в один или несколько рядов, в последнем случае в шахматном порядке числом- 6-16, в зависимости от степени гипертрофии шейки.
При сочетании эрозии с хроническим эндоцервицитом можно подвергнуть электрокоагуляции и патологические изменения слизистой шеечного канала. В подобных случаях операцию начинают с электрокоагуляции слизистой шеечного канала.
Технику этой операции С. А. Ягунов описывает следующим образом. После соответствующей дезинфекции влагалища и наружного маточного зева шейку захватывают пулевыми щипцами, наложенными атипически. Пулевыми щипцами захватывают касательно участок шейки матки, несколько отступя от наружного зева (примерно посредине между наружным зевом и пузырно-маточной складкой брюшины). При таком способе исключается возможность соприкосновения электрода с пулевыми щипцами. Затем производят анестезию новокаином. В некоторых случаях для обезболивания достаточно обезболивающей свечи с пантопоном и белладонной. Свечу вводят за 15 минут до диатермокоагуляции. Канал шейки тщательно протирают зондом, конец которого обмотан тонким слоем ваты и смочен 2% раствором соды, и затем обрабатывают спиртом. Последнюю манипуляцию следует делать чрезвычайно осторожно, чтобы не вызвать кровоотделения. Если слизистая оболочка шеечного канала легко ранима, то следует ограничиться однократным протиранием.
Затем в шеечный канал вводят пуговчатый электрод при выключенном токе. Электрод доводят до внутреннего зева. Электрод подбирают с таким расчетом, чтобы размер его возможно больше соответствовал диаметру шеечного канала. Перед включением тока шарик электрода, находящийся в тесном контакте с областью внутреннего зева, слегка отводят назад. После этого включают ток и медленно выводят электрод. Если шарик электрода меньше диаметра шеечного канала, то приходится повторять процедуру несколько раз; для этого электрод двигают взад и вперед с таким расчетом, чтобы в порядке постепенного контакта с электродом была коагулирована вся слизистая шеечного канала. Перед удалением электрода из шеечного канала ток следует выключить.
Из опасения получить стриктуру в шеечном канале мы к диатермокоагуляции слизистой шеечного канала прибегаем очень редко. Пользуемся мы диатермокоагуляцией преимущественно при гландулярно-кистозных и папиллярных эрозиях, при небольших эктропионах и при фолликулярных гипертрофиях влагалищной части матки. В этих случаях диатермокоагуляция является некровавым хирургическим методом, с большим успехом заменяющим кровавые методы операции.
По окончании диатермокоагуляции шейки матки мы вводим во влагалище на 12-24 часа стерильный марлевый тампон, посыпанный 3-4 г белого стрептоцида. Струп обычно отпадает на 10-12-й день, что иногда сопровождается небольшими кровянистыми выделениями.
Читать далее - Злокачественные эрозии шейки матки
При катарах шейки матки более или менее длительные истечения гнойного отделяемого приводят к мацерации эпителия, покрывающего влагалищную часть. Образуется дефект эпителия - «истинная эрозия». Макроскопически поверхность эрозии ярко красного цвета с синеватым оттенком, бархатиста на вид, слегка кровоточит при дотрагивании. Микроскопически эрозированные участки представляют обычную картину воспалительной язвы: поверхность лишена эпителия, дно язвы инфильтрировано лейкоцитами, в строме - отек, в сосудах - застой, местами - кровоизлияния. Иногда эрозированный участок равномерно возвышается над слизистой и постепенно переходит в здоровую ткань. Эрозия часто сопровождается и другими катаральными явлениями: имеются наботовы яички, отечность ткани, обильное слизисто-гнойное отделяемое из шеечного канала. Большей частью при микроскопическом исследовании таких участков оказывается, что язвы в собственном смыслу, т. е. полного отсутствия эпителия здесь нет, но плоский многослойный эпителий заменен цилиндрическим, одинаковым по строению с эпителием шеечного канала. Это так называемая «ложная» эрозия. Воспалительные явления в строме при ложной эрозии выражены всегда более или менее ярко. Различают следующие виды ложной эрозии:
Простая эрозия - гладкая на вид; цилиндрический эпителий на поверхности и немногочисленные маленькие железы.
Железистая эрозия - сильное развитие эрозионных желез.
Железисто-кистозная эрозия - многочисленные железы, растянутые скопившейся слизью, образуют кисты.
Сосочковая эрозия - строма между железами образует сосочковые выросты, покрытые цилиндрическим эпителием. Такая эрозия имеет бархатистый вид.
В чистом виде отдельные формы эрозии встречаются редко. Обычно они комбинируются между собой.
По мере излечения катара шейки начинается эпителизация эрозии. Из сохранившихся участков многослойный плоский эпителий нарастает на эрозированную поверхность, подходит под цилиндрический эпителий и вызывает его отторжение. Отношение нарастающего плоского эпителия к эрозионным железам может быть различным. Нарастая по поверхности, эпителий иногда не проникает в железы, выводные протоки которых оказываются закупоренными, и тогда железы постепенно растягиваются накопившимся секретом и превращаются в кисты. Обычно эти кисты небольшие, так как эпителий в них от давления атрофируется и секреция прекращается. В других случаях плоский эпителий спускается в железы, отслаивая цилиндрический эпителий, и сдвигает его к просвету железы. В этом случае железа представляется выполненной разросшимся эпителием, который никогда не прорастает капсулы.
При микроскопическом исследовании препаратов часто возникает предположение, не является ли это злокачественным ростом эпителия, т. е. прорастанием его в строму. Конечно, поставить диагноз на основании одного-двух срезов нельзя. При подобной микроскопической картине необходимо просмотреть целую серию срезов из данного участка.
Из других процессов, вызывающих образование язв на влагалищной части, назовем сифилис и туберкулез.
Туберкулезные язвы шейки матки представляют большую редкость. Они образуются при попадании туберкулезных бацилл в матку гематогенным путем из уже имеющегося в организме очага. При общей диссеминации чаще встречаются милиарные бугорки, реже опухоли (фунгоидные формы) или изъязвленные туберкулезные узелки. Такие туберкулезные язвы по внешнему виду можно принять за раковые. Макроскопически туберкулезная язва покрыта серыми налетами, имеет неровное дно и подрытые края. По краям язвы в ткани можно найти просовидные бугорки; под микроскопом обнаруживается обычная картина строения туберкулезного бугорка. Туберкулезные палочки обнаруживаются только при специальной окраске. В бугорке отсутствуют сосуды.
В редких случаях можно наблюдать сифилитическое поражение влагалищной части матки, которое может встретиться в любой стадии этого заболевания и иногда симулирует злокачественный процесс.
Макроскопически первичный склероз представляет язву, иногда покрытую как бы дифтеритическим налетом, иногда имеющую гангренозный характер. Имеются указания на внешнее сходство сифилитической язвы с изъязвившейся саркомой. Под микроскопом находят инфильтрацию лимфатическими и плазматическими клетками, которые часто скопляются вокруг сосудов в виде мантии; эпителиоидных клеток обычно немного; гигантские - почти всегда отсутствуют.
Вторичный сифилис встречается на влагалищной части в форме макуло-папулезной высыпи. Микроскопически: покровный эпителий утолщен, разрыхлен, пронизан лимфоцитами и плазматическими клетками. В сосудах - эндартериит, часто доводящий до полной облитерации просвета. Гигантские клетки единичны. При первичном и вторичном сифилитическом поражении влагалищной части можно с диагностической целью исследовать тканевой сок пораженных участков и пунктат паховых желез на бледную спирохету. В третичном периоде на влагалищной части матки могут быть найдены гуммозные узлы или гуммозные язвы с острыми краями, как бы подрытыми острой ложечкой. Дно такой язвы покрыто сальным налетом, вокруг нее заметной реакции нет. Под микроскопом находят грануляционную ткань, богатую плазматическими клетками, отмечают наклонность к творожистому перерождению и облитерацию сосудов.
Консервативные методы лечения воспалительной эрозии. Воспалительные эрозии шейки, так же как и породившие и поддерживающие их эндоцервициты, подлежат консервативным методам лечения. Весьма распространено лечение эрозий «ванночками» с неочищенным древесным уксусом, с 2-3% раствором азотнокислого серебра, с 5-10% раствором протаргола и т. п. Применение таких ванночек целесообразно еще и потому, что при наличии эндоцервицита в острой и подострой стадии они являются и методом его лечения.
При упорных или рецидивирующих эрозиях, поддерживаемых хроническим эндоцервицитом, применение ванночек не достигает цели. В этих случаях целесообразнее лечение тампонами, пропитанными лекарственными веществами, к которым обязательно добавлен глицерин, обладающий свойством извлекать из воспаленных тканей жидкость, что способствует рассасыванию продуктов воспаления.
В настоящее время в результате развития и распространения физических методов лечения метод лечения тампонами начинает отходить на задний план. Однако несомненно, что в случаях, когда физиотерапия по каким-либо причинам не может быть применена или когда воспалительный инфильтрат близко подходит к влагалищному своду, лечение тампонами является ценным методом консервативной терапии.
При лечении хронических воспалительных эрозий шейки матки мы отвергаем применение таких прижигающих средств, как ляпис или кристаллики марганцовокислого калия, так как они не устраняют патогенетических факторов возникновения эрозий, а наоборот, во время прижигания являются добавочным раздражением, который, возможно, будет стимулировать злокачественное перерождение. Вазелиновое масло, рыбий жир, защищая эрозированную ткань от раздражения выделениями, будут способствовать заживлению эрозии.
Совершенно правильно указывают Окинчиц, Серсбров и др., что нельзя месяцами и чуть ли не годами лечить эрозию консервативными методами. Если систематически примененный метод лечения не дает в течение нескольких недель эффекта, необходимо заменить этот метод другим, более радикальным. Если нет противопоказаний, диатермокоагуляция или ампутация шейки матки могут оказаться целесообразными.
Нерационально применять местное лечение эрозии в тех случаях, когда эрозия поддерживается застойными явлениям в тазу или эндокринными расстройствами.
При гландулярно-кистозных и папиллярных эрозиях быстрый эффект дает диатермокоагуляция, которую мы применяем только после того, как предварительно произведенная биопсия подтвердила отсутствие злокачественного новообразования.
Диатермокоагуляция эрозий шейки матки. Диатермокоагуляция, не являясь кровавым методом, все же должна быть отнесена к оперативным методам лечения.
Показанием к диатермокоагуляции эрозий служит преимущественно наличие гландулярно-кистозных и папиллярных эрозий; но и простые воспалительные эрозии, и псевдоэрозии, когда они сопровождают хронические эндоцервициты и цервициты, а также вывороты (эктропион) цервикальной слизистой при отсутствии глубоких разрывов шейки могут быть с успехом подвергнуты электрокоагуляции (с обязательной предварительной биопсией).
Противопоказанием к электрокоагуляции служат подозрения на злокачественное перерождение, или на специфическую этиологию язвы (сифилис), наличие декубитальных язв при выпадении матки, выворот цервикальной слизистой (эктропион) при значительных разрывах шейки матки, подозрение на беременность, общие заболевания, особенно сопровождающиеся лихорадкой, и прежде всего, конечно, острое или подострое воспаление половых органов и хронических воспалительных опухолей придатков матки.
Для диатермокоагуляции пользуются обычными аппаратами, применяемыми для диатермии силой тока до 3 А. Диатермокоагуляция производится двумя электродами: один большой индифферентный (тонкая свинцовая пластинка или кусок фольги размером в 600-800 см2) и второй очень маленький, в виде иглы, зонда, шарика, оливы, узкой лопаточки или диска. Активный электрод привинчивают к изолированной ручке, которая соединяется проводом с одной из клемм аппарата.
Для коагуляции обычно применяют ток в 0,3-1 А. Чем больше площадь активного электрода, тем больше должна быть применяемая сила тока и тем глубже будет коагуляция тканей.
В момент замыкания тока на месте приложения активного электрода в ткани образуется беловатый струп.
Перед применением активный электрод кипятят или протирают спиртом. Влагалище и влагалищную часть матки очищают от выделений тупферами, смоченными содовым раствором, а затем тупферами, смоченными спиртом.
Операцию производят в обычном положении больной на гинекологическом кресле. Индифферентный электрод кладут под пояснично-крестцовую область, к которой электрод должен плотно прилегать. Операция не требует обезболивания. Влагалищную часть матки обнажают зеркалами. Хирург прикладывает активный электрод к пораженному участку, после чего включается ток. На месте приложения активного электрода соответствующий участок ткани быстро становится белым, что указывает на происшедшую коагуляцию. Тотчас выключают ток, так как обугливания (электрокаустика) не должно быть. Весь процесс коагуляции на участке соприкосновения активного электрода с тканью продолжается всего лишь несколько секунд. Затем оператор снова прикладывает активный электрод к другому участку пораженной ткани, помощник снова включает ток и коагуляция происходит на втором участке.
Выбор активного электрода зависит от цели операции: для диатермокоагуляции поверхности шейки применяют шарико-видные или пуговчатые электроды диаметром в 4-5 мм. Ими пользуются главным образом для лечения папиллярных эрозий. При наличии наботовых яичек, вызывающих гипертрофию маточной шейки при фолликулярных эрозиях, мы пользуемся исключительно игольчатым электродом. Он служит нам почти, универсальным электродом, так как им можно пользоваться и при других показаниях для электрокоагуляции шейки матки: так, например, при поверхностных эрозиях электродом-иглой можно производить коагуляцию поверхности язвы, вычерчивая на ней густую сетку, при лечении эктропиона, при небольших или умеренных разрывах шейки матки мы делаем электрокоагуляцию в виде борозд, идущих в радиальном направлении.
В клинике ММИ при лечении хронических эндоцервицитов и эрозий диагермокоагуляцией применяется метод, ставящий перед собой задачу разрушить глубоко лежащие инфицированные железы шейки, так как они являются источником, поддерживающим шейку в состоянии хронического воспаления. Достигается это также применением игольчатого электрода, которым прокалывают шейку на глубину в 1-2 см. Слизистую шеечного канала при этом не затрагивают.
Относительно глубины, на которую вкалывают иглу, Л. Н. Старцева, опубликовавшая значительный материал из Института акушерства и гинекологии (данные, относящиеся к 543 больным), указывает следующее. Диатермопунктуры, идущие по длине шейки, должны пронизывать всю ее гипертрофированную часть, не доходя примерно на 0,5 см до уровня внутреннего маточного зева, чтобы не вызывать в его области процессов рубцевания. Продолжительность диатермопунктуры равняется всего 0,3 секунды, т. е. времени, которое необходимо для введения иглы на должную глубину. Иглу извлекают при выключенном токе. При равномерной гипертрофии шейки без видимых наботовых яичек диатермопунктуры наносят циркулярно вокруг наружного маточного зева в один или несколько рядов, в последнем случае в шахматном порядке числом- 6-16, в зависимости от степени гипертрофии шейки.
При сочетании эрозии с хроническим эндоцервицитом можно подвергнуть электрокоагуляции и патологические изменения слизистой шеечного канала. В подобных случаях операцию начинают с электрокоагуляции слизистой шеечного канала.
Технику этой операции С. А. Ягунов описывает следующим образом. После соответствующей дезинфекции влагалища и наружного маточного зева шейку захватывают пулевыми щипцами, наложенными атипически. Пулевыми щипцами захватывают касательно участок шейки матки, несколько отступя от наружного зева (примерно посредине между наружным зевом и пузырно-маточной складкой брюшины). При таком способе исключается возможность соприкосновения электрода с пулевыми щипцами. Затем производят анестезию новокаином. В некоторых случаях для обезболивания достаточно обезболивающей свечи с пантопоном и белладонной. Свечу вводят за 15 минут до диатермокоагуляции. Канал шейки тщательно протирают зондом, конец которого обмотан тонким слоем ваты и смочен 2% раствором соды, и затем обрабатывают спиртом. Последнюю манипуляцию следует делать чрезвычайно осторожно, чтобы не вызвать кровоотделения. Если слизистая оболочка шеечного канала легко ранима, то следует ограничиться однократным протиранием.
Затем в шеечный канал вводят пуговчатый электрод при выключенном токе. Электрод доводят до внутреннего зева. Электрод подбирают с таким расчетом, чтобы размер его возможно больше соответствовал диаметру шеечного канала. Перед включением тока шарик электрода, находящийся в тесном контакте с областью внутреннего зева, слегка отводят назад. После этого включают ток и медленно выводят электрод. Если шарик электрода меньше диаметра шеечного канала, то приходится повторять процедуру несколько раз; для этого электрод двигают взад и вперед с таким расчетом, чтобы в порядке постепенного контакта с электродом была коагулирована вся слизистая шеечного канала. Перед удалением электрода из шеечного канала ток следует выключить.
Из опасения получить стриктуру в шеечном канале мы к диатермокоагуляции слизистой шеечного канала прибегаем очень редко. Пользуемся мы диатермокоагуляцией преимущественно при гландулярно-кистозных и папиллярных эрозиях, при небольших эктропионах и при фолликулярных гипертрофиях влагалищной части матки. В этих случаях диатермокоагуляция является некровавым хирургическим методом, с большим успехом заменяющим кровавые методы операции.
По окончании диатермокоагуляции шейки матки мы вводим во влагалище на 12-24 часа стерильный марлевый тампон, посыпанный 3-4 г белого стрептоцида. Струп обычно отпадает на 10-12-й день, что иногда сопровождается небольшими кровянистыми выделениями.
Читать далее - Злокачественные эрозии шейки матки