Радикальные методы лечения миомы матки



Надвлагалищная ампутация миоматозной матки через разрез брюшной стенки (без придатков). При этой операции тело матки отсекается на уровне внутреннего маточного зева. Если придатки здоровы, то их не удаляют. При решении вопроса, сохранить ли придатки или удалить, надо учитывать, что при миоме матки очень часто яичники значительно увеличены и мелкокистозно перерождены, что не является показанием к их удалению. При миоме нередко имеются и воспалительные процессы в придатках; если при этом образовались воспалительные опухоли, то их удаляют вместе с маткой. Если в воспалительные опухоли превращены только трубы (сактосальпинксы), и если женщина относительно молода, то удаляют трубы, а яичники оставляют.

Техника операции. Брюшная полость вскрывается продольным или поперечным разрезом брюшной стенки. Учитывая некоторые преимущества поперечного разреза, его следует применять лишь при небольших миомах; при больших опухолях поперечный разрез можно было бы применять лишь при удалении матки и опухолей не целиком, а по частям - при помощи кускования. Такое кускование опухоли, когда она еще не извлечена из брюшной полости, с нашей точки зрения, нецелесообразно по ряду причин: во-первых, кровь во время кускования затекает в брюшную полость, несмотря на отгораживание ее салфетками; во-вторых, при кусковании операция затягивается; в-третьих, при кусковании большой опухоли через небольшое отверстие, которое получается при поперечном разрезе в брюшной стенке, легче возникают побочные повреждения. Удаляемая опухоль может, хотя и очень редко, иметь саркоматозно-перерожденные участки.

Операция по поводу миомы матки, как и любая операция на тазовых органах, значительно облегчается при положении больной с приподнятым тазом. Это положение должно быть придано больной с самого начала операции, так как при этом уменьшается опасность повреждения кишечника при вскрытии брюшной полости. Но, так как больные, имеющие фибромиому, часто страдают гипертонией, то держать их долго в положении с поднятым тазом мы считаем нежелательным. Разрез брюшной стенки производится при горизонтальном положении больной, а в тренделенбурговское положение ее переводят тотчас после вскрытия брюшной полости.

Миома или один из ее узлов целиком или частично может лежать подбрюшинно или между листками широкой связки. При этом мочевой пузырь может оказаться смещенным вверх. Поэтому во избежание повреждения мочевого пузыря при вскрытии брюшной полости мы разрез париетальной брюшины ведем сначала не слишком далеко вниз.

Вскрыв брюшную полость, необходимо, прежде чем приступить к удалению матки, ориентироваться в расположении опухоли ив ее взаимосвязях с окружающими органами, т. е. уточнить все те очень важные детали, которые далеко не всегда можно выяснить до операции. Только после этого матку вместе с опухолями (если они подвижны) выводят из брюшной полости в брюшную рану. Для этого матку или какой-либо из ближайших к ране узлов захватывают крепкими щипцами (если опухоль большая и плотная, можно применять крепкий штопор, который ввинчивают в верхний полюс опухоли). Выводя опухоль из раны, мы не только потягиваем ее, но одновременно раскачиваем ее из стороны в сторону. Если разрез брюшной стенки недостаточно велик, то хирург и ассистент нажимают с обеих сторон на края брюшной раны и таким путем выдавливают опухоль из брюшной полости. Если выведение опухоли встречает значительные затруднения, то ни в коем случае не следует с чрезмерной силой тянуть за инструменты, так как они при этом будут срываться, что вызовет кровотечение. Необходимо поэтому сначала выяснить причину возникшего затруднения в выведении опухоли. Если окапается, что слишком мал разрез брюшной стенки, то его следует увеличить (при огромных опухолях разрез может быть увеличен даже до мечевидного отростка); если препятствуют сращения, то под контролем глаза их надо разъединить тупым или острым путем; если выведению препятствует подбрюшинное расположение узла - надо рассечь над ним брюшину и, вылущив узел, вывести его из раны. После того как опухоль выведена из брюшной полости, надо снова ориентироваться в топографических соотношениях ее с соседними органами, проверить и уточнить расположение узлов в матке. После этого подтягивают весь конгломерат, т. е. матку с опухолями, по направлению к лону; позади матки закладывают большие салфетки или полотенце и таким образом отгораживают опухоль от брюшных органов. Если придатки оказываются в сращениях, то спайки сначала разъединяют тупым или острым путем. Если маточные трубы запаяны или превращены в опухоли, их следует удалить. Если яичники только увеличены (мелкокистозное перерождение), их сохраняют.

Вслед за этим приступают к операции надвлагалищной ампутации матки в собственном смысле слова. При ограниченной подвижности матки начинают с перевязки и перерезки круглых связок, при полной подвижности - с отделения придатков и круглых связок от матки.

Если придатки оставляют, то сначала на одной стороне накладывают зажимы на собственную связку яичника и на маточную трубу вблизи ее отхождения от матки. Во избежание кровотечения из матки, после того как захваченные зажимом ткани будут перерезаны, мы накладываем на угол матки второй зажим, параллельно первому. Между зажимами ножницами перерезается собственная связка яичника и маточная труба, отступя на 1 см от основного зажима для того, чтобы лигатура, которой будет заменен зажим, не соскочила с культи. Тотчас же крепкой кетгутовой лигатурой перевязывается культя непосредственно позади основного зажима и затем зажим снимается. Точно так же перевязывают и перерезают круглую связку этой же стороны. Контрклеммы пока не снимают. То же самое проделывают и на другой стороне. При большой опухоли, лежащей в верхнем отделе матки, маточная труба и собственная связка яичника находятся на большом расстоянии друг от друга; в этом случае захватывают их не одним зажимом, а двумя и перевязывают двумя отдельными лигатурами. Начинающему хирургу мы советуем лигатуры, которыми перевязывают культи придатков и круглых связок, оставлять длинными и отмечать их зажимами, коротко же срезать их следует, лишь начиная перитонизацию культи шейки матки. Затем следует отделение мочевого пузыря от шейки матки. Когда придатки и круглые связки будут отделены от матки, оба листка широкой связки в верхнем ее отделе уже будут надрезаны. После этого их надрезают дальше, вплоть до ребра матки на уровне отхождения маточных сосудов. Для этого, культи придатков и круглой связки подтянув в одну сторону за оставленные несрезанными лигатуры, а матку в другую сторону, надрезают сначала задний, а затем передний листок широкой связки до самого ребра матки, где и обнаруживается восходящая ветвь маточной артерии и сопровождающие ее вены. То же самое проделывают и на другой стороне. Теперь приступают к отделению мочевого пузыря от шейки матки. Для этого мочевой пузырь отсепаровывают от шейки матки частью тупым, частью острым путем. Делают это следующим образом: вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и пинцетом приподнимают пузырный край перерезанной пузырно-маточной складки брюшины; при этом начинает обозначаться в виде волокон рыхлая соединительная ткань, прикрепляющая стенку мочевого пузыря к передней стенке шейки матки; эти волокна перерезают кончиками изогнутых ножниц у самой шейки и затем плотным марлевым тупфером отодвигают мочевой пузырь книзу. Когда мочевой пузырь достаточно отодвинут, приступают к перевязке маточных сосудов. Делают это следующим образом: если перевязку сосудов начинают на левой стороне, то помощник энергично оттягивает матку вправо, а боковым зеркалом или подъемником оттягивает брюшную стенку влево. Таким образом, левое ребро матки оказывается в середине операционного поля. Через тонкий слой клетчатки обозначается пучок маточных сосудов. На этот сосудистый пучок вместе с окружающим его тонким слоем рыхлой клетчатки, не захватывая близлежащих краев брюшинных листков широкой связки, перпендикулярно ребру матки накладывают зажим так, чтобы кончик зажима доходил до самой матки. На 1,5-2 см выше таким же образом накладывают второй зажим (контрклемма) и перерезают сосудистый пучок на расстоянии 0,75-1 см от основного зажима (сосудистый пучок перерезают ножницами, доведя конец их до самого ребра матки). Основной зажим заменяют крепкой кетгутовой лигатурой. Лигатуру проводят иглой через культю сосудистого пучка непосредственно под зажимом, которым зажата культя, и завязывают ее впереди зажима, а затем, обведя лигатуру вокруг культи под зажимом, завязывают хирургическим узлом, в это время помощник медленно снимает зажим с сосудистого пучка.

Из приведенного описания видно, что при надвлагалищной ампутации мы не считаем нужным перевязывать самый ствол маточной артерии. Наоборот, мы сознательно не отыскиваем и не обнажаем его потому, что, накладывая лигатуру на восходящую ветвь маточной артерии, мы этим самым полностью сохраняем кровоснабжение шейки матки и в то же время предотвращаем всякую возможность поранить или проколоть мочеточник, перекрещивающийся вблизи шейки матки с маточной артерией. Лигатуру, которой перевязан сосудистый пучок, коротко отрезают для того, чтобы предотвратить соскальзывание ее с культи, если бы случайно потянули за эту лигатуру, а для ориентации лигатура ни в каком отношении не нужна. Затем приступают к отсечению тела матки от шейки. Когда маточные сосуды по обеим сторонам шейки перевязаны, для надвлагалищной ампутации остается лишь отсечь тело матки от шейки несколько (на 1 см) выше культей перевязанных маточных сосудов. Если отсечь тело матки ниже перевязанных сосудов, то возникнет кровотечение и придется вновь перевязывать сосуды ниже, а если отсечь матку значительно выше, то может нарушиться кровоснабжение оставленной шейки.

Отсечение тела матки от шейки производят следующим образом: матка оттягивается к лону, тогда появляется ее задняя поверхность. Видно место отхождения маточно-крестцовых связок от матки. При надвлагалищной ампутации отсекают матку немного выше места отхождения этих связок. У молодых женщин мы стараемся отсечь еще выше, чтобы оставить немного эндометрия, что позволит сохранить женщине подобие слабой менструации (высокая ампутация).
 
Проводя разрез через заднюю стенку матки, мы держим нож под небольшим наклоном книзу; разрез доводим до перешеечно-шеечного канала матки и оттягиваем матку немного вверх и кзади. Теперь перед нами лежит передняя поверхность матки. И здесь, несколько выше культей сосудистых пучков, мы проводим разрез через переднюю стенку матки на такой же высоте и с таким же наклоном лезвия ножа книзу, как и при разрезе на задней стенке. Таким образом, из оставляемой шейки (при высокой ампутации - из нижнего сегмента тела матки) иссекается неглубокий клин.

Посредине культи спереди и сзади края ее захватывают пулевыми щипцами; вскрытый шеечный канал смазывают йодной настойкой; края культи соединяют тремя-четырьмя крепкими кетгутовыми лигатурами на большой, крепкой и круто изогнутой игле.

Можно отсечь тело матки и горизонтально, т. е. без иссечения шейки, но тогда, чтобы лучше приладить друг к другу края культи, каждый шов проводят сначала через всю толщу культи, а затем проводят еще по одному шву, но уже через наружный слой культи (второй ярус). Завязанные лигатуры оставляют длинными, захватывают их зажимами и переходят к перитонизации культей. После того как культя шейки зашита и, таким образом, отверстие шеечного канала закрыто, приступают к перитонизации этой культи при помощи брюшины пузырно-маточной складки, а культей придатков и круглых связок - путем погружения их в параметральную клетчатку под брюшину широких связок.

Перитонизацию можно выполнить разными способами. Можно начать с погружения культей придатков и круглых связок под брюшину широких связок. Для этого длинная лигатура (одна ее нитка), оставшаяся с каждой стороны на культе придатков, продевается в иглу и проводится через брюшину круглой связки позади ее культи, вторая нитка этой же лигатуры проводится через край брюшины заднего Листка широкой связки изнутри наружу. Завязав лигатуры, погружают культи под брюшину. Двумя-тремя лигатурами или непрерывным швом край пузырной брюшины пришивают к брюшине задней поверхности оставленной шейки. Культю шейки покрывают брюшиной. Чаще проводится перитонизация одним тонким непрерывным, кетгутовым швом. Делают это следующим образом: двумя-тремя стежками пришивают край пузырной брюшины к задней поверхности оставленной шейки и покрывают, таким образом, культю шейки как бы чепцом. Во время перитонизации коротко отрезают одну за другой лигатуры, которыми была зашита культя шейки матки. Этой же лигатурой последовательно проводят кисетный шов через край заднего листка широкой связки (один-два стежка), через брюшину маточной трубы (если культя придатков перевязана одной лигатурой), далее через брюшину круглой связки и, наконец, через край пузырной брюшины. При затягивании кисетного шва культи погружаются под брюшину. Таким же кисетным швом перитонизируют культи и на другой стороне.

Если, как это наблюдается при интралигаментарном расположении фибромиомы, собственная связка яичника и маточная труба далеко отстоят друг от друга и перевязываются отдельными лигатурами, то перитонизирующий кисетный шов проводится отдельно через культю собственной связки яичника (или через самый яичник, если культя связки короткая) и отдельно через брюшину маточной трубы.

При высокой надвлагалищной ампутации или при дефундации перитонизация может быть произведена при помощи круглых связок.
 
По окончании перитонизации, вновь контролируя гемостаз и результат перитонизации, переводят больную в горизонтальное положение, извлекают из брюшной полости салфетки и зеркала и, вновь продезинфицировав руки в перчатках или надев свежие перчатки, приступают к послойному зашиванию брюшной стенки.

Страница 3 - 3 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: