Операции по поводу атипических миом матки
При всем многообразии форм матки, которое придает ей миома, все же можно различить отдельные типы. Обычно миома матки, или как это бывает чаще, множественные узлы миомы, расположенные в теле матки, превращают тело матки в конгломератную опухоль, сидящую на шейке матки, как бы на ножке. Если нет обширных и плотных сращений, такая матка обладает большой подвижностью, позволяющей легко извлечь ее при чревосечении из брюшной полости и произвести большую часть операции вне брюшной полости. В большинстве случаев операция является типичной, и ее удается провести по заранее намеченному плану. Но в отдельных случаях операция не может быть выполнена полностью по определенному типовому плану. Совершенно атипичными являются операции по поводу фибромиомы при ее межсвязочном или подбрюшинном расположении, особенно в тех случаях, когда опухоль исходит из шейки матки (шеечная миома) или из нижнего отдела бокового ребра матки (межсвязочная миома).
Атипичной также будет операция в тех редких случаях, когда опухоль исходит из круглой маточной связки, собственной связки яичника или мышечных пучков широкой связки.
Следует отметить, что при множественной миоме часто лишь отдельные узлы лежат подбрюшинно или межсвязочно, а остальные развиваются в сторону свободной брюшной полости. Частичное межсвязочное (интралигаментарное) развитие наблюдается в тех случаях, когда опухоль, расположенная в теле матки, равномерно его увеличивает. При своем росте такая опухоль раздвигает листки широкой связки и как бы врастает в них. В этих случаях операция отнюдь не становится атипичной, так как матка сохраняет свою подвижность, и соседние с ней органы - мочевой пузырь, мочеточники и прямая кишка - незначительно смещаются.
Наибольшие трудности возникают при операции шеечно- и интралигаментарно расположенных миомах.
Г. Ф. Цомакион дает следующую классификацию атипичных миом:
Myoma retrocervicale - опухоль, исходя из задней поверхности шейки матки или ее тела, располагается в позадишеечной клетчатке.
Myoma retroperitoneale - опухоль, исходя из шейки или тела матки, располагается в позадишеечной или в позадибрюшинной клетчатке, отслаивая брюшину от позвоночника.
Myoma antecervicale - опухоль, исходя из передней стенки шейки матки или ее тела, располагается в позадипузырной клетчатке.
Myoma subperitoneale - опухоль, исходя из тела или шейки матки, отслаивает брюшину передней стенки живота.
Myoma paracervicale- опухоль, исходя из бокового отдела шейки матки, располагается в парацервикальной клетчатке.
Myoma interligamentosum - опухоль, исходя из шейки или тела матки, расслаивает листки широкой связки, поднимаясь верхним своим полюсом в брюшную полость.
Признаки атипических миом. Наиболее характерным признаком атипических фибромиом является неподвижность опухоли. Развиваясь подбрюшинно, опухоль вколачивается в таз, выпячивает влагалищные своды, смещает матку, а с ней и соседние органы: мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку.
Смещение мочевого пузыря, поднятие дна его, а также уменьшение его емкости вследствие сдавления, деформации его шейки или мочеиспускательного канала вызывают дизурические явления. Смещения, сдавления, перегиб мочеточников также ведут к нарушению их функции. Таким образом, создаются условия для возникновения цистита, уретрита, гпдро- или пиелонефроза и пиелонефрита. При сдавлении прямой кишки затрудняется дефекация.
Меноррагий - столь характерный и частый для миомы симптом - может совершенно отсутствовать при шеечном расположении опухоли, в то время как тупые постоянные боли внизу живота и в пояснице наблюдаются часто.
При наружном исследовании атипичное расположение фибромиомы не может быть установлено. Лишь внутреннее и комбинированное гинекологическое исследование позволяет установить точных диагноз. Наряду с неподвижной опухолью, вколоченной в таз, характерным признаком является выпячивание влагалищных сводов опухолью. При позадишеечной (ретроцервикальной) миоме опухоль выполняет прямокишечно-маточное углубление, выпячивает задний влагалищный свод, высоко поднимает всю матку таким образом, что влагалище оказывается суженным и удлиненным, а влагалищная часть вместе с наружным маточным зевом, будучи подняты и прижаты к симфизу, с трудом достигаются исследующим пальцем.
Подобные данные могут быть обнаружены при гинекологическом исследовании и тогда, когда находящаяся позади матки миома исходит не из шейки, а из задней поверхности тела матки.
Если миома, исходя из задней поверхности нижнего сегмента матки, растет вверх и отслаивает брюшину от позвоночника, то, достигнув прямой и сигмовидной кишок, она расслаивает листки их брыжейки. Кишка непосредственно соприкасается и как бы распластывается на опухоли.
При межсвязочной опухоли нарушается нормальная топография мочеточника, который может непосредственно прилегать к опухоли на нижней, задней или латеральной ее поверхности.
Атипичное расположение миомы не только обусловливает появление новых и нередко весьма тягостных симптомов, но и нарушает нормальную функцию полового аппарата. Вследствие значительных изменений топографии тазовых органов, создаются не только технические трудности при операции, но и опасность повреждения соседних органов, трудно останавливаемые кровотечения в глубине таза и другие осложнения, возникающие как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Предвидеть осложнения при атипичном расположении опухоли можно и должно. Для этого перед операцией надо не только установить наличие миомы, но и точно определить расположение узлов, и прежде всего исключить или установить наличие межсвязочной или шеечной опухоли. Наиболее характерным признаком атипичного расположения опухоли является, повторяем, неподвижность глубоко в тазу вколоченной опухоли, выпячивание ею влагалищных сводов, смещение влагалищной части с наружным маточным зевом обычно вверх или в сторону или вверх и в сторону.
Если опухоль исходит из задней стенки шейки или из нижнего сегмента матки, то маточный зев смещается вверх кпереди и с трудом достигается исследующим пальцем позади или над симфизом. Опухоль, исходящая из передней стенки шейки, смещает зев вверх и кзади. Односторонняя межсвязочная опухоль смещает влагалищную часть и маточный зев в противоположную сторону или также вверх. Варианты здесь могут быть самые разнообразные. Важно поэтому прежде всего установить наличие опухоли, вколоченной в таз, ее неподвижность, смещение ею маточного зева и, конечно, как всегда при диагностике миомы, непосредственную связь опухоли с маткой. Консистенция опухоли играет здесь еще меньшую роль, чем при диагностике фибромиомы вообще, так как узлы, вколоченные в таз, вследствие застойных явлений, имеют не обычную плотную, а часто мягкую консистенцию.
Хирургические методы лечения. Операция по поводу атипичной миомы может представить трудности даже и для опытного оператора.
Приступая к такой операции, необходимо мысленно представить себе наиболее правдоподобный и максимально точный вариант топографических соотношений между опухолью и соседними органами. Прежде всего надо учесть, что опухоли, исходящие из шейки или из нижнего сегмента натки, смещают мочевой пузырь вверх; таким образом, верхушка его может лежать высоко над лоном даже достигать пупка, поэтому при разрезе брюшной стенки между лобком и пупком можно нечаянно вскрыть мочевой пузырь. Поэтому при распознанном или хотя бы заподозренном смещении мочевого пузыря вверх не следует доводить разрез до симфиза. После того как послойный разрез будет доведен до брюшины, последнюю следует вскрыть в верхнем углу раны, вблизи пупка, и уже отсюда, контролируя брюшину изнутри, постепенно увеличивать в ней разрез книзу настолько, насколько это возможно без риска повредить мочевой пузырь. Если величина разреза окажется недостаточной, то следует продлить разрез вверх, обходя пупок с левой стороны. Второе общее указание, которое необходимо соблюдать на следующем этапе операции, заключается в том, что не надо даже пытаться извлечь из брюшной полости матку вместе с опухолями, как это делают при типичной операции по поводу миомы, так как при попытке насильно вывести опухоль щипцами инструменты будут срываться и возникнет кровотечение в брюшную полость. Поэтому при атипичных операциях по поводу миомы приходится начинать операцию не с извлечения матки, а с определения топографических соотношений между опухолью и соседними органами - мочевым пузырем и прямой кишкой, и только после тщательной ориентировки можно начать высвобождение опухоли из-под брюшинного покрова. К этим указаниям можно добавить еще следующее. Вскрыв брюшную полость, необходимо раскрыть как можно шире брюшную рану брюшными зеркалами или широкими подъемниками и определить положение дна матки. Ориентиром для этого служат круглые связки и придатки. При шеечной фибромиоме, особенно исходящей из задней стенки шейки, дно матки оказывается высоко приподнятым и в то же время расположенным более или менее центрально в брюшной ране. Обе круглые связки равномерно натянуты. При большой опухоли, особенно распространившейся и на тело матки, круглые связки как бы сплющены и распластаны на опухоли; яичники и трубы отходят нормально от дна матки. Если миома исходит из боковой стенки, то дно матки оказывается смещенным не только вверх, но и в сторону. При большой опухоли круглая связка окажется сплющенной и распластанной на опухоли, круглая же связка другой стороны будет отходить от матки нормально. Установив местоположение дна матки, крепкими щипцами захватывают дно матки и, не применяя чрезмерного насилия для того, чтобы щипцы не срывались, отводят тело, матки в сторону. В брюшной ране центрируется, таким образом, противоположный угол матки, где место отхождения круглой связки, маточной трубы и собственной связки яичника осталось без изменений.
Круглую связку и отдельно собственную связку яичника и трубу, захваченные между двумя зажимами, перевязывают отдельными лигатурами и перерезают. После этого отводят матку в другую сторону и таким же образом отделяют от нее круглую связку и придатки противоположной стороны. Но и после этого шеечная миома становится лишь немного подвижнее. Затем сначала на одной, а потом на другой стороне захватывают зажимами и перевязывают восходящие ветви маточных сосудов, идущие вдоль ребра тела матки, и перерезают. И только после этого приступают к вылущению опухоли, расположенной при шеечной миоме под мочевым пузырем. Для этого проводят разрез через брюшину по передней стенке матки там, где она становится подвижнее, и переходят на опухоль. Разрез идет дугообразно от одной культи круглой связки к другой. Отсюда и начинается отделение тупым и острым путем мочевого пузыря от опухоли. Сначала отодвигают пузырь тупфером, но как только встречают малейшее затруднение - прибегают к помощи ножниц. Отделившуюся, стенку мочевого пузыря приподнимают анатомическим пинцетом и, когда начинают вырисовываться волокна, соединяющие мочевой пузырь с опухолью, осторожно надсекают их кончиками ножниц у самой опухоли. Только после этого можно осторожно попробовать отодвинуть пузырь тупым путем. Особенную осторожность надо соблюдать при отделении мочевого пузыря по бокам опухоли, где могут быть расположены смещенные мочеточники. Непрерывное и напряженное внимание к каждому тяжу, подозрительному на мочеточник, неотступная мысль о возможности его ранения лучше всего предотвратят это тяжелое осложнение. Осложнением может явиться и ранение кровеносного сосуда в глубине клетчатки; тем более необходимо педантично рассматривать каждый тяж, соединенный с опухолью, подозрительной на сосуд; распознанный как таковой, он должен быть перевязан. Конечно, повреждение кровеносного сосуда по последствиям нельзя сравнивать с ранением мочеточника. Внезапное кровотечение, появившееся вследствие ранения сосуда, не так уж трудно остановить, а будучи остановленным, особенных последствий оно не повлечет, в то время как повреждение мочеточника может остаться незамеченным во время операции. Если даже повреждение и будет своевременно замечено и будут тотчас же предприняты меры для восстановления его целости или будет произведена имплантация мочеточника в мочевой пузырь, то сказать, что эта дополнительная операция окончится благополучно, отнюдь нельзя. Функция мочеточника может тяжело пострадать не только при остром ранении, но и при остановке кровотечения в глубине, если мочеточник попадет в шов при обкалывании диффузно кровоточащего участка клетчатки. Поэтому нужно взять за правило для остановки кровотечения, в глубине таза не прибегать к обкалыванию лигатурой кровоточащего сосуда, а обязательно наложить на него сначала кровоостанавливающий зажим, который затем следует заменить лигатурой. Лучше всего для этого пользоваться зажимом без зубцов на конце, в который, если его накладывать тангенциально к ходу мочеточника, толстостенный мочеточник не попадает.
Страница 1 - 1 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
Атипичной также будет операция в тех редких случаях, когда опухоль исходит из круглой маточной связки, собственной связки яичника или мышечных пучков широкой связки.
Следует отметить, что при множественной миоме часто лишь отдельные узлы лежат подбрюшинно или межсвязочно, а остальные развиваются в сторону свободной брюшной полости. Частичное межсвязочное (интралигаментарное) развитие наблюдается в тех случаях, когда опухоль, расположенная в теле матки, равномерно его увеличивает. При своем росте такая опухоль раздвигает листки широкой связки и как бы врастает в них. В этих случаях операция отнюдь не становится атипичной, так как матка сохраняет свою подвижность, и соседние с ней органы - мочевой пузырь, мочеточники и прямая кишка - незначительно смещаются.
Наибольшие трудности возникают при операции шеечно- и интралигаментарно расположенных миомах.
Г. Ф. Цомакион дает следующую классификацию атипичных миом:
Myoma retrocervicale - опухоль, исходя из задней поверхности шейки матки или ее тела, располагается в позадишеечной клетчатке.
Myoma retroperitoneale - опухоль, исходя из шейки или тела матки, располагается в позадишеечной или в позадибрюшинной клетчатке, отслаивая брюшину от позвоночника.
Myoma antecervicale - опухоль, исходя из передней стенки шейки матки или ее тела, располагается в позадипузырной клетчатке.
Myoma subperitoneale - опухоль, исходя из тела или шейки матки, отслаивает брюшину передней стенки живота.
Myoma paracervicale- опухоль, исходя из бокового отдела шейки матки, располагается в парацервикальной клетчатке.
Myoma interligamentosum - опухоль, исходя из шейки или тела матки, расслаивает листки широкой связки, поднимаясь верхним своим полюсом в брюшную полость.
Признаки атипических миом. Наиболее характерным признаком атипических фибромиом является неподвижность опухоли. Развиваясь подбрюшинно, опухоль вколачивается в таз, выпячивает влагалищные своды, смещает матку, а с ней и соседние органы: мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку.
Смещение мочевого пузыря, поднятие дна его, а также уменьшение его емкости вследствие сдавления, деформации его шейки или мочеиспускательного канала вызывают дизурические явления. Смещения, сдавления, перегиб мочеточников также ведут к нарушению их функции. Таким образом, создаются условия для возникновения цистита, уретрита, гпдро- или пиелонефроза и пиелонефрита. При сдавлении прямой кишки затрудняется дефекация.
Меноррагий - столь характерный и частый для миомы симптом - может совершенно отсутствовать при шеечном расположении опухоли, в то время как тупые постоянные боли внизу живота и в пояснице наблюдаются часто.
При наружном исследовании атипичное расположение фибромиомы не может быть установлено. Лишь внутреннее и комбинированное гинекологическое исследование позволяет установить точных диагноз. Наряду с неподвижной опухолью, вколоченной в таз, характерным признаком является выпячивание влагалищных сводов опухолью. При позадишеечной (ретроцервикальной) миоме опухоль выполняет прямокишечно-маточное углубление, выпячивает задний влагалищный свод, высоко поднимает всю матку таким образом, что влагалище оказывается суженным и удлиненным, а влагалищная часть вместе с наружным маточным зевом, будучи подняты и прижаты к симфизу, с трудом достигаются исследующим пальцем.
Подобные данные могут быть обнаружены при гинекологическом исследовании и тогда, когда находящаяся позади матки миома исходит не из шейки, а из задней поверхности тела матки.
Если миома, исходя из задней поверхности нижнего сегмента матки, растет вверх и отслаивает брюшину от позвоночника, то, достигнув прямой и сигмовидной кишок, она расслаивает листки их брыжейки. Кишка непосредственно соприкасается и как бы распластывается на опухоли.
При межсвязочной опухоли нарушается нормальная топография мочеточника, который может непосредственно прилегать к опухоли на нижней, задней или латеральной ее поверхности.
Атипичное расположение миомы не только обусловливает появление новых и нередко весьма тягостных симптомов, но и нарушает нормальную функцию полового аппарата. Вследствие значительных изменений топографии тазовых органов, создаются не только технические трудности при операции, но и опасность повреждения соседних органов, трудно останавливаемые кровотечения в глубине таза и другие осложнения, возникающие как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Предвидеть осложнения при атипичном расположении опухоли можно и должно. Для этого перед операцией надо не только установить наличие миомы, но и точно определить расположение узлов, и прежде всего исключить или установить наличие межсвязочной или шеечной опухоли. Наиболее характерным признаком атипичного расположения опухоли является, повторяем, неподвижность глубоко в тазу вколоченной опухоли, выпячивание ею влагалищных сводов, смещение влагалищной части с наружным маточным зевом обычно вверх или в сторону или вверх и в сторону.
Если опухоль исходит из задней стенки шейки или из нижнего сегмента матки, то маточный зев смещается вверх кпереди и с трудом достигается исследующим пальцем позади или над симфизом. Опухоль, исходящая из передней стенки шейки, смещает зев вверх и кзади. Односторонняя межсвязочная опухоль смещает влагалищную часть и маточный зев в противоположную сторону или также вверх. Варианты здесь могут быть самые разнообразные. Важно поэтому прежде всего установить наличие опухоли, вколоченной в таз, ее неподвижность, смещение ею маточного зева и, конечно, как всегда при диагностике миомы, непосредственную связь опухоли с маткой. Консистенция опухоли играет здесь еще меньшую роль, чем при диагностике фибромиомы вообще, так как узлы, вколоченные в таз, вследствие застойных явлений, имеют не обычную плотную, а часто мягкую консистенцию.
Хирургические методы лечения. Операция по поводу атипичной миомы может представить трудности даже и для опытного оператора.
Приступая к такой операции, необходимо мысленно представить себе наиболее правдоподобный и максимально точный вариант топографических соотношений между опухолью и соседними органами. Прежде всего надо учесть, что опухоли, исходящие из шейки или из нижнего сегмента натки, смещают мочевой пузырь вверх; таким образом, верхушка его может лежать высоко над лоном даже достигать пупка, поэтому при разрезе брюшной стенки между лобком и пупком можно нечаянно вскрыть мочевой пузырь. Поэтому при распознанном или хотя бы заподозренном смещении мочевого пузыря вверх не следует доводить разрез до симфиза. После того как послойный разрез будет доведен до брюшины, последнюю следует вскрыть в верхнем углу раны, вблизи пупка, и уже отсюда, контролируя брюшину изнутри, постепенно увеличивать в ней разрез книзу настолько, насколько это возможно без риска повредить мочевой пузырь. Если величина разреза окажется недостаточной, то следует продлить разрез вверх, обходя пупок с левой стороны. Второе общее указание, которое необходимо соблюдать на следующем этапе операции, заключается в том, что не надо даже пытаться извлечь из брюшной полости матку вместе с опухолями, как это делают при типичной операции по поводу миомы, так как при попытке насильно вывести опухоль щипцами инструменты будут срываться и возникнет кровотечение в брюшную полость. Поэтому при атипичных операциях по поводу миомы приходится начинать операцию не с извлечения матки, а с определения топографических соотношений между опухолью и соседними органами - мочевым пузырем и прямой кишкой, и только после тщательной ориентировки можно начать высвобождение опухоли из-под брюшинного покрова. К этим указаниям можно добавить еще следующее. Вскрыв брюшную полость, необходимо раскрыть как можно шире брюшную рану брюшными зеркалами или широкими подъемниками и определить положение дна матки. Ориентиром для этого служат круглые связки и придатки. При шеечной фибромиоме, особенно исходящей из задней стенки шейки, дно матки оказывается высоко приподнятым и в то же время расположенным более или менее центрально в брюшной ране. Обе круглые связки равномерно натянуты. При большой опухоли, особенно распространившейся и на тело матки, круглые связки как бы сплющены и распластаны на опухоли; яичники и трубы отходят нормально от дна матки. Если миома исходит из боковой стенки, то дно матки оказывается смещенным не только вверх, но и в сторону. При большой опухоли круглая связка окажется сплющенной и распластанной на опухоли, круглая же связка другой стороны будет отходить от матки нормально. Установив местоположение дна матки, крепкими щипцами захватывают дно матки и, не применяя чрезмерного насилия для того, чтобы щипцы не срывались, отводят тело, матки в сторону. В брюшной ране центрируется, таким образом, противоположный угол матки, где место отхождения круглой связки, маточной трубы и собственной связки яичника осталось без изменений.
Круглую связку и отдельно собственную связку яичника и трубу, захваченные между двумя зажимами, перевязывают отдельными лигатурами и перерезают. После этого отводят матку в другую сторону и таким же образом отделяют от нее круглую связку и придатки противоположной стороны. Но и после этого шеечная миома становится лишь немного подвижнее. Затем сначала на одной, а потом на другой стороне захватывают зажимами и перевязывают восходящие ветви маточных сосудов, идущие вдоль ребра тела матки, и перерезают. И только после этого приступают к вылущению опухоли, расположенной при шеечной миоме под мочевым пузырем. Для этого проводят разрез через брюшину по передней стенке матки там, где она становится подвижнее, и переходят на опухоль. Разрез идет дугообразно от одной культи круглой связки к другой. Отсюда и начинается отделение тупым и острым путем мочевого пузыря от опухоли. Сначала отодвигают пузырь тупфером, но как только встречают малейшее затруднение - прибегают к помощи ножниц. Отделившуюся, стенку мочевого пузыря приподнимают анатомическим пинцетом и, когда начинают вырисовываться волокна, соединяющие мочевой пузырь с опухолью, осторожно надсекают их кончиками ножниц у самой опухоли. Только после этого можно осторожно попробовать отодвинуть пузырь тупым путем. Особенную осторожность надо соблюдать при отделении мочевого пузыря по бокам опухоли, где могут быть расположены смещенные мочеточники. Непрерывное и напряженное внимание к каждому тяжу, подозрительному на мочеточник, неотступная мысль о возможности его ранения лучше всего предотвратят это тяжелое осложнение. Осложнением может явиться и ранение кровеносного сосуда в глубине клетчатки; тем более необходимо педантично рассматривать каждый тяж, соединенный с опухолью, подозрительной на сосуд; распознанный как таковой, он должен быть перевязан. Конечно, повреждение кровеносного сосуда по последствиям нельзя сравнивать с ранением мочеточника. Внезапное кровотечение, появившееся вследствие ранения сосуда, не так уж трудно остановить, а будучи остановленным, особенных последствий оно не повлечет, в то время как повреждение мочеточника может остаться незамеченным во время операции. Если даже повреждение и будет своевременно замечено и будут тотчас же предприняты меры для восстановления его целости или будет произведена имплантация мочеточника в мочевой пузырь, то сказать, что эта дополнительная операция окончится благополучно, отнюдь нельзя. Функция мочеточника может тяжело пострадать не только при остром ранении, но и при остановке кровотечения в глубине, если мочеточник попадет в шов при обкалывании диффузно кровоточащего участка клетчатки. Поэтому нужно взять за правило для остановки кровотечения, в глубине таза не прибегать к обкалыванию лигатурой кровоточащего сосуда, а обязательно наложить на него сначала кровоостанавливающий зажим, который затем следует заменить лигатурой. Лучше всего для этого пользоваться зажимом без зубцов на конце, в который, если его накладывать тангенциально к ходу мочеточника, толстостенный мочеточник не попадает.
Страница 1 - 1 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец