Хирургические методы лечения миомы матки при беременности
Техника резекции матки при беременности. После вскрытия брюшной полости из нее извлекается беременная матка вместе с опухолями и отгораживается стерильными салфетками. Осмотром и пальпацией определяются нижние границы расположения узлов на передней и задней стенке матки. Если оказывается, что узлы расположены настолько высоко, что при резекции матки даже на уровне наиболее низко расположенного узла останется достаточно эндометрия для сохранения менструальной функции, то на этом уровне и производится обычная симметрическая резекция матки. Но если возникает опасение, что при таком способе останется слишком мало эндометрия, то резекция производится на разных уровнях передней и задней стенки матки, соответственно нижним границам расположенных на них узлов опухоли.
После того как стенки матки резецированы и плодное яйцо удалено, еще раз обследуют стенки оставшейся части матки, чтобы проверить, не остался ли где-нибудь незамеченный узелок; если таковой обнаруживается, его вылущивают и зашивают ложе. Получается сочетание резекции с энуклеацией, к чему, впрочем, в отдельных случаях прибегают и при консервативной операции на небеременной миоматозной матке. В остальном ход асимметрической резекции маткн ничем не отличается от обычной ее дефундации и надвлагалищной ампутации.
Если из задней стенки матки удаляется меньшая, а из передней - большая часть, то при сшивании краев раны задняя стенка перегнется кпереди и швы будут лежать на передней стенке уменьшенной матки. Для перитонизации этих швов легко использовать пузырно-маточную складку брюшины или круглые связки. Если же после резекции оставшаяся задняя стенка будет короче передней, то швы будут лежать на задней стенке, и перитонизация их может оказаться более затрудненной.
Что касается последнего этапа операции асимметрической резекции матки - перитонизации швов, соединяющих переднюю и заднюю стенку резецированной матки, то надо заметить следующее: если эти швы лежат на передней стенке, то, как уже указывалось, перитонизация производится при помощи пузырно-маточной складки брюшины и круглых связок. Если же эти швы лежат на задней стенке, то, учитывая характерную особенность маточной стенки при беременности, мы поступаем так же, как при классическом кесаревом сечении: зашиваем стенки в два или три этажа, причем шов верхнего этажа, обычно непрерывный, производится наподобие серозно-мышечного шва.
Если строго придерживаться приведенных показаний к операции фибромиомы матки при беременности, то, как мы видим, такие показания возникают вообще редко. При радикальной операции у молодых женщин следует всемерно стремиться к сохранению хотя бы менструальной функции, чему, мы считаем, в значительной мере может способствовать асимметрическая резекция матки. Излишне подчеркивать, что этот метод не может считаться типичным при операции по поводу миомы матки. Его скорее следует рассматривать как выход из положения, пригодный, кстати сказать, не только при наличии миомы во время беременности, но, как показал наш опыт, иногда и при операции на небеременной матке.
Методика хирургического лечения миомы в родах. Если большая миома, расположенная в нижнем сегменте или в шейке матки, делает роды через естественные родовые пути невозможными, то необходимо произвести кесарево сечение. Выбор времени для кесарева сечения в значительной мере зависит от срока поступления больной в родильный дом. Как всегда кесарево сечение следует производить по возможности до отхождения околоплодных вод или вскоре после их отхождения. Если, больная поступила до начала родовой деятельности с целыми водами и беременность уже доношена, то мы предпочитаем оперировать не в срочном порядке, как это приходится делать после отхождения вод, а, так сказать, в плановом порядке.
Ведение родов, осложненных миомой матки, должно быть наиболее консервативным. Если же в конце беременности или в начале родового акта с несомненностью обнаружится опасность или значительное препятствие к родоразрешению через естественные родовые пути, то следует как можно раньше прибегнуть к брюшно-стеночному кесареву сечению.
При фибромиоме могут встретиться относительные показания к кесареву сечению, как, например, слабая родовая деятельность, особенно первичная ее слабость, сочетание миомы с тазовым предлежанием у старой первородящей и т. п.
Если в родах имеются или появились показания к операции, то возникает вопрос, какой из методов следует применить? Делать ли только кесарево сечение, не трогая миомы, вылущить дополнительно ли узлы опухоли или же поступить еще более радикально и после извлечения плода сделать надвлагалищную ампутацию или резекцию матки, или полностью удалить матку?
При решении этого вопроса многое зависит еще от ряда обстоятельств, среди которых немаловажную роль играет обстановка, в которой производится операция, и подготовленность хирурга. Здесь же следует сказать, что лучшие непосредственные результаты получаются даже у крупного специалиста, когда он ставит перед собой ограниченную задачу - сохранить жизнь матери и ребенка, не задаваясь целью разрешать одновременно вопросы, касающиеся отдаленного будущего. Поэтому в тех редких случаях, когда при наличии миомы приходится в родах прибегнуть к чревосечению, методом выбора является кесарево сечение. Лишь в тех случаях, когда в матке имеются стебельчатые (на ножке) миомы, следует их удалять, так как это является несложной дополнительной к кесареву сечению операцией. И только в виде редкого исключения, когда у молодой женщины имеется в матке большая межуточная опухоль, можно после окончания кесарева сечения произвести и энуклеацию опухоли. Точно так же может оказаться целесообразным после извлечения плода сделать надвлагалищную ампутацию, Если эта опухоль, особенно у немолодой женщины, вызывала до наступления беременности болезненные симптомы. Там, где это технически возможно, лучше всего сделать высокую ампутацию матки или ее дефундацню, что позволит сохранить полностью или частично менструальную функцию.
Методика кесарева сечения в подобных случаях должна быть наиболее простой. Следует признать, что таковой для широкой массы оперирующих врачей является классическое кесарево сечение.
При кесаревом сечении не следует производить разрез там, где расположен узел. Так, если опухоль расположена в задней стенке матки или в ее дне, то разрез проводят по средней линии передней стенки матки. Если опухоль расположена в передней стенке, то поперечный или продольный разрез проводят по дну матки.
Операция в родах, осложненных шеечной миомой. Что касается тех редких случаев, когда при кесаревом сечении обнаруживается опухоль, сидящая в нижнем сегменте или в шейке матки, то консервативная операция вряд ли выполнима. Во всяком случае такая операция требует и большого мастерства и связана со значительным риском. Поэтому наиболее простым методом операции в родах, осложненных миомой, является опять-таки кесарево сечение без дополнительных операций. Мы имеем в виду большую шеечную миому, являющуюся таким же показанием к операции, как и суженный таз.
Выбор времени для операции зависит, как уже упоминалось, от времени поступления больной в лечебное учреждение. Если больная поступает заблаговременно с доношенной беременностью при наличии строго установленных показаний, то кесарево сечение следует производить до начала родовой деятельности. Если воды еще не отошли, а родовая деятельность уже началась, то следует оперировать до отхождения вод. Если же воды уже прошли, то опять-таки нужна срочная операция, методика и прогноз которой зависят от того, сколько времени прошло с момента отхождения вод. Если воды давно прошли, особенно если температура повышена, наиболее безопасным методом и здесь явится кесарево сечение с последующей надвлагалищной ампутацией матки, а при шеечной миоме - кесарево сечение с последующей экстирпацией матки.
Миома, осложняющая последовый и послеродовый периоды. В последовом периоде при наличии в матке миомы нередко наблюдаются кровотечения вследствие неправильного механизма отделения плаценты. Поэтому бережное ведение последового периода в этих случаях особенно важно. Если после рождения плаценты кровотечение не останавливается, несмотря на то, что плацента полностью выделилась и применяемые обычно в акушерской практике средства для сокращения матки уже были использованы, то следует либо сделать надвлагалищную ампутацию матки, либо полную ее экстирпацию. Точно так же показана лапаротомия в тех случаях, когда неотделившаяся плацента сидит над выпячивающимся в полость матки миоматозным узлом.
В позднем послеродовом периоде показанием к операции удаления матки могут служить тяжелые осложнения, возникшие на почве некроза и инфекции опухоли. При гангренозном распаде подслизистой опухоли одним из характерных симптомов являются кровотечения и обильные зловонные выделения с примесью тканевого распада и крови. При некрозе и перекруте подсерозного узла появляются перитонеальные симптомы.
Беременность и роды, осложненные миомой влагалищной части матки. Миома влагалищной части матки в сочетании с беременностью и родами встречается крайне редко. Если миома влагалищной части шейки матки обнаруживается во время беременности, то ее следует удалить путем вылущения. В поздние сроки беременности операцию не следует откладывать, так как надо, чтобы рана зажила до наступления родов. Если опухоль обнаружена в начале беременности, то операцию можно отложить до IV месяца беременности, при этом сроке самопроизвольное прерывание беременности встречается реже.
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец