Оперативное лечение трубной беременности
Операция при свежем разрыве беременной трубы обычно не представляет технических трудностей. Ввиду того что операция в большинстве случаев производится в порядке экстренной помощи, обычную для лапаротомии предоперационную подготовку больной производить не следует во избежание нарушения столь необходимого больной покоя. При больших кровопотерях бывает мало мочи, поэтому опорожнять пузырь катетером (перед операцией) излишне. Достаточно, если больная самостоятельно помочилась. В дезинфекции влагалища также нет надобности, тем более что при этом может усилиться внутреннее кровотечение.
Подготовка брюшной стенки - обычная для чревосечения. Выбор метода разреза определяется состоянием больной: если оно тяжелое, то разрез должен быть самый простой, т. е. продольный по белой линии между лоном и пупком. Поперечный разрез как более сложный можно применить лишь в случае удовлетворительного состояния больной. При выборе наркоза следует предпочесть метод, не понижающий кровяного давления. Из методов общего наркоза мы предпочитаем эфирный. Для местного обезболивания можно применить инфильтрационную анестезию новокаином по Вишневскому.
Техника операции. В момент вскрытия брюшной полости из нее струей льется жидкая кровь. Для начинающего хирурга это всегда волнующий момент. Однако на данном этапе операции не следует задерживаться. Надо быстро вскрыть брюшину во всю длину разреза и тотчас же приступить к удалению лопнувшей трубы, чтобы возможно скорее прекратить кровотечение в брюшную полость. Вскрыв брюшную полость, оперирующий быстро вводит руку в полость таза, нащупывает матку и продвигая руку вдоль задней ее стенки в прямокишечно-маточное углубление, отыскивает опухоль, которую представляет собой беременная труба вместе с яичником. Опухоль осторожно извлекают наружу. Если случайно извлечена труба, в которой не оказывается беременности, тотчас же вновь вводят руку в малый таз и извлекают придатки другой стороны. При выведении придатков в брюшной ране появляется угол матки, а затем и ее дно.
В свежих случаях разрыва плодовместилища обычно удаляют только трубу. Если же при операции оказывается, что и яичник поражен каким-нибудь патологическим процессом, требующим его удаления (значительное перерождение, новообразование и пр.), то удаляют придатки целиком.
Чтобы удалить разорванную трубу, накладывают два кровоостанавливающих зажима: один - на маточный конец трубы (у угла матки) вместе с небольшим прилегающим отрезком ее брыжейки, другой - на воронко-яичниковую связку вдоль мезосальпинкса. Таким образом, прекращается приток крови к разорванной трубе, и кровотечение останавливается. После этого трубу отсекают ножницами. Если зажимы наложены так, что концы их сходятся, то их сразу заменяют двумя кетгутовыми узловыми лигатурами. Если зажимы не захватили брыжейку трубы на всем ее протяжении, то на оставшуюся незажатой среднюю часть брыжейки накладывают третий зажим, который затем также заменяют кетгутовой лигатурой. Теперь остается только перитонизировать оставшуюся культю брыжейки трубы и маточный ее конец.
Для перитонизации мы всегда широко пользуемся круглыми связками. Делается это следующим образом: на культю маточного конца трубы нашивают небольшую петлю круглой связки. Для того чтобы погрузить небольшие культи, оставшиеся после перевязки брыжейки удаленной трубы непрерывным швом, наподобие серо-серозного шва на кишечнике, две складки брюшины по обеим сторонам брыжейки сближают на всем протяжении трубы. Такая перитонизация возможна лишь в том случае, если после отсечения трубы осталась достаточно широкая полоса брыжейки, но это бывает редко. Большей частью после отсечения беременной трубы брыжейки остается так мало, что для выполнения этого шва не хватает брюшины. Поэтому мы обычно поступаем следующим образом: пришив, как описано выше, короткую петлю из круглой связки к углу матки поверх культи маточного конца трубы, продолжаем перитонизацию при помощи той же круглой связки, которую соединяем непрерывным швом из тонкого кетгута с задним листком небольшого остатка брыжейки трубы или с самим яичником. Этот короткий (в 3-4 стежка) шов заканчиваем так, что получается полукисетный шов.
В тех случаях, когда надо удалить трубу вместе с яичником, поступают следующим образом: один зажим накладывают на собственную связку яичника у угла матки, одновременно захватывая им и маточный коней трубы; другой зажим, наложенный на воронко-тазовую связку, захватывает верхнюю часть широкой связки и лежит параллельно яичнику. После этого придатки отсекают, а зажимы заменяют узловыми кетгутовыми лигатурами. Для перитонизации используют круглую связку, которую, начиная от маточного угла, сшивают непрерывным тонким кетгутовым швом с брюшиной заднего листка широкой связки, заходя полукисетным швом за культю воронко-тазовой связки.
Если состояние больной настолько тяжелое, что необходимо экономить каждую минуту и не задерживаться на тщательной перитонизации описанным выше способом, то применяют упрощенный способ: после отсечения трубы на оставшуюся брыжейку накладывают непрерывный обвивной шов из тонкого кетгута.
Некоторые авторы считают необходимым во избежание возникновения повторной внематочной беременности производить всегда глубокую клиновидную резекцию интерстициальной части трубы из угла матки. Случаи развития беременности в оставшейся интерстициальной части трубы (или первичной брюшной беременности) после удаления маточной трубы вышеописанным способом встречаются чрезвычайно редко. Но все же совершенно отрицать такую возможность нельзя. Время от времени сообщения подобного рода появлялись в печати.
Эти редкие случаи едва ли могут служить достаточным основанием для того, чтобы при операции трубной беременности всегда вырезывать из угла матки интерстициальную часть маточной трубы. Надежной профилактикой повторной внематочной беременности служит тщательная перитонизация оставшейся в углу матки культи трубы. Применение же клиновидного иссечения интерстициальной части трубы во всех случаях трубной беременности может повести к серьезным осложнениям при последующей маточной беременности.
Мы считаем, что клиновидное иссечение интерстициальной части трубы следует производить лишь при интерстициальной беременности, а также в тех случаях истмической беременности, когда плодное яйцо расположено у самого угла матки и иссечение интерстициальной части приходится делать по техническим условиям. В прочих же случаях трубной беременности необходимости в этом нет.
Читать далее Трубная беременность
Подготовка брюшной стенки - обычная для чревосечения. Выбор метода разреза определяется состоянием больной: если оно тяжелое, то разрез должен быть самый простой, т. е. продольный по белой линии между лоном и пупком. Поперечный разрез как более сложный можно применить лишь в случае удовлетворительного состояния больной. При выборе наркоза следует предпочесть метод, не понижающий кровяного давления. Из методов общего наркоза мы предпочитаем эфирный. Для местного обезболивания можно применить инфильтрационную анестезию новокаином по Вишневскому.
Техника операции. В момент вскрытия брюшной полости из нее струей льется жидкая кровь. Для начинающего хирурга это всегда волнующий момент. Однако на данном этапе операции не следует задерживаться. Надо быстро вскрыть брюшину во всю длину разреза и тотчас же приступить к удалению лопнувшей трубы, чтобы возможно скорее прекратить кровотечение в брюшную полость. Вскрыв брюшную полость, оперирующий быстро вводит руку в полость таза, нащупывает матку и продвигая руку вдоль задней ее стенки в прямокишечно-маточное углубление, отыскивает опухоль, которую представляет собой беременная труба вместе с яичником. Опухоль осторожно извлекают наружу. Если случайно извлечена труба, в которой не оказывается беременности, тотчас же вновь вводят руку в малый таз и извлекают придатки другой стороны. При выведении придатков в брюшной ране появляется угол матки, а затем и ее дно.
В свежих случаях разрыва плодовместилища обычно удаляют только трубу. Если же при операции оказывается, что и яичник поражен каким-нибудь патологическим процессом, требующим его удаления (значительное перерождение, новообразование и пр.), то удаляют придатки целиком.
Чтобы удалить разорванную трубу, накладывают два кровоостанавливающих зажима: один - на маточный конец трубы (у угла матки) вместе с небольшим прилегающим отрезком ее брыжейки, другой - на воронко-яичниковую связку вдоль мезосальпинкса. Таким образом, прекращается приток крови к разорванной трубе, и кровотечение останавливается. После этого трубу отсекают ножницами. Если зажимы наложены так, что концы их сходятся, то их сразу заменяют двумя кетгутовыми узловыми лигатурами. Если зажимы не захватили брыжейку трубы на всем ее протяжении, то на оставшуюся незажатой среднюю часть брыжейки накладывают третий зажим, который затем также заменяют кетгутовой лигатурой. Теперь остается только перитонизировать оставшуюся культю брыжейки трубы и маточный ее конец.
Для перитонизации мы всегда широко пользуемся круглыми связками. Делается это следующим образом: на культю маточного конца трубы нашивают небольшую петлю круглой связки. Для того чтобы погрузить небольшие культи, оставшиеся после перевязки брыжейки удаленной трубы непрерывным швом, наподобие серо-серозного шва на кишечнике, две складки брюшины по обеим сторонам брыжейки сближают на всем протяжении трубы. Такая перитонизация возможна лишь в том случае, если после отсечения трубы осталась достаточно широкая полоса брыжейки, но это бывает редко. Большей частью после отсечения беременной трубы брыжейки остается так мало, что для выполнения этого шва не хватает брюшины. Поэтому мы обычно поступаем следующим образом: пришив, как описано выше, короткую петлю из круглой связки к углу матки поверх культи маточного конца трубы, продолжаем перитонизацию при помощи той же круглой связки, которую соединяем непрерывным швом из тонкого кетгута с задним листком небольшого остатка брыжейки трубы или с самим яичником. Этот короткий (в 3-4 стежка) шов заканчиваем так, что получается полукисетный шов.
В тех случаях, когда надо удалить трубу вместе с яичником, поступают следующим образом: один зажим накладывают на собственную связку яичника у угла матки, одновременно захватывая им и маточный коней трубы; другой зажим, наложенный на воронко-тазовую связку, захватывает верхнюю часть широкой связки и лежит параллельно яичнику. После этого придатки отсекают, а зажимы заменяют узловыми кетгутовыми лигатурами. Для перитонизации используют круглую связку, которую, начиная от маточного угла, сшивают непрерывным тонким кетгутовым швом с брюшиной заднего листка широкой связки, заходя полукисетным швом за культю воронко-тазовой связки.
Если состояние больной настолько тяжелое, что необходимо экономить каждую минуту и не задерживаться на тщательной перитонизации описанным выше способом, то применяют упрощенный способ: после отсечения трубы на оставшуюся брыжейку накладывают непрерывный обвивной шов из тонкого кетгута.
Некоторые авторы считают необходимым во избежание возникновения повторной внематочной беременности производить всегда глубокую клиновидную резекцию интерстициальной части трубы из угла матки. Случаи развития беременности в оставшейся интерстициальной части трубы (или первичной брюшной беременности) после удаления маточной трубы вышеописанным способом встречаются чрезвычайно редко. Но все же совершенно отрицать такую возможность нельзя. Время от времени сообщения подобного рода появлялись в печати.
Эти редкие случаи едва ли могут служить достаточным основанием для того, чтобы при операции трубной беременности всегда вырезывать из угла матки интерстициальную часть маточной трубы. Надежной профилактикой повторной внематочной беременности служит тщательная перитонизация оставшейся в углу матки культи трубы. Применение же клиновидного иссечения интерстициальной части трубы во всех случаях трубной беременности может повести к серьезным осложнениям при последующей маточной беременности.
Мы считаем, что клиновидное иссечение интерстициальной части трубы следует производить лишь при интерстициальной беременности, а также в тех случаях истмической беременности, когда плодное яйцо расположено у самого угла матки и иссечение интерстициальной части приходится делать по техническим условиям. В прочих же случаях трубной беременности необходимости в этом нет.
Читать далее Трубная беременность