Методика фиксации матки влагалищным путем при ее выпадении
Предложено немало методов фиксации матки. Фиксацию можно производить как влагалищным, так и брюшно-стеночным путем. Хирурги, не имеющие опыта в производстве влагалищных чревосечений, естественно, предпочтут брюшно-стеночное чревосечение для фиксации матки. Однако в большинстве случаев влагалищный метод, несомненно, имеет ряд преимуществ: значительно меньшая опасность шока, более легкий наркоз, более легкое течение послеоперационного периода, отсутствие брюшинные сращений выше малого таза, а также отсутствие послеоперационных грыж, которые иногда наблюдаются при брюшно-стеночном методе операции. Поэтому мы всегда предпочитаем выполнять всю операцию, включая и фиксацию матки, влагалищным путем. Помимо указанных преимуществ, при операции влагалищным путем не надо переводить больную в положение для лапаротомии, так как составной и непременной частью всякой радикальной операции выпадения является пластическая операция со стороны влагалища (леваторопластика и пр.). Поэтому показания к фиксации матки брюшно-стеночным чревосечением имеются главным образом тогда, когда оперируемая находится еще в детородном возрасте или в тех случаях рецидива выпадения, когда после первой операции, сделанной через влагалище, остались рубцы между стенкой влагалища и соседними органами (мочевым пузырем и прямой кишкой), которые можно повредить при новой операции через влагалище.
Из методов фиксации матки влагалищным путем мы применяем преимущественно два метода: а) интерпозицию матки и б) вагинофиксацию. Оба метода делают невозможными роды через естественные пути, поэтому они могут быть применены лишь у женщин в периоде менопаузы или при одновременной стерилизации. Интерпозиция имеет преимущество в случаях со значительно выраженным выпячиванием стенки мочевого пузыря. В этих случаях матка, помещенная между передней стенкой влагалища и выпячивающейся стенкой мочевого пузыря, служит естественной поддержкой для пузыря. При старческой атрофии матка не может служить хорошим пелотом, и поэтому в пожилом возрасте мы отдаем предпочтение вагинофиксации. Наличие слишком больной матки (метрит) также является противопоказанием к интерпозиции, так как насильственное внедрение большой матки между мочевым пузырем и стенкой влагалища может вызвать нарушение кровообращения, особенно в мочевом пузыре. В подобных случаях мы производили дефундацию и уменьшенную матку без всякого насилия интерпонировали обычным способом; при этом особое внимание уделялось самому тщательному гемостазу при зашивании резецированной матки; кроме того, при зашивании влагалища мы вводили в верхний угол раны (соответственно расположению швов на матке) с целью дренажа марлевую полоску, которую удаляли через 1-2 дня.
Казалось бы, что при интерпозиции, когда мочевой пузырь резко смещается и оказывается не впереди, а позади матки, должно наступить расстройство мочеиспускания. В действительности же при правильно выполненной операции мочеиспускание не только не нарушается, а наоборот, если оно было нарушено вследствие выпадения, восстанавливается.
Техника интерпозиции матки при выпадении. Интерпозиция матки производится следующим образом. Влагалищную часть матки захватывают пулевыми щипцами, выводят наружу и сильно оттягивают вниз. Из передней влагалищной стенки вырезают овальный лоскут. При интерпозиции лоскут должен быть значительно уже, чем при простой передней кольпоррафии пли вагинофиксации; иначе при зашивании влагалища над интерпонированной маткой может получиться чрезмерное натяжение, что угрожало бы нарушением кровообращения в стенках влагалища и матки. После того как узкий лоскут из передней стенки влагалища удален, необходимо отсепаровать края овальной влагалищной раны от подлежащего мочевого пузыря еще на 2-3 см с каждой стороны, чтобы их можно было бы соединить без натяжения над интерпонированной маткой. (Если излишек влагалищной стенки невелик, можно, производя интерпозицию, вовсе не вырезать овального лоскута, а сделать по передней стенке влагалища продольный разрез и из него вести отсепаровку краев влагалищной раны в обе стороны.) Далее нужно отделить мочевой пузырь от передней стенки шейки матки, найти пузырно-маточную складку брюшины, вскрыть ее в поперечном направлении, извлечь из вскрытой таким путем брюшной полости матку и поместить ее между влагалищной стенкой и мочевым пузырем.
Некоторые авторы требовали, чтобы при отделении мочевого пузыря от шейки матки не были перерезаны боковые ножки пузырно-влагалищной фасции. Будучи сохранены, они и удержат дно мочевого пузыря от смещения вверх и образования дивертикула над интерпонированным дном матки, что может явиться началом рецидива цистоцеле. Это требование, пожалуй, справедливо, но полное его осуществление создает, особенно для начинающих, большие трудности, так как матку приходится извлекать через узкий туннель между мочевым пузырем и шейкой матки. Если же, как мы это делаем, не перерезать полностью ножек пузырно-влагалищной фасции, а надсечь лишь их медиальные части, оставив в целости латеральные , то указанные трудности исчезнут, а мочевой пузырь все же не сможет ускользнуть вверх.
Извлечение тела матки во влагалище производится следующим образом. После того как пузырно-маточная складка достаточно широко вскрыта, в брюшную полость вставляют подъемник, оттесняющий мочевой пузырь вверх, благодаря чему нижняя часть тела матки становится видимой. Ее захватывают пулевыми щипцами и, осторожно потягивая вниз, получают возможность видеть и захватить другими пулевыми щипцами вышележащий участок передней стенки тела матки. Постепенно перекладывая пулевые щипцы все выше по телу матки, ее постепенно извлекают во влагалищную рану (тянуть вниз влагалищную часть матки в это время не следует). Затем матку наклоняют вниз и тонким кетгутом пришивают передний край вскрытой пузырно-маточной складки брюшины к задней поверхности матки приблизительно на уровне внутреннего зева. Таким образом закрывают брюшную полость. Еще раз самым тщательным образом проверяют гемостаз. Ложе, приготовленное во влагалище для интерпозиции матки, не должно нигде кровоточить, иначе между маткой и мочевым пузырем или между маткой и стенкой влагалища возникнет гематома, которая может нагноиться, что угрожает не только развитию рецидива, но и сепсиса.
Если гемостаз оказался полным, приступают к заключительному этапу интерпозиции: матку помещают впереди мочевого пузыря, покрывают ее отсепарованными с боков краями влагалища, а затем приступают к наложению швов на влагалищную рану. Первый шов проводят в верхнем углу раны через край влагалищной раны, затем через переднюю стенку матки у самого ее дна и через противоположный край влагалища. Стенку матки захватывают еще 2-3 узловыми кетгутовыми швами, соединяющими края влагалищной раны. Остальную часть влагалищной раны закрывают узловым или непрерывным кетгутовым швом. Если нет абсолютной уверенности в надежном гемостазе, то в нижний угол влагалищной раны вставляют одну или две узкие полоски марли со стрептоцидом. Этим заканчивается операция.
При интерпозиции выведенная и подведенная под мочевой пузырь матка, оставаясь подвижной, может вернуться в свое исходное положение. Поэтому для профилактики рецидива некоторые хирурги стали применять модификацию Попова-Вертгейма, заключающуюся в том, что интерполированная матка прикрепляется в четырех точках по бокам у дна к lig. transversum pelvis и надвлагалищной части к fascia trigoni urogenitalis. Для предупреждения рецидива можно также подшить боковые края интерпонированной матки к ишиокавернозной мышце.
Много общего с интерпозицией имеет техника вагинофиксации матки. Но имеется и существенная разница: ширина овального лоскута, удаляемого с передней влагалищной стенки, должна, как и при простой передней кольпоррафии, соответствовать имеющемуся излишку. При отделении мочевого пузыря от шейки матки влагалищно-пузырная фасция с ее боковыми ножками должна быть у нижней границы мочевого пузыря рассечена в форме полулунного разреза, концы которого продолжаются вверх. Это дает возможность на значительном протяжении легко отодвинуть мочевой пузырь вместе с покрывающей его фасцией далеко вверх и, ушив его фасцию, укрепить пузырь именно над дном матки, а не позади нее, как при интерпозиции. При небольшом или умеренном цистоцеле это дает вполне удовлетворительные результаты, не вызывая в то же время такого резкого смещения пузыря, как при интерпозиции. Благодаря этому, если понадобится когда-нибудь повторная операция на матке, после вагинофиксации ее легче будет осуществить, чем после интерпозиции.
Техника вагинофиксации матки. После того как через вскрытую пузырно-маточную складку брюшины матка выведена наружу, прошивают ее тело тремя отдельными кетгутовыми лигатурами, первую лигатуру проводят по средней линии почти у дна матки, чуть пониже места отхождения круглых связок, вторую - посредине между первой лигатурой и краем брюшины вскрытой пузырно-маточной складки, третью - у края вскрытой брюшины. Для того чтобы после вправления матки в брюшную полость можно было легко различить порядковый номер лигатур, мы первую лигатуру захватываем кончиком зажима, вторую - серединой другого зажима и третью - третьим зажимом еще дальше, у самого замка. Чтобы вправить матку, мы одним или двумя пальцами левой руки продвигаем тело матки в брюшную полость через разрез во влагалищном своде и в брюшине, а правой рукой в это время потягиваем на себя влагалищную часть матки и тогда тело матки легко проскальзывает в брюшную полость.
Для фиксации матки к влагалищу остаются лишь лигатуры, которыми прошита матка, провести изнутри наружу через брюшину, влагалищную фасцию и стенку влагалища. Эти лигатуры завязывают только после того, как будет ушит непрерывным кетгутовым швом выпячивающийся мочевой пузырь (цистоцеле) и зашит овальный разрез влагалищной стенки (передняя кольпотомия). Завязывая фиксирующие матку три лигатуры, нужно энергично потягивать на себя, чтобы матка плотно прилегала к влагалищной стенке. В результате край брюшины мочевого пузыря окажется прикрепленным к матке выше нормального расположения брюшной складки, вследствие этого пузырно-маточное углубление станет значительно менее глубоким, что выгодно в смысле профилактики рецидива; тело матки на уровне второй и третьей лигатуры будет непосредственно прикреплено к передней влагалищной стенке, это даст значительный наклон матки кпереди.
Методика и техника кольпоперинеопластики при выпадениях. Кольпоперинеопластику очень часто производят по методу Гегара - вырезывание треугольного лоскута из задней влагалищной стенки. При небольшом опущении задней стенки влагалища этот метод достаточен, но в тех случаях, когда выпадает вся влагалищная стенка и, следовательно, имеется значительный излишек ткани вплоть до заднего свода, удаление так называемого гегаровского треугольного лоскута недостаточно. Излишек влагалищной стенки в своде начинает опускаться через поднятую при кольпоррафии промежность. Для того чтобы этого не случилось, необходимо при задней кольпоррафии вырезать из задней влагалищной стенки большой треугольник, вершина которого должна достигать заднего влагалищного свода.
Для того чтобы вырезать треугольный лоскут из задней влагалищной стенки, намеченный треугольник обычно фиксируют тремя клеммами или пулевыми щипцами, между которыми треугольный лоскут оказывается натянутым. Это значительно облегчает вырезывание лоскута. При вырезывании длинного треугольного лоскута, вершина которого уходит далеко вглубь влагалища, такое натяжение окажется невозможным и выкраивание лоскута будет весьма затруднено. Мы применяем другой метод вырезывания треугольного, вернее, якореобразного лоскута из задней влагалищной стенки.
После того как лоскут задней влагалищной стенки, отпрепарованный по применяемому нами способу, удален, приступают к восстановлению тазового дна - к сшиванию мышц леваторов.
Значение леваторопластики для восстановления тазового дна можно считать общепризнанным, но производится леваторопластика в широкой практике по-разному и далеко не всегда в виде непосредственного соединения леваторов. Некоторые полагают, что делают леваторопластику, когда после удаления заднего влагалищного лоскута глубокими погружными швами захватывают обнаженные мягкие ткани, лежащие в боковых частях раны (при наличии ректоцеле по бокам от него). Но такие швы захватывают, несомненно, и прежде всего более поверхностно лежащие m. transversus perinei profundus и т. transversus perinei superficialis и только частично глубжележащие леваторы, по своему направлению не совсем совпадающие с последними мышцами. Леваторы при этом сближаются, но не соединяются, особенно при больших выпадениях, когда и те, и другие мышцы значительно истончены и растянуты выпячивающейся стенкой, образующей ректоцеле. Несомненно, наиболее надежно предохранит от рецидива ректоцеле непосредственное сшивание леваторов, а сверх них сшивание более поверхностно лежащих мышц и фасций.
Для того чтобы сшить леваторы, их надо изолировать, вскрыв над ними влагалищную фасцию, но полностью выделять их из фасциальных их оболочек не следует. Мы считаем, что это может усилить венозное кровотечение и усложнить гемостаз; кроме того, нам кажется, что этим нарушается функциональное единство мышцы и ее фасции.
Операцию леваторопластики мы проводим следующим образом.
Техника леваторопластики. После того как треугольный или якоревидный лоскут задней влагалищной стенки удален, в рану выпячивается стенка прямой кишки, покрытая истонченной соединительнотканной оболочкой. С боков от ректоцеле влагалищная фасция уже плотнее; непосредственно под ней лежит m. perinei profundus; примерно вдоль его латерального края мы производим небольшой разрез влагалищной фасции. Вставив в этот разрез изогнутые ножницы, мы широко раскрываем их и этим увеличиваем разрез. В сделанный разрез вводим оба указательных пальца и, раздвигая их в косом направлении, соответственно направлению леваторов, обнажаем мышцы в глубине. Затем под контролем глаза можно захватить лигатурой леваторы с каждой стороны. В то время, когда иглодержателем, который мы держим в правой руке, захватываем лигатурой левый леватор, указательный палец левой руки отодвигает кзади прямую кишку так, чтобы, не захватив ее, можно было бы провести лигатуру через правый леватор. Леваторы стягивают над прямой кишкой 3-4 лигатурами. Это первый (глубокий) ярус швов. Над ним накладывают второй ярус кетгутовых швов, этими швами захватывают с обеих сторон мышцы и фасции, лежащие более поверхностно. Третий ярус кетгутовых швов закрывает влагалищную рану. Непрерывным кетгутовым швом зашивают подкожный слой промежности и несколькими шелковыми лигатурами ее кожу.
Для того чтобы матка не опустилась и не выпала, можно использовать брюшно-стеночный путь операции и применить один из тех способов, которые описаны в главе о хирургическом лечении ретродевиации матки. Наименее стойкие результаты при хирургическом лечении выпадения и опущения матки и влагалища дают методы, основанные на укорочении круглых связок путем прикрепления образованных из них петель к передней стенке матки, а также подвешивание матки за круглые связки к брюшной стенке; более стойкие результаты дает, по нашему мнению, операция укорочения круглых связок путем образования из них петель, прикрепляемых к задней поверхности матки. Эти операции не служат препятствием к наступлению беременности и родам.
Читать далее Хирургическое лечение выпадения и опущения влагалища и матки
Из методов фиксации матки влагалищным путем мы применяем преимущественно два метода: а) интерпозицию матки и б) вагинофиксацию. Оба метода делают невозможными роды через естественные пути, поэтому они могут быть применены лишь у женщин в периоде менопаузы или при одновременной стерилизации. Интерпозиция имеет преимущество в случаях со значительно выраженным выпячиванием стенки мочевого пузыря. В этих случаях матка, помещенная между передней стенкой влагалища и выпячивающейся стенкой мочевого пузыря, служит естественной поддержкой для пузыря. При старческой атрофии матка не может служить хорошим пелотом, и поэтому в пожилом возрасте мы отдаем предпочтение вагинофиксации. Наличие слишком больной матки (метрит) также является противопоказанием к интерпозиции, так как насильственное внедрение большой матки между мочевым пузырем и стенкой влагалища может вызвать нарушение кровообращения, особенно в мочевом пузыре. В подобных случаях мы производили дефундацию и уменьшенную матку без всякого насилия интерпонировали обычным способом; при этом особое внимание уделялось самому тщательному гемостазу при зашивании резецированной матки; кроме того, при зашивании влагалища мы вводили в верхний угол раны (соответственно расположению швов на матке) с целью дренажа марлевую полоску, которую удаляли через 1-2 дня.
Казалось бы, что при интерпозиции, когда мочевой пузырь резко смещается и оказывается не впереди, а позади матки, должно наступить расстройство мочеиспускания. В действительности же при правильно выполненной операции мочеиспускание не только не нарушается, а наоборот, если оно было нарушено вследствие выпадения, восстанавливается.
Техника интерпозиции матки при выпадении. Интерпозиция матки производится следующим образом. Влагалищную часть матки захватывают пулевыми щипцами, выводят наружу и сильно оттягивают вниз. Из передней влагалищной стенки вырезают овальный лоскут. При интерпозиции лоскут должен быть значительно уже, чем при простой передней кольпоррафии пли вагинофиксации; иначе при зашивании влагалища над интерпонированной маткой может получиться чрезмерное натяжение, что угрожало бы нарушением кровообращения в стенках влагалища и матки. После того как узкий лоскут из передней стенки влагалища удален, необходимо отсепаровать края овальной влагалищной раны от подлежащего мочевого пузыря еще на 2-3 см с каждой стороны, чтобы их можно было бы соединить без натяжения над интерпонированной маткой. (Если излишек влагалищной стенки невелик, можно, производя интерпозицию, вовсе не вырезать овального лоскута, а сделать по передней стенке влагалища продольный разрез и из него вести отсепаровку краев влагалищной раны в обе стороны.) Далее нужно отделить мочевой пузырь от передней стенки шейки матки, найти пузырно-маточную складку брюшины, вскрыть ее в поперечном направлении, извлечь из вскрытой таким путем брюшной полости матку и поместить ее между влагалищной стенкой и мочевым пузырем.
Некоторые авторы требовали, чтобы при отделении мочевого пузыря от шейки матки не были перерезаны боковые ножки пузырно-влагалищной фасции. Будучи сохранены, они и удержат дно мочевого пузыря от смещения вверх и образования дивертикула над интерпонированным дном матки, что может явиться началом рецидива цистоцеле. Это требование, пожалуй, справедливо, но полное его осуществление создает, особенно для начинающих, большие трудности, так как матку приходится извлекать через узкий туннель между мочевым пузырем и шейкой матки. Если же, как мы это делаем, не перерезать полностью ножек пузырно-влагалищной фасции, а надсечь лишь их медиальные части, оставив в целости латеральные , то указанные трудности исчезнут, а мочевой пузырь все же не сможет ускользнуть вверх.
Извлечение тела матки во влагалище производится следующим образом. После того как пузырно-маточная складка достаточно широко вскрыта, в брюшную полость вставляют подъемник, оттесняющий мочевой пузырь вверх, благодаря чему нижняя часть тела матки становится видимой. Ее захватывают пулевыми щипцами и, осторожно потягивая вниз, получают возможность видеть и захватить другими пулевыми щипцами вышележащий участок передней стенки тела матки. Постепенно перекладывая пулевые щипцы все выше по телу матки, ее постепенно извлекают во влагалищную рану (тянуть вниз влагалищную часть матки в это время не следует). Затем матку наклоняют вниз и тонким кетгутом пришивают передний край вскрытой пузырно-маточной складки брюшины к задней поверхности матки приблизительно на уровне внутреннего зева. Таким образом закрывают брюшную полость. Еще раз самым тщательным образом проверяют гемостаз. Ложе, приготовленное во влагалище для интерпозиции матки, не должно нигде кровоточить, иначе между маткой и мочевым пузырем или между маткой и стенкой влагалища возникнет гематома, которая может нагноиться, что угрожает не только развитию рецидива, но и сепсиса.
Если гемостаз оказался полным, приступают к заключительному этапу интерпозиции: матку помещают впереди мочевого пузыря, покрывают ее отсепарованными с боков краями влагалища, а затем приступают к наложению швов на влагалищную рану. Первый шов проводят в верхнем углу раны через край влагалищной раны, затем через переднюю стенку матки у самого ее дна и через противоположный край влагалища. Стенку матки захватывают еще 2-3 узловыми кетгутовыми швами, соединяющими края влагалищной раны. Остальную часть влагалищной раны закрывают узловым или непрерывным кетгутовым швом. Если нет абсолютной уверенности в надежном гемостазе, то в нижний угол влагалищной раны вставляют одну или две узкие полоски марли со стрептоцидом. Этим заканчивается операция.
При интерпозиции выведенная и подведенная под мочевой пузырь матка, оставаясь подвижной, может вернуться в свое исходное положение. Поэтому для профилактики рецидива некоторые хирурги стали применять модификацию Попова-Вертгейма, заключающуюся в том, что интерполированная матка прикрепляется в четырех точках по бокам у дна к lig. transversum pelvis и надвлагалищной части к fascia trigoni urogenitalis. Для предупреждения рецидива можно также подшить боковые края интерпонированной матки к ишиокавернозной мышце.
Много общего с интерпозицией имеет техника вагинофиксации матки. Но имеется и существенная разница: ширина овального лоскута, удаляемого с передней влагалищной стенки, должна, как и при простой передней кольпоррафии, соответствовать имеющемуся излишку. При отделении мочевого пузыря от шейки матки влагалищно-пузырная фасция с ее боковыми ножками должна быть у нижней границы мочевого пузыря рассечена в форме полулунного разреза, концы которого продолжаются вверх. Это дает возможность на значительном протяжении легко отодвинуть мочевой пузырь вместе с покрывающей его фасцией далеко вверх и, ушив его фасцию, укрепить пузырь именно над дном матки, а не позади нее, как при интерпозиции. При небольшом или умеренном цистоцеле это дает вполне удовлетворительные результаты, не вызывая в то же время такого резкого смещения пузыря, как при интерпозиции. Благодаря этому, если понадобится когда-нибудь повторная операция на матке, после вагинофиксации ее легче будет осуществить, чем после интерпозиции.
Техника вагинофиксации матки. После того как через вскрытую пузырно-маточную складку брюшины матка выведена наружу, прошивают ее тело тремя отдельными кетгутовыми лигатурами, первую лигатуру проводят по средней линии почти у дна матки, чуть пониже места отхождения круглых связок, вторую - посредине между первой лигатурой и краем брюшины вскрытой пузырно-маточной складки, третью - у края вскрытой брюшины. Для того чтобы после вправления матки в брюшную полость можно было легко различить порядковый номер лигатур, мы первую лигатуру захватываем кончиком зажима, вторую - серединой другого зажима и третью - третьим зажимом еще дальше, у самого замка. Чтобы вправить матку, мы одним или двумя пальцами левой руки продвигаем тело матки в брюшную полость через разрез во влагалищном своде и в брюшине, а правой рукой в это время потягиваем на себя влагалищную часть матки и тогда тело матки легко проскальзывает в брюшную полость.
Для фиксации матки к влагалищу остаются лишь лигатуры, которыми прошита матка, провести изнутри наружу через брюшину, влагалищную фасцию и стенку влагалища. Эти лигатуры завязывают только после того, как будет ушит непрерывным кетгутовым швом выпячивающийся мочевой пузырь (цистоцеле) и зашит овальный разрез влагалищной стенки (передняя кольпотомия). Завязывая фиксирующие матку три лигатуры, нужно энергично потягивать на себя, чтобы матка плотно прилегала к влагалищной стенке. В результате край брюшины мочевого пузыря окажется прикрепленным к матке выше нормального расположения брюшной складки, вследствие этого пузырно-маточное углубление станет значительно менее глубоким, что выгодно в смысле профилактики рецидива; тело матки на уровне второй и третьей лигатуры будет непосредственно прикреплено к передней влагалищной стенке, это даст значительный наклон матки кпереди.
Методика и техника кольпоперинеопластики при выпадениях. Кольпоперинеопластику очень часто производят по методу Гегара - вырезывание треугольного лоскута из задней влагалищной стенки. При небольшом опущении задней стенки влагалища этот метод достаточен, но в тех случаях, когда выпадает вся влагалищная стенка и, следовательно, имеется значительный излишек ткани вплоть до заднего свода, удаление так называемого гегаровского треугольного лоскута недостаточно. Излишек влагалищной стенки в своде начинает опускаться через поднятую при кольпоррафии промежность. Для того чтобы этого не случилось, необходимо при задней кольпоррафии вырезать из задней влагалищной стенки большой треугольник, вершина которого должна достигать заднего влагалищного свода.
Для того чтобы вырезать треугольный лоскут из задней влагалищной стенки, намеченный треугольник обычно фиксируют тремя клеммами или пулевыми щипцами, между которыми треугольный лоскут оказывается натянутым. Это значительно облегчает вырезывание лоскута. При вырезывании длинного треугольного лоскута, вершина которого уходит далеко вглубь влагалища, такое натяжение окажется невозможным и выкраивание лоскута будет весьма затруднено. Мы применяем другой метод вырезывания треугольного, вернее, якореобразного лоскута из задней влагалищной стенки.
После того как лоскут задней влагалищной стенки, отпрепарованный по применяемому нами способу, удален, приступают к восстановлению тазового дна - к сшиванию мышц леваторов.
Значение леваторопластики для восстановления тазового дна можно считать общепризнанным, но производится леваторопластика в широкой практике по-разному и далеко не всегда в виде непосредственного соединения леваторов. Некоторые полагают, что делают леваторопластику, когда после удаления заднего влагалищного лоскута глубокими погружными швами захватывают обнаженные мягкие ткани, лежащие в боковых частях раны (при наличии ректоцеле по бокам от него). Но такие швы захватывают, несомненно, и прежде всего более поверхностно лежащие m. transversus perinei profundus и т. transversus perinei superficialis и только частично глубжележащие леваторы, по своему направлению не совсем совпадающие с последними мышцами. Леваторы при этом сближаются, но не соединяются, особенно при больших выпадениях, когда и те, и другие мышцы значительно истончены и растянуты выпячивающейся стенкой, образующей ректоцеле. Несомненно, наиболее надежно предохранит от рецидива ректоцеле непосредственное сшивание леваторов, а сверх них сшивание более поверхностно лежащих мышц и фасций.
Для того чтобы сшить леваторы, их надо изолировать, вскрыв над ними влагалищную фасцию, но полностью выделять их из фасциальных их оболочек не следует. Мы считаем, что это может усилить венозное кровотечение и усложнить гемостаз; кроме того, нам кажется, что этим нарушается функциональное единство мышцы и ее фасции.
Операцию леваторопластики мы проводим следующим образом.
Техника леваторопластики. После того как треугольный или якоревидный лоскут задней влагалищной стенки удален, в рану выпячивается стенка прямой кишки, покрытая истонченной соединительнотканной оболочкой. С боков от ректоцеле влагалищная фасция уже плотнее; непосредственно под ней лежит m. perinei profundus; примерно вдоль его латерального края мы производим небольшой разрез влагалищной фасции. Вставив в этот разрез изогнутые ножницы, мы широко раскрываем их и этим увеличиваем разрез. В сделанный разрез вводим оба указательных пальца и, раздвигая их в косом направлении, соответственно направлению леваторов, обнажаем мышцы в глубине. Затем под контролем глаза можно захватить лигатурой леваторы с каждой стороны. В то время, когда иглодержателем, который мы держим в правой руке, захватываем лигатурой левый леватор, указательный палец левой руки отодвигает кзади прямую кишку так, чтобы, не захватив ее, можно было бы провести лигатуру через правый леватор. Леваторы стягивают над прямой кишкой 3-4 лигатурами. Это первый (глубокий) ярус швов. Над ним накладывают второй ярус кетгутовых швов, этими швами захватывают с обеих сторон мышцы и фасции, лежащие более поверхностно. Третий ярус кетгутовых швов закрывает влагалищную рану. Непрерывным кетгутовым швом зашивают подкожный слой промежности и несколькими шелковыми лигатурами ее кожу.
Для того чтобы матка не опустилась и не выпала, можно использовать брюшно-стеночный путь операции и применить один из тех способов, которые описаны в главе о хирургическом лечении ретродевиации матки. Наименее стойкие результаты при хирургическом лечении выпадения и опущения матки и влагалища дают методы, основанные на укорочении круглых связок путем прикрепления образованных из них петель к передней стенке матки, а также подвешивание матки за круглые связки к брюшной стенке; более стойкие результаты дает, по нашему мнению, операция укорочения круглых связок путем образования из них петель, прикрепляемых к задней поверхности матки. Эти операции не служат препятствием к наступлению беременности и родам.
Читать далее Хирургическое лечение выпадения и опущения влагалища и матки