Стерилизации по медицинским показаниям
За 40 лет хирургической деятельности мы ни разу не произвели операцию искусственной стерилизации как самостоятельную операцию, имеющую целью прекращение детородной функции. Да и трудно себе представить, какое заболевание или какая хроническая болезнь могла бы вызвать необходимость чревосечения для того лишь, чтобы искусственно стерилизовать больную. Мы надеемся, что нет ни одного нормального гинеколога или хирурга, у которого была бы на совести подобная операция. Речь может идти только о производстве хирургической стерилизации как операции дополнительной, производимой попутно с основной операцией, имеющей целью устранение, болезненного состояния, требующего для своего излечения чревосечения. Только тогда, когда та или иная патология требует хирургического вмешательства путем чревосечения и если одновременно имеются неоспоримые показания к стерилизации больной, на что она безоговорочно согласна, только тогда возникает вопрос о перевязке маточных труб.
В практике акушера-гинеколога такой вопрос может возникнуть, например, при производстве кесарева сечения при узком тазе. Но и при абсолютно узком тазе кесарево сечение не обязательно должно сопровождаться стерилизацией. Ведь если женщина согласна, то кесарево сечение при последующей беременности может быть произведено вновь. Подобные факты хорошо известны и не раз наблюдались в нашей практике. Среди редких случаев, когда при кесаревом сечении стерилизация действительно показана, чаще всего имеются тяжелые болезни сердца, легких, почек и т. п. Впрочем, и в подобных случаях, как, например, при операции, когда больная находится в тяжелом состоянии сердечной декомпенсации, от стерилизации приходится даже отказаться, чтобы ни на минуту не затягивать операцию и как можно скорее снять больную с операционного стола. Роды и родоразрешение через естественные родовые пути после операции по поводу мочеполового или ректо-вагинального свища таят в себе опасность рецидива свища. В подобных случаях показано кесарево сечение; что же касается вопроса о попутной стерилизации, то и здесь мы не считаем обязательной перевязку труб. При желании или согласии женщины детородная функция ее может быть сохранена, и в последующем при доношенной беременности можно будет повторно применить кесарево сечение.
Стерилизация может быть показана при операции полного выпадения матки у женщины, имеющей детей, особенно, если больная находится в возрасте, близком к климактерическому. Показанием к стерилизации нельзя признать внематочную беременность; хорошо известно, что после бывшей внематочной беременности может наступить нормальная маточная беременность и нормальные роды. Если даже во время операции вторая труба окажется в состоянии воспаления, то это не исключает возможности выздоровления, если же труба настолько изменена, что нормальная функция не может быть восстановлена (сактосальпинкс, гематосальпинкс), то здесь может быть показана не искусственная стерилизация, а экстирпация такой трубы.
Если вопрос о стерилизации возникает в связи с прерыванием беременности поздних сроков по медицинским показаниям, то мы лично считаем, что прибегать к «малому кесаревому» сечению лишь для того, чтобы перевязать трубы в тех случаях, когда матку можно опорожнить при помощи менее серьезной операции, не следует.
В конце концов, ведь можно прибегнуть к применению противозачаточных средств, если состояние здоровья женщины таково, что ей нельзя иметь ребенка. Хотя применение противозачаточных средств, конечно, не вполне гарантирует, но все же при применении правильно подобранных средств способ является довольно эффективным и, что важнее всего, он совершенно безопасен, чего нельзя сказать о хирургическом методе.
Ограничиваясь здесь этими краткими указаниями, мы хотели только лишний раз подчеркнуть, что к решению вопроса об искусственной стерилизации женщин следует подходить крайне осторожно; при оценке медицинских показаний, кроме того, надо соблюдать все необходимые формальности.
Методика хирургической стерилизации женщины. Хирургические методы, имеющие своей целью «временную» стерилизацию женщины, мы отвергаем полностью, так как там, где эта необходимость диктуется временным болезненным состоянием женщины, можно, повторяем, избегнуть беременности, применяя противозачаточные средства различными способами. Обычно операция производится на маточных трубах; для этой операции был предложен ряд способов.
Простейшим способом для стерилизации является перевязка труб лигатурой. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали ненадежность этого способа, так как проходимость труб может восстановиться. Ненадежным является и простое иссечение части трубы и даже их полное удаление, если оставшиеся культи не будут так перитонизированы, чтобы между ними образовалась непроходимая преграда. Наибольшее значение при операции на маточных трубах с целью стерилизации имеет не величина иссекаемого отрезка трубы, а способ перитонизации оставшейся трубной культи. Особенно ваяшо надежно закрыть выход из матки через маточные отверстия труб. Лучше всего это достигается клиновидным иссечением из углов матки истмической части труб. Эту операцию мы производим следующим образом.
Техника операции. Матка выводится в брюшную рану, где удерживается либо рукой (после кесарева сечения), либо лигатурой, которой прошивается дно матки. В центре брюшной раны устанавливают угол матки, соответствующий той маточной трубе, с которой начинают операцию. Резекцию производят в истмической части трубы; иссекают отрезок длиной в 2 см. Кровеносные сосуды, снабжающие трубу, проходят в брыжейке непосредственно под трубой и параллельно ей. Для того чтобы при иссечении истмической части трубы кровотечение было минимальным, мы стараемся не перерезать эти сосуды, а поступаем следующим образом: захватив трубу двумя пальцами и натянув ее, анатомическим пинцетом пробуравливаем брыжейку трубы непосредственно под трубой, а именно между ней и трубной артерией. Таким образом, мы отделяем тупым путем трубу от брыжейки, не повреждая при этом параллельно идущего сосуда. Через отверстие в брыжейке трубы пинцетом проводится кетгутовая лигатура, которой перевязывают трубу. Медиально от лигатуры перерезают трубу, неперевязанный ее конец захватывают пинцетом или зажимом. Затем тупым или острым путем ее отделяют от брыжейки по направлению к матке. Из угла матки вырезают клиновидный кусочек ткани, содержащий истмическую часть трубы. При этом следует производить иссечение так, чтобы не вскрыть полость матки.
Наложив две кетгутовые лигатуры, соединяют края маточной раны. Затем перитонизируют, т. е. погружают под складку брюшины дистальный конец перерезанной трубы, который перевязывают длинной кетгутовой лигатурой. Чтобы культя трубы не выскользнула из-под складки брюшины, мы производим перитонизацию культи той же лигатурой, которой была перевязана культя. Один длинный конец этой лигатуры, вдетый в тонкую иглу, мы проводим через круглую маточную связку, а другой - через складку брюшины брыжейки маточной трубы. Когда лигатура завязывается, культя трубы погружается под складку брюшины.
В тех случаях, когда при затянувшейся основной операции ухудшается общее состояние больной, стерилизацию необходимо закончить в кратчайший срок, можно применить перевязку трубы следующим способом: маточную трубу в средней части захватывают пинцетом и подтягивают кверху так, чтобы она перегнулась под прямым углом и чтобы образовалась петля. На расстоянии примерно в 1,5 см от конца пинцета, которым приподнята середина трубы, образовавшуюся петлю трубы раздавливают подобно червеобразному отростку при аппендэктомии, крепким зажимом или специальным энтеротрибом. Зажим снимают, трубу на размозженном участке перевязывают крепкой лигатурой. Для успеха операции считают необходимым подвергнуть размозжению не только стенки трубы, но и небольшой участок ее брыжейки, лежащей в углу петли. Заканчивая эту статью, надо еще раз подчеркнуть необходимость очень строгого подхода к хирургической стерилизации женщины и без наличия абсолютных показаний не производить эту операцию, памятуя, что все условия, заставляющие женщину в редких случаях просить об этой операции, могут коренным образом измениться и у нее появится желание иметь ребенка.
В практике акушера-гинеколога такой вопрос может возникнуть, например, при производстве кесарева сечения при узком тазе. Но и при абсолютно узком тазе кесарево сечение не обязательно должно сопровождаться стерилизацией. Ведь если женщина согласна, то кесарево сечение при последующей беременности может быть произведено вновь. Подобные факты хорошо известны и не раз наблюдались в нашей практике. Среди редких случаев, когда при кесаревом сечении стерилизация действительно показана, чаще всего имеются тяжелые болезни сердца, легких, почек и т. п. Впрочем, и в подобных случаях, как, например, при операции, когда больная находится в тяжелом состоянии сердечной декомпенсации, от стерилизации приходится даже отказаться, чтобы ни на минуту не затягивать операцию и как можно скорее снять больную с операционного стола. Роды и родоразрешение через естественные родовые пути после операции по поводу мочеполового или ректо-вагинального свища таят в себе опасность рецидива свища. В подобных случаях показано кесарево сечение; что же касается вопроса о попутной стерилизации, то и здесь мы не считаем обязательной перевязку труб. При желании или согласии женщины детородная функция ее может быть сохранена, и в последующем при доношенной беременности можно будет повторно применить кесарево сечение.
Стерилизация может быть показана при операции полного выпадения матки у женщины, имеющей детей, особенно, если больная находится в возрасте, близком к климактерическому. Показанием к стерилизации нельзя признать внематочную беременность; хорошо известно, что после бывшей внематочной беременности может наступить нормальная маточная беременность и нормальные роды. Если даже во время операции вторая труба окажется в состоянии воспаления, то это не исключает возможности выздоровления, если же труба настолько изменена, что нормальная функция не может быть восстановлена (сактосальпинкс, гематосальпинкс), то здесь может быть показана не искусственная стерилизация, а экстирпация такой трубы.
Если вопрос о стерилизации возникает в связи с прерыванием беременности поздних сроков по медицинским показаниям, то мы лично считаем, что прибегать к «малому кесаревому» сечению лишь для того, чтобы перевязать трубы в тех случаях, когда матку можно опорожнить при помощи менее серьезной операции, не следует.
В конце концов, ведь можно прибегнуть к применению противозачаточных средств, если состояние здоровья женщины таково, что ей нельзя иметь ребенка. Хотя применение противозачаточных средств, конечно, не вполне гарантирует, но все же при применении правильно подобранных средств способ является довольно эффективным и, что важнее всего, он совершенно безопасен, чего нельзя сказать о хирургическом методе.
Ограничиваясь здесь этими краткими указаниями, мы хотели только лишний раз подчеркнуть, что к решению вопроса об искусственной стерилизации женщин следует подходить крайне осторожно; при оценке медицинских показаний, кроме того, надо соблюдать все необходимые формальности.
Методика хирургической стерилизации женщины. Хирургические методы, имеющие своей целью «временную» стерилизацию женщины, мы отвергаем полностью, так как там, где эта необходимость диктуется временным болезненным состоянием женщины, можно, повторяем, избегнуть беременности, применяя противозачаточные средства различными способами. Обычно операция производится на маточных трубах; для этой операции был предложен ряд способов.
Простейшим способом для стерилизации является перевязка труб лигатурой. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали ненадежность этого способа, так как проходимость труб может восстановиться. Ненадежным является и простое иссечение части трубы и даже их полное удаление, если оставшиеся культи не будут так перитонизированы, чтобы между ними образовалась непроходимая преграда. Наибольшее значение при операции на маточных трубах с целью стерилизации имеет не величина иссекаемого отрезка трубы, а способ перитонизации оставшейся трубной культи. Особенно ваяшо надежно закрыть выход из матки через маточные отверстия труб. Лучше всего это достигается клиновидным иссечением из углов матки истмической части труб. Эту операцию мы производим следующим образом.
Техника операции. Матка выводится в брюшную рану, где удерживается либо рукой (после кесарева сечения), либо лигатурой, которой прошивается дно матки. В центре брюшной раны устанавливают угол матки, соответствующий той маточной трубе, с которой начинают операцию. Резекцию производят в истмической части трубы; иссекают отрезок длиной в 2 см. Кровеносные сосуды, снабжающие трубу, проходят в брыжейке непосредственно под трубой и параллельно ей. Для того чтобы при иссечении истмической части трубы кровотечение было минимальным, мы стараемся не перерезать эти сосуды, а поступаем следующим образом: захватив трубу двумя пальцами и натянув ее, анатомическим пинцетом пробуравливаем брыжейку трубы непосредственно под трубой, а именно между ней и трубной артерией. Таким образом, мы отделяем тупым путем трубу от брыжейки, не повреждая при этом параллельно идущего сосуда. Через отверстие в брыжейке трубы пинцетом проводится кетгутовая лигатура, которой перевязывают трубу. Медиально от лигатуры перерезают трубу, неперевязанный ее конец захватывают пинцетом или зажимом. Затем тупым или острым путем ее отделяют от брыжейки по направлению к матке. Из угла матки вырезают клиновидный кусочек ткани, содержащий истмическую часть трубы. При этом следует производить иссечение так, чтобы не вскрыть полость матки.
Наложив две кетгутовые лигатуры, соединяют края маточной раны. Затем перитонизируют, т. е. погружают под складку брюшины дистальный конец перерезанной трубы, который перевязывают длинной кетгутовой лигатурой. Чтобы культя трубы не выскользнула из-под складки брюшины, мы производим перитонизацию культи той же лигатурой, которой была перевязана культя. Один длинный конец этой лигатуры, вдетый в тонкую иглу, мы проводим через круглую маточную связку, а другой - через складку брюшины брыжейки маточной трубы. Когда лигатура завязывается, культя трубы погружается под складку брюшины.
В тех случаях, когда при затянувшейся основной операции ухудшается общее состояние больной, стерилизацию необходимо закончить в кратчайший срок, можно применить перевязку трубы следующим способом: маточную трубу в средней части захватывают пинцетом и подтягивают кверху так, чтобы она перегнулась под прямым углом и чтобы образовалась петля. На расстоянии примерно в 1,5 см от конца пинцета, которым приподнята середина трубы, образовавшуюся петлю трубы раздавливают подобно червеобразному отростку при аппендэктомии, крепким зажимом или специальным энтеротрибом. Зажим снимают, трубу на размозженном участке перевязывают крепкой лигатурой. Для успеха операции считают необходимым подвергнуть размозжению не только стенки трубы, но и небольшой участок ее брыжейки, лежащей в углу петли. Заканчивая эту статью, надо еще раз подчеркнуть необходимость очень строгого подхода к хирургической стерилизации женщины и без наличия абсолютных показаний не производить эту операцию, памятуя, что все условия, заставляющие женщину в редких случаях просить об этой операции, могут коренным образом измениться и у нее появится желание иметь ребенка.