Цистоскопия как метод диагностики рака шейки матки



Предупреждение развития перитонита с помощью тампона. Несмотря на все указанные мероприятия, операцию рака ни в коем случае нельзя считать «чистой». При хорошей перитонизации раневых поверхностей опасность перитонита не столь велика, сколь велика опасность развития инфекции в обширных подбрюшинных пространствах и возникновение сепсиса. В тех случаях, когда брюшная полость загрязняется большим количеством ракового распада или если тщательную перитонизацию технически невозможно провести, или же ее проведению мешает ухудшившееся общее состояние больной, требующее скорейшего окончания операции, эффективным средством против угрожающего перитонита является широкое дренирование брюшной полости тампоном. Некоторые авторы, как Б. А. Архангельский, И. И. Фейгель и др., как правило, применяют этот метод. Б. А. Архангельский, впрочем, в последнее время отказался от него. Клиника О. С. Парсамова также применяет тампон, но дренаж проводят через влагалище, а не через брюшной разрез.

Техника дренирования брюшной раны с помощью тампона. Прежде всего, должен быть приготовлен марлевый мешок, в который будут погружаться марлевые полосы. Для этого берут кусок марли (полметра), сложенный вдвое; в центре марлю прошивают крепкой шелковой ниткой, оба длинных конца которой выводят наружу, связывают между собой, потягивая за них, извлекают мешок в послеоперационном периоде. В том месте, где мешок прошит шелковой ниткой, его захватывают корнцангом, корнцанг поднимают носиком вверх; таким образом, образуется марлевая воронка, внутри которой лежит корнцанг. Марлевый мешок готов к введению в брюшную рану. Придерживая корнцангом мешок и нитку, закладывают мешок вглубь таза и доводят дно мешка до культи влагалища. В раскрытом зеркалами разрезе брюшной стенки расправляют широкое отверстие мешка, не удаляя корнцанга. Мешок заполняют отдельными полосами марли или салфетками, концы которых не погружают в глубину, а выводят из брюшной раны наружу и отмечают порядковым номером. Первую салфетку или полосу вводят на корнцанге глубоко, до самого дна марлевого мешка. Когда дно мешка рыхло затампонировано первой салфеткой (не забыть вывести конец салфетки в брюшную рану!), корнцанг, удерживавший в глубине дно заполняемого мешка, раскрывают и осторожно, чтобы не потянуть за собой мешок, извлекают. Затем в мешок вводят вторую полосу марли, которая ложится поверх первой, третью полосу накладывают на вторую и т. д., пока не будет заполнен весь мешок марлевыми полосами или салфетками. После этого снова проверяют, на месте ли лежит шелковая нитка и хорошо ли она видна, так как за нее впоследствии будут извлекать марлевый мешок из глубины раны; проверяют также, выведены ли наружу концы всех полос или салфеток, ясно ли различается их порядковый номер. Затем, если все в порядке, удаляют из брюшной раны зеркала и приступают к зашиванию брюшной стенки в верхней части разреза до самого дренажа. Тампон, таким образом, выведен в нижнем углу раны. В этих, случаях апоневроз лучше зашивать кетгутовыми швами. Поверх тампона и зашитой брюшной раны накладывают рыхлую повязку из марли и гигроскопической ваты. Эта общепринятая техника тампонирования но Микуличу имеет то большое неудобство, что при перевязках, когда начинают постепенно извлекать тампон (а извлекать отдельные полосы или салфетки надо в порядке, обратном тому, в каком их вводили: сначала более поверхностный, т. е. введенный последним, затем предпоследний и т.д.), нередко происходит путаница, так как в том коме марли, который образовался под повязкой из слипшихся отдельных марлевых салфеток, пропитанных раневым секретом, иногда очень трудно разобраться, какой из тампонов надо извлекать раньше. Тянут то за один конец, то за другой и причиняют боль при каждой перевязке. Для того, чтобы этого не было, гораздо лучше и в техническом отношении гораздо проще тампонировать марлевый мешок, введенный в глубину брюшной раны, не отдельными марлевыми салфетками или полосами, а одним длинным марлевым бинтом. Способ введения будет тот же, а извлечение окажется всегда безошибочным и потому менее болезненным

Дренаж начинают обыкновенно удалять на 3-й день после операции, тогда же делают и первую перевязку. Сначала удаляют верхнюю часть тампона, затем постепенно остальную его часть. При первой перевязке тампон удаляют примерно наполовину; если извлечение идет легко, то при второй перевязке удаляют большую часть тампона, а иногда и весь тампон. Мешок, который служил оболочкой для тампона, начинают извлекать (потягиванием за шелковую лигатуру, прикрепленную ко дну мешка) на 4-5-й день и заканчивают извлечение, смотря по необходимости, на 7-8-й день после операции. Перед перевязкой, ввиду ее болезненности, целесообразно ввести под кожу пантопон.

Предупреждение развития воспалительных процессов. Перитонит не единственное опасное осложнение операции рака шейки матки. Тяжелым и опасным осложнением, сопровождающим эту операцию, является развитие инфекции в подбрюшинных пространствах в тазу. Предвидя возможность возникновения экссудата в подбрюшинных пространствах, необходимо создать условия для его опорожнения. От введения марлевых полосок или дренажных трубок мы отказались, так как резиновые трубки хорошо дренируют, но своим давлением на оголенные мочеточники могут вызвать некроз стенки и повести к образованию свища, а марлевые тампоны быстро пропитываются раневым секретом, перестают дренировать и лишь служат проводником для проникновения инфекции из влагалища. Закрывать подбрюшинные пространства наглухо рискованно, если операция была сделана действительно радикально и клетчатка была удалена в большом количестве.

Бестампонное дренирование. Мы применяем способ, предложенный Францем, который нами видоизменен. Этот способ обеспечивает отток секрета из подбрюшинных пространств во влагалище и в то же время не имеет отрицательных сторон дренажа. Метод заключается в том, что после отсечения матки и окружающей ее клетчатки от влагалищной трубки последнюю не зашивают и не подтягивают швами к брюшине; таким образом, секрет, образующийся в подбрюшинных пространствах, в силу тяжести стекает в широко открытую влагалищную трубку. Некоторый недостаток этого метода можно усмотреть в том, что мочевой пузырь и прямая кишка остаются не покрытыми брюшиной. Чтобы покрыть пузырь и дать ему некоторую опору, мы в противоположность Францу, проводим по одной-две лигатуры через переднюю стенку влагалища и край брюшины пузырно-маточной складки, а двумя другими лигатурами соединяем заднюю стенку влагалища с брюшиной прямокишечно-маточного углубления. Боковые же стенки влагалища остаются незашитыми и они, свободно свисая, вполне обеспечивают отток раневого секрета во влагалище. Поверх удаленных параметриев тщательно сшиваем брюшину от культи воронко-тазовой связки на одной стороне до культи этой связки на другой. Перитонизацию, как всегда при экстирпации матки, делаем в два этажа. Брюшную рану зашиваем наглухо. Этот метод имеет еще одно преимущество: возможность заметить внутреннее кровотечение, которое при этих операциях нередко возникает в клетчатке таза. Обычно такое кровотечение распознается лишь тогда, когда оно уже вызвало значительное малокровие. При нашем способе кровь, попадая из подбрюшинных пространств во влагалище, может быть замечена уже при небольшом кровотечении, т. е. раньше, чем оно окажет влияние на общее состояние больной. Таким образом, бестампонное дренирование, как мы его называем, сигнализирует нам о малейшем кровотечении из подбрюшинных пространств. Поэтому, закончив лапаротомию, переводим больную в положение для влагалищного исследования, извлекаем полоску марли из влагалища, введенную в него при вскрытии влагалища со стороны брюшной раны, и, если полоска обильно пропитана кровью, наблюдаем еще 1-2 минуты, не появится ли кровь из влагалища. Если кровотечение продолжается, что при нашем способе удаления клетчатки бывает очень редко, тампонируем влагалище марлей, посыпанной белым стрептоцидом, и оставляем тампон на сутки. За десятки лет нам при этой операции ни разу не пришлось предпринимать по поводу кровотечения релапаротомию.

Для профилактики распространения инфекции из ракового очага в брюшную полость во время операции А. Ю. Лурье сделал заслуживающее внимания предложение начинать перитонизацию в тазу еще до момента вскрытия влагалища: это сокращает время, в течение которого вскрытое влагалище находится в соприкосновении с брюшной полостью. С этой целью края брюшины, широкой связки, мочевого пузыря и прямой кишки пришивают узловыми швами к стенкам влагалища и только после этого вскрывают и отсекают влагалищную трубку. Такой порядок перитонизации может иметь значение для профилактики перитонита, однако сепсис, источником которого является инфекция, развившаяся в подбрюшинных пространствах, а также уросепсис, едва ли могут быть предотвращены предлагаемым методом.

Когда мы в начале нашей хирургической практики при расширенной радикальной операции по поводу рака шейки матки обращали главное внимание на максимальное удаление клетчатки, иногда уж очень скоро наблюдались (через 1-2 месяца) рецидивы рака в культе влагалища. Конечно, это не были рецидивы в истинном смысле слова - то было последствие недостаточного удаления верхней трети влагалища, где раковые клетки, занесенные сюда ретроградным путем из шейки матки током лимфы и оставшиеся в стенке влагалища, продолжали развиваться и, наконец, появлялись на его поверхности. Когда мы это поняли и стали удалять вместе с маткой и клетчаткой также верхнюю треть влагалища, больше уже не встречалось этих «ранних рецидивов».

Гемостаз. При удалении матки с придатками необходимо перевязать маточные и яичниковые сосуды. Обычно этой перевязки достаточно для гемостаза при операции по поводу доброкачественных процессов, например, при фибромиоме матки, при заболеваниях придатков, когда их приходится удалять вместе с маткой. При расширенной радикальной операции по поводу рака шейки матки, когда вместе с маткой иссекается и околоматочная клетчатка, техника перевязки маточной артерии изменяется, поскольку в основании околоматочной клетчатки заключен мочеточник, перекрещивающийся здесь с маточными сосудами. При этом маточная артерия с сопровождающей ее веной обычно расположена над мочеточником, а под мочеточником проходит очень часто вторая, сопровождающая маточную артерию вена. Встречаются и варианты, хорошо изученные А. Б. Деражне по заданию К. М. Фигурнова на кафедре В. Н. Шевкуненко. Во время операции рака шейки матки иногда наблюдались аномалии со стороны мочеточников. Так, мы однажды наблюдали случай удаления мочеточника на одной стороне, в то время как на другой стороне имелся один мочеточник. Следовательно, для того чтобы иссечь околоматочную клетчатку, необходимо выделить на каждой стороне мочеточник на месте перекрещивания его с маточными сосудами и после этого перевязать и перерезать эти сосуды. Имеющим опыт в этих операциях хорошо известно, что несмотря на правильно произведенную перевязку маточных сосудов, иссечение околоматочной клетчатки сопровождается почти всегда обильными кровотечениями, особенно из глубоких тазовых вен. Это кровотечение с трудом удается остановить, в результате чего операция затягивается, больная анемизируется, операционный шок возрастает, сопротивляемость организма против угрожающей инфекции понижается.

В поисках мер предупреждения профузных кровотечений, наступающих при иссечении околоматочной и околовлагалищной клетчатки при расширенной абдоминальной операции рака шейки матки, многие гинекологи рекомендуют перевязывать подчревные артерии вместо маточных.

Перевязка подчревных артерий. Некоторые авторы даже считают, что такой способ дает не только возможность предупреждать большие кровопотери во время операции, но в последующем задерживает развитие рецидива рака. В начале нашей хирургической деятельности мы неоднократно применяли этот способ, однако не наблюдали ни больших успехов, ни неудач. Когда же мы в нижеописанном методе разделения тазовой клетчатки на пласты и перевязке каждого пласта в отдельности нашли решение вопроса о предупреждении подобных кровотечений, то вот уже как лет 25 не прибегаем к перевязке подчревных артерий. Некоторые авторы отказались от перевязки подчревных артерий из-за опасности возникновения некроза мочевых органов. Таким образом, есть и сторонники, и противники метода перевязки подчревных артерий, причем каждая сторона опирается на клинический опыт. Диссертационная работа А. Б. Деражне (кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, возглавляемая В. Н. Шевкуненко, и кафедра акушерства и гинекологии, возглавляемая К. М. Фигурновым), вносит в спорный вопрос достаточную, по нашему мнению, ясность. Она твердо укрепляет позиции тех авторов, которые являются противниками метода перевязки подчревных артерий при операции рака шейки матки, так как они, как и мы, не видят гарантии от кровотечений из глубоких тазовых вен, возникающих при иссечении слоев клетчатки, прилегающих к тазовому дну, к задней и боковым стенкам таза и отстоящих, следовательно, на значительном расстоянии от глаза хирурга.

Для выяснения целесообразности перевязки подчревных артерий при радикальной операции рака шейки матки Деражне, учитывая чрезвычайную изменчивость артерий и вен, снабжающих кровью мочеполовые органы, а также необходимость тщательного изучения их с целью выявить крайние формы изменчивости этих сосудов, согласно учению В. Н. Шевкуненко, произвел исследование на 35 женских трупах умерших в возрасте от 14 до 68 лет. Исследованию изменчивости сосудов для выявления крайних форм подверглись сосуды стенок таза и сосуды органов женского таза.

Обычно маточная артерия в своей начальной пристеночной части проходит кнаружи от мочеточника, а затем, вступая в основание широкой маточной связки, принимает поперечное направление и пересекает мочеточник несколько косо сзади наперед и проходит над ним. На одном препарате маточная артерия проходила под мочеточником. На одном из 35 препаратов была найдена только одна правая маточная артерия; левая отсутствовала. Правая маточная артерия отходила от передней первичной ветви подчревной, она проходила кнаружи от мочеточника, а затем пересекала его сверху. У правого ребра матки на уровне границы между шейкой и перешейком она делилась на две ветви. Первая, правая, из этих ветвей повторяла обычный ход маточных артерий. Вторая, левая, ветвь правой маточной артерии переходила на противоположную, левую, сторону матки по передней поверхности ее шейки на уровне границы между шейкой и перешейком на расстоянии 2 см от наружного маточного зева и располагалась под переходной пузырно-маточной складкой брюшины. Перейдя на левую сторону матки, эта ветвь поднималась вдоль ее ребра и давала отдельные ветви к телу матки, переходя у угла ее в яичниковую артерию.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: