Цистоскопия как метод диагностики рака шейки матки
При подобном расположении маточных артерий операция экстирпации матки может быть более продолжительной в связи с розысками отсутствующей маточной артерии. Ветвь ее, проходящая по передней поверхности шейки матки под брюшиной пузырно-маточной складки, может быть повреждена при операциях влагалищного кесарева сечения, перешеечного кесарева сечения и при некоторых других операциях и, не будучи тщательно перевязанной, может служить источником вторичного кровотечения.
Мочевой пузырь снабжается кровью из артерий, отходящих от подчревной, артерии или ее ветвей. Довольно часто пузырные артерии отходят от маточных на участке до пересечения маточных артерий с мочеточником.
На исследованном материале выявлены крайние формы изменчивости сосудов, органов таза женщины: кровоснабжение мочеполовых органов женщины из одного артериального сосуда при общем венозном сплетении - plexus urogenitalis. Для этой формы характерно, что все артерии, снабжающие кровью матку, мочевой пузырь и влагалище, отходят от подчревной артерии общим стволом, который представляет собой начальную часть маточной артерии. От этого ствола отходят на различном расстоянии сосуды к указанным органам. При таком кровоснабжении имеется большое количество артериальных анастомозов, а также часто развиты аа. haemorrhoidales mediae, которые дают также ветви к влагалищу. При подобном расположении артерий вены органов таза представляют собой общее, хорошо развитое сплетение, - plexus urogenitalis. Имеется большое количество связей между венами отдельных органов и между венозными сплетениями органов таза и стенок таза. Хорошо развиты анастомозы - система vv. haemorrhoidales mediae.
Вторая крайняя форма изменчивости: кровоснабжение мочеполовых органов из нескольких артериальных сосудов при разобщенном ходе венозных стволов. Эта форма характеризуется тем, что каждый из органов таза (матка, влагалище и мочевой пузырь) снабжается из самостоятельно отходящих от подчревной артерии или ее крупных ветвей артериальных сосудов (маточные, влагалищные и пузырные). Между этими артериями имеется мало коллатералей. Аа. haemorrhoidales mediae отсутствует и прямая кишка снабжается кровью в основном за счет ветвей a. haemorrhoidalis superior. Вены в таких случаях представляют собой отдельные стволы, отводящие кровь от органов; между венами различных органов имеется мало связей. Каждый из органов таза имеет свое венозное сплетение, слабо выраженное, и связи между венами органов таза и венами стенок таза мало. Vv. haemorrhoidales mediae совсем нет или они развиты незначительно. Vv. hypogastricae обычно одиночные.
Для выяснения гемостатического эффекта предварительной перевязки подчревных артерий были произведены опыты на трупах.
Опыты на трупах позволяют сделать следующие заключения:
1. Перевязка aa. hypogastricae с обеих сторон не препятствует прохождению инъекционной массы в систему этих сосудов ниже наложения лигатуры.
2. Прохождение инъекционной массы в аа. hypogastricae ниже наложения лигатур происходит по коллатералям.
3. Инъекционная масса, вводимая в эксперименте в аорту выше отхождения от нее почечных артерий, появляется в a. hypogastrica ниже места ее перевязки в течение первых 2 минут от начала инъекции.
4. Давление массы после перевязки a. hypogastrica иа короткий промежуток времени падает, а затем вскоре поднимается до определенного уровня, на котором и держится в последующем. Это давление лишь на одну треть меньше давления массы выше перевязки.
Автор подчеркивает, что он ни в коей мере не переносит результаты поставленных опытов на трупах в чистом виде на перевязку подчревных артерий у живого человека. Но на основании произведенных автором анатомических исследований и экспериментов на трупах, а также на основании критического разбора литературных данных автор приходит к тому же выводу, к которому пришли и мы на основании нашего клинического опыта, а именно: предварительная перевязка подчревных артерий при расширенной брюшно-стеночной радикальной операции рака шейки матки не обеспечивает полного гемостаза ввиду наличия обширных коллатералей.
Гемостаз в связи с методом иссечения тазовой клетчатки. Придавая в методике расширенной (радикальной) операции рака шейки матки огромное значение борьбе с профузными кровотечениями, которые так часто возникают в глубине таза при иссечении глубоко лежащих слоев клетчатки, особенно паравезикальной и параректальной, мы подошли к решению вопроса о гемостазе другим путем и связали его с вопросом о технике иссечения тазовой клетчатки.
Было известно, что в том сложном по своей анатомической структуре образовании, которое носит название параметриума и паракольпиума, можно различить три соединительнотканных пласта тазовой клетчатки, включающей лимфатические сосуды и узлы. Эти пласты, лежащие в разных плоскостях, легко отделяются друг от друга благодаря более рыхлым прослойкам клетчатки, имеющимися между ними.
Вследствие того что в этих пластах, расходящихся от шейки матки в виде шести лучевой фигуры, проходят кровеносные сосуды (артериальные и многочисленные венозные), то, отделив эти пласты друг от друга тупым путем (пальцем или тупфером) и перевязав каждый в отдельности или обколов в них сосуды, мы предупреждаем возможность появления кровотечения из глубины таза. При применении этого метода вся операция протекает у нас при минимальной кровопотере.
Учитывая эти анатомические данные, для выделения отдельных пластов мы применяем следующий метод: после выделения мочеточника и перевязки маточных сосудов вблизи места отхождения их от подчревных вырисовывается пласт рыхлой клетчатки, идущей от боковой стенки мочевого пузыря поверх мочеточника к нижнему отделу шейки матки. Этот пласт клетчатки, содержащий венозные сосуды, перевязывают лигатурой и перерезают. Если теперь энергично отвести отсепарованный пузырь вниз (в сторону влагалища), а отсепарованный от шейки матки мочеточник - в сторону, то под мочеточником обнажится пласт более плотной соединительной ткани, идущий от нижне-боковой стенки мочевого пузыря к влагалищу - пузырно-маточно-влагалищная связка. Этот пласт, содержащий кровеносные сосуды, после выделения его тупым путем оказывается лежащим под мочеточником. Перевязкой этого пласта выключается один из наиболее серьезных источников кровотечения в глубине тазовой полости. Чтобы выделить третий пласт, матку оттягивают кпереди по направлению к лону, брюшину прямокишечно-маточного кармана рассекают ножницами, прямую кишку отодвигают вниз и, таким образом, обнажают лишенные брюшинного покрова пласты клетчатки маточно-крестцовых связок. После перевязки и перерезки маточно-крестцового пласта непосредственно у прямой кишки мы получаем широкий доступ к параметральной и паравагинальной клетчатке, идущей от бокового ребра шейки матки и влагалища под мочеточником к боковой стенке таза.
Отсечение матки от влагалища. При изучении вопроса о распространении ракового процесса с шейки матки книзу на стенки влагалища выяснилось, что переход рака шейки матки на стенки влагалища встречается часто, примерно в 45%. Особенно важно отметить, что этот переход может происходить не только вдоль слизистой оболочки, но и, так сказать, «подпольно» - под слизистой оболочкой. Наибольшее значение имеет, конечно, второй вид перехода, при котором слизистая оболочка имеет нормальный вид. а стенка оказывается уже пораженной и иногда тяжело. Поэтому не приходится удивляться, когда «рецидив» рака в культе влагалища обнаруживается вскоре после операции. Это происходит потому, что во время операции не был удален достаточно большой отрезок влагалищной трубки. В этих случаях мы имеем, конечно, не возврат заболевания, а продолжение ракового процесса, оставшегося в культе влагалища. Отсюда следует, что во избежание такой опасности необходимо вместе с маткой удалять при операции обязательно и верхнюю треть влагалища. Кроме того, надо отсекать влагалище не слишком близко от наложенного влагалищного жома, так как, если жом недостаточно крепко зажат, он может соскользнуть и тогда рушится весь план, предотвращения инфекции со стороны ракового очага.
Операция рака шейки матки у молодых женщин. Необходимы ли в этих случаях отступления в методике операции? Вопрос может ставиться и сохранении в полной мере возможности жить половой жизнью, которая может быть нарушена, если при операций будет удалена часть влагалищной трубки. Поэтому в тех случаях, когда такой вопрос возникает, и особенно при наличии недоразвитого или укороченного на почве рубцовых изменений влагалища в самых начальных случаях рака шейки матки мы удаляем несколько меньшую, чем обычно, часть влагалища. Что касается вопроса сохранения хотя бы одного яичника, то основанием для этого может служить редкое метастазирование рака шейки матки в придатки. В настоящее время, когда после операции мы, как правило, во избежание рецидива применяем глубокую рентгенотерапию, оставлять яичники не имеет никакого смысла. А. Э. Мандельштамм предлагает у молодых женщин пересаживать яичник в молочную железу. О 39 случаях подобной операции он сообщил; непосредственный результат был хороший. А. И. Серебров считает вопрос о целесообразности такого мероприятия спорным, так как функция пересаженного яичника непродолжительна. Кроме того, невыясненным остается вопрос о роли пересаженного яичника как активатора в смысле появления рецидива. С нашей точки зрения вопрос этот не столь актуален прежде всего потому, что мы, как и А. И. Серебров, далеко не всегда наблюдали у больных, перенесших эту операцию, тяжелые явления выпадения, а удлинять добавочной операцией и. без того очень длительную и чрезвычайно трудную операцию, не имея уверенности в успехе, нам тоже представляется едва ли целесообразным. При наличии тяжелых явлений выпадения можно, наконец, применить гормональные препараты.
Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец