Гнойный параметрит и пельвиоцеллюлит
Гнойные параметриты и пельвиоцеллюлиты встречаются реже, чем абсцессы прямокишечно-маточного углубления. Они возникают главным образом в связи с послеродовыми или послеабортными заболеваниями - инфекцией гноеродными стрептококками и только в исключительных случаях гонококками. Это обстоятельство следует учитывать, когда возникает вопрос о показаниях к хирургическому опорожнению гнойника. При гонорее абсцесс, расположенный позади матки, может включать не только гнойный экссудат, образовавшийся в результате воспаления брюшины, но и гнойную опухоль трубы; гонорейный пиосальпинкс может прилегать непосредственно к заднему влагалищному своду и выпячивать его, что не всегда удается установить при влагалищном исследовании. Поэтому опорожнение гнойника, расположенного в заднем прямокишечно-маточном углублении, может сопровождаться и вскрытием нераспознанного гонорейного пиосальпинкса, полость которого выстлана инфицированной слизистой оболочкой, продолжающей длительное время выделять гной. В результате возникает незаживающий гнойный трубно-влагалищный свищ. При гнойнике в тазовой клетчатке это осложнение не развивается. Что же касается хирургического доступа к гнойнику, то при параметрите оно нередко значительно труднее, чем при пельвиоперитоните.
Диагностика. При дифференциальной диагностике следует руководствоваться следующими данными: параметритический экссудат часто односторонний; широко начинаясь у боковой стенки маточной шейки или ребра матки, он распространяется над боковым сводом влагалища по направлению к стенке таза и широко сливается с последней. Околоматочная клетчатка расположена между брюшинными листками широкой связки, вследствие чего при остром параметрите могут наблюдаться и явления раздражения брюшины, особенно в случаях, когда в воспалительный процесс вовлекаются и придатки матки. Однако резкие явления раздражения брюшины при параметрите обычно отсутствуют, в то время как при тазовом перитоните они всегда ярко выражены и в картине заболевания стоят на первом плане. При распространении экссудативного процесса вдоль боковой стенки таза вверх экссудат достигает нижнебокового отдела брюшной стенки и определяется непосредственно или даже высоко над пупартовой связкой.
Для дифференциального диагноза между гнойником тазовой клетчатки и внутрибрюшинным гнойником Гентер придает значение данным перкуссии: если экссудат, определяемый над пупартовой связкой, расположен в параметрии, то перкуторный звук будет приглушен или совершенно тупой, в то время как при внутрибрюшинном расположении гнойника звук будет носить тимпанический характер.
Оперативное лечение
Брюшно-стеночный путь вскрытия гнойника. Когда абсцесс достиг брюшной стенки, в гнойный процесс может быть вовлечен и кожный покров: появляется инфильтрация, отечность кожи и покраснение ее на том участке, где готовится прорыв гноя наружу. На этом месте особенно ясно ощущается зыбление, которое к этому времени может занимать уже обширный участок над пупартовой связкой. Вскрытие гнойника в этой стадии его развития не представляет трудности. Оно может быть произведено под легким эфирным оглушением, местным замораживанием хлорэтилом и т. п.
Техника операции весьма проста: в том месте, в котором над пупартовой связкой ощущается наибольшее зыбление или заметно покраснение кожи, проводят параллельно пупартовой связке разрез через кожу и инфильтрированную клетчатку и сразу или при помощи легкого надавливания пальцем или зондом попадают в полость абсцесса. После того как гнойник опорожнится, полость засыпают белым стрептоцидом или промывают пенициллином и дренируют толстой дренажной трубкой. Важно при этой операции не только вскрыть абсцесс, но и обеспечить широкий отток гноя из его полости, а для этого при обширном гнойнике разрез должен быть достаточно большой. Во избежание осложнений надо хорошо помнить расположение питающих брюшную стенку кровеносных сосудов, особенно в случаях, когда в гнойный процесс сама брюшная стенка еще не втянута и гнойник лежит над ней.
Кожа и подкожная клетчатка передней брюшной стенки ниже пупка снабжаются кровью главным образом из поверхностной надчревной артерии, отходящей от бедренной артерии ниже пупартовой связки. Отсюда поверхностная надчревная артерия направляется вверх, перекрещивает пупартову связку посредине и проходит снаружи от латерального края прямой мышцы живота. Веточки этой небольшой артерии анастомозируют с веточками других артерий, как, например, наружной срамной, нижней надчревной и наружной семенной. Глубокие слои брюшной стенки - прямая мышца и ее апоневроз - снабжаются кровью из крупного сосуда - нижней надчревной артерии, отходящей от наружной подвздошной артерии позади пупартовой связки и сопровождаемой двумя венами. У медиального края внутреннего пахового кольца артерия проходит между брюшиной и поперечной фасцией к задней поверхности прямой мышцы живота и направляется медиальнее на поперечный палец (но в более глубоком слое брюшной стенки) от поверхностной надчревной артерии вверх к пупку, постепенно приближаясь к средней линии.
Таким образом, поверхностную надчревную артерию, сопровождаемую одной или двумя венами, лежащими между подкожной клетчаткой и апоневрозом, надо искать на линии, идущей от середины пупартовой связки вверх к пупку, а нижнюю надчревную артерию, сопровождаемую обычно двумя венами, нужно искать в глубине брюшной стенки внизу под поперечной фасцией (между ней и брюшиной) на линии, которая проходит на один поперечный палец внутри от линии, идущей вверх от середины пупартовой связки, т. е. от той линии, по которой направляются снизу вверх поверхностные надчревные сосуды.
При высоко и латерально расположенном гнойнике (гнойник подвздошной впадины) разрез проводят параллельно пупартовой связке, начиная от ее середины, и ведут по направлению к передней верхней ости подвздошной кости. На этом участке надчревные сосуды не встречаются. При более низком расположении гнойника, когда разрез приходится вести над медиальной частью пупартовой связки, т. е. от середины ее по направлению к tuberculum pubicum, сосуды уже встречаются (вблизи tuberculum, pubicum под подкожной клетчаткой лежат наружные срамные сосуды, а латеральнее - надчревные сосуды). При разрезе эти сосуды должны быть профилактически перевязаны, иначе может возникнуть кровотечение, особенно опасное, если будет перерезана нижняя надчревная артерия. Но если вследствие инфильтрации и отечности брюшной стенки невозможно изолированно перевязать эти сосуды, то их следует зажать клеммами вместе с окружающими тканями, а затем обколоть и заменить клеммы лигатурами.
Необходимость срочного вскрытия абсцесса тазовой клетчатки, когда гнойный процесс достиг брюшной стенки или даже захватил ее, не вызывает никакого сомнения. Но следует ли откладывать операцию до наступления этой стадии развития гнойника? Не целесообразнее ли вмешаться до того, как нагноение распространится также и на брюшную стенку, когда появится отек или покраснение кожи и пальпация обнаружит над пупартовой связкой зыбление на обширном участке? Ведь при длительном выжидании в связи с изнуряющей лихорадкой и болями истощаются силы больной и ухудшается ее общее состояние. Кроме того, за время выжидания гной может прорваться в мочевой пузырь или прямую кишку, что является тяжелым осложнением; прорыв гноя в брюшную полость угрожает общим перитонитом. Мы считаем, что опытный хирург или акушер-гинеколог должен ставить показание к вскрытию гнойника уже тогда, когда при характерном ремиттирующем типе лихорадки и соответственных изменениях пульса, при резких болях и нейтрофильном лейкоцитозе появляется инфильтрат над пупартовой связкой, который дает при пальпации ощущение тестообразной опухоли или «плотной подушки». Можно не сомневаться в непосредственной близости гнойника, если на каком-нибудь, хотя бы и небольшом участке над пупартовой связкой появилось ясное зыбление. В сомнительном случае можно прибегнуть к пункции через кожу или после разреза кожи с подкожной клетчаткой - через апоневроз. Прежде некоторые авторы рекомендовали разрезать твердые параметрические инфильтраты при полном отсутствии явного очага размягчения. Однако против такого слишком раннего разреза инфильтрата следует возражать: может возникнуть профузное кровотечение из плотной мозолистой ткани, при наличии венозных тромбов может возникнуть эмболия или, наконец, поражение соседних органов.
Первым и непременным условием для того, чтобы при вскрытии параметрального гнойника со стороны брюшной стенки избежать опасного кровотечения в глубине раны и возможных побочных повреждений, является тщательное послойное препарирование.
Разрез проводят параллельно пупартовой связке на один поперечный палец выше ее или на два поперечных пальца выше паховой складки.
Глубокие надчревные сосуды перекрещивают, как указывалось выше, пупартову связку на поперечный палец кнутри от линии, разделяющей связку пополам. Поэтому в тех случаях, когда экссудат распространился в сторону и кзади от ребра матки и верхушка гнойника появилась над пупартовой связкой в ее наружной части, разрез начинают кнаружи от указанной линии и ведут его по направлению к передней верхней ости подвздошной кости. На этом пути сосуды не встречаются. После разреза кожи и подкожной клетчатки края раны раздвигают, причем обнажается апоневроз наружной косой мышцы. Апоневроз рассекают в том же направлении, что и кожу с подкожной клетчаткой. Если волокна внутренней косой мышцы уже подверглись гнойному расплавлению, то достаточно произвести небольшое давление пальнем или зондом, чтобы открылся доступ к гнойнику, расположенному под апоневрозом. Если же волокна внутренней косой мышцы еще не подверглись гнойному расплавлению, то их раздвигают тупым способом и продолжают тем же методом попеки доступа к гнойному очагу, лежащему, как приходится тогда полагать, под поперечной фасцией. Рекомендуется в подобных случаях применять желобоватый зонд, направив его книзу к заднему краю пупартовой связки и к тазовой полости.
Чтобы отыскать глубоко лежащий гнойник, можно прибегнуть к следующему способу: проникнув на той или иной глубине в область инфильтрата, при помощи пальпирования отыскивают через рану флюктуирующий участок и производят пробную пункцию. Получив гной, иглу оставляют на месте, вдоль нее тупым путем вскрывают гнойник.
Если высоко расположенный параметральный гнойник не достиг уровня подвздошной впадины и верхняя его граница определяется над внутренней (медиальной) половиной пупартовой связки, то здесь и производят разрез. Разрез длиной в 5-6 см ведут через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую мышцу т поперечную фасцию. Мышечные волокна раздвигают желобоватым зондом, им же проникают в капсулу гнойника. Во время послойного препарирования профилактически перевязывают сосуды: поверхностные надчревные, нижние надчревные и наружные срамные. Гнойник иногда узнают по своеобразной ригидности окружающей его капсулы, которая может достигнуть значительной толщины. Если дорогу к гнойнику прокладывать осторожно путем послойного препарирования, строго держась пупартовой связки и профилактически перевязывая встречающиеся на пути сосуды, опасность серьезных осложнений не велика. Даже повреждение брюшины при операции не представляет большой опасности, так как если на пути к параметральному гнойнику и будет поранена брюшина, то это произойдет до того момента, когда полость гнойника будет вскрыта, причем отверстие в брюшине можно немедленно зашить. В своей книге «Оперативная гинекология и основы абдоминальной хирургии» проф. А. П. Губарев писал: «Мне случилось однажды 4 раза поранить брюшину, прежде чем удалось найти гнойное скопление. На течении этого случая это не отразилось ничем». Мы также не видели серьезных последствий от подобного повреждения. Но мы имели смертный случай, правда, единственный на протяжении всей нашей хирургической деятельности, когда при опорожнении гнойника через разрез над пупартовой связкой кровотечение в глубине раны не было полностью остановлено, и больная погибла через несколько часов от острого малокровия. Наружная лапаротомии может считаться операцией легкой лишь в тех случаях, когда над пупартовой связкой обнаруживается значительное выпячивание с совершенно ясным зыблением, отечностью и покраснением кожи, указывающими на готовящийся здесь прорыв гноя.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Диагностика. При дифференциальной диагностике следует руководствоваться следующими данными: параметритический экссудат часто односторонний; широко начинаясь у боковой стенки маточной шейки или ребра матки, он распространяется над боковым сводом влагалища по направлению к стенке таза и широко сливается с последней. Околоматочная клетчатка расположена между брюшинными листками широкой связки, вследствие чего при остром параметрите могут наблюдаться и явления раздражения брюшины, особенно в случаях, когда в воспалительный процесс вовлекаются и придатки матки. Однако резкие явления раздражения брюшины при параметрите обычно отсутствуют, в то время как при тазовом перитоните они всегда ярко выражены и в картине заболевания стоят на первом плане. При распространении экссудативного процесса вдоль боковой стенки таза вверх экссудат достигает нижнебокового отдела брюшной стенки и определяется непосредственно или даже высоко над пупартовой связкой.
Для дифференциального диагноза между гнойником тазовой клетчатки и внутрибрюшинным гнойником Гентер придает значение данным перкуссии: если экссудат, определяемый над пупартовой связкой, расположен в параметрии, то перкуторный звук будет приглушен или совершенно тупой, в то время как при внутрибрюшинном расположении гнойника звук будет носить тимпанический характер.
Оперативное лечение
Брюшно-стеночный путь вскрытия гнойника. Когда абсцесс достиг брюшной стенки, в гнойный процесс может быть вовлечен и кожный покров: появляется инфильтрация, отечность кожи и покраснение ее на том участке, где готовится прорыв гноя наружу. На этом месте особенно ясно ощущается зыбление, которое к этому времени может занимать уже обширный участок над пупартовой связкой. Вскрытие гнойника в этой стадии его развития не представляет трудности. Оно может быть произведено под легким эфирным оглушением, местным замораживанием хлорэтилом и т. п.
Техника операции весьма проста: в том месте, в котором над пупартовой связкой ощущается наибольшее зыбление или заметно покраснение кожи, проводят параллельно пупартовой связке разрез через кожу и инфильтрированную клетчатку и сразу или при помощи легкого надавливания пальцем или зондом попадают в полость абсцесса. После того как гнойник опорожнится, полость засыпают белым стрептоцидом или промывают пенициллином и дренируют толстой дренажной трубкой. Важно при этой операции не только вскрыть абсцесс, но и обеспечить широкий отток гноя из его полости, а для этого при обширном гнойнике разрез должен быть достаточно большой. Во избежание осложнений надо хорошо помнить расположение питающих брюшную стенку кровеносных сосудов, особенно в случаях, когда в гнойный процесс сама брюшная стенка еще не втянута и гнойник лежит над ней.
Кожа и подкожная клетчатка передней брюшной стенки ниже пупка снабжаются кровью главным образом из поверхностной надчревной артерии, отходящей от бедренной артерии ниже пупартовой связки. Отсюда поверхностная надчревная артерия направляется вверх, перекрещивает пупартову связку посредине и проходит снаружи от латерального края прямой мышцы живота. Веточки этой небольшой артерии анастомозируют с веточками других артерий, как, например, наружной срамной, нижней надчревной и наружной семенной. Глубокие слои брюшной стенки - прямая мышца и ее апоневроз - снабжаются кровью из крупного сосуда - нижней надчревной артерии, отходящей от наружной подвздошной артерии позади пупартовой связки и сопровождаемой двумя венами. У медиального края внутреннего пахового кольца артерия проходит между брюшиной и поперечной фасцией к задней поверхности прямой мышцы живота и направляется медиальнее на поперечный палец (но в более глубоком слое брюшной стенки) от поверхностной надчревной артерии вверх к пупку, постепенно приближаясь к средней линии.
Таким образом, поверхностную надчревную артерию, сопровождаемую одной или двумя венами, лежащими между подкожной клетчаткой и апоневрозом, надо искать на линии, идущей от середины пупартовой связки вверх к пупку, а нижнюю надчревную артерию, сопровождаемую обычно двумя венами, нужно искать в глубине брюшной стенки внизу под поперечной фасцией (между ней и брюшиной) на линии, которая проходит на один поперечный палец внутри от линии, идущей вверх от середины пупартовой связки, т. е. от той линии, по которой направляются снизу вверх поверхностные надчревные сосуды.
При высоко и латерально расположенном гнойнике (гнойник подвздошной впадины) разрез проводят параллельно пупартовой связке, начиная от ее середины, и ведут по направлению к передней верхней ости подвздошной кости. На этом участке надчревные сосуды не встречаются. При более низком расположении гнойника, когда разрез приходится вести над медиальной частью пупартовой связки, т. е. от середины ее по направлению к tuberculum pubicum, сосуды уже встречаются (вблизи tuberculum, pubicum под подкожной клетчаткой лежат наружные срамные сосуды, а латеральнее - надчревные сосуды). При разрезе эти сосуды должны быть профилактически перевязаны, иначе может возникнуть кровотечение, особенно опасное, если будет перерезана нижняя надчревная артерия. Но если вследствие инфильтрации и отечности брюшной стенки невозможно изолированно перевязать эти сосуды, то их следует зажать клеммами вместе с окружающими тканями, а затем обколоть и заменить клеммы лигатурами.
Необходимость срочного вскрытия абсцесса тазовой клетчатки, когда гнойный процесс достиг брюшной стенки или даже захватил ее, не вызывает никакого сомнения. Но следует ли откладывать операцию до наступления этой стадии развития гнойника? Не целесообразнее ли вмешаться до того, как нагноение распространится также и на брюшную стенку, когда появится отек или покраснение кожи и пальпация обнаружит над пупартовой связкой зыбление на обширном участке? Ведь при длительном выжидании в связи с изнуряющей лихорадкой и болями истощаются силы больной и ухудшается ее общее состояние. Кроме того, за время выжидания гной может прорваться в мочевой пузырь или прямую кишку, что является тяжелым осложнением; прорыв гноя в брюшную полость угрожает общим перитонитом. Мы считаем, что опытный хирург или акушер-гинеколог должен ставить показание к вскрытию гнойника уже тогда, когда при характерном ремиттирующем типе лихорадки и соответственных изменениях пульса, при резких болях и нейтрофильном лейкоцитозе появляется инфильтрат над пупартовой связкой, который дает при пальпации ощущение тестообразной опухоли или «плотной подушки». Можно не сомневаться в непосредственной близости гнойника, если на каком-нибудь, хотя бы и небольшом участке над пупартовой связкой появилось ясное зыбление. В сомнительном случае можно прибегнуть к пункции через кожу или после разреза кожи с подкожной клетчаткой - через апоневроз. Прежде некоторые авторы рекомендовали разрезать твердые параметрические инфильтраты при полном отсутствии явного очага размягчения. Однако против такого слишком раннего разреза инфильтрата следует возражать: может возникнуть профузное кровотечение из плотной мозолистой ткани, при наличии венозных тромбов может возникнуть эмболия или, наконец, поражение соседних органов.
Первым и непременным условием для того, чтобы при вскрытии параметрального гнойника со стороны брюшной стенки избежать опасного кровотечения в глубине раны и возможных побочных повреждений, является тщательное послойное препарирование.
Разрез проводят параллельно пупартовой связке на один поперечный палец выше ее или на два поперечных пальца выше паховой складки.
Глубокие надчревные сосуды перекрещивают, как указывалось выше, пупартову связку на поперечный палец кнутри от линии, разделяющей связку пополам. Поэтому в тех случаях, когда экссудат распространился в сторону и кзади от ребра матки и верхушка гнойника появилась над пупартовой связкой в ее наружной части, разрез начинают кнаружи от указанной линии и ведут его по направлению к передней верхней ости подвздошной кости. На этом пути сосуды не встречаются. После разреза кожи и подкожной клетчатки края раны раздвигают, причем обнажается апоневроз наружной косой мышцы. Апоневроз рассекают в том же направлении, что и кожу с подкожной клетчаткой. Если волокна внутренней косой мышцы уже подверглись гнойному расплавлению, то достаточно произвести небольшое давление пальнем или зондом, чтобы открылся доступ к гнойнику, расположенному под апоневрозом. Если же волокна внутренней косой мышцы еще не подверглись гнойному расплавлению, то их раздвигают тупым способом и продолжают тем же методом попеки доступа к гнойному очагу, лежащему, как приходится тогда полагать, под поперечной фасцией. Рекомендуется в подобных случаях применять желобоватый зонд, направив его книзу к заднему краю пупартовой связки и к тазовой полости.
Чтобы отыскать глубоко лежащий гнойник, можно прибегнуть к следующему способу: проникнув на той или иной глубине в область инфильтрата, при помощи пальпирования отыскивают через рану флюктуирующий участок и производят пробную пункцию. Получив гной, иглу оставляют на месте, вдоль нее тупым путем вскрывают гнойник.
Если высоко расположенный параметральный гнойник не достиг уровня подвздошной впадины и верхняя его граница определяется над внутренней (медиальной) половиной пупартовой связки, то здесь и производят разрез. Разрез длиной в 5-6 см ведут через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую мышцу т поперечную фасцию. Мышечные волокна раздвигают желобоватым зондом, им же проникают в капсулу гнойника. Во время послойного препарирования профилактически перевязывают сосуды: поверхностные надчревные, нижние надчревные и наружные срамные. Гнойник иногда узнают по своеобразной ригидности окружающей его капсулы, которая может достигнуть значительной толщины. Если дорогу к гнойнику прокладывать осторожно путем послойного препарирования, строго держась пупартовой связки и профилактически перевязывая встречающиеся на пути сосуды, опасность серьезных осложнений не велика. Даже повреждение брюшины при операции не представляет большой опасности, так как если на пути к параметральному гнойнику и будет поранена брюшина, то это произойдет до того момента, когда полость гнойника будет вскрыта, причем отверстие в брюшине можно немедленно зашить. В своей книге «Оперативная гинекология и основы абдоминальной хирургии» проф. А. П. Губарев писал: «Мне случилось однажды 4 раза поранить брюшину, прежде чем удалось найти гнойное скопление. На течении этого случая это не отразилось ничем». Мы также не видели серьезных последствий от подобного повреждения. Но мы имели смертный случай, правда, единственный на протяжении всей нашей хирургической деятельности, когда при опорожнении гнойника через разрез над пупартовой связкой кровотечение в глубине раны не было полностью остановлено, и больная погибла через несколько часов от острого малокровия. Наружная лапаротомии может считаться операцией легкой лишь в тех случаях, когда над пупартовой связкой обнаруживается значительное выпячивание с совершенно ясным зыблением, отечностью и покраснением кожи, указывающими на готовящийся здесь прорыв гноя.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец