Лечение повреждений, возникших при прободении матки
Побочные повреждения, сопровождающие прободение матки, таят в себе подчас опасность, резко ухудшающую относительно благоприятное течение основной болезни.
В этих случаях, как при других проникающих ранениях брюшной стенки, мы в целях предупреждения тяжелых осложнений считаем показанным пробное чревосечение для установления места и степени повреждения, а также оказания необходимого пособия.
Хорошее знание основ техники чревосечений так же, как и операций на кишечнике, необходимо поэтому каждому акушеру-гинекологу.
Лучшим доступом, позволяющим хорошо обследовать органы живота и кишечника с его брызжейкой, является срединное чревосечение от лонного сочленения до пупка, которое в случае необходимости может быть продолжено вверх.
Хорошее, предпочтительно общее, обезболивание с полным расслаблением брюшных стенок обеспечит широкую возможность обследования органов брюшной полости.
Тщательная, заботливая защита подкожной и предбрюшинной клетчатки области разреза путем обкладывания марлевыми салфетками, пристегиваемыми к краям брюшины, предупредит возможное загрязнение и нагноение раны и последующее развитие грыжи.
Наличие крови между кишечными петлями может заставить в поисках источника кровотечения произвести ревизию малого таза.
Не найдя его здесь, мы исследуем сальник, кишечник и брыжейку. Зажимом отмечается первая попавшаяся петля тонкой кишки, после чего кишечная трубка пропускается между пальцами в проксимальном и дистальном направлении и осматривается вместе с брыжейкой.
В случае обнаружения повреждения петли кишки на нее накладывается кишечный жом, предохраняющий от дальнейшего вытекания кишечного содержимого. Петля эта обкладывается марлевой салфеткой и остается пока непогруженной. Наоборот, осмотренные неповрежденные петли кишок и брыжейка погружаются в брюшную полость.
Планомерные поиски могут обнаружить:
1) повреждения сосудов; гематому сальника без кровоизлияния в брюшную полость, кровоточащий сальниковый сосуд, гематому брыжейки, кровоточащий сосуд брыжейки, отрыв брыжейки от кишечной трубки, подсерозную гематому кишечника;
2) повреждения кишечной трубки в виде: ушиба кишечника, проникающего ранения кишечника, точечного ранения, зияющего резаного или рваного ранения, занимающего большую или меньшую часть окружности кишечной трубки, причем края могут носить следы более или менее сильного размозжения;
3) загрязнение соседних участков брюшины и кишечных петель калом;
4) воспаление брюшины большего или меньшего распространения, большей или меньшей давности.
Гематома сальника. Если, осматривая сальник, мы находим на нем гематому и она расположена у края, то край после перевязки его отсекается. Если же гематома расположена в центре сальника, то при умеренном объеме она захватывается щипцами, вытягивается вверх, причем образуется нечто похожее на опухоль, сидящую на ножке, которая и отсекается после перевязки у основания. Значительных же размеров гематомы обкалываются и иссекаются, после чего зашивается образовавшаяся в сальнике щель.
Повреждения брыжейки кишки. Небольшие гематомы брыжейки, не увеличивающиеся на наших глазах и не нарушающие питание кишки, мы не трогаем. Если же они увеличиваются, то в дальнейшем механически нарушают питание прилегающего кишечного участка. Эта опасность увеличивается вследствие воспалительного выпотевания между листками брыжейки в случае присоединившейся инфекции.
Где провести здесь границу, может научить только опыт. Однако, как правило, нарастающие гематомы брыжейки, угрожающие жизни кишки, требуют резекции соответствующего участка кишки.
Если брыжейка оторвана, то с размерами отрыва растет опасность омертвения кишки. Небольшие размеры, не превышающие 1 см при отсутствии травмы кишечной трубки, позволяют нам ограничиться инвагинацией и обшиванием в два этажа оторванного участка кишечной трубки, после чего закрывается щель в брыжейке.
При отрыве брыжейки на протяжении больше 1 см показано иссечение соответствующего участка кишечной трубки.
Повреждения кишечной трубки. Небольшую подсерозную гематому кишечной трубки мы внедряем в кишечную стенку, окружив ее одноэтажным кисетным швом. При больших размерах, так же как и при повреждении на некотором протяжении серозного покрова, мы складываем приводящий и отводящий конец данной кишечной трубки наподобие двустволки, покрывая, таким образом, дефекты за счет соседнего участка. Это никоим образом не должно отразиться на проходимости кишечного просвета.
Можно, конечно, перитонизировать дефект серозной оболочки за счет сальника в виде пластики, предпочтительно свободной.
Точечные ранки кишки без выпадения слизистой оболочки и небольшие ранения с выпадением надежно закрывают одноэтажный кисетный шов. По мере того как ранение приближается к типу резаной раны, приходится зашивать ее двухэтажным швом, причем первый, непрерывный кетгутовый шов захватывает все три слоя кишечной стенки, второй же, узловой шелковый, - серозно-мышечный слой.
Во избежание сужения просвета большие раны кишки зашивают в поперечном направлении.
Полная перерезка кишечной трубки при целости брыжейки, даже с некоторым размозжением, допускает круговой двухэтажный шов, конечно, после удаления краев раны.
Некоторые хирурги рекомендуют пользоваться для толстых кишок трехэтажным швом.
Резекция кишки. Допустим, что решено сделать резекцию. В таком случае предварительно защищают операционное поле от вытекания кишечного содержимого при помощи зажимов, накладываемых на приводящие и отводящие концы кишечной трубки, пли же при помощи временных лигатур, прокалываемых через место прикрепления брызжейки к кишке в сдавливающих кишечный просвет до соприкосновения слизистой оболочки.
Рассматривая на свет брызжейку, видят сосуды, питающие подлежащий иссечению участок кишки. Перевязав сосуды, рассекают брыжейку между лигатурами. Отгородив марлевыми салфетками или полотенцем органы брюшной полости и рану, рассекают между зажимами удаляемый участок кишки в двух местах. Полученные два просвета приводящего и отводящего отрезков кишки приближают друг к другу боковыми поверхностями в виде двустволки.
Сначала сшиваются прилегающие друг к другу края просветов кишок через все слои непрерывными кетгутовыми швами следующим образом, Длинная кетгутовая нитка проходит через один листок брыжейки, мышечный слой и другой листок брыжейки одного отрезка кишки и через один листок брыжейки, мышечный слой и другой листок брыжейки другого отрезка кишки. После этого нитка завязывается так, что короткий конец ее остается в виде держалки, а длинный используется для продолжения непрерывного шва. Шов этот, проходя через все слои, соединяет прилегающие края просветов кишок и доводится до противоположного прикреплению брыжейки края кишки. Начиная с этого места, шов продолжается для соединения краев передней полуокружности просветов кишок.
Для обеспечения прилегания серозных оболочек иглу при этом шве вкалывают всякий раз со стороны слизистой оболочки. Шов этот заканчивают связыванием конца нитки с начальной держалкой. Таким образом, заканчивается первый этаж кишечного шва.
С кишки снимают жомы. Убирают загрязненные марлевые салфетки и инструменты. Моют руки раствором сулемы или меняют перчатки. Поверх полученного шва кладут по всей окружности узловые шелковые серозно-мышечные швы с интервалом в 1 см друг от друга. Швы эти отстоят от первого этажа на 0,5 см. Остается зашить отверстие в брыжейке, что достигается наложением нескольких тонких узловых шелковых швов. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не ранить при этом сосудов брыжейки.
Описанный способ резекции, заканчивающийся так называемым концевым соустьем, требует от хирурга известного опыта и навыка в кишечных операциях. Особого внимания требует шов у места прикрепления брыжейки к кишке. Неточное соблюдение описанной техники наложения этого шва не даст герметизма и может привести к расхождению его и возникновению перитонита. Неправильное наложение второго этажа швов может привести к сужению просвета кишки.
Технически легче и не дает описанных выше осложнений второй метод резекции кишки, заканчивающийся так называемым боковым соустьем. После перевязки и рассечении брыжейки, как при первом способе, мы по ту и другую сторону поврежденного участка кишки накладываем по две крепких лигатуры. Рассекая между лигатурами кишку, с одной стороны смазываем йодной настойкой слизистую культи ее, накладываем кисетный шов и погружаем в него культю кишки. Проделываем то же и с другой стороны. Таким образом, получаются две культи приводящего и отводящего отрезков кишки. Прикладываем эти культи друг к другу боковыми поверхностями на протяжении 6-8 см и сшиваем их между собой узловыми тонкими серозно-мышечными шелковыми швами. Срезаем нитки, оставляя длинными только две крайние. После этого вскрываем, отступя на 0,5 см от наложенного шва, оба отрезка кишок продольными разрезами, не доходящими на 1 см до концов первого шва. Сшиваем сначала прилегающие края разрезанных кишок между собой непрерывным кетгутовым швом, проникающим через все слои кишки. Продолжаем этим же швом сшивать противоположные друг другу края разрезов кишок, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки. Закончив круговой шов разрезов кишок, мы конец нитки связываем с началом ее. Теперь мы погружаем этот шов узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, отступя на 0,5 см от него. Швы эти мы кладем от одной оставленной нами длинной шелковой нитки до другой с интервалом в 1 см. Далее следует наложение нескольких узловых швов на отверстие в брыжейке.
Как и при первом способе резекции кишки, марлевые салфетки убирают, брюшную полость тщательно обсушивают марлевыми салфетками. Брюшную стенку зашивают послойно наглухо после введения в брюшную полость 200 000-300 000 единиц пенициллина в сухом виде или растворе. В случаях загрязнения подкожной клетчатки лучше кожу оставлять незашитой. При благоприятном течении можно через несколько дней сблизить края раны вторичным швом.
Среди повреждений во время гинекологических операций встречаются и ранения мочевых путей.
В этих случаях, как при других проникающих ранениях брюшной стенки, мы в целях предупреждения тяжелых осложнений считаем показанным пробное чревосечение для установления места и степени повреждения, а также оказания необходимого пособия.
Хорошее знание основ техники чревосечений так же, как и операций на кишечнике, необходимо поэтому каждому акушеру-гинекологу.
Лучшим доступом, позволяющим хорошо обследовать органы живота и кишечника с его брызжейкой, является срединное чревосечение от лонного сочленения до пупка, которое в случае необходимости может быть продолжено вверх.
Хорошее, предпочтительно общее, обезболивание с полным расслаблением брюшных стенок обеспечит широкую возможность обследования органов брюшной полости.
Тщательная, заботливая защита подкожной и предбрюшинной клетчатки области разреза путем обкладывания марлевыми салфетками, пристегиваемыми к краям брюшины, предупредит возможное загрязнение и нагноение раны и последующее развитие грыжи.
Наличие крови между кишечными петлями может заставить в поисках источника кровотечения произвести ревизию малого таза.
Не найдя его здесь, мы исследуем сальник, кишечник и брыжейку. Зажимом отмечается первая попавшаяся петля тонкой кишки, после чего кишечная трубка пропускается между пальцами в проксимальном и дистальном направлении и осматривается вместе с брыжейкой.
В случае обнаружения повреждения петли кишки на нее накладывается кишечный жом, предохраняющий от дальнейшего вытекания кишечного содержимого. Петля эта обкладывается марлевой салфеткой и остается пока непогруженной. Наоборот, осмотренные неповрежденные петли кишок и брыжейка погружаются в брюшную полость.
Планомерные поиски могут обнаружить:
1) повреждения сосудов; гематому сальника без кровоизлияния в брюшную полость, кровоточащий сальниковый сосуд, гематому брыжейки, кровоточащий сосуд брыжейки, отрыв брыжейки от кишечной трубки, подсерозную гематому кишечника;
2) повреждения кишечной трубки в виде: ушиба кишечника, проникающего ранения кишечника, точечного ранения, зияющего резаного или рваного ранения, занимающего большую или меньшую часть окружности кишечной трубки, причем края могут носить следы более или менее сильного размозжения;
3) загрязнение соседних участков брюшины и кишечных петель калом;
4) воспаление брюшины большего или меньшего распространения, большей или меньшей давности.
Гематома сальника. Если, осматривая сальник, мы находим на нем гематому и она расположена у края, то край после перевязки его отсекается. Если же гематома расположена в центре сальника, то при умеренном объеме она захватывается щипцами, вытягивается вверх, причем образуется нечто похожее на опухоль, сидящую на ножке, которая и отсекается после перевязки у основания. Значительных же размеров гематомы обкалываются и иссекаются, после чего зашивается образовавшаяся в сальнике щель.
Повреждения брыжейки кишки. Небольшие гематомы брыжейки, не увеличивающиеся на наших глазах и не нарушающие питание кишки, мы не трогаем. Если же они увеличиваются, то в дальнейшем механически нарушают питание прилегающего кишечного участка. Эта опасность увеличивается вследствие воспалительного выпотевания между листками брыжейки в случае присоединившейся инфекции.
Где провести здесь границу, может научить только опыт. Однако, как правило, нарастающие гематомы брыжейки, угрожающие жизни кишки, требуют резекции соответствующего участка кишки.
Если брыжейка оторвана, то с размерами отрыва растет опасность омертвения кишки. Небольшие размеры, не превышающие 1 см при отсутствии травмы кишечной трубки, позволяют нам ограничиться инвагинацией и обшиванием в два этажа оторванного участка кишечной трубки, после чего закрывается щель в брыжейке.
При отрыве брыжейки на протяжении больше 1 см показано иссечение соответствующего участка кишечной трубки.
Повреждения кишечной трубки. Небольшую подсерозную гематому кишечной трубки мы внедряем в кишечную стенку, окружив ее одноэтажным кисетным швом. При больших размерах, так же как и при повреждении на некотором протяжении серозного покрова, мы складываем приводящий и отводящий конец данной кишечной трубки наподобие двустволки, покрывая, таким образом, дефекты за счет соседнего участка. Это никоим образом не должно отразиться на проходимости кишечного просвета.
Можно, конечно, перитонизировать дефект серозной оболочки за счет сальника в виде пластики, предпочтительно свободной.
Точечные ранки кишки без выпадения слизистой оболочки и небольшие ранения с выпадением надежно закрывают одноэтажный кисетный шов. По мере того как ранение приближается к типу резаной раны, приходится зашивать ее двухэтажным швом, причем первый, непрерывный кетгутовый шов захватывает все три слоя кишечной стенки, второй же, узловой шелковый, - серозно-мышечный слой.
Во избежание сужения просвета большие раны кишки зашивают в поперечном направлении.
Полная перерезка кишечной трубки при целости брыжейки, даже с некоторым размозжением, допускает круговой двухэтажный шов, конечно, после удаления краев раны.
Некоторые хирурги рекомендуют пользоваться для толстых кишок трехэтажным швом.
Резекция кишки. Допустим, что решено сделать резекцию. В таком случае предварительно защищают операционное поле от вытекания кишечного содержимого при помощи зажимов, накладываемых на приводящие и отводящие концы кишечной трубки, пли же при помощи временных лигатур, прокалываемых через место прикрепления брызжейки к кишке в сдавливающих кишечный просвет до соприкосновения слизистой оболочки.
Рассматривая на свет брызжейку, видят сосуды, питающие подлежащий иссечению участок кишки. Перевязав сосуды, рассекают брыжейку между лигатурами. Отгородив марлевыми салфетками или полотенцем органы брюшной полости и рану, рассекают между зажимами удаляемый участок кишки в двух местах. Полученные два просвета приводящего и отводящего отрезков кишки приближают друг к другу боковыми поверхностями в виде двустволки.
Сначала сшиваются прилегающие друг к другу края просветов кишок через все слои непрерывными кетгутовыми швами следующим образом, Длинная кетгутовая нитка проходит через один листок брыжейки, мышечный слой и другой листок брыжейки одного отрезка кишки и через один листок брыжейки, мышечный слой и другой листок брыжейки другого отрезка кишки. После этого нитка завязывается так, что короткий конец ее остается в виде держалки, а длинный используется для продолжения непрерывного шва. Шов этот, проходя через все слои, соединяет прилегающие края просветов кишок и доводится до противоположного прикреплению брыжейки края кишки. Начиная с этого места, шов продолжается для соединения краев передней полуокружности просветов кишок.
Для обеспечения прилегания серозных оболочек иглу при этом шве вкалывают всякий раз со стороны слизистой оболочки. Шов этот заканчивают связыванием конца нитки с начальной держалкой. Таким образом, заканчивается первый этаж кишечного шва.
С кишки снимают жомы. Убирают загрязненные марлевые салфетки и инструменты. Моют руки раствором сулемы или меняют перчатки. Поверх полученного шва кладут по всей окружности узловые шелковые серозно-мышечные швы с интервалом в 1 см друг от друга. Швы эти отстоят от первого этажа на 0,5 см. Остается зашить отверстие в брыжейке, что достигается наложением нескольких тонких узловых шелковых швов. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не ранить при этом сосудов брыжейки.
Описанный способ резекции, заканчивающийся так называемым концевым соустьем, требует от хирурга известного опыта и навыка в кишечных операциях. Особого внимания требует шов у места прикрепления брыжейки к кишке. Неточное соблюдение описанной техники наложения этого шва не даст герметизма и может привести к расхождению его и возникновению перитонита. Неправильное наложение второго этажа швов может привести к сужению просвета кишки.
Технически легче и не дает описанных выше осложнений второй метод резекции кишки, заканчивающийся так называемым боковым соустьем. После перевязки и рассечении брыжейки, как при первом способе, мы по ту и другую сторону поврежденного участка кишки накладываем по две крепких лигатуры. Рассекая между лигатурами кишку, с одной стороны смазываем йодной настойкой слизистую культи ее, накладываем кисетный шов и погружаем в него культю кишки. Проделываем то же и с другой стороны. Таким образом, получаются две культи приводящего и отводящего отрезков кишки. Прикладываем эти культи друг к другу боковыми поверхностями на протяжении 6-8 см и сшиваем их между собой узловыми тонкими серозно-мышечными шелковыми швами. Срезаем нитки, оставляя длинными только две крайние. После этого вскрываем, отступя на 0,5 см от наложенного шва, оба отрезка кишок продольными разрезами, не доходящими на 1 см до концов первого шва. Сшиваем сначала прилегающие края разрезанных кишок между собой непрерывным кетгутовым швом, проникающим через все слои кишки. Продолжаем этим же швом сшивать противоположные друг другу края разрезов кишок, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки. Закончив круговой шов разрезов кишок, мы конец нитки связываем с началом ее. Теперь мы погружаем этот шов узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, отступя на 0,5 см от него. Швы эти мы кладем от одной оставленной нами длинной шелковой нитки до другой с интервалом в 1 см. Далее следует наложение нескольких узловых швов на отверстие в брыжейке.
Как и при первом способе резекции кишки, марлевые салфетки убирают, брюшную полость тщательно обсушивают марлевыми салфетками. Брюшную стенку зашивают послойно наглухо после введения в брюшную полость 200 000-300 000 единиц пенициллина в сухом виде или растворе. В случаях загрязнения подкожной клетчатки лучше кожу оставлять незашитой. При благоприятном течении можно через несколько дней сблизить края раны вторичным швом.
Среди повреждений во время гинекологических операций встречаются и ранения мочевых путей.