Операция образования искусственного влагалища
Показания к операции. Вопрос об оперативном создании влагалища при его отсутствии, вследствие аплазии или атрезии, в свое время подвергался дискуссии. В настоящее время он утратил свою первоначальную остроту. Физически и психически страдающая женщина, имеющая столь тяжелый анатомический дефект, как отсутствие влагалища, конечно, требует помощи. Однако необходима сдержанность в оценке показаний к образованию искусственного влагалища, так как все принятые в настоящее время методы сопровождаются еще довольно высокой смертностью, не говоря уже о многочисленных и тяжелых осложнениях, как образование кишечных фистул, недержание кала, газов и пр. Надо весьма тщательно взвесить и продумать показания, прежде чем приступить к операции, т. е. подвергать здоровую женщину, не имеющую витальных показаний к вмешательству, операции, связанной со смертельным риском развития перитонита или сепсиса. Это оперативное пособие вряд ли целесообразно у женщины с фригидностью, не испытывающей особых лишений от невозможности полового сношения, или же когда рудимент влагалищного мешка, а иногда и просто выпячивание на его месте так или иначе обеспечивают половую жизнь. Только наличие дефекта не должно служить показанием к его устранению; тем более недопустимо уговаривать женщину на производство операции, так как, повторяем, процент смертности, воспалительных осложнений и образования функциональных недостаточностей при всех принятых в настоящее время способах образования искусственного влагалища все еще остается значительным. Освещение вопросов отсутствия влагалища и недоразвития внутренних гениталий, так же как описание истории развития кольпопоэза (образования искусственного влагалища) и подробное изложение всех существующих модификаций этой операции, не входят в задачу настоящего руководства и желающие познакомиться с этим вопросом должны обратиться к специальным монографиям. Мы рассмотрим только основные из принятых в настоящее время операций. Все многочисленные методы распадаются на два основных: пластические операции трансплантации эпителиальных лоскутов и использование для пересадки кишечных отрезков.
Основой как тех, так и других послужило предложенное в 1817 г. Дюпюитреном расслоение клетчатки между мочевым пузырем и прямой кишкой до брюшины или шейки матки. Этот способ был предложен для опорожнения гематометры, а также мог обеспечивать невозможный до операции половой акт. Однако это мероприятие не достигало ни одной из намеченных целей: проход сморщивался, рубцевался и зарастал. Необходимо было создать в просвете образованного канала эпителиальную поверхность.
Пластические операции. Пластические операции заключаются в пересадке покрытых эпителием тканей в образованное дюпюитреновское ложе. В качестве материала предлагали и пересаживали кожу с близлежащих областей бедер, причем использовались лоскуты кожи на питающей ножке и в виде свободной пересадки.
Для трансплантации применяли также слизистую, полученную с малых губ путем их расщепления или с малых губ и с внутренней поверхности больших, применяли также комбинацию пересадки кожи и слизистой. Ксидо и Д. О. Отт пытались использовать в качестве трансплантата брюшину. Бюргер предложил кольпопоэз из оболочек плодного яйца. Такое большое количество предложений пластических материалов уже свидетельствует, что ни один из них не оправдал себя полностью: кожа была суха, порой покрывалась волосами, сморщивалась; брюшинные поверхности склеивались, вновь образованный канал сужался и облитерировался, лишь в единичных случаях удавалось получить функциональный эффект в смысле возможности полового сношения.
Пластический метод был не более, как исторический этап в развитии кольпопоэза, и только предложение пересадки во вновь образованный ход полого органа, покрытого слизистой оболочкой, мало отличающейся от слизистой нормального влагалища, позволило операции создания искусственного влагалища получить распространение.
Пересадка отрезков кишечной трубки. Первым предложил использовать кишечную трубку для образования влагалища В. Ф. Снегирев, явившийся основоположником современной методики кольпопоэза. Он предложил при помощи удаления копчика, резекции нижней части прямой кишки и перемещения верхнего отрезка в копчиковую рану создавать противоестественный задний проход; нижний же отрезок прямой кишки соединять с входом в отсутствующее влагалище путем рассечения сфинктера и промежности, создавая искусственную половую щель и влагалище из прямой кишки. В операции В. Ф. Снегирева ценна идея использования кишки, которую с успехом применили последующие авторы, сам же метод как уродующий, изобилующий многими недостатками не мог претендовать на широкое применение.
Балдвин предложил использовать для образования влагалища петлю тонкой кишки.
Операция Балдвина. Операция, впервые произведенная Балдвиным, получила широкое признание и применение и в настоящее время производится следующим образом. Больную укладывают в положение для производства влагалищной операции, рассекают заросшую девственную плеву, тупым путем образуют ход между пузырем и прямой кишкой до брюшины - это ложе вновь образуемого влагалища; в него вводит корнцанг и производят рыхлую марлевую тампонаду. Больную переводят в горизонтальное положение, производят чревосечение продольным, прямым или поперечным разрезом. Отыскивают слепую кишку; на расстоянии примерно 20 см от нее выбирают подходящую По длине брыжейки петлю тонкой кишки, примеривают, достаточна ли эта длина для последующего низведения кишечной петли до входа в образуемое влагалище, и выбирают подходящий, удобный в смысле расположения питающих сосудов, участок брыжейки. Когда петля тонкой кишки намечена, выбранный участок резецируют обычным образом, резецированные концы зашивают наглухо двухэтажным швом. Проходимость тонкой кишки восстанавливают наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок». Через брыжейку резецированной петли, посредине, у самого края кишки, проводят лигатуру или марлевую полосу. Брюшину прямокишечно-маточного углубления рассекают над выпячивающимся из влагалищного хода корнцангом достаточно широко, чтобы не произошло ущемления сосудов брыжейки кишки, протаскиваемой через это отверстие в брюшине. Корнцанг вводит не участвующий в чревосечении помощник, который раскрывает и захватывает марлевую полоску или лигатуру, проведенную через брыжейку, вокруг кишки. Легким потягиванием корнцанга кишку втягивают в образованный канал, в котором ее помещают сложенной пополам в виде двустволки. Необходимо избегать натяжения брыжейки, что может повести к расстройству питания кишки и к ее некрозу. Если есть опасность натяжения, петлю кишки низводят не до конца канала, а до его середины; в дальнейшем со стороны входа пинцетом захватывают стенку кишки, противоположную прикреплению брыжейки, и подтягивают ко входу во влагалище, впячивающиеся внутрь лоскуты рассеченной девственной плевы удлиняют трубку. Это потягивание кишки всегда удается вследствие большой растяжимости ее стенки; таким образом не натягивается брыжейка. После того как петля кишки протянута до канала между мочевым пузырем и прямой кишкой, разрез брюшины ушивают, насколько нужно, вокруг брыжейки и перитонизируют зашитые культи резецированной кишечной петли. Брюшно-стеночную рану зашивают, больную вновь переводят в исходное положение, стенку выведенной кишечной петли разрезают и края ее подшивают к краям рассеченной девственной плевы, образуя вход во влагалище. Влагалище получается двойным и имеет на своем протяжении перегородку, что не мешает в дальнейшем половому акту и весьма редко приходится рассекать эту перегородку. Если у оперированной женщины имеется матка, один из концов двустволки не зашивают, а подшивают вокруг шейки, которая таким образом входит в просвет влагалища.
Эту операцию производили многие гинекологи. Кроме того, предлагали различные ее модификации. Горячим ее сторонником является К. Н. Рабинович, написавший наиболее исчерпывающую монографию по данному вопросу.
Эта операция имеет ряд существенных недостатков. Помимо опасности загрязнения брюшной полости, присущей всякой операции на кишечнике, она дает в ряде случаев некроз пересаженной петли, флегмону тазовой клетчатки с исходом в перитонит и сепсис. Кроме того, тяж брыжейки, натянутой через брюшную полость, нередко служит причиной ущемления кишечных петель и образования непроходимости, иногда даже в отдаленные сроки. Ряда недостатков тонкокишечного способа, не сопровождающихся серьезными осложнениями, как гиперсекреция, относительная узость трубки и пр., мы не будем касаться.
Модификацией операции Балдвина является способ Мори, при котором кишка низводится не сложенной вдвое, а одним своим концом, поэтому влагалище не получается двойным.
Образование влагалища из сигмовидной кишки. Помимо описанного метода, Балдвин предложил использовать для образования влагалища сигмовидную кишку. Этот метод применялся в нашей стране И. Л. Фаерманом; за последние годы им занимались М. С. Александров, Е. Е. Гиговский и др.
М. С. Александров, располагающий наибольшим количеством произведенных операций образования влагалища из сигмовидной кишки (106 случаев), достиг прекрасных результатов. Приводим краткое описание этой операции в изложении автора: «Техника операции, первоначально построенная на основе оригинальной методики Балдвина, заключается в следующем: 1. Образование ложа для искусственного влагалища в пузырно-прямокишечной клетчатке, причем подготовленный канал широко расслаивают и тампонируют. 2. Чревосечение; выведение из брюшной полости сигмовидной кишки. Резекция подвижного отрезка сигмовидной кишки и наложение анастомоза конец в конец узловатыми швами. 3. Низведение резецированного отрезка к входу во влагалище с подшиванием слизистой отрезка и слизистой влагалищного входа. Введение во вновь образованное влагалище марлевых тампонов, смоченных вазелиновым маслом.
Основные условия операции: 1) тщательное отгораживание брюшной полости от поля операции во избежание инфицирования; 2) употребление мягких и эластичных зажимов, чтобы предотвратить развитие последующих кишечных фистул; 3) тщательное наложение анастомоза узловатыми швами во избежание последующих стриктур; 4) легкое надсечение брыжейки, но ни в коем случае не рассечение, так как последнее может привести к нарушению питания имплантируемого отрезка кишки; 5) недопущение натяжения и перекручивания брыжейки при низведении резецированной сигмовидной кишки, ибо это также может привести к некрозу клетчатки; 6) разрез в брюшине прямокишечно-маточного углубления при низведении сигмовидной кишки должен быть достаточным во избежание последующего сдавления образованного влагалища.
Во избежание в дальнейшем возможности внесения инфекции из толстых кишок в брюшную полость второй момент операции был модифицирован. Мы рассекали ткани брюшной стенки до брюшины поперечным или прямым разрезом. В брюшине делали минимальный разрез (2-3 см) с тем, чтобы только иметь возможность вывести наружу сигмовидную кишку. Через это отверстие щипцами Люэра захватываем и выводим из брюшной полости петлю сигмовидной кишки, своей брыжейкой тампонирующей вход в брюшную полость. Операционное поле тщательно обкладываем марлевыми салфетками. Резецируемая часть сигмовидной кишки, таким образом, оказывалась расположенной вне брюшной полости. Затем производилась резекция сигмовидной кишки и наложение анастомоза, после чего брюшную полость вскрывали на всем протяжении разреза».
Как и любая операция, связанная с резекцией толстой кишки, эта операция представляется нам более опасной, чем операция образования влагалища из тонкой кишки ввиду большей возможности развития перитонита. Однако М. С. Александров на материале в 106 случаев имел 2,8% смертности, что лишний раз подчеркивает значение хорошей разработки метода.
Образованием искусственного влагалища из сигмовидной кишки по однорукавному методу в последнее время занимался Е. Е. Гиговский. Между мочевым пузырем и прямой кишкой он проделывает канал в клетчатке, на месте отсутствующего влагалища, до брюшины. Затем производит чревосечение, выбирает участок сигмы и резецирует его. Оба конца резецированного участка сигмы он зашивает и восстанавливает проходимость кишечника.
Один конец резецированного участка кишки он проводит в образованный канал, после чего послойно закрывает брюшно-стеночный разрез. Низведенный конец кишки раскрывает, просвет ее стенки подшивает ко входу во влагалище, где он и срастается с пузырно-прямокишечной клетчаткой.
Гиговский сообщает о 70 операциях, произведенных им с хорошим результатом. Большинство оперированных женщин живет половой жизнью. Смертных случаев автор не имел.
Образование влагалища из прямой кишки. Операция Попова. Наряду с операциями образования искусственного влагалища из кишечных петель, имеющих брыжейку, связанными со вскрытием брюшной полости, производятся операции использования в качестве пластического материала прямой кишки. В 1909 г. Д. Д. Попов использовал идею операции В. Ф. Снегирева, значительно усовершенствовав ее. Отказавшись от образования противоестественного заднего прохода в области резецированного копчика, Д. Д. Попов через разрез вблизи заднепроходного отверстия проникает пальцами в параректальную клетчатку, тупо отсепаровывает кишку на 10-12 см сзади и с боков, щадя место соединения ее с мочевым пузырем. Отсепарованную кишку он выводит в рану, рассекает, нижнюю часть ее пересаживает во вновь образованный канал на место рассеченной девственной плевы глубиной примерно на 3 см, причем верхний конец пересаживаемого участка зашивает наглухо, образуя свод будущего влагалища, верхнюю же часть рассеченной кишки подтягивает в заднепроходное отверстие и циркулярно пришивает к коже.
Через 2 года Шуберт предложил свою методику прямокишечного кольпопоэза, объединяющую идеи Снегирева и Попова. При ней производится резекция копчика и кишка выделяется через крестцовую рану, а далее производится пластика, как при операции Попова. Многие авторы объединяют обе эти операции под наименованием операции Попова - Шуберта.
По способу Д. Д. Попова оперировали Ф. Н. Тавилдаров, Н. М. Какушкин, И. И. Фейгель, М. В. Елкин и др. Этим методом много занимался Р. В. Кипарский со своими учениками, а в последние годы больших успехов достиг в производстве этой операции А. Э. Мандельштамм, освоивший технику, видоизменивший и усовершенствовавший ее внесением многих ценных дополнений.
Техника операции в последней модификации следующая. Производится спинномозговая анестезия. Девственную плеву рассекают, а не иссекают, уретру тупо отсепаровывают на З см от кишки, в этот вход вводят марлевый тампон. Приступают к выделению кишки. Вследствие люмбальной анестезии анальное кольцо зияет и не требуется расширения сфинктера. Циркулярный разрез кишки проводят не на границе кожи и слизистой, а выше заднего прохода, примерно на границе с ампулярной частью кишки, для этого тремя зажимами захватывают заднюю стенку прямой кишки на расстоянии до 3 см от границы кожи; несколько ниже накладывают параллельно еще три зажима. Между ними ножницами рассекают всю толщу стенки кишки сзади до ретроректальной клетчатки. Затем тупо отделяют заднюю поверхность кишки от крестцовой кости на расстоянии 12 см, пересекают изнутри переднюю полуокружность заднепроходного отдела кишки на том же расстоянии (3 см) от заднего прохода, таким образом сохраняется жом и образуется манжетка слизистой выше заднего прохода. Выделенный нижний конец кишки отсепаровывают вверх на 2,5-3 см и временно зашивают тремя узловыми шелковыми швами. Со стороны образованного прежде входа во влагалище тупо протыкают параректальную клетчатку по направлению к заднему проходу, отверстие растягивают на ширину двух пальцев, сверху в это отверстие вводят корнцанг, которым захватывают лигатуры, закрывающие отсепарованный заднепроходный конец кишки, и протягивают кишку в преддверие влагалища. Здесь временные швы снимают и края кишки подшивают узловыми шелковыми швами к краям слизистой. Далее, в задний проход вводят зеркало и перерезают прямую кишку поперек на расстоянии 8 см от входа во влагалище. Сначала рассекают заднюю стенку, затем, чтобы получился строго циркулярный, находящийся на одном уровне, разрез, переднюю стенку кишки рассекают изнутри. Для этого края разреза, сделанного по задней стенке, захватывают зажимами и по этим отметкам рассекают переднюю и боковые стенки прямой кишки. При отсепаровке верхнего и нижнего конца рассеченной кишки друг от друга надо остерегаться вскрытия брюшины прямокишечно-маточного углубления. Двухэтажным швом зашивают отрезанный участок кишки, подготовляемой для искусственного влагалища. Вышележащий отдел прямой кишки подтягивают к заднему проходу и сшивают с краями манжетки. Сначала накладывают 4 шелковых шва на границах четырех квадрантов и в промежутках между ними - узловатые, кетгутовые, нетолстые швы. В течение операции после каждого ее этапа хирург меняет перчатки; несмотря на эти предосторожности и многодневную подготовку кишки перед операцией слабительными, клизмами и соответствующей диетой (простокваша), инфекция неизбежна, и образование парапроктитов наблюдается при каждой операции. Поэтому профилактически А. Э. Мандельштамм уже до окончательного сшивания прямой кишки с анальной манжеткой острым путем прокладывает справа и слева позади заднего прохода (на расстоянии 2 см от жома) через толщу задней промежности ходы, через которые вводят окончатые резиновые дренажные трубочки длиной около 8-10 см и подшивают их к коже узловым швом. После этого производится окончательное сшивание наглухо задней стенки прямой кишки с задним краем манжетки. Описанное дренирование резко сокращает время течения парапроктита.
Оперируя по этому весьма тщательно продуманному и разработанному методу 25 больных, А. Э. Мандельштамм не имел ни одного случая послеоперационной смерти. Наиболее частым и тяжелым осложнением является образование каловых свищей, которые держатся от 2 недель до 6 месяцев и заживают, по словам автора, в большинстве случаев без оперативного вмешательства. Осложняют операцию парапроктиты и парапроктальные свищи, а также недержание газов и жидкого кала, что, впрочем, с усовершенствованием техники и оставлением в неприкосновенности сфинктера наблюдается все реже. Каловые свищи возникают также и как осложнение кишечно-брыжеечных пластик. Последние опасны главным образом сдавленней, натяжением или перекрутом сосудов брыжейки, ведущим к омертвению пересаженной кишки со всеми его грозными последствиями.
Мы наблюдали нигде не описанное и весьма тяжелое осложнение этой операции. Больная, недавно вышедшая замуж, была привезена скорой, помощью в клинику в состоянии тяжелого анемического шока. Несколько времени назад ей была произведена в одном из лечебных учреждений операция Балдвина и при половом акте был поврежден мезентеральный сосуд, давший массивное кровотечение с образованном огромной гематомы в малом тазу. Была произведена давящая тампонада влагалища, переливание крови. Больная поправилась.
Подготовка к операции. Понятно, что при выборе любой операции кольпопоэза, связанной с использованием кишечной трубки и вскрытием ее просвета, возникает вопрос наиболее рациональной подготовки больной к этой операции. Если метод образования влагалища из тонкой и сигмовидной кишки, связанный с лапаротомией и резекцией кишки, производится по общим принципам полостной и кишечной хирургии, имеющей давно выработанную методику подготовки больных путем тщательного очищения кишечника дачей слабительного и назначением клизм, то иначе обстоит дело с прямокишечным способом. В этом случае кишку тупо и частично выделяют из окружающей клетчатки, затем вскрывают ее заднюю стенку, после чего изнутри просвета кишки рассекают переднюю стенку, а затем продолжают дальнейшую отсепаровку кишки. Совершенно очевидно, что при этом неизбежно инфицирование клетчатки и, как мы видели, развитие послеоперационных парапроктитов. Вот почему необходима тщательная подготовка больной перед операцией. Невозможно стерилизовать кишечную флору, но сделать ее менее вирулентной возможно. А. Э. Мандельштамм рекомендует следующий метод: «Больные получают за 5 дней до операции слабительное (касторовое масло) и встречную очистительную клизму. С этого момента назначается исключительно простокваша (5 стаканов в день) без сахара; 2 раза в день разрешается чай, без сахара. Ежедневно больные получают очистительную антисептическую клизму из 2% раствора борной кислоты (3 стакана). За два дня до операции назначают вторично слабительное (лакричный порошок, одна десертная ложка). Утром в день операции больной разрешают стакан горячего слабого чаю. Назначение простокваши имеет целью вытеснение, насколько возможно, колибациллярной флоры палочкой молочнокислого брожения».
Ведение послеоперационного периода. Послеоперационный период при операции кольпопоэза также проводится неодинаково. Он значительно проще после трансплантации кишечных петель и мало чем отличается от ведения больных после обычного чревосечения. В первые 10 дней М. С. Александров не применяет ни слабительных, ни клизмы. На 5-6-й день из образованного влагалища удаляют тампон. На 7-8-й день разрешают встать и в неосложненных случаях больную выписывают на 12-18-й день.
После операции по Д. Д. Попову или при ее модификациях ведение больных сложнее, требует большего внимания и осторожности. А. Э. Мандельштамм проводит следующий метод: в течение 8 дней рекомендуют 2 раза в день опий по 8 капель во избежание действия кишечника; этому же способствует назначение жидкой пищи: чай, кофе без молока, простокваша, кисель и пр. С 6-го дня 3 раза в день по одному сухарю и сливочное масло. Тампоны из влагалища и прямой кишки извлекают на второй день, дренажные трубки, введенные в параректальную клетчатку, подтягивают на 5-й день, а на 7-8-й удаляют. На 9-й день ставят масляную клизму (1 стакан) через газоотводную трубку, осторожно вводимую на глубину 10-15 см. За 2 часа до клизмы дают внутрь слабительную соль. При гладком течении больная может садиться на 15-й день и вставать на 17-й.
Раньше чем через 2 недели не делают пальцевого исследования ни вновь образованного влагалища, ни кишки во избежание нарушения приживления стенок.
Оценка методов. Оценивая существующие методы образования искусственного влагалища, мы должны сказать, что ни один из них еще не может быть признан совершенным. Тонкокишечный метод, дающий наибольший процент смертности (11%, по К. Н. Рабиновичу), несмотря на сравнительную простоту производства, очевидно, будет оставлен. С успехом конкурирующие между собой последние модификации прямокишечного метода и образование искусственного влагалища из сигмовидной кишки должны считаться равноценными операциями, причем по количеству оперированных случаев, непосредственным и отдаленным результатам, разработанной технике, резко снизившей послеоперационную смертность, использование сигмовидной кишки может стать операцией выбора.
Основой как тех, так и других послужило предложенное в 1817 г. Дюпюитреном расслоение клетчатки между мочевым пузырем и прямой кишкой до брюшины или шейки матки. Этот способ был предложен для опорожнения гематометры, а также мог обеспечивать невозможный до операции половой акт. Однако это мероприятие не достигало ни одной из намеченных целей: проход сморщивался, рубцевался и зарастал. Необходимо было создать в просвете образованного канала эпителиальную поверхность.
Пластические операции. Пластические операции заключаются в пересадке покрытых эпителием тканей в образованное дюпюитреновское ложе. В качестве материала предлагали и пересаживали кожу с близлежащих областей бедер, причем использовались лоскуты кожи на питающей ножке и в виде свободной пересадки.
Для трансплантации применяли также слизистую, полученную с малых губ путем их расщепления или с малых губ и с внутренней поверхности больших, применяли также комбинацию пересадки кожи и слизистой. Ксидо и Д. О. Отт пытались использовать в качестве трансплантата брюшину. Бюргер предложил кольпопоэз из оболочек плодного яйца. Такое большое количество предложений пластических материалов уже свидетельствует, что ни один из них не оправдал себя полностью: кожа была суха, порой покрывалась волосами, сморщивалась; брюшинные поверхности склеивались, вновь образованный канал сужался и облитерировался, лишь в единичных случаях удавалось получить функциональный эффект в смысле возможности полового сношения.
Пластический метод был не более, как исторический этап в развитии кольпопоэза, и только предложение пересадки во вновь образованный ход полого органа, покрытого слизистой оболочкой, мало отличающейся от слизистой нормального влагалища, позволило операции создания искусственного влагалища получить распространение.
Пересадка отрезков кишечной трубки. Первым предложил использовать кишечную трубку для образования влагалища В. Ф. Снегирев, явившийся основоположником современной методики кольпопоэза. Он предложил при помощи удаления копчика, резекции нижней части прямой кишки и перемещения верхнего отрезка в копчиковую рану создавать противоестественный задний проход; нижний же отрезок прямой кишки соединять с входом в отсутствующее влагалище путем рассечения сфинктера и промежности, создавая искусственную половую щель и влагалище из прямой кишки. В операции В. Ф. Снегирева ценна идея использования кишки, которую с успехом применили последующие авторы, сам же метод как уродующий, изобилующий многими недостатками не мог претендовать на широкое применение.
Балдвин предложил использовать для образования влагалища петлю тонкой кишки.
Операция Балдвина. Операция, впервые произведенная Балдвиным, получила широкое признание и применение и в настоящее время производится следующим образом. Больную укладывают в положение для производства влагалищной операции, рассекают заросшую девственную плеву, тупым путем образуют ход между пузырем и прямой кишкой до брюшины - это ложе вновь образуемого влагалища; в него вводит корнцанг и производят рыхлую марлевую тампонаду. Больную переводят в горизонтальное положение, производят чревосечение продольным, прямым или поперечным разрезом. Отыскивают слепую кишку; на расстоянии примерно 20 см от нее выбирают подходящую По длине брыжейки петлю тонкой кишки, примеривают, достаточна ли эта длина для последующего низведения кишечной петли до входа в образуемое влагалище, и выбирают подходящий, удобный в смысле расположения питающих сосудов, участок брыжейки. Когда петля тонкой кишки намечена, выбранный участок резецируют обычным образом, резецированные концы зашивают наглухо двухэтажным швом. Проходимость тонкой кишки восстанавливают наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок». Через брыжейку резецированной петли, посредине, у самого края кишки, проводят лигатуру или марлевую полосу. Брюшину прямокишечно-маточного углубления рассекают над выпячивающимся из влагалищного хода корнцангом достаточно широко, чтобы не произошло ущемления сосудов брыжейки кишки, протаскиваемой через это отверстие в брюшине. Корнцанг вводит не участвующий в чревосечении помощник, который раскрывает и захватывает марлевую полоску или лигатуру, проведенную через брыжейку, вокруг кишки. Легким потягиванием корнцанга кишку втягивают в образованный канал, в котором ее помещают сложенной пополам в виде двустволки. Необходимо избегать натяжения брыжейки, что может повести к расстройству питания кишки и к ее некрозу. Если есть опасность натяжения, петлю кишки низводят не до конца канала, а до его середины; в дальнейшем со стороны входа пинцетом захватывают стенку кишки, противоположную прикреплению брыжейки, и подтягивают ко входу во влагалище, впячивающиеся внутрь лоскуты рассеченной девственной плевы удлиняют трубку. Это потягивание кишки всегда удается вследствие большой растяжимости ее стенки; таким образом не натягивается брыжейка. После того как петля кишки протянута до канала между мочевым пузырем и прямой кишкой, разрез брюшины ушивают, насколько нужно, вокруг брыжейки и перитонизируют зашитые культи резецированной кишечной петли. Брюшно-стеночную рану зашивают, больную вновь переводят в исходное положение, стенку выведенной кишечной петли разрезают и края ее подшивают к краям рассеченной девственной плевы, образуя вход во влагалище. Влагалище получается двойным и имеет на своем протяжении перегородку, что не мешает в дальнейшем половому акту и весьма редко приходится рассекать эту перегородку. Если у оперированной женщины имеется матка, один из концов двустволки не зашивают, а подшивают вокруг шейки, которая таким образом входит в просвет влагалища.
Эту операцию производили многие гинекологи. Кроме того, предлагали различные ее модификации. Горячим ее сторонником является К. Н. Рабинович, написавший наиболее исчерпывающую монографию по данному вопросу.
Эта операция имеет ряд существенных недостатков. Помимо опасности загрязнения брюшной полости, присущей всякой операции на кишечнике, она дает в ряде случаев некроз пересаженной петли, флегмону тазовой клетчатки с исходом в перитонит и сепсис. Кроме того, тяж брыжейки, натянутой через брюшную полость, нередко служит причиной ущемления кишечных петель и образования непроходимости, иногда даже в отдаленные сроки. Ряда недостатков тонкокишечного способа, не сопровождающихся серьезными осложнениями, как гиперсекреция, относительная узость трубки и пр., мы не будем касаться.
Модификацией операции Балдвина является способ Мори, при котором кишка низводится не сложенной вдвое, а одним своим концом, поэтому влагалище не получается двойным.
Образование влагалища из сигмовидной кишки. Помимо описанного метода, Балдвин предложил использовать для образования влагалища сигмовидную кишку. Этот метод применялся в нашей стране И. Л. Фаерманом; за последние годы им занимались М. С. Александров, Е. Е. Гиговский и др.
М. С. Александров, располагающий наибольшим количеством произведенных операций образования влагалища из сигмовидной кишки (106 случаев), достиг прекрасных результатов. Приводим краткое описание этой операции в изложении автора: «Техника операции, первоначально построенная на основе оригинальной методики Балдвина, заключается в следующем: 1. Образование ложа для искусственного влагалища в пузырно-прямокишечной клетчатке, причем подготовленный канал широко расслаивают и тампонируют. 2. Чревосечение; выведение из брюшной полости сигмовидной кишки. Резекция подвижного отрезка сигмовидной кишки и наложение анастомоза конец в конец узловатыми швами. 3. Низведение резецированного отрезка к входу во влагалище с подшиванием слизистой отрезка и слизистой влагалищного входа. Введение во вновь образованное влагалище марлевых тампонов, смоченных вазелиновым маслом.
Основные условия операции: 1) тщательное отгораживание брюшной полости от поля операции во избежание инфицирования; 2) употребление мягких и эластичных зажимов, чтобы предотвратить развитие последующих кишечных фистул; 3) тщательное наложение анастомоза узловатыми швами во избежание последующих стриктур; 4) легкое надсечение брыжейки, но ни в коем случае не рассечение, так как последнее может привести к нарушению питания имплантируемого отрезка кишки; 5) недопущение натяжения и перекручивания брыжейки при низведении резецированной сигмовидной кишки, ибо это также может привести к некрозу клетчатки; 6) разрез в брюшине прямокишечно-маточного углубления при низведении сигмовидной кишки должен быть достаточным во избежание последующего сдавления образованного влагалища.
Во избежание в дальнейшем возможности внесения инфекции из толстых кишок в брюшную полость второй момент операции был модифицирован. Мы рассекали ткани брюшной стенки до брюшины поперечным или прямым разрезом. В брюшине делали минимальный разрез (2-3 см) с тем, чтобы только иметь возможность вывести наружу сигмовидную кишку. Через это отверстие щипцами Люэра захватываем и выводим из брюшной полости петлю сигмовидной кишки, своей брыжейкой тампонирующей вход в брюшную полость. Операционное поле тщательно обкладываем марлевыми салфетками. Резецируемая часть сигмовидной кишки, таким образом, оказывалась расположенной вне брюшной полости. Затем производилась резекция сигмовидной кишки и наложение анастомоза, после чего брюшную полость вскрывали на всем протяжении разреза».
Как и любая операция, связанная с резекцией толстой кишки, эта операция представляется нам более опасной, чем операция образования влагалища из тонкой кишки ввиду большей возможности развития перитонита. Однако М. С. Александров на материале в 106 случаев имел 2,8% смертности, что лишний раз подчеркивает значение хорошей разработки метода.
Образованием искусственного влагалища из сигмовидной кишки по однорукавному методу в последнее время занимался Е. Е. Гиговский. Между мочевым пузырем и прямой кишкой он проделывает канал в клетчатке, на месте отсутствующего влагалища, до брюшины. Затем производит чревосечение, выбирает участок сигмы и резецирует его. Оба конца резецированного участка сигмы он зашивает и восстанавливает проходимость кишечника.
Один конец резецированного участка кишки он проводит в образованный канал, после чего послойно закрывает брюшно-стеночный разрез. Низведенный конец кишки раскрывает, просвет ее стенки подшивает ко входу во влагалище, где он и срастается с пузырно-прямокишечной клетчаткой.
Гиговский сообщает о 70 операциях, произведенных им с хорошим результатом. Большинство оперированных женщин живет половой жизнью. Смертных случаев автор не имел.
Образование влагалища из прямой кишки. Операция Попова. Наряду с операциями образования искусственного влагалища из кишечных петель, имеющих брыжейку, связанными со вскрытием брюшной полости, производятся операции использования в качестве пластического материала прямой кишки. В 1909 г. Д. Д. Попов использовал идею операции В. Ф. Снегирева, значительно усовершенствовав ее. Отказавшись от образования противоестественного заднего прохода в области резецированного копчика, Д. Д. Попов через разрез вблизи заднепроходного отверстия проникает пальцами в параректальную клетчатку, тупо отсепаровывает кишку на 10-12 см сзади и с боков, щадя место соединения ее с мочевым пузырем. Отсепарованную кишку он выводит в рану, рассекает, нижнюю часть ее пересаживает во вновь образованный канал на место рассеченной девственной плевы глубиной примерно на 3 см, причем верхний конец пересаживаемого участка зашивает наглухо, образуя свод будущего влагалища, верхнюю же часть рассеченной кишки подтягивает в заднепроходное отверстие и циркулярно пришивает к коже.
Через 2 года Шуберт предложил свою методику прямокишечного кольпопоэза, объединяющую идеи Снегирева и Попова. При ней производится резекция копчика и кишка выделяется через крестцовую рану, а далее производится пластика, как при операции Попова. Многие авторы объединяют обе эти операции под наименованием операции Попова - Шуберта.
По способу Д. Д. Попова оперировали Ф. Н. Тавилдаров, Н. М. Какушкин, И. И. Фейгель, М. В. Елкин и др. Этим методом много занимался Р. В. Кипарский со своими учениками, а в последние годы больших успехов достиг в производстве этой операции А. Э. Мандельштамм, освоивший технику, видоизменивший и усовершенствовавший ее внесением многих ценных дополнений.
Техника операции в последней модификации следующая. Производится спинномозговая анестезия. Девственную плеву рассекают, а не иссекают, уретру тупо отсепаровывают на З см от кишки, в этот вход вводят марлевый тампон. Приступают к выделению кишки. Вследствие люмбальной анестезии анальное кольцо зияет и не требуется расширения сфинктера. Циркулярный разрез кишки проводят не на границе кожи и слизистой, а выше заднего прохода, примерно на границе с ампулярной частью кишки, для этого тремя зажимами захватывают заднюю стенку прямой кишки на расстоянии до 3 см от границы кожи; несколько ниже накладывают параллельно еще три зажима. Между ними ножницами рассекают всю толщу стенки кишки сзади до ретроректальной клетчатки. Затем тупо отделяют заднюю поверхность кишки от крестцовой кости на расстоянии 12 см, пересекают изнутри переднюю полуокружность заднепроходного отдела кишки на том же расстоянии (3 см) от заднего прохода, таким образом сохраняется жом и образуется манжетка слизистой выше заднего прохода. Выделенный нижний конец кишки отсепаровывают вверх на 2,5-3 см и временно зашивают тремя узловыми шелковыми швами. Со стороны образованного прежде входа во влагалище тупо протыкают параректальную клетчатку по направлению к заднему проходу, отверстие растягивают на ширину двух пальцев, сверху в это отверстие вводят корнцанг, которым захватывают лигатуры, закрывающие отсепарованный заднепроходный конец кишки, и протягивают кишку в преддверие влагалища. Здесь временные швы снимают и края кишки подшивают узловыми шелковыми швами к краям слизистой. Далее, в задний проход вводят зеркало и перерезают прямую кишку поперек на расстоянии 8 см от входа во влагалище. Сначала рассекают заднюю стенку, затем, чтобы получился строго циркулярный, находящийся на одном уровне, разрез, переднюю стенку кишки рассекают изнутри. Для этого края разреза, сделанного по задней стенке, захватывают зажимами и по этим отметкам рассекают переднюю и боковые стенки прямой кишки. При отсепаровке верхнего и нижнего конца рассеченной кишки друг от друга надо остерегаться вскрытия брюшины прямокишечно-маточного углубления. Двухэтажным швом зашивают отрезанный участок кишки, подготовляемой для искусственного влагалища. Вышележащий отдел прямой кишки подтягивают к заднему проходу и сшивают с краями манжетки. Сначала накладывают 4 шелковых шва на границах четырех квадрантов и в промежутках между ними - узловатые, кетгутовые, нетолстые швы. В течение операции после каждого ее этапа хирург меняет перчатки; несмотря на эти предосторожности и многодневную подготовку кишки перед операцией слабительными, клизмами и соответствующей диетой (простокваша), инфекция неизбежна, и образование парапроктитов наблюдается при каждой операции. Поэтому профилактически А. Э. Мандельштамм уже до окончательного сшивания прямой кишки с анальной манжеткой острым путем прокладывает справа и слева позади заднего прохода (на расстоянии 2 см от жома) через толщу задней промежности ходы, через которые вводят окончатые резиновые дренажные трубочки длиной около 8-10 см и подшивают их к коже узловым швом. После этого производится окончательное сшивание наглухо задней стенки прямой кишки с задним краем манжетки. Описанное дренирование резко сокращает время течения парапроктита.
Оперируя по этому весьма тщательно продуманному и разработанному методу 25 больных, А. Э. Мандельштамм не имел ни одного случая послеоперационной смерти. Наиболее частым и тяжелым осложнением является образование каловых свищей, которые держатся от 2 недель до 6 месяцев и заживают, по словам автора, в большинстве случаев без оперативного вмешательства. Осложняют операцию парапроктиты и парапроктальные свищи, а также недержание газов и жидкого кала, что, впрочем, с усовершенствованием техники и оставлением в неприкосновенности сфинктера наблюдается все реже. Каловые свищи возникают также и как осложнение кишечно-брыжеечных пластик. Последние опасны главным образом сдавленней, натяжением или перекрутом сосудов брыжейки, ведущим к омертвению пересаженной кишки со всеми его грозными последствиями.
Мы наблюдали нигде не описанное и весьма тяжелое осложнение этой операции. Больная, недавно вышедшая замуж, была привезена скорой, помощью в клинику в состоянии тяжелого анемического шока. Несколько времени назад ей была произведена в одном из лечебных учреждений операция Балдвина и при половом акте был поврежден мезентеральный сосуд, давший массивное кровотечение с образованном огромной гематомы в малом тазу. Была произведена давящая тампонада влагалища, переливание крови. Больная поправилась.
Подготовка к операции. Понятно, что при выборе любой операции кольпопоэза, связанной с использованием кишечной трубки и вскрытием ее просвета, возникает вопрос наиболее рациональной подготовки больной к этой операции. Если метод образования влагалища из тонкой и сигмовидной кишки, связанный с лапаротомией и резекцией кишки, производится по общим принципам полостной и кишечной хирургии, имеющей давно выработанную методику подготовки больных путем тщательного очищения кишечника дачей слабительного и назначением клизм, то иначе обстоит дело с прямокишечным способом. В этом случае кишку тупо и частично выделяют из окружающей клетчатки, затем вскрывают ее заднюю стенку, после чего изнутри просвета кишки рассекают переднюю стенку, а затем продолжают дальнейшую отсепаровку кишки. Совершенно очевидно, что при этом неизбежно инфицирование клетчатки и, как мы видели, развитие послеоперационных парапроктитов. Вот почему необходима тщательная подготовка больной перед операцией. Невозможно стерилизовать кишечную флору, но сделать ее менее вирулентной возможно. А. Э. Мандельштамм рекомендует следующий метод: «Больные получают за 5 дней до операции слабительное (касторовое масло) и встречную очистительную клизму. С этого момента назначается исключительно простокваша (5 стаканов в день) без сахара; 2 раза в день разрешается чай, без сахара. Ежедневно больные получают очистительную антисептическую клизму из 2% раствора борной кислоты (3 стакана). За два дня до операции назначают вторично слабительное (лакричный порошок, одна десертная ложка). Утром в день операции больной разрешают стакан горячего слабого чаю. Назначение простокваши имеет целью вытеснение, насколько возможно, колибациллярной флоры палочкой молочнокислого брожения».
Ведение послеоперационного периода. Послеоперационный период при операции кольпопоэза также проводится неодинаково. Он значительно проще после трансплантации кишечных петель и мало чем отличается от ведения больных после обычного чревосечения. В первые 10 дней М. С. Александров не применяет ни слабительных, ни клизмы. На 5-6-й день из образованного влагалища удаляют тампон. На 7-8-й день разрешают встать и в неосложненных случаях больную выписывают на 12-18-й день.
После операции по Д. Д. Попову или при ее модификациях ведение больных сложнее, требует большего внимания и осторожности. А. Э. Мандельштамм проводит следующий метод: в течение 8 дней рекомендуют 2 раза в день опий по 8 капель во избежание действия кишечника; этому же способствует назначение жидкой пищи: чай, кофе без молока, простокваша, кисель и пр. С 6-го дня 3 раза в день по одному сухарю и сливочное масло. Тампоны из влагалища и прямой кишки извлекают на второй день, дренажные трубки, введенные в параректальную клетчатку, подтягивают на 5-й день, а на 7-8-й удаляют. На 9-й день ставят масляную клизму (1 стакан) через газоотводную трубку, осторожно вводимую на глубину 10-15 см. За 2 часа до клизмы дают внутрь слабительную соль. При гладком течении больная может садиться на 15-й день и вставать на 17-й.
Раньше чем через 2 недели не делают пальцевого исследования ни вновь образованного влагалища, ни кишки во избежание нарушения приживления стенок.
Оценка методов. Оценивая существующие методы образования искусственного влагалища, мы должны сказать, что ни один из них еще не может быть признан совершенным. Тонкокишечный метод, дающий наибольший процент смертности (11%, по К. Н. Рабиновичу), несмотря на сравнительную простоту производства, очевидно, будет оставлен. С успехом конкурирующие между собой последние модификации прямокишечного метода и образование искусственного влагалища из сигмовидной кишки должны считаться равноценными операциями, причем по количеству оперированных случаев, непосредственным и отдаленным результатам, разработанной технике, резко снизившей послеоперационную смертность, использование сигмовидной кишки может стать операцией выбора.