Фистулы, мочеполовые свищи
Принято различать акушерские и гинекологические (хирургические) свищи. М. С. Малиновский выделяет еще небольшую группу случайных травматических свищей, образовавшихся после травматических повреждений половых органов, например, при падении женщины на какой-нибудь острый предмет и пр.
Причиной возникновения акушерского свища может быть родовой акт сам по себе, вследствие длительного ущемления стенок влагалища и мочевого пузыря между головкой плода и костями таза, или, что бывает значительно реже, в результате острого повреждения при акушерской операции. Акушерские операции или акушерские пособия зачастую являются лишь сопутствующим моментом при образовании свища, а причиной является длительное сдавливание мягких родовых путей предлежащей частью. Ввиду этого И. Ф. Козлов различает среди акушерских свищей: 1) свищи, явившиеся следствием гангрены от давления, или послеродовые свищи; 2) свищи, возникшие после косвенного повреждения стенок родового канала с нарушением целости мочевых органов при акушерских операциях (ненасильственные); 3) свищи, происшедшие вследствие повреждения стенки пузыря при операции инструментом или рукой оператора (свищи насильственные).
Мочеполовые свищи могут явиться следствием ракового процесса женских половых органов в самых поздних стадиях болезни. В этих случаях вопрос о лечении свища отпадает. В редких случаях свищ может появиться через большой промежуток времени, т. е. тогда, когда, благодаря примененному лечению (чаще всего лучевому), больная будет избавлена от основного заболевания (например рака шейки матки). Свищ может образоваться в результате радиотерапии ракового заболевания. Такие «радиологические» свищи могут потребовать хирургического лечения после того, как будет установлен длительный успех лучевой терапии. Самыми частыми свищами являются акушерские.
В 19 веке число больных с мочеполовыми свищами было значительным, особенно на периферии. Так, например, по данным М. С. Малиновского, больные с фистулами, наблюдавшиеся в Казанской клинике, составляли 7,49% всех стационарных больных. В настоящее время, благодаря расширению и улучшению родильной помощи, во всех уголках нашей страны созданы все условия для того, чтобы количество женщин с мочеполовыми свищами становилось все меньше и меньше. Этот факт подтверждается, имеющимися статистическими данными, как, например, статистикой Е. К. Александрова.
Однако, несмотря на весьма значительные успехи, достигнутые в деле родовспоможения, акушерская травма все еще является одной из главных причин возникновения мочеполовых свищей. Поэтому дальнейшее повышение квалификации врачей в области акушерства и гинекологии, устранение дефектов организационного порядка в работе женских консультаций и родильных домов должны оставаться в центре внимания органов здравоохранения и специалистов врачей акушеров-гинекологов.
Мочевые свищи возникают в любом отделе мочевых путей: от мочеиспускательного канала до мочеточников включительно. Малиновский разделяет все мочеполовые свищи на три группы: к первой группе он относит все, свищи нижнего отдела мочевых путей - патологические сообщения между уретрой и влагалищем; к этой группе могут быть отнесены разрывы уретры, а также прирожденные неправильности ее на почве эписпадии; во вторую группу он включает свищи среднего отдела мочевых путей - сообщения между мочевым путем и влагалищем с одной стороны, мочевым пузырем и маткой (маточной шейкой) - с другой. К третьей группе мочеполовых свищей М. С. Малиновский относит свищи верхнего отдела мочевого тракта, вследствие которых мочеточники ненормальным образом соединяются с влагалищем и маткой.
В особые группы могут быть выделены комбинированные свищи - уретро-пузырно-влагалищные (сюда войдут также все случаи отрывов уретры и кольцевидного омертвения ее), пузырно-влагалищно-шеечные, мочеточниково-пузырно-влагалищные и пр., а также сочетанные мочеполовые и кишечные свищи.
А. М. Мажбиц предлагает еще более детальную классификацию мочеполовых свищей (14 видов свищей), куда входят и свищи, не вызывающие симптома недержания мочи, как, например, ненормальное сообщение менаду мочевым пузырем и пиосальпинксом и т. п.
Д. Н. Атабеков предлагает следующую классификацию повреждений тазового отдела мочевых путей: а) повреждения нижних отделов (мочеиспускательный канал, сфинктер мочевого пузыря); б) повреждения средних отделов (дно мочевого пузыря - треугольник); в) повреждения верхних отделов (место впадения мочеточника в пузырь и интрамуральная часть мочеточника).
Преимущество такого деления Атабеков видит в том, что все промежуточные формы травматических повреждении могут быть отнесены к той или иной группе; при этом, как он указывает, «с точки зрения методики операции надо учитывать следующее: если мы имеем дело с такой формой повреждения, где, кроме тела мочевого пузыря, поврежден и его сфинктер, то этот случай следует рассматривать преимущественно как повреждение сфинктера, а не только как повреждение мочевого пузыря. Точно так же надо рассматривать повреждения и в пределах мочеиспускательного канала: если процесс разрушения охватывает весь канал, а сфинктер вовлекается в процесс только отчасти, по соседству, то такой случай ладо относить к повреждениям канала, а не сфинктера».
Клиника мочеполовых свищей. Мочеполовой свищ в начале своего возникновения не представляет непосредственной опасности для жизни больной, но всегда вызывает чрезвычайно тяжелые страдания: от постоянного истечения разлагающейся мочи появляются симптомы раздражения, зуда, а затем и боли в области наружных половых органов и бедер в результате присоединившейся экземы, фурункулов, изъязвлений.
При длительном существовании мочеполового свища у больных часто развивается малокровие и истощение.
Это страдание тяжело отражается на психике больных. Ввиду того что от них исходит сильный запах мочи, они становятся нелюдимыми. Из-за постоянной влажности белья эти больные предрасположены к простуде, восходящая инфекция приводит к заболеваниям почечных лоханок и почек. Таким образом, мочеполовые свищи, особенно после ряда неудачных операций, что не является редкостью, могут в конечном итоге повести даже к смертельному исходу.
Обширные рубцы во влагалище, сопровождающие мочевые свищи, могут служить механическим препятствием к половой жизни.
Симптомы и диагностика. Основным признаком мочеполового свища является непроизвольное выделение мочи через влагалище. Время появления этого симптома различно, так как зависит от причины, вызвавшей образование свища. В некоторых случаях моча непрерывно и целиком выделяется через влагалище, что наблюдается при большом свище мочевого пузыря или при свищах обоих мочеточников. В других случаях моча непроизвольно вытекает из влагалища, но больная по временам мочится через мочеиспускательный канал. Это говорит за то, что у больной имеется небольшой пузырно-влагалищный свищ с извилистым среди рубцовой ткани ходом либо односторонний мочеточниковый свищ, либо, наконец, недержание мочи обусловлено слабостью жома, а не свищом. Наличие свища, его вид и расположение (отношение его к устьям мочеточников), состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и прочие детали, знание которых так важно, определяются цистоскопией. В большинстве случаев наличие мочеполового свища, а часто и его вид устанавливаются обычными в гинекологической практике методами исследования больных.
Среди анамнестических данных важное значение имеет указание на предшествовавшие тяжелые, самопроизвольные или оперативные роды или гинекологическую операцию; большое значение имеет время появления недержания мочи (непосредственно после родов или операции или спустя некоторое время). Расспрашивая больную, надо выяснить, страдает ли она полным (абсолютным) или относительным недержанием мочи. При относительном недержании важно установить, подтекает ли моча при кашле, чихании и пр. (функциональная слабость жома) или она выделяется непроизвольно, наряду с произвольным мочеиспусканием (односторонний мочеточниковый свищ). А. М. Мажбиц обращает внимание на то, что при наличии свища в области дна мочевого пузыря и треугольника больные в лежачем положении остаются сухими, а в стоячем - подмокают; при расположении свища в задней стенке, ближе к верхушке пузыря, наблюдается обратное явление, т. е. стоя больная иногда удерживает мочу, в лежачем положении моча подтекает. При пузырно-маточных свищах моча подтекает непостоянно.
Пузырно-влагалищные и уретро-влагалищные свищи обнаруживаются уже при осмотре влагалищными зеркалами или зондировании; большие дефекты ощущают даже пальпацией. Извилистый узкий пузырно-влагалищный свищ можно обнаружить, введя в мочевой пузырь через уретру окрашенные жидкости (молоко, растворы метиленовой синьки, марганцовокислого калия) и наблюдая за выделением этой жидкости во влагалище. Если во влагалище больших рубцов нет, то выделение окрашенной жидкости можно увидеть при осмотре зеркалами. Если во влагалище есть обширные рубцы, то осмотр зеркалами невозможен, в этих случаях, раздвинув половую щель, наблюдают, появляется ли окрашенная жидкость именно из влагалища, а не вытекает из уретрального отверстия и, попадая в преддверие, симулирует наличие влагалищного свища. При небольших свищевых ходах пальпация дает лишь дополнительные сведения, указывающие на подвижность краев свищевого отверстия, или, наоборот, на их неподвижность и омозолелость, что важно в прогностическом отношении и может оказать влияние на выбор метода операции.
Простые, не осложненные перемычками прямые или мало извилистые пузырно-влагалищные, уретро-влагалищные или уретро-пузырно-влагалищные свищи могут быть обнаружены зондированием. Из более сложных методов диагностики мочеполовых свищей наибольшую ценность имеет цистоскопия и хромоцистоскопия. Эти специальные методы урологического исследования позволяют точно определить вид свища, его топографию, состояние слизистой оболочки и прочие дефекты. Уретроскопия является большей частью излишней. Катетеризация мочеточника с диагностической целью имеет значение при определении места, где находится мочеточниковый свищ. Применение цистоскопии при мочевых свищах, к сожалению, встречает большие затруднения, так как мочеиспускательный канал или уретральное отверстие при старых свищах бывает сужено или заращено. Для того чтобы ввести катетер или цистоскоп, надо расширить место сужения, если же сделать уретру проходимой невозможно, то инструмент вводят через свищевое отверстие во влагалище. При больших дефектах в стенке пузыря цистоскопия невыполнима, так как и мочевой пузырь не наполняется, и жидкость через свищевое отверстие вытекает наружу через влагалище. В подобных случаях тампонируют канал шейки матки или чаще влагалище. Для тампонады применяют стерильный материал (марлевый бинт, марлевые салфетки или ватные тампоны), пропитанный каким-либо стерильным маслом. С этой же целью можно ввести во влагалище резиновую перчатку, резиновый кондом, кольпейринтер. Если свищ лежит вблизи жома пузыря, можно попытаться сделать цистоскопию в коленно-локтевом положении больной.
Выбор времени для операции мочеполового свища. Большинство авторов считает целесообразным оперировать не раньше 2 месяцев с момента образования свища. Такой срок необходим прежде всего потому, что небольшое количество свищей, главным образом мочеточниковые, заживают самопроизвольно. М. С. Малиновский на материале Казанской клиники наблюдал это в 12 случаях, Р. М. Фронштейн описал 2 случая самопроизвольного заживления мочеточниковых свищей, А. М. Мажбиц наблюдал 7 случаев самопроизвольного заживления мочеполовых свищей. На самопроизвольное заживление свища можно рассчитывать в тех редких случаях, когда мочевой свищ ведет не во влагалище, а через брюшную стенку наружу (брюшно-стеночно-пузырный свищ). В этих случаях для лечения достаточно ввести в мочевой пузырь постоянный катетер. Всякого рода прижигания свищевого хода приносят лишь вред.
Оперировать вскоре после образования свища нецелесообразно еще и потому, что в послеродовом периоде ткани кровоточивы и рыхлы, вследствие чего швы легко прорезаются. При гинекологических (хирургических) свищах также не следует оперировать слишком рано, так как при незаконченном рубцевании и наличии грануляций шансы на заживление понижены.
При наличии акушерского свища в случае рождения живого ребенка мы считаем целесообразным отложить операцию у кормящей матери на весь период кормления.
Подготовка больной к операции. Подготовка больной к операции должна быть очень тщательной, иначе операция заранее обречена на неудачу. Ткани, окружающие свищевое отверстие, влагалище и наружные половые органы, должны быть излечены от экземы, мацерации и малейших остатков воспалительного процесса. Прекрасное действие оказывают ежедневные теплые сидячие ванны, тепловатые спринцевания раствором борной кислоты или марганцовокислого калия. При обильных и густых выделениях полезно делать двойные спринцевания: сначала раствором соды, а затем раствором кислот (молочной, лимонной, уксусной, сернокислого цинка и др.).
При экземе на наружных половых органах и внутренних поверхностях бедер пораженные места смазывают нейтральным жиром, кремом, цинковой мазью и т. п. Ткани, окружающие свищ, должны быть очищены, а имеющиеся в них рубцы размягчены, что способствует препаровке вовремя операции. Для этого полезны те же водяные процедуры (ванны, спринцевания); по мере излечения воспалительных процессов ванны и спринцевания следует продолжать, но температуру воды надо постепенно повышать (для спринцевания ее можно довести до 40° и выше). Эти мероприятия применяют систематически до тех пор, пока кожа и слизистые оболочки, находящиеся вблизи свища, не будут полностью приведены в порядок. Это правило надо строго проводить в жизнь прежде всего в тех случаях, а их большинство, когда операцию мочеполового свища делают через влагалище. При брюшно-стеночном методе (пересадка мочеточников в кишку) можно оперировать до полного исчезновения всех явлений воспаления во влагалище и на наружных половых органах.
Ко времени операции при любом методе очень важно, чтобы мочевые пути были свободны от инфекции. Поэтому перед операцией надо сделать анализ мочи, и если будут обнаружены явления воспаления, то следует повторить курс противовоспалительного лечения и продолжать его, пока все явления воспаления не будут ликвидированы. Это особенно важно при пиелите и пиелонефрите, которые часто сопровождают мочеточниковые свищи. Цистит, являющийся обычным спутником пузырно-влагалищных свищей, надо по возможности полностью ликвидировать. Это обычно удается при соблюдении диеты, применении систематических промываний пузыря дезинфицирующими растворами (4% раствор борной кислоты, раствор ляписа 1 : 5 000 и, постепенно повышая концентрацию до 1 : 1 000) в сочетании с дачей лекарственных препаратов (уротропин, салол). А. П. Губарев придает очень большое значение кислой реакции мочи; он считает, что если реакция мочи будет нейтральной, то успех операции будет сомнительным, если она будет щелочная, то неудача обеспечена.
При пересадке мочеточников в кишку подготовка кишечника к операции и его дезинфекция путем изменения его флоры играют большую роль.
В остальном подготовка больной к операции мочеточникового свища не отличается от обычной подготовки к гинекологической операции. То же самое и в отношении наркоза. Что касается применяемого инструментария, то некоторые авторы пользуются обычными и не видят надобности в специальных инструментах. С этим можно согласиться, но нельзя отрицать, что острые крючки и узкий остроконечный скальпель облегчают тонкую и деликатную работу, необходимую при препаровке дефектов в мочевых путях при влагалищном методе операции. Большое значение имеет качество применяемых инструментов: скальпели, ножницы, остроконечные и куперовские должны быть острыми. Пулевые щипцы и зажимы не должны сильно травмировать и в то же время должны хорошо «брать» и уже, конечно, не соскакивать и не вырываться; среди игл должны иметься очень маленькие, тонкие и круто изогнутые.
Обезболивание при операции мочеполовых свищей. При маленьких и благоприятно расположенных свищах, доступ к которым не прегражден рубцами внутри влагалищной трубки, можно было бы оперировать без обезболивания. Мы считаем, что этого делать не следует.
Мы, как и многие, оперируем мочевые свищи чаще под общим ингаляционным наркозом. При операции мочеполовых свищей через влагалище не требуется такой глубокий наркоз, как при чревосечениях. Поэтому при предварительном введении морфина или пантопона или при применении в качестве базисного наркоза гексенала требуется сравнительно небольшое количество эфира. При кашле, при болезнях дыхательных путей эфир можно заменить хлороформом. Хорошим методом обезболивания при операции свищей служит спинномозговая анестезия. Трудно, конечно, как справедливо замечает Малиновский, в исходе операции учесть влияние примененного наркоза, но при анализе большого материала клиники Груздева он пришел к выводу, что свищи, оперированные под спинномозговой анестезией, лучше заживали, чем при других видах наркоза.
Читать далее - Мочеполовые свищи, лечение
Причиной возникновения акушерского свища может быть родовой акт сам по себе, вследствие длительного ущемления стенок влагалища и мочевого пузыря между головкой плода и костями таза, или, что бывает значительно реже, в результате острого повреждения при акушерской операции. Акушерские операции или акушерские пособия зачастую являются лишь сопутствующим моментом при образовании свища, а причиной является длительное сдавливание мягких родовых путей предлежащей частью. Ввиду этого И. Ф. Козлов различает среди акушерских свищей: 1) свищи, явившиеся следствием гангрены от давления, или послеродовые свищи; 2) свищи, возникшие после косвенного повреждения стенок родового канала с нарушением целости мочевых органов при акушерских операциях (ненасильственные); 3) свищи, происшедшие вследствие повреждения стенки пузыря при операции инструментом или рукой оператора (свищи насильственные).
Мочеполовые свищи могут явиться следствием ракового процесса женских половых органов в самых поздних стадиях болезни. В этих случаях вопрос о лечении свища отпадает. В редких случаях свищ может появиться через большой промежуток времени, т. е. тогда, когда, благодаря примененному лечению (чаще всего лучевому), больная будет избавлена от основного заболевания (например рака шейки матки). Свищ может образоваться в результате радиотерапии ракового заболевания. Такие «радиологические» свищи могут потребовать хирургического лечения после того, как будет установлен длительный успех лучевой терапии. Самыми частыми свищами являются акушерские.
В 19 веке число больных с мочеполовыми свищами было значительным, особенно на периферии. Так, например, по данным М. С. Малиновского, больные с фистулами, наблюдавшиеся в Казанской клинике, составляли 7,49% всех стационарных больных. В настоящее время, благодаря расширению и улучшению родильной помощи, во всех уголках нашей страны созданы все условия для того, чтобы количество женщин с мочеполовыми свищами становилось все меньше и меньше. Этот факт подтверждается, имеющимися статистическими данными, как, например, статистикой Е. К. Александрова.
Однако, несмотря на весьма значительные успехи, достигнутые в деле родовспоможения, акушерская травма все еще является одной из главных причин возникновения мочеполовых свищей. Поэтому дальнейшее повышение квалификации врачей в области акушерства и гинекологии, устранение дефектов организационного порядка в работе женских консультаций и родильных домов должны оставаться в центре внимания органов здравоохранения и специалистов врачей акушеров-гинекологов.
Мочевые свищи возникают в любом отделе мочевых путей: от мочеиспускательного канала до мочеточников включительно. Малиновский разделяет все мочеполовые свищи на три группы: к первой группе он относит все, свищи нижнего отдела мочевых путей - патологические сообщения между уретрой и влагалищем; к этой группе могут быть отнесены разрывы уретры, а также прирожденные неправильности ее на почве эписпадии; во вторую группу он включает свищи среднего отдела мочевых путей - сообщения между мочевым путем и влагалищем с одной стороны, мочевым пузырем и маткой (маточной шейкой) - с другой. К третьей группе мочеполовых свищей М. С. Малиновский относит свищи верхнего отдела мочевого тракта, вследствие которых мочеточники ненормальным образом соединяются с влагалищем и маткой.
В особые группы могут быть выделены комбинированные свищи - уретро-пузырно-влагалищные (сюда войдут также все случаи отрывов уретры и кольцевидного омертвения ее), пузырно-влагалищно-шеечные, мочеточниково-пузырно-влагалищные и пр., а также сочетанные мочеполовые и кишечные свищи.
А. М. Мажбиц предлагает еще более детальную классификацию мочеполовых свищей (14 видов свищей), куда входят и свищи, не вызывающие симптома недержания мочи, как, например, ненормальное сообщение менаду мочевым пузырем и пиосальпинксом и т. п.
Д. Н. Атабеков предлагает следующую классификацию повреждений тазового отдела мочевых путей: а) повреждения нижних отделов (мочеиспускательный канал, сфинктер мочевого пузыря); б) повреждения средних отделов (дно мочевого пузыря - треугольник); в) повреждения верхних отделов (место впадения мочеточника в пузырь и интрамуральная часть мочеточника).
Преимущество такого деления Атабеков видит в том, что все промежуточные формы травматических повреждении могут быть отнесены к той или иной группе; при этом, как он указывает, «с точки зрения методики операции надо учитывать следующее: если мы имеем дело с такой формой повреждения, где, кроме тела мочевого пузыря, поврежден и его сфинктер, то этот случай следует рассматривать преимущественно как повреждение сфинктера, а не только как повреждение мочевого пузыря. Точно так же надо рассматривать повреждения и в пределах мочеиспускательного канала: если процесс разрушения охватывает весь канал, а сфинктер вовлекается в процесс только отчасти, по соседству, то такой случай ладо относить к повреждениям канала, а не сфинктера».
Клиника мочеполовых свищей. Мочеполовой свищ в начале своего возникновения не представляет непосредственной опасности для жизни больной, но всегда вызывает чрезвычайно тяжелые страдания: от постоянного истечения разлагающейся мочи появляются симптомы раздражения, зуда, а затем и боли в области наружных половых органов и бедер в результате присоединившейся экземы, фурункулов, изъязвлений.
При длительном существовании мочеполового свища у больных часто развивается малокровие и истощение.
Это страдание тяжело отражается на психике больных. Ввиду того что от них исходит сильный запах мочи, они становятся нелюдимыми. Из-за постоянной влажности белья эти больные предрасположены к простуде, восходящая инфекция приводит к заболеваниям почечных лоханок и почек. Таким образом, мочеполовые свищи, особенно после ряда неудачных операций, что не является редкостью, могут в конечном итоге повести даже к смертельному исходу.
Обширные рубцы во влагалище, сопровождающие мочевые свищи, могут служить механическим препятствием к половой жизни.
Симптомы и диагностика. Основным признаком мочеполового свища является непроизвольное выделение мочи через влагалище. Время появления этого симптома различно, так как зависит от причины, вызвавшей образование свища. В некоторых случаях моча непрерывно и целиком выделяется через влагалище, что наблюдается при большом свище мочевого пузыря или при свищах обоих мочеточников. В других случаях моча непроизвольно вытекает из влагалища, но больная по временам мочится через мочеиспускательный канал. Это говорит за то, что у больной имеется небольшой пузырно-влагалищный свищ с извилистым среди рубцовой ткани ходом либо односторонний мочеточниковый свищ, либо, наконец, недержание мочи обусловлено слабостью жома, а не свищом. Наличие свища, его вид и расположение (отношение его к устьям мочеточников), состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и прочие детали, знание которых так важно, определяются цистоскопией. В большинстве случаев наличие мочеполового свища, а часто и его вид устанавливаются обычными в гинекологической практике методами исследования больных.
Среди анамнестических данных важное значение имеет указание на предшествовавшие тяжелые, самопроизвольные или оперативные роды или гинекологическую операцию; большое значение имеет время появления недержания мочи (непосредственно после родов или операции или спустя некоторое время). Расспрашивая больную, надо выяснить, страдает ли она полным (абсолютным) или относительным недержанием мочи. При относительном недержании важно установить, подтекает ли моча при кашле, чихании и пр. (функциональная слабость жома) или она выделяется непроизвольно, наряду с произвольным мочеиспусканием (односторонний мочеточниковый свищ). А. М. Мажбиц обращает внимание на то, что при наличии свища в области дна мочевого пузыря и треугольника больные в лежачем положении остаются сухими, а в стоячем - подмокают; при расположении свища в задней стенке, ближе к верхушке пузыря, наблюдается обратное явление, т. е. стоя больная иногда удерживает мочу, в лежачем положении моча подтекает. При пузырно-маточных свищах моча подтекает непостоянно.
Пузырно-влагалищные и уретро-влагалищные свищи обнаруживаются уже при осмотре влагалищными зеркалами или зондировании; большие дефекты ощущают даже пальпацией. Извилистый узкий пузырно-влагалищный свищ можно обнаружить, введя в мочевой пузырь через уретру окрашенные жидкости (молоко, растворы метиленовой синьки, марганцовокислого калия) и наблюдая за выделением этой жидкости во влагалище. Если во влагалище больших рубцов нет, то выделение окрашенной жидкости можно увидеть при осмотре зеркалами. Если во влагалище есть обширные рубцы, то осмотр зеркалами невозможен, в этих случаях, раздвинув половую щель, наблюдают, появляется ли окрашенная жидкость именно из влагалища, а не вытекает из уретрального отверстия и, попадая в преддверие, симулирует наличие влагалищного свища. При небольших свищевых ходах пальпация дает лишь дополнительные сведения, указывающие на подвижность краев свищевого отверстия, или, наоборот, на их неподвижность и омозолелость, что важно в прогностическом отношении и может оказать влияние на выбор метода операции.
Простые, не осложненные перемычками прямые или мало извилистые пузырно-влагалищные, уретро-влагалищные или уретро-пузырно-влагалищные свищи могут быть обнаружены зондированием. Из более сложных методов диагностики мочеполовых свищей наибольшую ценность имеет цистоскопия и хромоцистоскопия. Эти специальные методы урологического исследования позволяют точно определить вид свища, его топографию, состояние слизистой оболочки и прочие дефекты. Уретроскопия является большей частью излишней. Катетеризация мочеточника с диагностической целью имеет значение при определении места, где находится мочеточниковый свищ. Применение цистоскопии при мочевых свищах, к сожалению, встречает большие затруднения, так как мочеиспускательный канал или уретральное отверстие при старых свищах бывает сужено или заращено. Для того чтобы ввести катетер или цистоскоп, надо расширить место сужения, если же сделать уретру проходимой невозможно, то инструмент вводят через свищевое отверстие во влагалище. При больших дефектах в стенке пузыря цистоскопия невыполнима, так как и мочевой пузырь не наполняется, и жидкость через свищевое отверстие вытекает наружу через влагалище. В подобных случаях тампонируют канал шейки матки или чаще влагалище. Для тампонады применяют стерильный материал (марлевый бинт, марлевые салфетки или ватные тампоны), пропитанный каким-либо стерильным маслом. С этой же целью можно ввести во влагалище резиновую перчатку, резиновый кондом, кольпейринтер. Если свищ лежит вблизи жома пузыря, можно попытаться сделать цистоскопию в коленно-локтевом положении больной.
Выбор времени для операции мочеполового свища. Большинство авторов считает целесообразным оперировать не раньше 2 месяцев с момента образования свища. Такой срок необходим прежде всего потому, что небольшое количество свищей, главным образом мочеточниковые, заживают самопроизвольно. М. С. Малиновский на материале Казанской клиники наблюдал это в 12 случаях, Р. М. Фронштейн описал 2 случая самопроизвольного заживления мочеточниковых свищей, А. М. Мажбиц наблюдал 7 случаев самопроизвольного заживления мочеполовых свищей. На самопроизвольное заживление свища можно рассчитывать в тех редких случаях, когда мочевой свищ ведет не во влагалище, а через брюшную стенку наружу (брюшно-стеночно-пузырный свищ). В этих случаях для лечения достаточно ввести в мочевой пузырь постоянный катетер. Всякого рода прижигания свищевого хода приносят лишь вред.
Оперировать вскоре после образования свища нецелесообразно еще и потому, что в послеродовом периоде ткани кровоточивы и рыхлы, вследствие чего швы легко прорезаются. При гинекологических (хирургических) свищах также не следует оперировать слишком рано, так как при незаконченном рубцевании и наличии грануляций шансы на заживление понижены.
При наличии акушерского свища в случае рождения живого ребенка мы считаем целесообразным отложить операцию у кормящей матери на весь период кормления.
Подготовка больной к операции. Подготовка больной к операции должна быть очень тщательной, иначе операция заранее обречена на неудачу. Ткани, окружающие свищевое отверстие, влагалище и наружные половые органы, должны быть излечены от экземы, мацерации и малейших остатков воспалительного процесса. Прекрасное действие оказывают ежедневные теплые сидячие ванны, тепловатые спринцевания раствором борной кислоты или марганцовокислого калия. При обильных и густых выделениях полезно делать двойные спринцевания: сначала раствором соды, а затем раствором кислот (молочной, лимонной, уксусной, сернокислого цинка и др.).
При экземе на наружных половых органах и внутренних поверхностях бедер пораженные места смазывают нейтральным жиром, кремом, цинковой мазью и т. п. Ткани, окружающие свищ, должны быть очищены, а имеющиеся в них рубцы размягчены, что способствует препаровке вовремя операции. Для этого полезны те же водяные процедуры (ванны, спринцевания); по мере излечения воспалительных процессов ванны и спринцевания следует продолжать, но температуру воды надо постепенно повышать (для спринцевания ее можно довести до 40° и выше). Эти мероприятия применяют систематически до тех пор, пока кожа и слизистые оболочки, находящиеся вблизи свища, не будут полностью приведены в порядок. Это правило надо строго проводить в жизнь прежде всего в тех случаях, а их большинство, когда операцию мочеполового свища делают через влагалище. При брюшно-стеночном методе (пересадка мочеточников в кишку) можно оперировать до полного исчезновения всех явлений воспаления во влагалище и на наружных половых органах.
Ко времени операции при любом методе очень важно, чтобы мочевые пути были свободны от инфекции. Поэтому перед операцией надо сделать анализ мочи, и если будут обнаружены явления воспаления, то следует повторить курс противовоспалительного лечения и продолжать его, пока все явления воспаления не будут ликвидированы. Это особенно важно при пиелите и пиелонефрите, которые часто сопровождают мочеточниковые свищи. Цистит, являющийся обычным спутником пузырно-влагалищных свищей, надо по возможности полностью ликвидировать. Это обычно удается при соблюдении диеты, применении систематических промываний пузыря дезинфицирующими растворами (4% раствор борной кислоты, раствор ляписа 1 : 5 000 и, постепенно повышая концентрацию до 1 : 1 000) в сочетании с дачей лекарственных препаратов (уротропин, салол). А. П. Губарев придает очень большое значение кислой реакции мочи; он считает, что если реакция мочи будет нейтральной, то успех операции будет сомнительным, если она будет щелочная, то неудача обеспечена.
При пересадке мочеточников в кишку подготовка кишечника к операции и его дезинфекция путем изменения его флоры играют большую роль.
В остальном подготовка больной к операции мочеточникового свища не отличается от обычной подготовки к гинекологической операции. То же самое и в отношении наркоза. Что касается применяемого инструментария, то некоторые авторы пользуются обычными и не видят надобности в специальных инструментах. С этим можно согласиться, но нельзя отрицать, что острые крючки и узкий остроконечный скальпель облегчают тонкую и деликатную работу, необходимую при препаровке дефектов в мочевых путях при влагалищном методе операции. Большое значение имеет качество применяемых инструментов: скальпели, ножницы, остроконечные и куперовские должны быть острыми. Пулевые щипцы и зажимы не должны сильно травмировать и в то же время должны хорошо «брать» и уже, конечно, не соскакивать и не вырываться; среди игл должны иметься очень маленькие, тонкие и круто изогнутые.
Обезболивание при операции мочеполовых свищей. При маленьких и благоприятно расположенных свищах, доступ к которым не прегражден рубцами внутри влагалищной трубки, можно было бы оперировать без обезболивания. Мы считаем, что этого делать не следует.
Мы, как и многие, оперируем мочевые свищи чаще под общим ингаляционным наркозом. При операции мочеполовых свищей через влагалище не требуется такой глубокий наркоз, как при чревосечениях. Поэтому при предварительном введении морфина или пантопона или при применении в качестве базисного наркоза гексенала требуется сравнительно небольшое количество эфира. При кашле, при болезнях дыхательных путей эфир можно заменить хлороформом. Хорошим методом обезболивания при операции свищей служит спинномозговая анестезия. Трудно, конечно, как справедливо замечает Малиновский, в исходе операции учесть влияние примененного наркоза, но при анализе большого материала клиники Груздева он пришел к выводу, что свищи, оперированные под спинномозговой анестезией, лучше заживали, чем при других видах наркоза.
Читать далее - Мочеполовые свищи, лечение