Ведение послеоперационного периода
Первые сутки (считая дату операции за первый день послеоперационного периода). После оперативного вмешательства больную помещают в отдельную палату для оперированных. Постель предварительно согревают грелками. После ингаляционного или общего внутривенного наркоза больную укладывают без подушки; поверх одеяла кладут грелки.
После общего наркоза за больной необходимо постоянное наблюдение дежурного персонала. Дежурная сестра не должна будить больную и разговаривать с ней. Питье после общего ингаляционного наркоза может вызвать тошноту и рвоту, поэтому при жажде больной следует смочить губы влажной марлей или полотняной салфеткой.
В послеоперационном периоде большую роль играет самостоятельное мочеиспускание больной. Необходимо добиться самостоятельного мочеиспускания в первые же сутки после операции. Опыт показал, что хорошо обученный персонал, как правило, достигает желаемого результата. Иногда удается заставить больную помочиться, сказав, что моча нужна для анализа или же можно добиться самостоятельного мочеиспускания, согревая область мочевого пузыря или поливая теплой водой наружные половые органы. У некоторых больных появляется позыв к мочеиспусканию при звуке падающих капель воды; этот рефлекс можно использовать, оставив приоткрытым кран в палате, где лежит больная. Из медикаментозных средств применяют внутримышечное впрыскивание питуикрина или стрихнина, подкожное введение 25% раствора сернокислой магнезии в количестве 3-5 мл, внутривенное введение 40% раствора уротропина - 5- 10 мл. Но для большинства больных главное - это психическое воздействие. Если же все эти мероприятия не дают эффекта, приходится прибегнуть к катетеризации. Приходилось наблюдать, что больная, увидев, как спускают мочу катетером у другой больной, иногда перестает мочиться самостоятельно; поэтому катетеризацию не следует производить на глазах у больных. Если все же приходится прибегнуть к катетеризации, то надо пользоваться гладким, хорошо никелированным металлическим катетером. Асептика имеет при этом, разумеется, решающее значение. Если после наркоза у больной наступает рвота, то голову больной надо повернуть набок, чтобы рвотные массы не попадали в дыхательные пути. В первые сутки после операции в нашей клинике профилактически во избежание осложнений со стороны дыхательных путей больной внутримышечно вводят 1 мл эфира, а также ставят сухие банки на спину и грудь; вводят сердечные средства. Для утоления боли мы вводим на ночь под кожу 1 мл 2% раствора пантопона. В случае необходимости больной делают внутривенное переливание крови или вливание физиологического раствора 1-2 л подкожно. Раствор вводится в наружные квадранты бедер. Для укрепления общего состояния больной и улучшения сердечной деятельности мы широко применяем вливание 40% раствора глюкозы внутривенно в количестве 50-100 мл в день. К концу дня операции больную поворачиваем на бок и разрешаем движения в постели. На ночь назначаем шприц пантопона.
Вторые сутки. На 2-й день после чревосечение часто бывает более или менее выраженный метеоризм, тошнота и даже рвота. При метеоризме применяем газоотводную трубку. Так как в этих случаях наблюдается спазм сфинктера, затрудняющий отхождение газов, то трубку вводим на 15-20 см в ампулу прямой кишки. Если живот значительно вздут, то применяем микроклизму из гипертонического раствора поваренной соли или сифонную клизму. Хотя хирургическая сестра обычно хорошо справляется с этой процедурой, но все же присутствие врача при этом необходимо, ибо он должен убедиться, насколько эффективна была сифонная клизма. Так как кишечник часто бывает растянут газами, сифонная клизма вначале бывает болезненна. Поэтому не следует вводить больших количеств воды. Больной надо объяснить значение сифонной клизмы и внушить ей, что нельзя тужиться и тем препятствовать поступлению промывной воды. По мере отхождения газов боли ослабевают и тогда можно увеличить порцию вводимой воды. Общее количество воды при этом не должно превышать 10-15 л. Кроме того, за 15-ЗО минут до сифонной клизмы мы делаем инъекцию 1 мл питуикрина подкожно для тонизирования мускулатуры кишечника. Продолжаем давать сердечные средства, больную поворачиваем с боку на бок и заставляем двигать ногами и глубоко дышать; голову и верхнюю часть туловища высоко поднимаем. Эти мероприятия обеспечивают хорошую вентиляцию легких, что предупреждает возможные осложнения со стороны органов дыхания. Палата должна быть хорошо проветрена. Больная получает сладкий чай, черный кофе, бульон, фруктовые и ягодные соки. Применяем дыхательную гимнастику.
Третьи сутки. После того как газы отошли, больная чувствует себя значительно лучше. Если боли или метеоризм еще беспокоят больную, назначаем белладонну в свечках, в редких случаях - внутрь. В этот день больная получает жидкую питательную пищу, фруктовые соки. Тело обтирают ароматным уксусом, раствором спирта, одеколоном; больная должна активно двигаться в постели.
На четвертый день больная обычно чувствует себя совсем хорошо. В диету вводим каши, супы, вареное мясо, вареные и протертые овощи, продолжаем давать фруктовые и ягодные соки. Если нет самостоятельного стула, работу кишечника регулируем очистительными клизмами или легкими слабительными (иногда со встречной клизмой). Необходимо заботиться о правильной функции кишечника (ежедневно мягкий стул) в течение всего послеоперационного периода. Большое значение имеет рациональный состав пищи - необходимы овощи, компоты из свежих и сухих фруктов, сырые фрукты, простокваша - натощак или перед сном. Из каш следует предпочитать гречневую или пшенную, шоколад и какао исключаются.
При запорах приходится прибегать к легким слабительным или к очистительным клизмам.
На восьмой день снимаем шелковые швы с кожи и бинтуем живот полотняным бинтом. Если брюшная стенка очень жирная, то швы снимаем не сразу, оставляя основные швы до 9-10 дней. Молодым женщинам с хорошей брюшной стенкой можно разрешить встать на 5-й, 6-й пли 7-й день после операции, предварительно забинтовав им живот. Швы у них снимаем на 8-й день, но ходить в этот день не разрешаем. Больная с нормальным течением послеоперационного периода может быть выписана на 10-12-й день.
После влагалищных пластических операций рекомендуется по мере возможности не применять клизм; на 3-4-й день даем слабительную соль. После пластических операций с зашиванием дефектов прямой кишки (операция влагалищно-прямокишечного свища) или жома прямокишечного отверстия (операция полного разрыва промежности) клизмы запрещены в течение всего времени пребывания больной в стационаре.
После пластических операций необходим тщательный уход за промежностью, областью заднепроходного отверстия, внутренних поверхностей бедер, необходимо обмывать и смазывать швы спиртом. Для того чтобы область швов всегда была сухой, необходимо часто сменять стерильные салфетки. Шелковые швы снимаем на 6-й день, так как они имеют тенденцию рано прорезываться. В постели больная остается до 10-12 дней. В течение этого времени ей не разрешаем садиться, а на 10- 12-й день сразу поднимаем с постели, и в неосложненных случаях на 13- 14-й день выписываем. Перед выпиской осматриваем промежность. Влагалище промываем через мягкий резиновый катетер раствором перекиси водорода. Швы смазываем 5% йодной настойкой и после этого стерильным вазелиновым маслом.
Мы указываем лишь средние сроки вставания больных после гинекологических операций. Однако в отдельных случаях мы допускаем и более раннее вставание и полагаем, что в этом вопросе не может быть шаблона. Но в то же время мы не являемся сторонниками сверхраннего вставания, так как при этом положении большая нагрузка падает на прямые мышцы живота, а это может повести к нарушению правильного заживления брюшной раны, особенно при жирной брюшной стенке.
Мероприятия, проводимые у больных в послеоперационном периоде, мы расположили, так сказать, в хронологическом порядке, начиная с первого послеоперационного дня и кончая днем выписки больной из стационара. Самое большое внимание в течение всего срока пребывания больной в стационаре должно быть уделено ее психонервному состоянию. Какое огромное значение это состояние имеет для исхода операции, уже указывалось в главе о подготовке больной к операции. Не меньшее значение имеет психонервное состояние больной и в послеоперационном периоде. Об этом говорит не только клинический опыт, оно вытекает из учения Павлова о высшей нервной деятельности, являющегося венцом его творения. П. И. Гращенков и Е. И. Злотник пишут: «В этой связи для хирургии большое значение приобретает дальнейшее развитие учения Павлова его учеником М. А. Усиевичем, который показал, что перенапряжение нервной системы и срывы ее деятельности сопровождаются более или менее выраженными нарушениями работы внутренних органов и изменением состава крови. Было отмечено резкое и стойкое повышение кровяного давления, изменение диуреза, нарушение желчевыделения и повышение желудочной секреции. Усиевичу удалось установить, что нарушения со стороны внутренних органов приходили к норме в связи с восстановлением высшей нервной деятельности... Следует помнить, что речь, слово является сильнейшим раздражителем, особенно в отношениях больного и врача». С этой точки зрения вторая сигнальная система, тесно связанная с первой, может оказать большое влияние на функцию всего организма.
Из сказанного ясно, что и на протяжении всего послеоперационного периода необходимо самое бережное, внимательное и чуткое отношение к больной со стороны врача и всего больничного персонала. Большое значение имеет борьба с болью и забота о хорошем сне.
Уже имеются первые отклики на предложение применять в послеоперационном периоде терапию сном по Павлову. Благоприятствующим условием для гладкого течения послеоперационного периода является соблюдение тишины в хирургическом отделении.
Хорошо известны слова И. П. Павлова о том, что «надо ждать очень значительного увеличения процента выздоровления, если к физиологическому покою посредством торможения присоединить нарочитый внешний покой».
Внешний покой, тишина являются необходимым условием в наших лечебных мероприятиях ведения послеоперационного периода.
Для того чтобы не подвергать ненужной травме нервную систему и психику оперированной больной, следует все болезненные мероприятия, особенно в первые дни послеоперационного периода, обезболивать. Инъекции, произведенные тонкими, острыми иглами в опытных руках чуткой медсестры, безболезненны. Известно, что перевязки и извлечение дренажей из брюшной полости весьма болезненны и могут вызвать болевой шок; чтобы эта процедура была бы как можно менее болезненна, надо смочить повязку стерильным вазелиновым маслом или раствором перекиси, при больших и сложных перевязках можно применить легкий наркоз.
Читать далее - Ведение послеоперационного периода у гинекологических больных
После общего наркоза за больной необходимо постоянное наблюдение дежурного персонала. Дежурная сестра не должна будить больную и разговаривать с ней. Питье после общего ингаляционного наркоза может вызвать тошноту и рвоту, поэтому при жажде больной следует смочить губы влажной марлей или полотняной салфеткой.
В послеоперационном периоде большую роль играет самостоятельное мочеиспускание больной. Необходимо добиться самостоятельного мочеиспускания в первые же сутки после операции. Опыт показал, что хорошо обученный персонал, как правило, достигает желаемого результата. Иногда удается заставить больную помочиться, сказав, что моча нужна для анализа или же можно добиться самостоятельного мочеиспускания, согревая область мочевого пузыря или поливая теплой водой наружные половые органы. У некоторых больных появляется позыв к мочеиспусканию при звуке падающих капель воды; этот рефлекс можно использовать, оставив приоткрытым кран в палате, где лежит больная. Из медикаментозных средств применяют внутримышечное впрыскивание питуикрина или стрихнина, подкожное введение 25% раствора сернокислой магнезии в количестве 3-5 мл, внутривенное введение 40% раствора уротропина - 5- 10 мл. Но для большинства больных главное - это психическое воздействие. Если же все эти мероприятия не дают эффекта, приходится прибегнуть к катетеризации. Приходилось наблюдать, что больная, увидев, как спускают мочу катетером у другой больной, иногда перестает мочиться самостоятельно; поэтому катетеризацию не следует производить на глазах у больных. Если все же приходится прибегнуть к катетеризации, то надо пользоваться гладким, хорошо никелированным металлическим катетером. Асептика имеет при этом, разумеется, решающее значение. Если после наркоза у больной наступает рвота, то голову больной надо повернуть набок, чтобы рвотные массы не попадали в дыхательные пути. В первые сутки после операции в нашей клинике профилактически во избежание осложнений со стороны дыхательных путей больной внутримышечно вводят 1 мл эфира, а также ставят сухие банки на спину и грудь; вводят сердечные средства. Для утоления боли мы вводим на ночь под кожу 1 мл 2% раствора пантопона. В случае необходимости больной делают внутривенное переливание крови или вливание физиологического раствора 1-2 л подкожно. Раствор вводится в наружные квадранты бедер. Для укрепления общего состояния больной и улучшения сердечной деятельности мы широко применяем вливание 40% раствора глюкозы внутривенно в количестве 50-100 мл в день. К концу дня операции больную поворачиваем на бок и разрешаем движения в постели. На ночь назначаем шприц пантопона.
Вторые сутки. На 2-й день после чревосечение часто бывает более или менее выраженный метеоризм, тошнота и даже рвота. При метеоризме применяем газоотводную трубку. Так как в этих случаях наблюдается спазм сфинктера, затрудняющий отхождение газов, то трубку вводим на 15-20 см в ампулу прямой кишки. Если живот значительно вздут, то применяем микроклизму из гипертонического раствора поваренной соли или сифонную клизму. Хотя хирургическая сестра обычно хорошо справляется с этой процедурой, но все же присутствие врача при этом необходимо, ибо он должен убедиться, насколько эффективна была сифонная клизма. Так как кишечник часто бывает растянут газами, сифонная клизма вначале бывает болезненна. Поэтому не следует вводить больших количеств воды. Больной надо объяснить значение сифонной клизмы и внушить ей, что нельзя тужиться и тем препятствовать поступлению промывной воды. По мере отхождения газов боли ослабевают и тогда можно увеличить порцию вводимой воды. Общее количество воды при этом не должно превышать 10-15 л. Кроме того, за 15-ЗО минут до сифонной клизмы мы делаем инъекцию 1 мл питуикрина подкожно для тонизирования мускулатуры кишечника. Продолжаем давать сердечные средства, больную поворачиваем с боку на бок и заставляем двигать ногами и глубоко дышать; голову и верхнюю часть туловища высоко поднимаем. Эти мероприятия обеспечивают хорошую вентиляцию легких, что предупреждает возможные осложнения со стороны органов дыхания. Палата должна быть хорошо проветрена. Больная получает сладкий чай, черный кофе, бульон, фруктовые и ягодные соки. Применяем дыхательную гимнастику.
Третьи сутки. После того как газы отошли, больная чувствует себя значительно лучше. Если боли или метеоризм еще беспокоят больную, назначаем белладонну в свечках, в редких случаях - внутрь. В этот день больная получает жидкую питательную пищу, фруктовые соки. Тело обтирают ароматным уксусом, раствором спирта, одеколоном; больная должна активно двигаться в постели.
На четвертый день больная обычно чувствует себя совсем хорошо. В диету вводим каши, супы, вареное мясо, вареные и протертые овощи, продолжаем давать фруктовые и ягодные соки. Если нет самостоятельного стула, работу кишечника регулируем очистительными клизмами или легкими слабительными (иногда со встречной клизмой). Необходимо заботиться о правильной функции кишечника (ежедневно мягкий стул) в течение всего послеоперационного периода. Большое значение имеет рациональный состав пищи - необходимы овощи, компоты из свежих и сухих фруктов, сырые фрукты, простокваша - натощак или перед сном. Из каш следует предпочитать гречневую или пшенную, шоколад и какао исключаются.
При запорах приходится прибегать к легким слабительным или к очистительным клизмам.
На восьмой день снимаем шелковые швы с кожи и бинтуем живот полотняным бинтом. Если брюшная стенка очень жирная, то швы снимаем не сразу, оставляя основные швы до 9-10 дней. Молодым женщинам с хорошей брюшной стенкой можно разрешить встать на 5-й, 6-й пли 7-й день после операции, предварительно забинтовав им живот. Швы у них снимаем на 8-й день, но ходить в этот день не разрешаем. Больная с нормальным течением послеоперационного периода может быть выписана на 10-12-й день.
После влагалищных пластических операций рекомендуется по мере возможности не применять клизм; на 3-4-й день даем слабительную соль. После пластических операций с зашиванием дефектов прямой кишки (операция влагалищно-прямокишечного свища) или жома прямокишечного отверстия (операция полного разрыва промежности) клизмы запрещены в течение всего времени пребывания больной в стационаре.
После пластических операций необходим тщательный уход за промежностью, областью заднепроходного отверстия, внутренних поверхностей бедер, необходимо обмывать и смазывать швы спиртом. Для того чтобы область швов всегда была сухой, необходимо часто сменять стерильные салфетки. Шелковые швы снимаем на 6-й день, так как они имеют тенденцию рано прорезываться. В постели больная остается до 10-12 дней. В течение этого времени ей не разрешаем садиться, а на 10- 12-й день сразу поднимаем с постели, и в неосложненных случаях на 13- 14-й день выписываем. Перед выпиской осматриваем промежность. Влагалище промываем через мягкий резиновый катетер раствором перекиси водорода. Швы смазываем 5% йодной настойкой и после этого стерильным вазелиновым маслом.
Мы указываем лишь средние сроки вставания больных после гинекологических операций. Однако в отдельных случаях мы допускаем и более раннее вставание и полагаем, что в этом вопросе не может быть шаблона. Но в то же время мы не являемся сторонниками сверхраннего вставания, так как при этом положении большая нагрузка падает на прямые мышцы живота, а это может повести к нарушению правильного заживления брюшной раны, особенно при жирной брюшной стенке.
Мероприятия, проводимые у больных в послеоперационном периоде, мы расположили, так сказать, в хронологическом порядке, начиная с первого послеоперационного дня и кончая днем выписки больной из стационара. Самое большое внимание в течение всего срока пребывания больной в стационаре должно быть уделено ее психонервному состоянию. Какое огромное значение это состояние имеет для исхода операции, уже указывалось в главе о подготовке больной к операции. Не меньшее значение имеет психонервное состояние больной и в послеоперационном периоде. Об этом говорит не только клинический опыт, оно вытекает из учения Павлова о высшей нервной деятельности, являющегося венцом его творения. П. И. Гращенков и Е. И. Злотник пишут: «В этой связи для хирургии большое значение приобретает дальнейшее развитие учения Павлова его учеником М. А. Усиевичем, который показал, что перенапряжение нервной системы и срывы ее деятельности сопровождаются более или менее выраженными нарушениями работы внутренних органов и изменением состава крови. Было отмечено резкое и стойкое повышение кровяного давления, изменение диуреза, нарушение желчевыделения и повышение желудочной секреции. Усиевичу удалось установить, что нарушения со стороны внутренних органов приходили к норме в связи с восстановлением высшей нервной деятельности... Следует помнить, что речь, слово является сильнейшим раздражителем, особенно в отношениях больного и врача». С этой точки зрения вторая сигнальная система, тесно связанная с первой, может оказать большое влияние на функцию всего организма.
Из сказанного ясно, что и на протяжении всего послеоперационного периода необходимо самое бережное, внимательное и чуткое отношение к больной со стороны врача и всего больничного персонала. Большое значение имеет борьба с болью и забота о хорошем сне.
Уже имеются первые отклики на предложение применять в послеоперационном периоде терапию сном по Павлову. Благоприятствующим условием для гладкого течения послеоперационного периода является соблюдение тишины в хирургическом отделении.
Хорошо известны слова И. П. Павлова о том, что «надо ждать очень значительного увеличения процента выздоровления, если к физиологическому покою посредством торможения присоединить нарочитый внешний покой».
Внешний покой, тишина являются необходимым условием в наших лечебных мероприятиях ведения послеоперационного периода.
Для того чтобы не подвергать ненужной травме нервную систему и психику оперированной больной, следует все болезненные мероприятия, особенно в первые дни послеоперационного периода, обезболивать. Инъекции, произведенные тонкими, острыми иглами в опытных руках чуткой медсестры, безболезненны. Известно, что перевязки и извлечение дренажей из брюшной полости весьма болезненны и могут вызвать болевой шок; чтобы эта процедура была бы как можно менее болезненна, надо смочить повязку стерильным вазелиновым маслом или раствором перекиси, при больших и сложных перевязках можно применить легкий наркоз.
Читать далее - Ведение послеоперационного периода у гинекологических больных