Ановуляторные циклы


Ановуляторные циклы клинически могут не отличаться у женщин от нормального менструального цикла, так как ритм месячных может быть не измененным. Иногда наблюдается укорочение или некоторое удлинение периода менструаций, усиление или уменьшение интенсивности кровопотери. Некоторые авторы предлагают называть ановуляторные циклы алютеальными, что подчеркивает полное отсутствие функционирующего желтого тела. Ановуляторные циклы часто обнаруживаются в период становления менструального цикла и в климактерическом периоде. Они наблюдаются у 50% кормящих женщин. Ановуляторные циклы могут чередоваться с овуляторными. Ановуляторные циклы наиболее часто встречаются в период появления месячных, реже в возрасте 26- 30 лет и 36-40 лет и вновь учащаются в 46-50 лет.

Механизм возникновения ановуляторных циклов может быть связан с разными причинами: нарушением регуляции со стороны гипоталамо-гипофизарных центров, снижением реактивности яичников к гонадотропной стимуляции. По-видимому, при ановуляторных циклах не происходит дополнительного выброса ЛГ гипофизом в середине цикла, вследствие чего нарушаются процессы созревания яйцеклетки, не происходит овуляции, образования желтого тела в яичниках и выделения прогестерона. Как показали исследования McArthur и др., экскреция гонадотропинов на протяжении всего ановуляторного цикла остается монотонной без соответствующих пиков. При нарушении реактивности яичников к гонадотропной стимуляции выделение гонадотропинов сохраняет свою цикличность, в середине цикла отмечается подъем выделения ЛГ, но овуляции не происходит

Возможно, что ановуляторные циклы могут быть связаны с яичниковой недостаточностью вследствие дефекта гранулезных клеток, которые не способны реагировать на гонадотропную стимуляцию. У таких женщин рано наступает менопауза; за 5-10 лет до менопаузы наблюдается бесплодие. По-видимому, вопрос о центральном или яичниковом генезе ановуляторных циклов может быть разрешен только при изучении уровня гонадотропинов и, в частности, ЛГ, так как при центральных нарушениях уровни ЛГ снижены, а при поражениях яичников они высокие.

Фактические данные, касающиеся экскреции эстрогенов при ановуляторных циклах, неоднотипны. Да это и неудивительно, так как причины, порождающие ановуляторные циклы, разнообразны. В литературе отмечается как низкая, так и относительно высокая продукция эстрогенов при ановуляторных циклах, но в том и другом случае она имеет монотонный характер без характерных для нормального менструального цикла пиков.

Brown, Matthew отмечают при ановуляторных циклах колеблющийся уровень эстрогенов с более высоким их подъемом в середине цикла и спадом перед началом кровоотделения.

Чаще отмечаются три типа экскреции эстрогенов при ановуляторных циклах: 1) значительный подъем выделения эстрогенов за 7-10 дней и падение за 1-2 дня до начала кровоотделения типа месячных; 2) повышение экскреции эстрогенов в середине цикла, как при двухфазном цикле, со снижением ее перед кровоотделением и без подъема в лютеиновую фазу; 3) низкие уровни экскреции эстрогенов на протяжении всего цикла.

Ввиду отсутствия функционирующего желтого тела при ановуляторных циклах выделение прегнандиола остается низким - менее 2 мг/24 ч. При относительно высокой экскреции эстрогенов в эндометрии наблюдаются пролиферативные изменения типа поздней пролиферативной фазы нормального менструального цикла, иногда в сочетании с железистой гиперплазией. При относительно низкой экскреции эстрогенов пролиферативные изменения могут быть незначительными. Секреторных изменений в эндометрии при ановуляторных циклах не наблюдается или они крайне незначительны.

Механизм маточного кровотечения при ановуляторных циклах несколько иной, чем при нормальном менструальном цикле.

Действие половых гормонов на сосуды эндометрия. Одним из ведущих механизмов возникновения маточного кровотечения как при овуляторном, так и при ановуляторном цикле является реакция сосудов эндометрия на изменение уровня гормональной стимуляции (гормональный спад). Во время нормального менструального цикла каждый из половых гормонов вызывает специфические изменения в сосудах эндометрия: под влиянием эстрогенов в фолликулиновую фазу цикла сосуды эндометрия разрастаются, располагаясь в поверхностных слоях в виде прямых ходов. Прогестероновая стимуляция вызывает спиралевидное закручивание сосудов.

Ранее высказывались предположения, что маточные кровотечения происходят при обязательном наличии характерного спиралевидного закручивания сосудов эндометрия и что рост и дифференциация сосудов матки всегда зависят от роста и дифференциации -эндометриальных желез и стромы. При нормальном менструальном цикле действительно наблюдается спиралевидное закручивание сосудов при соответствующем секреторном изменении желез эндометрия. Однако при ановуляторных кровотечениях этого соответствия может не наблюдаться.

Так, Phelps в результате наблюдений за внутриглазными трансплантатами эндометрия кастрированных животных сообщил, что массивные дозы эстрогенов вызывали пролиферативные изменения в железах эндометрия и строме, но кровотечение могло происходить из разросшихся прямых сосудов без характерного спиралевидного их закручивания. Одни авторы связывают начало кровотечения с падением уровня эстрогенов в крови, другие отводят главную роль прогестерону: после атрезии желтого тела под влиянием падения уровня прогестерона происходит замедление кровотока в капиллярах, что вызывает повышение давления внутри сосудов; ишемия и стаз приводят к образованию некрозов слизистой и началу кровотечения. В процессе распада слизистой матки образуются высокоактивные субстанции, которым приписывается роль местного сосудосуживающего агента.

Экспериментальные работы показали, что каждый овариальный гормон отдельно и при совместном действии при резком понижении их уровня может вызывать изменения проницаемости стенок сосудов эндометрия.

Доказательством того, что начало кровотечения связано с влиянием быстрого гормонального спада на сосуды эндометрия, явились опыты, в которых было показано, что кровотечение можно предотвратить при повышении гормонального уровня. Путем постепенного уменьшения доз эстрогенов и прогестерона (на 0,1 по сравнению с первоначальными дозами) можно избежать кровотечения при искусственно вызванных пролиферативных и секреторных изменениях в эндометрии. Внезапное уменьшение применяемой ранее дозы гормонов наполовину вызывало маточное кровотечение.

Маточное кровотечение может быть вызвано и независимо от состояния эндометрия - оно может происходить из пролиферативного, секреторного и даже атрофического эндометрия; может наступить вследствие падения уровня эстрогенов и прогестерона и при изменении уровней тестостерон-пропионата, дезоксикортикостерон-ацетата и других гормонов.

Изучение сосудистой реакции эндометрия на изменение гормонального фона привело к заключению, что кровотечения зависят как от величины вводимой дозы гормонов, так и от продолжительности их введения. Маточное кровотечение после внезапного прекращения введения гормонов, названное в английской литературе Withdrawal bleeding, аналогично таковому вследствие пременструального спада половых гормонов.

Медленное понижение доз гормонов не приводит к кровотечениям, так как дает возможность сосудам эндометрия «приспособиться» к постепенному изменению гормональной стимуляции. Чем больше дозы вводимых эстрогенов, тем больше времени проходит между прекращением введения гормонов и началом кровотечения. Кровотечение, аналогичное циклическому, можно получить, если после овариоэктомии женщине вводить в течение 20-25 дней одинаковые дозы эстрогенов, а затем прекратить их введение.

Кровотечение может наступить также и при длительно продолжающемся действии гормонов без прерывания их введения и изменения доз. Подобное кровотечение названо прерывающимся кровотечением. Считается, что такого рода кровотечения возникают из-за снижения реакции эндометрия на один и тот же уровень гормонов. Они могут наступить как при высокой, так и при низкой, но непрерывной и длительной гормональной стимуляции.

Можно полагать, что большинство маточных кровотечений начинается по такому механизму, когда эстрогенная стимуляция, как низкая, так и относительно высокая, вызывает пролиферативные изменения в эндометрии. Такое кровотечение возникает без распада эндометрия, вследствие диапедеза.

Длительность и сила кровотечения зависят, по-видимому, не только от реакции сосудов на гормональную стимуляцию, но также и от особенностей их строения. В отличие от нормального строения сосудов при отсутствии прогестероновой стимуляции в гиперплазированном эндометрии сосуды приобретают в поверхностных слоях слизистой оболочки синусоподобные структуры, обладая тонким покровом из ретикулярных волокон соединительной ткани, на которой лежит слой кубовидного эпителия. Таким образом, начало кровотечения может быть связано как с внезапным спадом уровня гормональной стимуляции, так и происходить при непрерывном действии сравнительно невысоких уровней эстрогенов.

Так же как и эндометрий, влагалищный эпителий отражает степень гормональной стимуляции. Gaudelroy, изучая кольпоцитологическую картину у 69 женщин с «длительным фолликулиновым состоянием» во время цикла, нашел, что у 35 цитологические данные свидетельствовали о недостаточной эстрогенной стимуляции; у 18 отмечена высокая пролиферация, что, по мнению автора, свидетельствовало о гиперэстрогенном действии; у 16 обнаружены признаки нормального влагалищного цикла.

Для того, чтобы выяснить характер кольпоцитологических изменений при ановуляторных циклах у женщин разных возрастных групп, мы изучили в динамике (в течение 3-5 месяцев) мазки у 136 женщин от 18 до 50 лет при ненарушенном ритме месячных и отсутствии каких-либо жалоб и анатомических изменений половых органов. Одновременно производилось измерение ректальной температуры, а для подтверждения ановуляции, особенно в сомнительных случаях, производилась биопсия эндометрия и исследование экскреции прегнандиола во вторую половину цикла. Полученные данные показали, что при ановуляторных циклах можно выделить 4 типа кольпоцитологических кривых: 1) постоянную низкую пролиферацию; 2) медленно нарастающую пролиферацию с подъемом во вторую половину цикла; 3) постоянно высокую пролиферацию В течение цикла; 4) пролиферацию по типу нормального менструального влагалищного цикла, по без лютеиновых преобразовании.

Постоянно низкая пролиферация вагинального эпителия наблюдалась у 28 больных с ановуляторными циклами. При этом ЭИ и КII в первые дни цикла почти не отличались от величин этих показателей, наблюдаемых при нормальном менструальном цикле. В клеточном составе в первые 3-8 дней цикла преобладали промежуточные клетки. Характерного возрастания числа поверхностных зрелых клеток у большинства обследованных не наблюдалось. Повышение эозинофильного (ЭИ) и кариопикнотического (КИ) индексов происходило медленно, причем КИ чаще всего оставался ниже ЭИ, хотя при нормальном менструальном цикле последний бывает несколько ниже КИ. Максимальные величины индексов в первую половину цикла не превышали 20-30%. Обычного для середины цикла пика не наблюдалось. Монотонный характер цитологической кривой сохранялся и во вторую половину цикла, хотя у 4 больных наблюдалось повышение ЭИ и КИ к концу его. Фон мазка постоянно оставался светлым, расположение клеток иногда раздельное, иногда группами наблюдалось на протяжении всего цикла. Перед началом кровоотделения отмечался резкий спад индексов. Лютеиновых преобразований, типичных для нормальной фазы желтого тела, не наблюдалось. Исследование суточной мочи на прегнандиол показывало низкие уровни экскреции прегнандиола с колебаниями от 0,790 до 1,480 мг/24 ч. Гистологические исследования во второй фазе цикла чаще всего указывали на слабые степени пролиферации эндометрия. В более редких случаях в пролиферативном эндометрии отмечалось большое количество митозов и умеренная степень гиперплазии. В этом нет никаких особых противоречий с цитологической картиной, так как состояние эндометрия отражает кумулятивный эффект эстрогенной стимуляции, тогда как цитологическая картина влагалищных мазков отражает степень пролиферации эпителия под влиянием эстрогенов в период обследования.

У 28 больных с низкими монотонными степенями пролиферации при ановуляторных циклах мы сопоставили величины ЭИ и КИ с данными, наблюдающимися при овуляторных циклах на 8-й день (соответствующий средней фолликулиновой фазе), на 14-й день (соответствующий периоду овуляции) и 22-й день (соответствующий средней лютеиновой фазе). Оказалось, что при этом типе ановуляции между соответствующими величинами ЭИ и КИ на 8-й и 22-й день цикла разницы не наблюдалось. Незначительное повышение индексов отмечалось на 14-й день цикла. Данные были достоверно ниже величин, наблюдающихся на 8-й и 14-й день нормального менструального цикла.
 
Подобные типы цитологических кривых с низкой или монотонной пролиферацией часто наблюдаются в период становления менструального цикла и при климактерической ановуляции.

Нарастающая пролиферация вагинального эпителия. У 46 больных с ановуляторными циклами наблюдалась пролиферация эпителия влагалища, проявляющаяся медленным возрастающим подъемом ЭИ и КИ, которые оставались низкими (в пределах 20%) и первые 10-12 дней и только с середины цикла начинали повышаться, достигая максимума к его концу. За 1-2 дня до кровоотделения типа месячных индексы круто снижались.

При таких цитологических кривых исследование эндометрия во вторую половину цикла показывает значительные степени пролиферации, иногда даже типа железистой гиперплазии.

Средние величины индексов в указанные дни свидетельствовали о нарастании пролиферативных изменений от середины к концу цикла. При этом пика в середине, характерного для нормального менструального цикла, не наблюдалось; также не были выражены и лютеиновые преобразования.

Постоянно высокая пролиферация вагинального эпителия. Кольпоцитологические изменения подобного рода были отмечены у 36 обследованных. Для данного типа пролиферации характерно то, что повышение индексов наступало круто после небольшого спада на 2-3-й день цикла. К 5-6-му дню ЭИ и КИ достигали 50-70%, что значительно превосходило значения этих величин при нормальном менструальном цикле. В дальнейшем на протяжении цикла наблюдались незначительные колебания ЭИ и КИ в пределах ±10- 15%, без пика в среднюю фолликулиновую фазу. Перед началом кровоотделения типа месячных происходил резкий спад индексов.

Кольпоцитологические изменения по типу нормального менструального цикла. В ряде случаев ановуляторные циклы по характеру кольпоцитограмм сходны с нормальным менструальным никлом. Так, у 21 больной, как и в норме, наблюдалось постепенное нарастание пролиферации в середине цикла. В отличие от нормального цикла, даже в тех случаях, когда максимальный подъем был выражен в середине его, не было срединного пика индексов, так как этот подъем начинался обычно несколько раньше, на 12-13-й день, и продолжался 5-6 дней, после чего наблюдалось плавное снижение индексов. Лютеиновые преобразования во II половину цикла отсутствовали.

Наличие некоторых характерных особенностей цитологических кривых при ановуляторных циклах позволяет составить представление о гормональной активности яичников. По-видимому, низкие уровни эстрогенов при слабых степенях созревания фолликулов в яичниках сопровождаются низкими степенями пролиферации влагалищного эпителия. При относительно высокой экскреции эстрогенов можно наблюдать и высокие степени пролиферации влагалищного эпителия. При колеблющихся уровнях экскреции эстрогенов с более высокими уровнями в середине цикла наблюдаются кольпоцитологические кривые по типу нормального влагалищного цикла.

Следует отметить, что ановуляторные циклы в репродуктивный период жизни женщины не являются стабильными. Они могут чередоваться с овуляторными циклами, если причины, вызывающие ановуляцию, не приводят к значительным изменениям и деятельности яичников.

Рассматривая кольпоцитологическое исследование как один из методов функциональной диагностики, можно отметить, что он имеет некоторые преимущества перед другими при распознавании ановуляторных циклов. Так, например, по тесту ректальной температуры можно установить только то, что цикл является монофазным. Однако каких-либо особенностей монофазного цикла с помощью ректальной температуры выявить невозможно, хотя для лечебных мероприятий важно знать степень пролиферативных изменений влагалищного эпителия, так как по ним можно судить и о состоянии эндометрия.

Динамика кольпоцитологических изменений может, хотя и косвенно, указать также на степень эстрогенной стимуляции, а, следовательно, и на особенности функциональной деятельности яичников. Это особенно ценно для выбора лечебных мероприятий. Разумеется, что наиболее полные данные при установлении ановуляции могут быть получены лишь при комплексном использовании ряда методов функциональной оценки деятельности яичников.


Еще по теме:


Наташа, 18.07.2012 04:37:58
Лечат в лет сейчас, не парьтесь. Сходите к своему гинекологу, он направление выпишет, пройдете лечение и все. Девочки, это не страшно!
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: