Лечение при установлении у беременных резус-отрицательной крови
Лечебно-профилактические мероприятия при установлении у беременных резус-отрицательной крови и при наличии предпосылок к возникновению изосерологической несовместимости крови матери и плода по резус-фактору многочисленны и разнообразны. Их можно объединить в 2 основные группы: 1) средства, направленные на понижение способности организма к выработке резус-антител, и 2) средства, ограждающие плод от вредного влияния резус-антител.
К числу средств первой группы относится метод противоиммунизации. Он основан на принципе конкуренции антигенов, согласно которому введенный в организм более сильный антиген угнетает действие более слабого. Исходя из этого, Wiener предложил иммунизировать беременных женщин с резус-отрицательной кровью противококлюшной или тифозной вакцинами, имея в виду затормозить выработку резус-антител. На практике этот метод пока себя не оправдал. Конкуренцией антигенов объясняется также наличие более высокого титра антирезус-агглютининов в сыворотке крови матери, имеющей с ребенком одноименную группу крови по сравнению с таковым у матерей, группа крови которых разноименна с кровью ребенка. Это свидетельствует о том, что групповой антиген является более сильным, чем резус-антиген, поэтому переливание беременной женщине с резус-отрицательной кровью небольших количеств иногруппной крови преследует цель торможения выработки резус-антител. На этом в основном построен метод Р. Попиванова, предложившего вводить внутримышечно, с первых месяцев беременности, по 0,5-4,5 мл нитратной группонесовместимой резус-отрицательной крови. Сдержанное отношение ряда авторов к этому методу объясняется противоречивыми результатами, в общем, не оправдавшими возлагаемых на него надежд. Boorman предложил десенсибилизировать беременную женщину введением ей резус-положительной крови мужа. Этот метод основан на стремлении путем повторных инъекций истощить способность организма к образованию резус-антител. Его проверка не дала положительных результатов. Благоприятное влияние оказывает витамин Е при длительном его применении. Из других методов десенсибилизации следует упомянуть о цитрале, назначаемом в 1% спиртовом растворе по 20 капель 3 раза в день в течение всей беременности, антигистаминовом препарате - антистине, препарате алуби, представляющем собой масляную суспензию висмута, о кортизоне и адренокортикотронном гормоне. Все эти и некоторые другие предложения нуждаются в дальнейшей широкой проверке для того, чтобы дать им правильную оценку.
Наибольшее число рекомендаций направлено на ограждение плода от вредного воздействия на него резус-антител. Одним из самых действенных и общепризнанных методов является досрочное прерывание беременности. Оно обосновывается тремя мотивами:
1) повышением титра резус-антител в крови матери, особенно выраженном в конце беременности;
2) переходом в большом количестве антител от матери к плоду в период родов, с появлением первых схваток;
3) особенно высокой чувствительностью плода к вредному воздействию антител в последние месяцы беременности.
Досрочное прерывание беременности получило широкое распространение при выраженной изосенсибилизации беременных и наличии отягощенного акушерского анамнеза. Большинство авторов указывают, что прерывать беременность следует не ранее 5-6 недель до срока, учитывая, что незрелость плода уменьшает его резистентность. Dique и Wrench высказываются за прерывание беременности при возрастании титра, резус-антител до 1:32. Liley также считает нужным прерывать беременность, если при предыдущих родах либо рождался больной ребенок, либо имела место антенатальная гибель плода. Прерывание беременности рекомендуется за 2 недели до срока указанной антенатальной гибели плода.
Нам представляется, что этот вопрос должен решаться индивидуально, прежде всего в зависимости от состояния внутриутробного плода. При появлении малейших признаков нарушения его жизнедеятельности (ослабление или чрезмерное учащение шевеления плода, нарушение частоты сердцебиения, появление приглушенности сердечных тонов, данные фоноэлектрокардиографии плода) и наличии изосенсибилизации (антител) беременность должна быть досрочно прервана. Само собой разумеется, что чем меньше срок беременности, тем меньше шансов сохранить ребенка живым. С этой точки зрения следует присоединиться к мнению большинства авторов о нецелесообразности досрочного прерывания беременности ранее 34-35 недель. Что касается способа прерывания, то он в основном должен быть консервативным. Широкое применение кесарева сечения себя не оправдало. Как показали Wiener и Wexler, дети, рожденные кесаревым сечением, погибают гораздо чаще от гемолитической болезни (в 46,6% случаев), чем рожденные естественным путем с помощью медикаментозных средств родовозбуждения (гибель детей в 8,6% случаев). Schwenzer, кроме того, подчеркивает, что иногда операция кесарева сечения может оказаться вообще напрасной по той причине, что кровь ребенка может быть резус-отрицательной или резус-положительной, но малочувствительной к действию резус-антител матери. Кесарево сечение следует производить лишь тогда, когда у беременной с отягощенным акушерским анамнезом по возрасту или по другим мотивам нет оснований надеяться на повторную беременность или имеется сочетание нескольких видов патологии, требующих хирургического вмешательства. Во всех таких случаях следует предупреждать беременную о возможности заболевания ребенка гемолитической болезнью. Перед операцией рекомендуется произвести рентгенографию для выяснения состояния плода.
Как показали В. А. Тихонов и Е. И. Александрович, подкожная жировая клетчатка внутриутробного плода, которая в норме в рентгеновском изображении представляется в виде четко отграниченной полосы просветления (слабой или умеренной интенсивности), при отечной форме эритробластоза затеняется и выявление ее на снимках затрудняется или оказывается невозможным. Кроме того, при отечной форме эритробластоза наблюдается на снимке значительное увеличение плаценты, обусловленное ее отеком, причем оно может предшествовать водянке плода и тем самым служить ранним признаком возникающего отека. Пользуясь этим методом, мы почти всегда с учетом особенностей клиники (большие, несоответственно сроку беременности, размеры плода, частое присоединение позднего токсикоза, отечность плода, симулирующая многоводие, данные амниоскопии, высокий титр резус-антител, особенности акушерского анамнеза) безошибочно ставили правильный диагноз. В отдельных случаях определялся пальпаторно отек тканей предлежащей головки при влагалищном исследовании. Следует иметь в виду, что отек плода может быть неиммунологического происхождения. Macafee, Fortune и Beischer наблюдали «идиопатический отек» плода при двойнях, врожденных его аномалиях и другой патологии, причем в таких случаях он часто сочетался с поздним токсикозом, многоводней и недонашиванием. Авторы устанавливают связь такого отека плода с анемией у матери и хронической фетоплацентарной дисфункцией.
Освободить плод от вредного воздействия резус-антител ставит своей задачей также метод лечения Rh-гаптеном. Гаптен представляет собой фракцию растворимых в спирте резус-антигенов, лишенную антигенных свойств, но способную связывать резус-антитела. Обычно он готовится из резус-положительных эритроцитов. Благоприятные результаты от профилактического лечения беременных этим средством получили Carter,Williamson, Loughrey и Jngram, однако другие исследователи этого не подтвердили.
Имеются попытки изъять резус-антитела применением экссангвинационного метода переливания крови. Однако Wiener, изымая но 500 мл крови матери и вводя 500 мл резус-отрицательной крови, особо благоприятных результатов не получил и лишь временно снизил титр резус-антител. Однако за последние годы появились сообщения о положительном исходе беременности для плода после повторных заменных переливаниях крови. По данным 3. Ф. Васильевой, О. Ф. Матвеевой, В. В. Кузнечиковой и С. И. Аничковой, 28 беременным с тяжелым акушерским анамнезом при титре резус-антител от 1 : 16 до 1:2048, которым было произведено 117 обменных гемотрансфузий, удалось в 2 раза снизить перинатальную детскую смертность. Это снижение шло не за счет частоты заболевания новорожденных гемолитической болезнью, а более благоприятного течения ее. Авторы пришли к заключению, что для получения оптимальных результатов должно быть проведено не менее 10 заменных трансфузий с интервалами в 1 - 2 недели, причем трансфузируемая доза крови должна превышать эксфузируемую на 50-100 мл. Начинать лечение следует при ранних сроках беременности и продолжать до 34-35 недель; объем переливаемой крови - 250-500 мл. Для предупреждения лейкоцитарной сенсибилизации и профилактики посттрансфузионных осложнений была использована кровь с удаленным слоем лейкоцитов. Эффект указанного лечения авторы связывают не только со снижением титра антител, но также с подавлением их активности.
Имеются сообщения, касающиеся пересадки сенсибилизированным беременным женщинам кожного лоскута мужа с целью профилактики гемолитической болезни у плода. Обоснованием для применения этого метода было предположение о возможности абсорбции антител на антигенах кожного трансплантата, возможность извлечения из организма матери комплементарных факторов, «катализирующих» повреждающее действие антител на резус-положительные эритроциты плода и др. Хотя окончательно механизм действия не выяснен, однако первые результаты оказались обнадеживающими. Кожный лоскут, взятый от мужа, размером 0,5х7 см (у одних авторов) или 2-3 см (у других), пересаживался в подкожную клетчатку брюшной стенки матери в первую половину беременности. Метод требует дальнейшего изучения и накопления клинических наблюдений. В настоящее время его следует рассматривать как один из компонентов комплексной терапии при изосерологической несовместимости крови матери и плода.
Считая, что повышение сократительной способности матки способствует переходу через плаценту резус-фактора от плода к матери и резус-антител к плоду, некоторые исследователи предложили вводить беременным прогестерон. Однако другие не подтвердили целесообразность этого. Назначение прогестерона обычно сочетается с введением витамина К.
Исходя из предположения о возможности повысить сопротивляемость внутриутробного плода к вредному воздействию резус-антител, мы предложили проводить повторное (3 курса в течение беременности) профилактическое лечение беременных женщин сочетанием витаминов С, Е, К с глюкозой, оксигенотерапией и диатермией околопочечной области. При возникновении симптомов нарушения жизнедеятельности плода применялось досрочное прерывание беременности. При наличии хронической (латентной) инфекции проводилось соответствующее ее лечение. Этот метод, проверенный на большом клиническом материале Л. Ф. Рожновой и О. Ф. Матвеевой, позволил значительно снизить потерю детей. Хотя частота заболевания новорожденных гемолитической болезнью существенно не уменьшилась, выживаемость детей значительно повысилась благодаря более легкому течению заболевания и заместительному переливанию крови при тяжелых формах болезни.
И. Р. Зак получил благоприятные результаты от комплексного профилактического лечения изоиммунизированных беременных женщин глюкозой с аскорбиновой кислотой, витаминами Е, К, B1, оксигенотерапией, общим облучением ультрафиолетовыми лучами, диатермией околопочечной области, прогестероном и включением в диету сырой или слегка обжаренной печени. Изредка при наличии резус-антител производилось досрочное прерывание беременности.
Л. В. Тимошенко наблюдал обнадеживающие результаты от повторного (3 курса) облучения беременных женщин с резус-отрицательной кровью лучами кварцевой лампы. При обнаружении резус-антител лечение дополнялось повторным внутривенным переливанием одногруппной (или нулевой) резус-отрицательной крови.
В. А. Шилейко предложил свою схему лечения беременных женщин при резус-несовместимости крови матери и плода, позволившую, по его данным, снизить частоту заболевания плода гемолитической болезнью в два с половиной раза, самопроизвольный выкидыш - до 2,4% против 45,1% в анамнезе и перинатальную смертность - в 4,2 раза. Лечение проводилось повторными курсами, начиналось с первого обращения женщины и состояло во внутримышечном введении новокаина в сочетании у части беременных при 2-м и 3-м курсах с преднизолоном. По показаниям производилось досрочное прерывание беременности и заместительное переливание крови ребенку. По своей эффективности предложение автора заслуживает внимания, но требует широкой проверки.
Аналогичные схемы, с некоторыми изменениями и дополнениями, предложены и другими авторами.
Большинство авторов рекомендуют проведение 3 курсов лечения в течение беременности, с продолжительностью каждого курса примерно 10-14 дней. Все это лечение можно проводить амбулаторно.
Ф. М. Али-Заде предложил свою методику профилактики гемолитической болезни новорожденных путем аутореинфузии эритроцитарной массы после ее отделения от плазмы крови плазмофорезом. Этим мероприятием предполагается удаление из организма изоиммунных антител. Кровь бралась из вены в количестве 200-400 мл. Эта процедура проводилась как у небеременных (I этап), так и у беременных (II этап) повторно и сочеталась с внутримышечным введением гамма-глобулина и назначением витаминов С, Е, В1. Каждая реинфузия снижала титр антирезус-антител, доводя их в большинстве случаев после всего лечения до нуля. У автора из 125 сенсибилизированных к резус-фактору женщин, прошедших одноэтапное лечение, 100 родили здоровых детей, а при прохождении двух этапов лечения родили здоровых детей 51 из 54. Однако, по данным Л. В. Иванова и Е. А. Шуваевой, плазмофорез существенно не снижает титра резус-антител, а там, где это наблюдалось, исходный их титр был не ниже 1:32. Исходя из этого, они считают этот метод лечения сенсибилизированных женщин второстепенным. Учитывая все эти противоречия, окончательное суждение можно будет сделать после дальнейшего накопления наблюдений.
Новым методом лечения гемолитической болезни, возникшей у плода еще до его рождения, является переливание ему крови внутриутробно. Методика отличается известной сложностью и требует наличия определенной технической вооруженности. По данным Charles и соавт., основными элементами методики являются следующие: а) за 5 ч до переливания в полость амниона вводят контрастное вещество, которое заглатывается вместе с водами плодом и дает возможность увидеть его кишечник; б) рентгенологически определяют положение плода, его расстояние от брюшной стенки матери, наличие или отсутствие у плода водянки и наблюдают за его глотательными движениями; 3) под контролем электронного усилителя изображений, телевидения и флюороскопии проводят иглу длиной 13-18 см через брюшную стенку матери, стенку матки, брюшную стенку плода в его брюшную полость; г) через иглу вставляют катетер и вводят в брюшную полость плода совместимые с сывороткой крови матери отжатые резус-отрицательные группы 0 эритроциты. Количество переливаемой крови колеблется от 80 до 200 мл.
От этой схемы у разных авторов имеются различные отступления и модификации. Так, например, Seelen и сотр. разработали методику введения крови плоду с помощью специальной канюли в сосуды плодовой части плаценты. Предварительно радиоактивными изотопами определяется локализация плаценты и посредством лапаротомии с разрезом миометрия обнажаются венозные сосуды края плаценты. Asensio и сотр. перелили кровь в v. saphena внутриутробного плода после предварительного небольшого (4 см) разреза тела матки и извлечения его ножки. После переливания 160 мл крови швом восстанавливалась полость амниона, ушивался разрез матки и брюшной стенки.
Переливание крови внутриутробному плоду производится в особо тяжелых случаях изосенсибилизации. Рождение этого метода в известной степени связано с овладением методом брюшно-стеночной амниопункции и получением для исследования околоплодных вод. Результаты переливания крови оставляют пока желать лучшего, например, у Charles с сотр. из 17 плодов погибли 10.
Любопытные в эксперименте данные на павианах гамадрилах получили М. Ш. Вербицкий, О. Е. Вязов и др., применив для лечения гемолитической болезни новорожденных повторное внутриамниальное введение сенсибилизированным по резус-фактору беременным животным выделенного ими из эритроцитов крови обезьян препарата эритрофосфатида. Авторы исследования при этом исходили из следующих соображений. RH (D) = антиген по своей химической природе относится к группе водонерастворимых антигенов и потому отсутствует в сыворотке крови и в амниотической жидкости резус-положительных плодов. Это дает возможность резус-антителам материнского организма проходить через плаценту, связываться с эритроцитами плода и его повреждать.
Читать далее Мероприятия по профилактике гемолитической болезни новорожденного
К числу средств первой группы относится метод противоиммунизации. Он основан на принципе конкуренции антигенов, согласно которому введенный в организм более сильный антиген угнетает действие более слабого. Исходя из этого, Wiener предложил иммунизировать беременных женщин с резус-отрицательной кровью противококлюшной или тифозной вакцинами, имея в виду затормозить выработку резус-антител. На практике этот метод пока себя не оправдал. Конкуренцией антигенов объясняется также наличие более высокого титра антирезус-агглютининов в сыворотке крови матери, имеющей с ребенком одноименную группу крови по сравнению с таковым у матерей, группа крови которых разноименна с кровью ребенка. Это свидетельствует о том, что групповой антиген является более сильным, чем резус-антиген, поэтому переливание беременной женщине с резус-отрицательной кровью небольших количеств иногруппной крови преследует цель торможения выработки резус-антител. На этом в основном построен метод Р. Попиванова, предложившего вводить внутримышечно, с первых месяцев беременности, по 0,5-4,5 мл нитратной группонесовместимой резус-отрицательной крови. Сдержанное отношение ряда авторов к этому методу объясняется противоречивыми результатами, в общем, не оправдавшими возлагаемых на него надежд. Boorman предложил десенсибилизировать беременную женщину введением ей резус-положительной крови мужа. Этот метод основан на стремлении путем повторных инъекций истощить способность организма к образованию резус-антител. Его проверка не дала положительных результатов. Благоприятное влияние оказывает витамин Е при длительном его применении. Из других методов десенсибилизации следует упомянуть о цитрале, назначаемом в 1% спиртовом растворе по 20 капель 3 раза в день в течение всей беременности, антигистаминовом препарате - антистине, препарате алуби, представляющем собой масляную суспензию висмута, о кортизоне и адренокортикотронном гормоне. Все эти и некоторые другие предложения нуждаются в дальнейшей широкой проверке для того, чтобы дать им правильную оценку.
Наибольшее число рекомендаций направлено на ограждение плода от вредного воздействия на него резус-антител. Одним из самых действенных и общепризнанных методов является досрочное прерывание беременности. Оно обосновывается тремя мотивами:
1) повышением титра резус-антител в крови матери, особенно выраженном в конце беременности;
2) переходом в большом количестве антител от матери к плоду в период родов, с появлением первых схваток;
3) особенно высокой чувствительностью плода к вредному воздействию антител в последние месяцы беременности.
Досрочное прерывание беременности получило широкое распространение при выраженной изосенсибилизации беременных и наличии отягощенного акушерского анамнеза. Большинство авторов указывают, что прерывать беременность следует не ранее 5-6 недель до срока, учитывая, что незрелость плода уменьшает его резистентность. Dique и Wrench высказываются за прерывание беременности при возрастании титра, резус-антител до 1:32. Liley также считает нужным прерывать беременность, если при предыдущих родах либо рождался больной ребенок, либо имела место антенатальная гибель плода. Прерывание беременности рекомендуется за 2 недели до срока указанной антенатальной гибели плода.
Нам представляется, что этот вопрос должен решаться индивидуально, прежде всего в зависимости от состояния внутриутробного плода. При появлении малейших признаков нарушения его жизнедеятельности (ослабление или чрезмерное учащение шевеления плода, нарушение частоты сердцебиения, появление приглушенности сердечных тонов, данные фоноэлектрокардиографии плода) и наличии изосенсибилизации (антител) беременность должна быть досрочно прервана. Само собой разумеется, что чем меньше срок беременности, тем меньше шансов сохранить ребенка живым. С этой точки зрения следует присоединиться к мнению большинства авторов о нецелесообразности досрочного прерывания беременности ранее 34-35 недель. Что касается способа прерывания, то он в основном должен быть консервативным. Широкое применение кесарева сечения себя не оправдало. Как показали Wiener и Wexler, дети, рожденные кесаревым сечением, погибают гораздо чаще от гемолитической болезни (в 46,6% случаев), чем рожденные естественным путем с помощью медикаментозных средств родовозбуждения (гибель детей в 8,6% случаев). Schwenzer, кроме того, подчеркивает, что иногда операция кесарева сечения может оказаться вообще напрасной по той причине, что кровь ребенка может быть резус-отрицательной или резус-положительной, но малочувствительной к действию резус-антител матери. Кесарево сечение следует производить лишь тогда, когда у беременной с отягощенным акушерским анамнезом по возрасту или по другим мотивам нет оснований надеяться на повторную беременность или имеется сочетание нескольких видов патологии, требующих хирургического вмешательства. Во всех таких случаях следует предупреждать беременную о возможности заболевания ребенка гемолитической болезнью. Перед операцией рекомендуется произвести рентгенографию для выяснения состояния плода.
Как показали В. А. Тихонов и Е. И. Александрович, подкожная жировая клетчатка внутриутробного плода, которая в норме в рентгеновском изображении представляется в виде четко отграниченной полосы просветления (слабой или умеренной интенсивности), при отечной форме эритробластоза затеняется и выявление ее на снимках затрудняется или оказывается невозможным. Кроме того, при отечной форме эритробластоза наблюдается на снимке значительное увеличение плаценты, обусловленное ее отеком, причем оно может предшествовать водянке плода и тем самым служить ранним признаком возникающего отека. Пользуясь этим методом, мы почти всегда с учетом особенностей клиники (большие, несоответственно сроку беременности, размеры плода, частое присоединение позднего токсикоза, отечность плода, симулирующая многоводие, данные амниоскопии, высокий титр резус-антител, особенности акушерского анамнеза) безошибочно ставили правильный диагноз. В отдельных случаях определялся пальпаторно отек тканей предлежащей головки при влагалищном исследовании. Следует иметь в виду, что отек плода может быть неиммунологического происхождения. Macafee, Fortune и Beischer наблюдали «идиопатический отек» плода при двойнях, врожденных его аномалиях и другой патологии, причем в таких случаях он часто сочетался с поздним токсикозом, многоводней и недонашиванием. Авторы устанавливают связь такого отека плода с анемией у матери и хронической фетоплацентарной дисфункцией.
Освободить плод от вредного воздействия резус-антител ставит своей задачей также метод лечения Rh-гаптеном. Гаптен представляет собой фракцию растворимых в спирте резус-антигенов, лишенную антигенных свойств, но способную связывать резус-антитела. Обычно он готовится из резус-положительных эритроцитов. Благоприятные результаты от профилактического лечения беременных этим средством получили Carter,Williamson, Loughrey и Jngram, однако другие исследователи этого не подтвердили.
Имеются попытки изъять резус-антитела применением экссангвинационного метода переливания крови. Однако Wiener, изымая но 500 мл крови матери и вводя 500 мл резус-отрицательной крови, особо благоприятных результатов не получил и лишь временно снизил титр резус-антител. Однако за последние годы появились сообщения о положительном исходе беременности для плода после повторных заменных переливаниях крови. По данным 3. Ф. Васильевой, О. Ф. Матвеевой, В. В. Кузнечиковой и С. И. Аничковой, 28 беременным с тяжелым акушерским анамнезом при титре резус-антител от 1 : 16 до 1:2048, которым было произведено 117 обменных гемотрансфузий, удалось в 2 раза снизить перинатальную детскую смертность. Это снижение шло не за счет частоты заболевания новорожденных гемолитической болезнью, а более благоприятного течения ее. Авторы пришли к заключению, что для получения оптимальных результатов должно быть проведено не менее 10 заменных трансфузий с интервалами в 1 - 2 недели, причем трансфузируемая доза крови должна превышать эксфузируемую на 50-100 мл. Начинать лечение следует при ранних сроках беременности и продолжать до 34-35 недель; объем переливаемой крови - 250-500 мл. Для предупреждения лейкоцитарной сенсибилизации и профилактики посттрансфузионных осложнений была использована кровь с удаленным слоем лейкоцитов. Эффект указанного лечения авторы связывают не только со снижением титра антител, но также с подавлением их активности.
Имеются сообщения, касающиеся пересадки сенсибилизированным беременным женщинам кожного лоскута мужа с целью профилактики гемолитической болезни у плода. Обоснованием для применения этого метода было предположение о возможности абсорбции антител на антигенах кожного трансплантата, возможность извлечения из организма матери комплементарных факторов, «катализирующих» повреждающее действие антител на резус-положительные эритроциты плода и др. Хотя окончательно механизм действия не выяснен, однако первые результаты оказались обнадеживающими. Кожный лоскут, взятый от мужа, размером 0,5х7 см (у одних авторов) или 2-3 см (у других), пересаживался в подкожную клетчатку брюшной стенки матери в первую половину беременности. Метод требует дальнейшего изучения и накопления клинических наблюдений. В настоящее время его следует рассматривать как один из компонентов комплексной терапии при изосерологической несовместимости крови матери и плода.
Считая, что повышение сократительной способности матки способствует переходу через плаценту резус-фактора от плода к матери и резус-антител к плоду, некоторые исследователи предложили вводить беременным прогестерон. Однако другие не подтвердили целесообразность этого. Назначение прогестерона обычно сочетается с введением витамина К.
Исходя из предположения о возможности повысить сопротивляемость внутриутробного плода к вредному воздействию резус-антител, мы предложили проводить повторное (3 курса в течение беременности) профилактическое лечение беременных женщин сочетанием витаминов С, Е, К с глюкозой, оксигенотерапией и диатермией околопочечной области. При возникновении симптомов нарушения жизнедеятельности плода применялось досрочное прерывание беременности. При наличии хронической (латентной) инфекции проводилось соответствующее ее лечение. Этот метод, проверенный на большом клиническом материале Л. Ф. Рожновой и О. Ф. Матвеевой, позволил значительно снизить потерю детей. Хотя частота заболевания новорожденных гемолитической болезнью существенно не уменьшилась, выживаемость детей значительно повысилась благодаря более легкому течению заболевания и заместительному переливанию крови при тяжелых формах болезни.
И. Р. Зак получил благоприятные результаты от комплексного профилактического лечения изоиммунизированных беременных женщин глюкозой с аскорбиновой кислотой, витаминами Е, К, B1, оксигенотерапией, общим облучением ультрафиолетовыми лучами, диатермией околопочечной области, прогестероном и включением в диету сырой или слегка обжаренной печени. Изредка при наличии резус-антител производилось досрочное прерывание беременности.
Л. В. Тимошенко наблюдал обнадеживающие результаты от повторного (3 курса) облучения беременных женщин с резус-отрицательной кровью лучами кварцевой лампы. При обнаружении резус-антител лечение дополнялось повторным внутривенным переливанием одногруппной (или нулевой) резус-отрицательной крови.
В. А. Шилейко предложил свою схему лечения беременных женщин при резус-несовместимости крови матери и плода, позволившую, по его данным, снизить частоту заболевания плода гемолитической болезнью в два с половиной раза, самопроизвольный выкидыш - до 2,4% против 45,1% в анамнезе и перинатальную смертность - в 4,2 раза. Лечение проводилось повторными курсами, начиналось с первого обращения женщины и состояло во внутримышечном введении новокаина в сочетании у части беременных при 2-м и 3-м курсах с преднизолоном. По показаниям производилось досрочное прерывание беременности и заместительное переливание крови ребенку. По своей эффективности предложение автора заслуживает внимания, но требует широкой проверки.
Аналогичные схемы, с некоторыми изменениями и дополнениями, предложены и другими авторами.
Большинство авторов рекомендуют проведение 3 курсов лечения в течение беременности, с продолжительностью каждого курса примерно 10-14 дней. Все это лечение можно проводить амбулаторно.
Ф. М. Али-Заде предложил свою методику профилактики гемолитической болезни новорожденных путем аутореинфузии эритроцитарной массы после ее отделения от плазмы крови плазмофорезом. Этим мероприятием предполагается удаление из организма изоиммунных антител. Кровь бралась из вены в количестве 200-400 мл. Эта процедура проводилась как у небеременных (I этап), так и у беременных (II этап) повторно и сочеталась с внутримышечным введением гамма-глобулина и назначением витаминов С, Е, В1. Каждая реинфузия снижала титр антирезус-антител, доводя их в большинстве случаев после всего лечения до нуля. У автора из 125 сенсибилизированных к резус-фактору женщин, прошедших одноэтапное лечение, 100 родили здоровых детей, а при прохождении двух этапов лечения родили здоровых детей 51 из 54. Однако, по данным Л. В. Иванова и Е. А. Шуваевой, плазмофорез существенно не снижает титра резус-антител, а там, где это наблюдалось, исходный их титр был не ниже 1:32. Исходя из этого, они считают этот метод лечения сенсибилизированных женщин второстепенным. Учитывая все эти противоречия, окончательное суждение можно будет сделать после дальнейшего накопления наблюдений.
Новым методом лечения гемолитической болезни, возникшей у плода еще до его рождения, является переливание ему крови внутриутробно. Методика отличается известной сложностью и требует наличия определенной технической вооруженности. По данным Charles и соавт., основными элементами методики являются следующие: а) за 5 ч до переливания в полость амниона вводят контрастное вещество, которое заглатывается вместе с водами плодом и дает возможность увидеть его кишечник; б) рентгенологически определяют положение плода, его расстояние от брюшной стенки матери, наличие или отсутствие у плода водянки и наблюдают за его глотательными движениями; 3) под контролем электронного усилителя изображений, телевидения и флюороскопии проводят иглу длиной 13-18 см через брюшную стенку матери, стенку матки, брюшную стенку плода в его брюшную полость; г) через иглу вставляют катетер и вводят в брюшную полость плода совместимые с сывороткой крови матери отжатые резус-отрицательные группы 0 эритроциты. Количество переливаемой крови колеблется от 80 до 200 мл.
От этой схемы у разных авторов имеются различные отступления и модификации. Так, например, Seelen и сотр. разработали методику введения крови плоду с помощью специальной канюли в сосуды плодовой части плаценты. Предварительно радиоактивными изотопами определяется локализация плаценты и посредством лапаротомии с разрезом миометрия обнажаются венозные сосуды края плаценты. Asensio и сотр. перелили кровь в v. saphena внутриутробного плода после предварительного небольшого (4 см) разреза тела матки и извлечения его ножки. После переливания 160 мл крови швом восстанавливалась полость амниона, ушивался разрез матки и брюшной стенки.
Переливание крови внутриутробному плоду производится в особо тяжелых случаях изосенсибилизации. Рождение этого метода в известной степени связано с овладением методом брюшно-стеночной амниопункции и получением для исследования околоплодных вод. Результаты переливания крови оставляют пока желать лучшего, например, у Charles с сотр. из 17 плодов погибли 10.
Любопытные в эксперименте данные на павианах гамадрилах получили М. Ш. Вербицкий, О. Е. Вязов и др., применив для лечения гемолитической болезни новорожденных повторное внутриамниальное введение сенсибилизированным по резус-фактору беременным животным выделенного ими из эритроцитов крови обезьян препарата эритрофосфатида. Авторы исследования при этом исходили из следующих соображений. RH (D) = антиген по своей химической природе относится к группе водонерастворимых антигенов и потому отсутствует в сыворотке крови и в амниотической жидкости резус-положительных плодов. Это дает возможность резус-антителам материнского организма проходить через плаценту, связываться с эритроцитами плода и его повреждать.
Читать далее Мероприятия по профилактике гемолитической болезни новорожденного