Ведение беременных при органических поражениях сердца
Одним из основных условий правильного ведения беременных с сердечной патологией является точная диагностика клинической формы болезни, установление причины ее и степени активности того процесса, который обусловил заболевание, в частности очаговой инфекции, давности болезни, функционального состояния миокарда, степени компенсации сердечной деятельности, срока беременности, других сопутствующих беременности заболеваний.
В условиях женской консультации это не всегда оказывается возможным, поэтому в неясных случаях беременную необходимо госпитализировать (в ранние сроки беременности - в терапевтический стационар) для всестороннего обследования.
Следует вообще рекомендовать профилактически, даже при наличии, казалось бы, полной компенсации, трижды госпитализировать беременных с органическим поражением сердца в стационар; первый раз в ранние сроки беременности для решения вопроса о возможности сохранения беременности, в середине беременности (при 28-32 неделях), когда создается максимальная нагрузка на сердце, и в конце беременности (примерно за 3-4 недели до родов) для подготовки к родам и для правильного выбора метода родоразрешения. Примерно такую же схему рекомендуют Е. П. Романова и М. М. Шехтман при ведении беременных, перенесших митральную комиссуротомию.
Помимо обычных методов исследования, широкое распространение получила электрокардиография, позволяющая выявить функциональные нарушения сердца, в частности обнаружить нарушения проводимости и чередования сокращений различных отделов сердца, мышечные изменения, эктопические очаги возбуждения и пр. Новым методом исследования, начинающим внедряться в широкую практику, является баллистография, дающая возможность получить непосредственное представление о гемодинамической работе сердца. Ее особая важность состоит в том, что с помощью баллистографии оказывается возможной объективная информация о состоянии сократительной деятельности миокарда, силе, регулярности и скорости выбрасывания крови из желудочков в большие артериальные стволы, о наполнении сердца во время диастолы. С. Я. Малиновская и В. Н. Демидов, применившие этот метод у беременных (в разные сроки беременности) здоровых и с заболеваниями сердца, указывают на большое его прогностическое значение.
Из других методов исследования заслуживают внимания фонокардиография и оксигемометрия при пробе с задержкой дыхания, позволяющая установить уровень кислородной насыщенности крови, что имеет значение для прогноза возможной внутриутробной асфиксии плода. Вряд ли найдет широкое применение у беременных рекомендуемый некоторыми авторами метод катетеризации сердца и сосудов. Имеется предложение выявлять скрытую недостаточность сердца у больных с пороками сердца методом спирографического исследования с помощью аппарата Крона и определения жизненной емкости и максимальной вентиляции легких с помощью сухих газовых часов.
Большая роль в деле выявления сердечной патологии в ранние сроки беременности принадлежит женской консультации, что имеет значение для своевременного решения вопроса о возможности сохранения беременности, а также для своевременной госпитализации.
В ранние сроки (до 12 недель) беременность подлежит безусловному прерыванию при эндокардите, недостаточности аортального клапана, митральном стенозе, комбинированном митральном пороке сердца, коронарном атеросклерозе, миокардите, некоторых клинических формах врожденного порока сердца, при всех органических заболеваниях сердца, сопровождающихся при раннем сроке беременности симптомами недостаточности кровообращения. В последнюю группу следует также отнести и тех лиц, которые перенесли сердечную недостаточность незадолго до наступления беременности (в пределах одного года).
Отдельные авторы вносят некоторые оговорки. Так, например, Л. И. Розенфельд и Р. А. Зеликович, наблюдая течение и исход беременности у женщин, страдающих аортальными пороками сердца ревматической этиологии, пришли к выводу, что угрозу для жизни матери и плода они представляют лишь в стадии декомпенсации.
Сложнее решение вопроса о прерывании беременности в более поздние сроки. Данный вопрос должен решаться в условиях стационара обязательно с участием врача-терапевта.
Вначале такие беременные подлежат тщательному обследованию и лечению при обнаружении у них признаков нарушения кровообращения или обострения заболевания, которое явилось причиной сердечной патологии. Последнее относится в первую очередь к коллагеновым заболеваниям и прежде всего к ревматизму и инфектартриту, в установлении активности которых, помимо обычных клинических методов, вспомогательное значение имеют некоторые иммунологические методы (определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора, противострептококковых антител и др.).
Вопрос о прерывании беременности в поздние ее сроки должен ставиться лишь тогда, когда, несмотря на энергичное лечение в условиях стационара, не удается добиться ликвидации недостаточности кровообращения. При этом должна также учитываться и возможная акушерская патология, иногда в значительной мере способствующая возникновению циркуляторных расстройств. В первую очередь это относится к позднему токсикозу беременных.
Что касается способа прерывания беременности, то этот вопрос решается индивидуально у каждой больной. Однако, как показала практика, к родоразрешению кесаревым сечением следует прибегать лишь в крайних случаях.
Л. В. Ванина на основании своего большого опыта следующим образом определяет показания и противопоказания к кесареву сечению.
Показания: 1) возвратный ревмокардит и подострый септический эндокардит; 2) пороки сердца, протекающие с преимущественным преобладанием левожелудочковой недостаточности (митральная недостаточность, аортальные пороки); 3) резко выраженный митральный стеноз при отсутствии эффекта от активной длительной медикаментозной терапии; 4) сочетание порока сердца с акушерской патологией.
Противопоказания: 1) пороки сердца, сопровождающиеся резко выраженной легочной гипертонией, когда давление в легочной артерии превышает 60-мм рт. ст.; 2) первичная легочная гипертония, с которой приходится дифференцировать пороки сердца. При этом автор отмечает, что при заболеваниях сердца анестезией, гарантирующей наибольшую безопасность для матери и плода, является современный эндотрахеальный наркоз.
Когда считают возможным сохранить беременность, не следует спешить с выпиской больных, особенно если не достигнуто полное устранение недостаточности кровообращения или эта компенсация носит неустойчивый характер.
В арсенале лечебных средств для беременных, страдающих сердечной патологией, должны найти место строгий постельный режим, различные сердечные средства (по показаниям), оксигенотерапия, соответствующая диета (витаминизированная) с временным ограничением (при недостаточности кровообращения) суточного калоража, поваренной соли, животного жира и питья. Следует согласиться с целесообразностью назначения диеты, рекомендуемой беременным с недостаточностью кровообращения В. В. Сайковой (2000-3000 кал в сутки, ограничение соли до 4-5 г в день, жиров до 50-60 г, углеводов - 400-500 г, белков- 1,5 г на килограмм веса больной ежедневно, витамин А - до 3-5 мг, B1 - до 10-25 мг, С - до 100-300 мг в виде фруктово-овощной пищи или специальных препаратов).
При наличии обострения ревматического заболевания, особенно сопровождающегося ревмокардитом (эндокардитом, миокардитом), применяются такие средства, как салициловые препараты, бутадион, амидопирин, кортизон и адренокортикотропный гормон, при других видах инфекции - антибиотики и другие препараты.
Терапия в каждом отдельном случае должна быть строго индивидуальной.
Большое значение имеет психопрофилактическая подготовка к родами обезболивание родов. По данным Г. А. Подшиваловой, изучавшей биоэлектрическую активность коры головного мозга, у многих сердечных больных имеются значительные нарушения в функциональном состоянии центральной нервной системы, связанные со страхом перед родами.
При возникновении острой сердечной недостаточности с явлениями начинающегося отека легких следует в порядке первой неотложной помощи произвести кровопускание (200-400 мл), дать кислород, назначить круговые банки (при отсутствии легочного кровотечения), сердечные средства, в первую очередь строфантин с глюкозой, при отсутствии к нему противопоказаний - эндокардита, острого миокардита, далеко зашедшего кардиосклероза и резких органических изменений сердца и сосудов. Кроме того, назначают кокарбоксилазу, а после кровопускания внутривенно капельно 5% раствор глюкозы с витаминами С и B1.
Л. В. Ванина высказывается против разгрузки малого круга при отеке легких кровопусканием, заменив его «кровопусканием» фармакологическим с помощью ганглиоблокаторов - арфонада или гигрония. Оба препарата вводятся капельно внутривенно, арфонад по 50 мг в 100 мл 5% - раствора глюкозы при общей дозе за 6-10 ч введения до 600 мг и с поддержанием систолического давления на уровне 80-70 мм рт. ст., а гигроний по 50-100 мг повторно до 16 ч при общей дозе до 1000 мг. Учитывая возможное резкое падение артериального давления, следует иметь наготове капельницу с физиологическим раствором для быстрого введения эфедрина, адреналина, норадреналина или мезотана. Кислород подается через носовой катетер с парами этилового спирта (противопенная терапия), а дегидратационная терапия включает глюконат кальция, фурасемид, в отдельных случаях мочевину. Кроме того, назначается промедол, зуфиллин и преднизолон. При отсутствии эффекта от указанной выше терапии Л. В. Ванина применяет нейролептоанальгезию с помощью препарата таламонала (смесь морфиноподобного анальгетика с нейролептиком внутривенно в дозе 3-4 мл капельно в 5% растворе глюкозы).
При появлении симптомов позднего токсикоза беременных, который при сердечной патологии носит иногда атипический характер («нормальное» или относительно невысокое артериальное давление), необходимо своевременно начать магнезиальную терапию.
В родах рекомендуется придать несколько возвышенное положение туловищу, по возможности выключить болевую реакцию, периодически давать кислород, при необходимости назначать сердечные средства. При обнаружении признаков нарушения кровообращения в I периоде родов полезно раннее вскрытие плодного пузыря (при открытии зева не менее чем на 3 пальца, отсутствии его ригидности и вставлении предлежащей головки), что может значительно облегчить состояние роженицы благодаря отхождению вод и опусканию диафрагмы. Во II периоде родов при недостаточности кровообращения потуги обязательно должны быть выключены. Это следует также делать, независимо от состояния и компенсации, при комбинированном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза, при недостаточности аортального клапана, коарктации аорты, сужении легочной артерии, при тетраде Фалло, склерозе коронарных сосудов, эндокардите и миокардите.
Потуги выключаются путем наложения щипцов под эфирным наркозом, но не вакуум-экстрактора, при котором потуги сохраняются. Иногда при быстрых родах можно ограничиться перинеотомией. Сразу после рождения ребенка, во избежание быстрого отвлечения крови к брюшной полости и возникновения коллапса, следует или забинтовать живот, или положить на него груз (например, мешок с песком).
Заслуживает внимания указание Л. В. Ваниной о нецелесообразности этого мероприятия у женщин с наличием застойных явлений в легких при митральном Стенозе, имея в виду, что отвлечение крови к брюшной полости в таких случаях способствует разгрузке малого круга кровообращения. Необходимо предупреждать большие кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах, которые сердечные больные плохо переносят, путем профилактического введения таких средств, как маммофизин или питуитрин. Капельное переливание крови производится при больших кровопотерях, Ио жизненным показаниям. Следует учесть, что у сердечных больных кровопотеря может быть обусловлена не только гипотонией матки, но и нарушением в системе свертывания крови, особенно в случаях выраженного нарушения кровообращения.
Частота родоразрешения кесаревым сечением при сердечной патологии, по данным разных авторов, колеблется от 3,1 до 25,2% (при комбинированном митральном пороке), составляя в среднем 8-10%; частота наложения щипцов варьирует от 11,3 до 32%, в среднем - 16-18% случаев.
Читать далее Беременность после оперативных вмешательств на сердце
В условиях женской консультации это не всегда оказывается возможным, поэтому в неясных случаях беременную необходимо госпитализировать (в ранние сроки беременности - в терапевтический стационар) для всестороннего обследования.
Следует вообще рекомендовать профилактически, даже при наличии, казалось бы, полной компенсации, трижды госпитализировать беременных с органическим поражением сердца в стационар; первый раз в ранние сроки беременности для решения вопроса о возможности сохранения беременности, в середине беременности (при 28-32 неделях), когда создается максимальная нагрузка на сердце, и в конце беременности (примерно за 3-4 недели до родов) для подготовки к родам и для правильного выбора метода родоразрешения. Примерно такую же схему рекомендуют Е. П. Романова и М. М. Шехтман при ведении беременных, перенесших митральную комиссуротомию.
Помимо обычных методов исследования, широкое распространение получила электрокардиография, позволяющая выявить функциональные нарушения сердца, в частности обнаружить нарушения проводимости и чередования сокращений различных отделов сердца, мышечные изменения, эктопические очаги возбуждения и пр. Новым методом исследования, начинающим внедряться в широкую практику, является баллистография, дающая возможность получить непосредственное представление о гемодинамической работе сердца. Ее особая важность состоит в том, что с помощью баллистографии оказывается возможной объективная информация о состоянии сократительной деятельности миокарда, силе, регулярности и скорости выбрасывания крови из желудочков в большие артериальные стволы, о наполнении сердца во время диастолы. С. Я. Малиновская и В. Н. Демидов, применившие этот метод у беременных (в разные сроки беременности) здоровых и с заболеваниями сердца, указывают на большое его прогностическое значение.
Из других методов исследования заслуживают внимания фонокардиография и оксигемометрия при пробе с задержкой дыхания, позволяющая установить уровень кислородной насыщенности крови, что имеет значение для прогноза возможной внутриутробной асфиксии плода. Вряд ли найдет широкое применение у беременных рекомендуемый некоторыми авторами метод катетеризации сердца и сосудов. Имеется предложение выявлять скрытую недостаточность сердца у больных с пороками сердца методом спирографического исследования с помощью аппарата Крона и определения жизненной емкости и максимальной вентиляции легких с помощью сухих газовых часов.
Большая роль в деле выявления сердечной патологии в ранние сроки беременности принадлежит женской консультации, что имеет значение для своевременного решения вопроса о возможности сохранения беременности, а также для своевременной госпитализации.
В ранние сроки (до 12 недель) беременность подлежит безусловному прерыванию при эндокардите, недостаточности аортального клапана, митральном стенозе, комбинированном митральном пороке сердца, коронарном атеросклерозе, миокардите, некоторых клинических формах врожденного порока сердца, при всех органических заболеваниях сердца, сопровождающихся при раннем сроке беременности симптомами недостаточности кровообращения. В последнюю группу следует также отнести и тех лиц, которые перенесли сердечную недостаточность незадолго до наступления беременности (в пределах одного года).
Отдельные авторы вносят некоторые оговорки. Так, например, Л. И. Розенфельд и Р. А. Зеликович, наблюдая течение и исход беременности у женщин, страдающих аортальными пороками сердца ревматической этиологии, пришли к выводу, что угрозу для жизни матери и плода они представляют лишь в стадии декомпенсации.
Сложнее решение вопроса о прерывании беременности в более поздние сроки. Данный вопрос должен решаться в условиях стационара обязательно с участием врача-терапевта.
Вначале такие беременные подлежат тщательному обследованию и лечению при обнаружении у них признаков нарушения кровообращения или обострения заболевания, которое явилось причиной сердечной патологии. Последнее относится в первую очередь к коллагеновым заболеваниям и прежде всего к ревматизму и инфектартриту, в установлении активности которых, помимо обычных клинических методов, вспомогательное значение имеют некоторые иммунологические методы (определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора, противострептококковых антител и др.).
Вопрос о прерывании беременности в поздние ее сроки должен ставиться лишь тогда, когда, несмотря на энергичное лечение в условиях стационара, не удается добиться ликвидации недостаточности кровообращения. При этом должна также учитываться и возможная акушерская патология, иногда в значительной мере способствующая возникновению циркуляторных расстройств. В первую очередь это относится к позднему токсикозу беременных.
Что касается способа прерывания беременности, то этот вопрос решается индивидуально у каждой больной. Однако, как показала практика, к родоразрешению кесаревым сечением следует прибегать лишь в крайних случаях.
Л. В. Ванина на основании своего большого опыта следующим образом определяет показания и противопоказания к кесареву сечению.
Показания: 1) возвратный ревмокардит и подострый септический эндокардит; 2) пороки сердца, протекающие с преимущественным преобладанием левожелудочковой недостаточности (митральная недостаточность, аортальные пороки); 3) резко выраженный митральный стеноз при отсутствии эффекта от активной длительной медикаментозной терапии; 4) сочетание порока сердца с акушерской патологией.
Противопоказания: 1) пороки сердца, сопровождающиеся резко выраженной легочной гипертонией, когда давление в легочной артерии превышает 60-мм рт. ст.; 2) первичная легочная гипертония, с которой приходится дифференцировать пороки сердца. При этом автор отмечает, что при заболеваниях сердца анестезией, гарантирующей наибольшую безопасность для матери и плода, является современный эндотрахеальный наркоз.
Когда считают возможным сохранить беременность, не следует спешить с выпиской больных, особенно если не достигнуто полное устранение недостаточности кровообращения или эта компенсация носит неустойчивый характер.
В арсенале лечебных средств для беременных, страдающих сердечной патологией, должны найти место строгий постельный режим, различные сердечные средства (по показаниям), оксигенотерапия, соответствующая диета (витаминизированная) с временным ограничением (при недостаточности кровообращения) суточного калоража, поваренной соли, животного жира и питья. Следует согласиться с целесообразностью назначения диеты, рекомендуемой беременным с недостаточностью кровообращения В. В. Сайковой (2000-3000 кал в сутки, ограничение соли до 4-5 г в день, жиров до 50-60 г, углеводов - 400-500 г, белков- 1,5 г на килограмм веса больной ежедневно, витамин А - до 3-5 мг, B1 - до 10-25 мг, С - до 100-300 мг в виде фруктово-овощной пищи или специальных препаратов).
При наличии обострения ревматического заболевания, особенно сопровождающегося ревмокардитом (эндокардитом, миокардитом), применяются такие средства, как салициловые препараты, бутадион, амидопирин, кортизон и адренокортикотропный гормон, при других видах инфекции - антибиотики и другие препараты.
Терапия в каждом отдельном случае должна быть строго индивидуальной.
Большое значение имеет психопрофилактическая подготовка к родами обезболивание родов. По данным Г. А. Подшиваловой, изучавшей биоэлектрическую активность коры головного мозга, у многих сердечных больных имеются значительные нарушения в функциональном состоянии центральной нервной системы, связанные со страхом перед родами.
При возникновении острой сердечной недостаточности с явлениями начинающегося отека легких следует в порядке первой неотложной помощи произвести кровопускание (200-400 мл), дать кислород, назначить круговые банки (при отсутствии легочного кровотечения), сердечные средства, в первую очередь строфантин с глюкозой, при отсутствии к нему противопоказаний - эндокардита, острого миокардита, далеко зашедшего кардиосклероза и резких органических изменений сердца и сосудов. Кроме того, назначают кокарбоксилазу, а после кровопускания внутривенно капельно 5% раствор глюкозы с витаминами С и B1.
Л. В. Ванина высказывается против разгрузки малого круга при отеке легких кровопусканием, заменив его «кровопусканием» фармакологическим с помощью ганглиоблокаторов - арфонада или гигрония. Оба препарата вводятся капельно внутривенно, арфонад по 50 мг в 100 мл 5% - раствора глюкозы при общей дозе за 6-10 ч введения до 600 мг и с поддержанием систолического давления на уровне 80-70 мм рт. ст., а гигроний по 50-100 мг повторно до 16 ч при общей дозе до 1000 мг. Учитывая возможное резкое падение артериального давления, следует иметь наготове капельницу с физиологическим раствором для быстрого введения эфедрина, адреналина, норадреналина или мезотана. Кислород подается через носовой катетер с парами этилового спирта (противопенная терапия), а дегидратационная терапия включает глюконат кальция, фурасемид, в отдельных случаях мочевину. Кроме того, назначается промедол, зуфиллин и преднизолон. При отсутствии эффекта от указанной выше терапии Л. В. Ванина применяет нейролептоанальгезию с помощью препарата таламонала (смесь морфиноподобного анальгетика с нейролептиком внутривенно в дозе 3-4 мл капельно в 5% растворе глюкозы).
При появлении симптомов позднего токсикоза беременных, который при сердечной патологии носит иногда атипический характер («нормальное» или относительно невысокое артериальное давление), необходимо своевременно начать магнезиальную терапию.
В родах рекомендуется придать несколько возвышенное положение туловищу, по возможности выключить болевую реакцию, периодически давать кислород, при необходимости назначать сердечные средства. При обнаружении признаков нарушения кровообращения в I периоде родов полезно раннее вскрытие плодного пузыря (при открытии зева не менее чем на 3 пальца, отсутствии его ригидности и вставлении предлежащей головки), что может значительно облегчить состояние роженицы благодаря отхождению вод и опусканию диафрагмы. Во II периоде родов при недостаточности кровообращения потуги обязательно должны быть выключены. Это следует также делать, независимо от состояния и компенсации, при комбинированном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза, при недостаточности аортального клапана, коарктации аорты, сужении легочной артерии, при тетраде Фалло, склерозе коронарных сосудов, эндокардите и миокардите.
Потуги выключаются путем наложения щипцов под эфирным наркозом, но не вакуум-экстрактора, при котором потуги сохраняются. Иногда при быстрых родах можно ограничиться перинеотомией. Сразу после рождения ребенка, во избежание быстрого отвлечения крови к брюшной полости и возникновения коллапса, следует или забинтовать живот, или положить на него груз (например, мешок с песком).
Заслуживает внимания указание Л. В. Ваниной о нецелесообразности этого мероприятия у женщин с наличием застойных явлений в легких при митральном Стенозе, имея в виду, что отвлечение крови к брюшной полости в таких случаях способствует разгрузке малого круга кровообращения. Необходимо предупреждать большие кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах, которые сердечные больные плохо переносят, путем профилактического введения таких средств, как маммофизин или питуитрин. Капельное переливание крови производится при больших кровопотерях, Ио жизненным показаниям. Следует учесть, что у сердечных больных кровопотеря может быть обусловлена не только гипотонией матки, но и нарушением в системе свертывания крови, особенно в случаях выраженного нарушения кровообращения.
Частота родоразрешения кесаревым сечением при сердечной патологии, по данным разных авторов, колеблется от 3,1 до 25,2% (при комбинированном митральном пороке), составляя в среднем 8-10%; частота наложения щипцов варьирует от 11,3 до 32%, в среднем - 16-18% случаев.
Читать далее Беременность после оперативных вмешательств на сердце