Болезни сосудов при беременности


Аневризмы артерий и беременность. Сочетание беременности с аневризмами артерий встречается редко, и описание его носит казуистический характер как в отношении диагностики и клиники, так и ведения больных. Pedowitz, Perell приводят описание (по литературным данным) 127 больных, страдающих аневризмами аорты и ее ветвей; из них у 77 была аневризма аорты, у 35 - селезеночной артерии, у 10 - почечной артерии и у 5 - подвздошной артерии. Погибли от разрыва аневризм 99 женщин. Предрасполагающим к разрыву фактором была гипертония. Напряжение в родах большой роли в этом не играло. Эти же авторы сообщают о 32 больных, у которых наличие аневризмы мозговых сосудов (обычно врожденной) во время беременности было доказано, и о 47 больных, у которых этот диагноз был предположительным. Симптомы аневризмы мозговых сосудов часто симулируют эклампсию. Частота разрывов идет параллельно с гемодинамическими изменениями во время беременности, меньшее значение имеет напряжение в родах. По мнению авторов, брюшно-стеночное родоразрешение у таких больных не имеет преимуществ перед влагалищным.
 
Большая материнская смертность при всех вариантах аневризм может быть снижена только благодаря ранней диагностике этой патологии и своевременному хирургическому лечению, если оно окажется возможным.

Узелковый периартериит и беременность. Вопрос об узелковом периартериите у беременных освещен в работе Siegler и Spain. Авторы указывают, что диагноз обычно устанавливается на аутопсии. У 90% больных обнаруживаются значительные изменения и моче, и заболевание часто трактуется как токсикоз. При аутопсии устанавливается узелковый периартериит сосудов почек, поджелудочной железы, надпочечников и желчного пузыря.

М. М. Шехтманом, И. П. Ивановым и Р. А. Фроловой описан случай беременности при наличии панартериита (дуги аорты, обеих сонных артерий, левой подключичной и обеих почечных). При 37 неделях беременности родоразрешена кесаревым сечением ребенком весом 2100 г с признаками гипотрофии. Необходима дифференциальная диагностика с гипертонией, так как артериальное давление достигало 220/140 мм рт. ст.

Тромбоз и беременность. Гораздо больший практический интерес представляет сочетание беременности с заболеваниями венозной системы. Особого внимания заслуживает тромбоэмболическая болезнь. Наибольшее число таких заболеваний встречается в послеоперационном и послеродовом периодах, и оно редко встречается у беременных. Так, например, А. Д. Исаева наблюдала 89 больных, страдающих тромбоэмболическими заболеваниями, в том числе было только 8 беременных. Болезнь возникла на 28-34-й неделе беременности. В. П. Михайлов и А. А. Терехова сообщают о 66 больных тромбоэмболией на 14 698 родов, не описывая особо этого заболевания во время беременности. О возникновении тромбоэмболии во время беременности, родов и послеродовом периоде сообщают Schwarz, Schellekens, Finnerty и Maskay и др.

Наиболее частой локализацией тромбоза у беременных являются вены нижних конечностей, особенно голени (поверхностные и глубокие). Клиническими симптомами являются вначале жалобы на парестезии, боли в ногах (самопроизвольные или при пальпации по ходу сосудов), повышение температуры до субфебрильных и более высоких цифр, повышение ложной температуры (даже па ощупь), в дальнейшем - появление отека, увеличение окружности ног. Симптом Малера (учащение пульса) встречается редко.

Появление тромбоза вен у беременных всегда представляет серьезную опасность даже тогда, когда патологический процесс ограничивается поверхностными венами. Наибольшая опасность грозит в первые дни после родов, когда женщина внезапно может погибнуть вследствие эмболии легочной артерии или артерий мозга. Может возникнуть инфаркт легкого и другие тяжелые осложнения, связанные с эмболией и тромбозом крупных сосудов, поэтому своевременное распознавание и лечение тромбоза сосудов у беременных имеет важное значение.

В патогенезе тромбофлебитов имеет значение целый ряд факторов: замедление тока крови, изменения сосудистой стенки, химического состава крови и нарушение ее свертываемости. Большую роль играют также инфекция, реактивность организма, конституциональные особенности и др. Способствующим фактором является и сама беременность вследствие частого возникновения варикозного расширения вен и повышения протромбинового индекса; в среднем во вторую половину беременности он равен, по А. М. Королевой, 109%. Способствуют тромбообразованию также кровопотери и анемия, сердечно-сосудистая патология, ожирение.

Основными средствами лечения тромбоэмболической болезни в послеродовом и в послеоперационном периодах являются антикоагулянты (гепарин, дикумарин, неодикумарин, пелентан) в сочетании со строгим режимом. В отношении целесообразности применения антибиотиков мнения расходятся. А. Д. Исаева их широко рекомендует, в то время как В. П. Михайлов и А. А. Терехова советуют от них воздерживаться, так как само заболевание протекает без участия инфекция. При тяжелых тромбозах А. Д. Исаева советует одновременное применение пиявок на конечности или во влагалище в первые сутки заболевания, а также в тех случаях, когда длительное применение антикоагулянтов не снижало содержания протромбина.

Однако было бы неправильно целиком переносить эту методику терапии послеродового и послеоперационного тромбофлебита на лечение данного заболевания у беременных. Этого не следует делать прежде всего потому, что беременной предстоит родоразрешение, могущее произойти и преждевременно, при котором понижение свертываемости крови антикоагулянтами чревато опасностью тяжелого кровотечения в родах. Далее следует учесть, что антикоагулянты небезразличны для внутриутробного плода. По данным ряда авторов, они могут привести к кровоизлияниям у плодов даже при нормальном содержании у них в крови протромбина. Кроме того, описаны случаи гибели плода, когда мать пользовалась антикоагулянтами в последние месяцы беременности.

Наконец, при решении вопроса о лечении следует принимать во внимание возможную причину возникновения тромбоза, у беременной. Если оставить в стороне случаи тромбоза, обусловленные наличием тяжелых органических поражений сердца с нарушением кровообращения или тяжелой травмой, то наиболее частым этиологическим фактором их возникновения является инфекция, обычно протекающая латентно. Ее наличие обычно проявляется субфебрильной температурой, данными анализа крови, серологическими реакциями и пр.
 
Таким образом, если принять терминологию, предусматривающую понятия флеботромбоза (возникновение тромба без воспалительных изменений в стенке сосуда) и тромбофлебит (с наличием воспалительных изменений), то у беременных основной клинической формой будет последняя.

Известное значение для дифференциального диагноза имеет определение в крови протромбина.

Исходя из всех этих соображений, при тромбозах у беременных следует рекомендовать следующую терапевтическую тактику. Как правило, устанавливается строгий постельный режим с приподнятой нижней конечностью, если там локализуется патологический процесс. При повышении протромбина в крови (выше 110%) применяется слабо действующий антикоагулянт - фенилин - под контролем исследования крови на протромбин и мочи на наличие микрогематурии. В первые дни фенилин назначается по 0,03-0,05 2-3 раза в день, в последующие - по 0,01 - 0,02 1-2 раза в день до стойкого снижения протромбина в крови до 50-60%. Действие фенилина проявляется через 18-24 ч после приема. Если содержание протромбина в крови нормальное, то от назначения антикоагулянтов следует воздержаться, ограничившись указанным выше постельным режимом и укутыванием в вату конечности. Если устанавливается наличие латентной инфекции, то проводится лечение антибиотиками или другими средствами (в зависимости от природы инфекции). Если одновременно обнаруживается патологическое повышение в крови протромбина, то лечение антибиотиками сочетается с назначением антикоагулянтов. При тромбозе поверхностных вен нижних конечностей через 2-3 дня после его обнаружения накладывается согревающий компресс, повязка с гепариновой мазью. Некоторые авторы применяли при беременности пелентан (он же неодикумарин), однако Bret и Legros обоснованно рекомендуют совершенно отказаться от применения у беременных производных дикумарина. Schwarz и Schellekens получили благоприятный результат у 4 беременных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей от внутривенного капельного введения гепарина в 5% растворе глюкозы. Лечение продолжалось 7-18 дней. По мнению Morin, при тромбоэмболической болезни до назначения антикоагулянтов следует начинать с блокады поясничного отдела симпатического нерва.

Представляют интерес наблюдения Л. А. Зациорской над течением и исходом 100 беременностей у 48 женщин, перенесших до того тромбофлебит бедренной вены (в том числе у 25 после родов, у 9 - после аборта, у 2 - после травмы и у 12-в связи с разными инфекционными заболеваниями). Невынашивание беременности было у 23,8% женщин. На 50 родов мертворождений и материнской смертности не было. У 5 женщин отмечалась, угрожающая асфиксия плода и у 6 - последовое кровотечение. В послеродовом периоде у 2 женщин наблюдалось обострение тромбофлебита. Автор пришел к заключению, что беременность и роды после перенесенного тромбофлебита глубокой бедренной вены вполне допустимы, однако следует воздержаться от беременности в первые 3 года после данного заболевания, учитывая, что именно у этих лиц наблюдалось большинство осложнений (невынашивание, обострение тромбофлебита, угрожающая асфиксия плода и последовые кровотечения).


Еще по теме:


Гость, 18.07.2012 06:16:35
Ничего не бывает хуже гипертонии беременных. Токсикозы во сто крат сильнее, чем обычно.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: